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Full text of "Traité de chirurgie clinique et opératoire"

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Digitized by the Internet Archive 

in 2010 with funding from 
Columbia University Libraries 



http://www.archive.org/details/traitdecliirurgOOIede 



TRAITÉ 

DE CHIRURGIE 

CLINIQUE ET OPÉRATOIRE 



V 

(.KIL, OIIEILLES, NEZ 
CRANE ET FACE 

TlISlEUnS CONGÉNITALES ET .M ALFOIIMATIONS 

MACHOIRES 



Le Traité de Chirurgie clinique et opératoire formera 10 rol.rjr.in-S 



GOLLAUORATELIRS 



ALBAUKW, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Pdris, chirurgiea des 
hôpitaux. 

ARUOII, chirurgien des hôpitaux de Paris. 

BINAUD (J.-Willum), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux, 
chirurgien des hôpitaux. 

BnODlEU (H.), chef de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de Paris. 

C.4H1EU, médeciu-major de l'« classe, professeur agrégé au Val-de-Gràce. 

CASTEX (A.), chargé du cours de laryugologie, rhinologie et otologie, ;i la Faculté 
de médecine de Paris. 

CHIPAULT (A.), assistant de consultation chirurgicale à la Salpètrière. 

FAURE (J.-L.), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

GANGOLPHE (Michel), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, chi- 
rurgien-major désigné de l'Hùtel-Dieu. 

GUINARD (A.), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

J.\BOULAY (11.) professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, chirurgien- 
major désigné de l'Hôtel-Dieu. 
LEGUEU, chirurgien des hôpitaux de Paris. 
LUBET-BARBOX (F.), ancien interne des hôpitaux de Paris. 
LYOT (C), chirurgien des hôpitaux de Paris. 

MAI CLAIRE (Pl.), prosecteur à la Faculté de médecine de Paris, chef de clinique 
chirurgicale à la Faculté. 

MORESTIN (H.), prosectcur à la Faculté de médecine de Paris. 

NIMIER (IL), médecin-major de 1" classe, professeur au Val-de-Gràce. 

PICHEVIN, chef des travaux gynécologiques à l'hôpital Necker. 

RICAUD (A.), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, chirurgien des 
hôpitaux. 

HIEFFEL (IL), chirurgien d(.'S hôpitau.x de Paris. 

SCllWARTZ (Ed.), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, chirurgien 
de l'hôpital Cochin. 

SEB1LEAU (Pierre), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, chirur- 
gien des hôpitaux. 

SOULIGOUX (Cii.), prosecteur à la Faculté de médecine de Paris, chef de clinique 
chirurgicale à la Faculté. 

TEKSO.N (Aliiert), chef de clinique ophtalmologique de la Faculté de médecine 
(Hôtel-Dieu). 

V1LLAR (F.), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux, chirurgien 
des hôpitaux. 



'Jiî4-94. — CoiiuiiL. Imprimerie Éd. Cni 



TRAITÉ 

DE CHIRURGIE 

CLINIQUE ET OPÉRATOIRE 



PUBLIE SOUS LA DIRECTION UE 51)1. 



A. LE DENTU 1 PIERRE DELBET 



Pruffsseur lie cliiuque chirur;;ic,-ile a la Faculté I Professeur au-ivi-é .1 l.i f.i. ti!U .1.? Mt-d.?. 

de Médecine de Paris ! di* Paris. 

Membre de l'Académie de Médecine | 

Cliiriirgien de l'hàpital Necker. 1 



Chinirgien des hôpitaux 



TOME CINQUIÈME 

ŒIL, OREILLES, NEZ 
CRANE ET FACE 

TUMEURS CONGÉNITALES ET MALFORMATIONS 

MACHOIRES 

A TERSON, A. CASTEX, A. LE DENTU, H. NIMIER 

AVEC 241 FIGURES INTERCALÉES DANS LE TEXTE 



PARIS 
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE et FILS 

10, Rue llunlcfeiiillr, |irrs dii Boulevard Sainl-Germain 

1897 

Tous droits réservés 



Lu jâj-^aXjUu uJatma^ 



TRAITE 

DE 

CHIRURGIE 

CLINIQUE ET OPÉRATOIRE 
JUIAIIIES DE l'ill 



PAR 

ALBERT TERSON 

Clief de cliiii.im; oplilul[iiol.j;;ii|iie ;i l;i Fiicullù <k- mùile 
(llOlel-RifUi. 



Le lecteur trouvera ici les indications relatives à l'ophtalmologie 
essentielles au praticien. Nous avons dît être bref au point de vue 
de l'anatomie pathologique; par contre, nous avons insisté sur ce 
que tout médecin doit savoir du diagnostic et du traitement des ma- 
ladies des yeux. 

Comme l'ont dit M.M. Le Dentu et Pierre Delbet, dans les pre- 
mières pages de ce Traité, nous avons restreint considérablement la 
jtlace accordée aux lésions profondes du globe oculaire, aux am- 
biyopies et aux anomalies de la réfraction. 

\'oici le plan de notre travail : après avoii' indiipié la marche à 
suivre dans l'examen d'une affection oculaire, et exposé avec conci- 
sion les procédés accessoires qui conduisent aujourd'hui |)lus sûre- 
ment à un bon résultat opératoire [aneslhésie, antisepsie, instru- 
mentation choisie), nous suivrons l'ordre anatomique. Un grand 
nombre d'alï'ections cornéennes, ([ui peuvent gagner l'intérieur de 
r<L'il et le détruire, n'ont d'autre origine que des lésions préexistantes 
de; la conjonctive, des voies lacri/males cl des paupières. Il est donc lo- 
gique d'étudier d'abord ces dernières, surtout depuis ce que nous savons 

TiiAiTii i>E ciiminGiii. V. — 1 



2 A. TERSON. - MALADIES DE L'<KIL. 

des processus de linfeclion microbienne de l'œil. Nous consacrerons 
les cliapilres suivanis à la scléroliriue, à l'iris el à la choroïde, puis 
nous lésuincroiis les nialailies tle la rèline el du nerf opliijiie, celles 
ilu crisliillin cl <lu corps vilré. Enfin les liimeurs inlra-ociilaires, le 
(/laiicome, les Iraiimalismes du (jlohe, d'un intérêt si général, seront 
traités avec les <lévelop])ements que nécessite leur importance cli- 
nii|uo. 

Les alVeclions des muscles de l'œil el de Voi-lfilc, confinées dans la 
loge périoculaire, constiluenl la dernière partie. 

MAlîClll-: A SLIVP.E DANS L'EXAMEN CLINIOUE DE L'OEIL.' 

t'nealTeclionoculaire n'est souvent que le résultat ou la lésion conco- 
mitante d'une altération générale du reste de l'organisme ou d'un vis- 
cère éloigné ou rapproché de Treil. Si l'examen complet de l'œil tient la 
plus large place dans l'examen total du malade, il n'en est pas moins 
vrai que l'examen du cœur, des urines, du tube digestif, du nez, 
des dents, etc., peut avoir une haute importance el une influence 
décisive sur le diagnostic étiologique el le traitement correspondant. 
C'est donc la marche à suivre dans l'examen de l'œil el de ses 
annexes (paupières, voies lacrymales, orbite), l'e.xamen des autres 
organes et des diverses fonctions, complétant, dans la majorité 
des cas, le précédenl, que nous allons exposer ici. 

Après un examen à dislance (aspect spécial de la marche des 
amaurotiques, des cataractes, etc.), une comparaison rapide des 
deux veux et un interrogatoire consistant à demander aux malades 
l'époque de début de la maladie, l'uni ou bilatéralilé, la présence ou 
l'absence de douleur el de rougeur, l'alTaiblisscment lent ou subit 
de la vision de près ou de loin, on explore les parties externes de l'œil. 
On note les diflbrmilés, le fonctionnement plus ou moins normal de 
la paupière supérieure, le degré d'oblitération ou d'éversion des points 
lacrymaux, l'absence ou la présence d'une dacryocystite par une rapide 
pression sur la région du sac lucri/mal; enfin l'étal du bord ciliaire. 

On examine ensuite à fond le sac conjonctival où l'on découvre 
(juelquefois des corps étrangers imprévus. On retourne la paupière 
supérieure, en prenant les cils avec le pouce el l'index de la main 
gauche, après avoir dit au malade de regarder en bas; avec l'in- 
dex de la main droite, on appuie sur la paupière attirée en avant et 
elle se retourne d'elle-même. On explore ensuite la glande lacrymale 
palpébrale, le repli semi-lunaire et la caroncule; il ne reste plus qu'à 
examiner le globe de l'œil. 

On notera d'abord la position du globe, qui peut être plus ou 
moins dévié ou projeté en avant (strabisme, exophtalmie). On ap- 
préciera la tension de l'œdl entre les deux index, absolument comme 
la fluctuation d'un abcès. Certains emploient des lonomèlres, mais 



MARCHE A SUIVRE DANS L'EXAMEN CLINIQUE. 



leurs résultats sont variables et ces instruments sont peu pratiques. 

Pour l'examen de la cornée et de la sclérotique, les écarleurs des 
paupières sont souvent nécessaires chez les enfants. On ne confondra 
pas la rougeur uniforme et superficielle de la conjonctive enflammée 
avec la rougeur sclérale profonde, avec cercle périkéralique résultant 
(sclérite, irilis) de la réplétion du cercle vasculaire ciliaire anté- 
rieur. 

L'éclairage oblique avec la loupe (fig. 1), l'examen, avec une ou 
deux loupes, avec l'ophtalmoscope (miroir plan doublé de + 15 D.) 
décèleront le siège exact des opacités cornéennes, de même que toutes 





Fip. 1. 



Kcliiirafjp latéral. 



les lésions siégeant dans la chambre antérieure, l'iris et le cristallin. 
On examinera avec soin les deux pupilles, leur forme et leur siège, 
leurs réflexes lumineux et accommodateur. 

La dilatai ion artificielle momentanée par la cocaïne (et non par 
l'atropine, d'aclion trop prolongée ou dangereuse) est souvent utile. 

Il est bien rarement nécessaire d'examiner la température locale 
avec des thermomètres spéciaux. (Gradenigo, Michel.) 

11 nous reste maintenant à parler de la façon d'éclairer l'intérieur 
de l'ccil, d'examiner l'étendue et la puissance de sa vision, enfin des 
anomalies de la réfraction. 

On peut éclairer l'intérieur de l'œil par deux méthodes : I" par la 
pupille : ophlalmoscopie) ; 2° en appuyant sur la conjonctive une 
lampe électrique spéciale (éclairage par contact). 

L'ophtalmoscope a été inventé par Ilelmhollz en 1851 : son emploi 
a fait en oculistique une révolution fondamentale. Helmhoitz exa- 
minait I'omI par le procédé de Vimage droite. 

La méthode à Vimaçje renversée (Ruete) est la plus commode et la 
plus usuelle : elle permet d'avoir une vue d'ensemlile du fond de ['(pil 
et de faire un diagnostic rapide. 

Mais le procédé de l'image droite complète heureusement le précé- 
dent dans tous les cas difficiles, car il donne un grossissement beau- 



4 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

coup plu? consi(ir'ral)lo ol ]iorm("l dapprccier les détails les plus 
(iélicals. 

L'ophlalmoscopie est devenue lellemeni complexe qu'elle constitue 
nue science à pari et nécessite l'usage d'atlas contenant une foule de 
[lianclies représentant les diverses modalités du l'ond de l'œil normal 
et i>alliolotiique. En dehors des.U/«s de Jaeger, Liebreich, Bouchut, 
(lowers, (lalezowski et OKller, dont les dimensions sont peu prati- 
(pies, nous mentionnerons spécialement Y Ophialmoscopie clinique de 
W'ecker et Masselon (1) et ï Allas-Manuel du professeur lîaab (2). 

I.'examen ophtalmoscopique nécessite un long apprentissage et 
nous renvoyons pour tous ses détails aux deux livres précédem- 
ment signalés (examen de la papille, de la macula et des régions 
]iéri])liériques du fond de l'reil). L'ophtalmoscope est aussi d'une 
grande utilité pour mesurer la réfraction du sujet examiné. Les 
rayons sortant de l'œil emmétrope sont parallèles, mais ceux sortant 
de l'œil myope sont convergents, divergents pour l'œil hypermétrope. 
11 sera nécessaire dans ces derniers cas, pour obtenir une image 
ilrnile netie, de faire passer derrière le miroir des verres concaves ou 
convexes corrigeant le défaut de réfraction qui se trouve dès lors 
di'lerminé. 

II existe de nombreux modèles d'ophlalmoscopes à réfraction et on 
ne doit utiliser que ceux-là, l'ophtalmoscope simple (FoUin, Lie- 
breich) ne pouvant fournir les résultats dont nous parlons. Le mo- 
dèle du professeur Panas, en y ajoutant deux petites lentilles mobi- 
lisables, l'une de -j- 15 D. pour l'examen de la cornée et du cristallin, 
l'autre variable, pour corriger l'amétropie fréquente de l'observateur, 
est des plus pratiques ; plusieurs autres instruments (Parent, Mor- 
ton, Ilaab) sont aussi d'un excellent usage. 

On peut déterminer la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme 
par l'examen h l'image droite : néanmoins le procédé de la skia- 
scopie est plus simple pour la détermination de l'astigmalismc. 
C/est par le procédé de l'image droite qu'on déterminera aussi les 
inéfjalilcs du fond de l'ail, les saillies papillaires ou autres donnant 
une liypermétropie à leur niveau, tandis que les excavations otl'rent 
une réaction myopicpie. La rapidité du déplacement parallaclique 
donne aussi des renseignements dans ces divers cas. 

Ouant aux opacités du corps vitré, de même que celles du cris- 
tallin, on les examinera en profitant de la lumière du miroir plan 
laiiilemenl éclairant, puis on les observera avec le miroir concave à 
court foyer, de Parent, doublé de -|- 1.5 dioptries. 

Dans certains cas de corps étrangers et de parasites du fond de 

(1) De Weckiîh cl Masselon, Ophialmoscopie clinique. Pai-is, 1891. 

(2) n.vAn, Allas-Manuel d'ophlalmoscopie, édilion française,' pai- A. Tt:iî«ox et 
(.i-HNon, avec 64 planches chramolilhofrrapliiccs cl 13 ligures inlcicalccs clans le 
tc.vle. Paris, 1896. 



MARCHE A SUIVRE DANS L'EXAMEN CLINIQUE. 5 

l'œil nécessitanl une cxlraclion, l'ophlalmoscopc à localisalion de 
A. Gracie peut èlre utile (I). 

L'œil artificiel (Perrin, Parent) et l'œil ilu lapin sont tic bons 
objets d'étude pour le commençant. 

Enfin l'ophtalmoscope permet de déterminer la réfraction, non 
plus par l'image droite, mais par une méthode où il n'est pas 
même nécessaire de voir le fond de l'œil : c'est la kéraloscopie 
de Cuignet (1874), qui porte actuellement le nom de skiascopie, 
tandis que celui de kéraloscopie est réservé à un autre procédé 
d'investigation (Placido, Javal, de Wecker). Elle consiste h étudier 
la marche de l'ombre qui se produit dans la pupille quand on envoie 
à une dislance de 1"','20 des rayons dans l'intérieur de l'œil avec 
le miroir ophtalmoscopique ordinaire : les ombres sont de sens diffé- 
rents suivant la réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme) 
du sujet, et l'ombre change de sens, lorsqu'un verre progressif placé 
devant l'œil observé dans une monture de lunettes, ou mieux dans 
une échelle que lient le malade (Parent, Chibrel, Antonelli), corrige 
la réfraction. On arrive rapidement par celte méthode à avoir des 
renseignements précis el objectifs sur la réfraction de l'œil observé. 
L'ouvrage du D' Billot [i) constitue un petit guide excellent pour le 
praticien. Mentionnons aussi les divers travaux théoriques et prati- 
ques du D- Parent (.3), à qui on doit les plus grands perfectionne- 
ments de la méthode de Cuignet. 

A côté de l'ophtalinoscopie proprement dite, se trouve le procédé 
d'éclairage de l'œil par contact (Voy. Tumeurs inlraoculairesj, ana- 
logue à celui dont se servent les rhinologisles pour éclairer le sinus 
maxillaire. La lampe s'applique directement sur la sclérotique de 
l'teil cocaïnisé et la pupille apparaît vivement éclairée : on peut même 
voir, chez certains sujets, la bande noire des procès ciliaires appa- 
raître sur la coque oculaire devenue translucide. Malgré les causes 
d'erreur qui se produisent quelquefois, cet appareil semble destiné 
A rendre des services, quand l'œil, inéclairable par l'ophtalmoscope, 
renferme des néoplasies (sarcomes du corps ciliaire, corps étrangers 
(lu cristallin, etc.). Cet examen peut conduire dans des cas, qui reste- 
raient dans le doute, à l'énucléation ou à l'abstention. 

Après l'examen extérieur et l'examen ophtalmoscopique, on pas- 
sera à l'examen fonctionnel de chaque œil séparément. 

On peut commencer par examiner le champ uisuel, <|ui donne 
au médecin des résultats d'une importance capitale pour certains 
diagnostics (hystérie, etc.), de même que l'oculiste est tout de 
suite mis sur la voie dans quehjues processus au début desquels 

(1) A. CiiAEFi:, Airliiv fur (Iplil.. lid. I, 1SS2, p. 9X. 

(2) lîii.j.oT, Délcrminalioii de la rélVacliMii uculaire ))ap la kératoscopie. Pai'is, 
1893. 

(:i) Parf.nt, Bcciieil d'oiihl., ISSO cl 6'oc. frnnç. <l'iij)hl., 1K9j 



6 A. TERSON. — MALADIES DE VŒU.. 

des lu-silalions sont permises (glaucome simple, réliniles pigmen- 
laires peu marquées, héméralopie, etc.). On se sert soil du cam- 
jnmèlre, soil du périmèlre, dont Auberl et Forsler ont généralisé 
l'emploi. Ce dernier instrument donne des résultats plus exacts 
et est préiérable. On peut mieux surveiller la direction des regards 
ilii malade : de plus, la surface de projection est sphérique. L'exa- 
men rapide du champ visuel, sans instruments, avec deux bougies, 
ou avec le doigt, est tellement incomplet que nous ne saurions 
le recommander, d'autant plus que l'emploi du périmètre est extrê- 
mement facile et qu'il en existe plusieurs de portatifs. (Bagot, 
Joeqs.' 

11 a été publié, en plus des chapitres existant dans les divers 
Traités d'ophtalmologie, de très utiles contributions d'ensemble, sur 
le champ visuel, que le lecteur consultera avec fruit (1). 

Le champ visuel pour les couleurs (bleu, rouge, vert, de dehors 
en dedans) devra être également noté avec soin sur la feuille périmé- 
trique. 

Avec le même appareil, on mesure le strabisme possible et on 
l)rend le champ d'eûxursion des mouvements oculaires : l'étude de 
ce champ du regard est capital, dès que l'on soupçonne un trouble 
dans la motilité du globe oculaire. 

Muni du périmètre, on examinera avec le champ visuel périphé- 
rii|ue et ses rétrécissements pour le blanc et les couleurs, son 
étendue générale dont une moitié peut manquer sur chaque œil 
(^hémianopsie), et dont diverses parties centrales ou paracentrales 
peuvent être abolies iscotomes centraux ou paracentraux, apparais- 
sant, les uns posilifs sous forme d'une tache noire, les autres néga- 
tifs], constituant une lacune dans laquelle le malade ne perçoit pas. 

L"imj)ortance pratique de l'examen du champ visuel est extrême : 
de la constatation des rétrécissements caractéristiques, et des sco- 
lomes, naît souvent le diagnostic. Parallèlement à la succession des 
tableaux ophtalmoscopiques et aux diverses variétés d'amblyopie, se 
trouve donc la série des champs visuels correspondants, qui a une 
relation directe avec les lésions ophtalmoscopiques et amblyopiques : 
l'ensemble de ces diverses lésions ne prend son importance réelle 
(|uc si on les met en rapport. 

L'hémianopsie permet souvent la localisation, en avant du 
ciiiasma, en arrière du chiasma, au niveau des bandelettes optiques, 
ou même au niveau des centres optiques corticaux (cuneus), d'une 
tumeur, d'une hémorragie, d'un foyer de ramollissement ou d'un 
processus spécial (acromégalie). Seule la recherche du champ visuel 
permet de déceler l'amblyopie souvent mal inleri)rélée, le fond de 
l'œil étant le plus souvent normal. 

(li Oi.E Hui.i., Péi-iméli'ic. Bonn, 189d. — IIaaii, Die wiclistiysten Sir.rungcn des 
Gcsichlsfelders. avec tableaux en couleurs. 13reslau, 1893. 



MARCHE A SLIVKE DAXS LEXAMEN CI.I.MQUE. 7 

On vérifiera la perception el la projection lumineuses avec une 
bougie ou avec réclairage oplilalmoseopi([ue inlerniillenl. 

L'examen du sens lumineux avec les divers pholomèlres i Fôrsler) 
est moins utile pour le diagnostic que les niélliodes précédenles : il 
peut rendre service au cours de riiéméralopie. 

On complétera l'examen du champ de regard par l'étude de Vin- 
suffîsance musculaire, si elle existe, de la diplopie monoculaire el 
binoculaire par l'emploi des verres rouges. (^ oy. Parali/sies ocu- 
laires. ) 

l'ne l'ois ces diverses constalalions failes, on passera à l'examen 
de Vacuité visuelle pour la rue de loin, à l'étude des diverses anoma- 
lies delà réfraction, à l'étude de la vision de près (accommodation i 
pour la lecture et pour les couleurs, à l'examen de la vision binocu- 
laire. 

On s'assure que l'acuité visuelle est abaissée par un défaut de ré- 
fraction sans lésion ophlalmoscopique, quand le trou slênopéique 
jdacé au-devant de IVeil malade relève considérablement la vision, à 
la manière d'un petit diajdiragme, tandis qu'il obscurcit la vision, s'il 
y a une lésion ophlalmoscopique grave. Puis on fait passer diverses 
séries de verres dans la lunette d'essai. 

Les échelles si nombreuses dont on se sert pour l'examen de 
l'acuité visuelle les plus usuelles sont celles de Wecker, de Pari- 
naud et de Parent) seront placées à .ï mètres du sujet, pour sup- 
primer tout effort d'accommoflation. Il existe des échelles spéciales 
(signes particuliers, chilTres) pour les illettrés. 

11 sera bon de n'examiner l'acuité visuelle (pi'après avoir autant 
que possible déterminé la réfraction, surtout par la sUiascopie, 
moyen le plus pratique. On évitera ainsi les fausses routes el une 
grande perte de temps. 

Les opiomètres sont facilement renq)lacés par la skiascopie, cpii 
se fait a\ec l'ophtalmoscope ordinaire. L'ophlalmomèlre (1 de Javal 
el Sclii(")lz fournil des renseignements rapides sur l'astigmatisme, 
mais, avec un peu d'exercice, la skiascopie et les échelles à skiascopie 
permettent d'obtenir des résultais équivalents. 

Nous allons signaler les diverses anomalies de la réfraction, leur 
détermination et leur traitement. 

Anomalies de la réfraction r2]. — La mijo/iie est une véritable 
malailic de l'ieil, dont un des symptùnies est le trouble visuel prove- 
nant au début de l'allongemenl progressif du globe. Il s'agit d'une 
distension progressive de tout l'hémisphère postérieur de l'œil, favo- 
risée par l'hérédité, la convergence les borgnes el les professions à 
vision monoculaire [horlogers] ont en général luic myopie stalion- 

(1) .I.w.vi, MLMUoircs d'oplitalmoméliio. Paris, ISOl 

(2, A. Imiif.iit, Les anomalies de la vision. Paris. ISSii. — Traiti' do |>liysiqne 
biologique. Paris, 1895. — G. Mahtin, Myopie, Ilypcropie, .Vslij-'uiie. Paris, 1S95. 



8 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

nairc), pcul-iHrc l'accommoLlalion, cl se prodiiisanl surtout clans la 
région sclcrale cmbryologiqucmcnt plus faible (protubérance de von 
Ammon). Le stapliyîome scierai progressif, l'atrophie choroïdienne, 
la distension des vaisseaux, l'obliquité de la papille, les lésions 
maculaires et clioroïdiennes généralisées, l'insuffisance musculaire, 
enfin les lésions rétiniennes, vilréennes et crislalliniennes viennent 
assombrir le pronostic de la myopie : l'œil myope est un œil peu ré- 
sistant, qui reçoit le contre-coup des fatigues, des états nerveux 
el des infections générales. 

L'hygiène de la vue, surloul l'hygiène scolaire, la suppression 
intermittente de la convergence, la médication iodo-bromurée, les 
cures d'alropine, une hygiène sédative, peuvent arrêter l'évolution 
grave des myopies progressives. Le port de verres appropriés y 
contribue aussi. Chez les myopes faibles jusqu'à 4 D., les verres 
pour la vue de près sont inutiles et dangereux; on conseillera avant 
tout au malade de se tenir à la plus grande distance possible de son 
travail, et on prescrira un verre donnant de loin une vision suffisaule. 

Au-dessus de 4 D. jusqu'à 7 D., on donnera pour la vue de loin des 
verres d'un tiers plus faibles que la myopie, et de près des verres 
égaux ù la moitié de la myopie. 

Au-dessus de 7 D., on restera dans les données précédentes pour 
la vue de loin, et on diminuera les verres de 1 à 2 D. pour la vue 
de près, suivant les cas. Les myopes extrêmes se trouvent bien de 
l'usage d'une lentille convexe à main, donnant une image renversée, 
mais très nette. (De ^^'ecker et Masselon.) 

On s'inspirera des circonstances pour donner les verres pour la 
vision intermédiaire à la vue de loin et de près (peinture, piano, 
musique, etc.). 

On ne néghgera pas de corriger l'astigmatisme concomitant. 

Dans certains cas, on a, depuis Desmonceaux, oculiste français 
du xvni° siècle, proposé et pratiqué l'extraction du cristallin trans- 
parent dans les hauts degrés de myopie (Fukala, Vacher) : il 
n'est point ceitain que cette intervention, nécessitant en général 
plusieurs opérations secondaires, arrête toujours l'évolution des 
lésions choroïdiennes, et elle présente quelquefois de graves dangers 
immédiats ou consécutifs : de plus, elle laisse subsister les inconvé- 
nients (le la convergence et elle supprime l'accommodation. 

L'Iu/permélropie (ou hyperopie), due à la brièveté de l'œil, sera 
corrigée par le port de verres convexes, surtout pour la vue de près, 
el dans les cas très accentués, pour la vue de loin et de près. 

L'aslifjmalismc (ou astigmie), simple, composé, mixle, sera corrigé 
par des verres cylindriques ou sphéro-cylindriques, après la déter- 
mination par la skiascopie (méthode la pins simple avec les échelles 
appropriées), conlrôlé.- par l'examen au cmlran spécial ou h la croix 
(Bull.) ' 



MARCHE A SUIVRE DAXS L EXAMEN CI.IMQUE. 9 

On a proposé un traitement opératoire par inciï^ions cornéennes, 
encore à rétude. (Pflijger. ) 

h'anisomélropie ne sera corrigée qu'autant qu'aucun des yeux 
n'est emmétrope ou de variété opposée de réfraction. 

On examine ensuite la vision pour les couleurs avec les laines de 
diverses couleurs suivant la méthode de IJolmi/rcii. 

Ouant à l'étal de V accommodai ion, on sera mis sur la voie de la 
paralysie de l'accommodation en voyant la paralysie de la pupille 
dilatée qui l'accompagne souvent. On vérifiera le degré de pre-shylie, 
l'amplitude de l'accommodation et de la convergence, l'exercice de 
la vision binoculaire procédé de Heryngi. 

Enfin on lâchera de déceler les diverses variétés d'aslliénopie. 

Bornons-nous à mentionner la numération définitive en dioplries, 
les soins à donner au choix de la monture de lunettes, aux verres 
doubles dans certains cas (verres à la Franklin), aux montures 
spéciales pour astigmates. (Molais.) 

On vérifiera le numéro des lunettes déjà portées, soit par le pro- 
cédé des opticiens, soit avec le phacomèlre de Genève. 

L'élude des images de Piirldnje est inqiortante pour le diagnostic 
des déplacements cristalliniens. 

L'examen de la vision, fait comme nous venons de l'énoncer, aura 
permis de trouver une lésion du fond de l'œil ou de ses mem- 
branes expliquant l'aflaiblissement ou la disparition de la vue, ou 
bien il n'y a aucune lésion ophlalmoscopique et il existe une amblyopie 
ou une amaurose dont on recherchera la cause cérébrale ou générale. 

On redoublera de précautions dans les cas médico-légaux, ou s'il 
s'agit d'un examen spécial il). 

Enfin on s'assurera, dans bien des cas, (ju'il n'y a pas simula- 
tion ("2 de la part du sujet examiné. 

On emploiera les ècixelles de Stilling, formées de caractères rouges 
ou verts : on couvre l'œil prétendu sain d'un verre rouge ou vert qui 
neutralise la vision des caractères de l'échelle, et le malade se trahit 
en lisant avec l'œil malade. Les boUes de Fiées, de Jlaréchal, la mé- 
thode du prisme, le stéréoscope seront encore fort utiles pour com- 
pléter l'examen. Il est plus difficile de déjouer les assertions fausses 
d'un sujet qui atteint d'une lésion objective, exagère notablement 
son alfaiblissement de l'acuité visuelle. 

La recherche des phospliènes (Serres d'Uzès]) est ordinairement 
inutile et ne donne pas de résultats silrs. 

(1) ConsulU'r la récente Insd'uction pour l'aptihule au service militaire du 13 mars 
1894. — A.-.I. Uauthéi.kmy, L'examen de la visimi devant les conseils de révision 
et de réforme dans la marine et dans larmce, Pai'is. 1890. — P. REDAnu, Examen 
de la vision chez les employés de chemins de fer, Paris, 1880. 

(2) Galezowski, Traité des maladies des yeux, 3" édit., Paris, I8S8. 



10 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Il ne l'aiil pas cmirt' ruiapiTS Icxamen de l'd'il, loul est terminé. 
On examinera ilonc, dans les maladies du fond de l'œil en paiii- 
eulier, le svsième nerveux dont l'œil est une dépendance directe, les 
urines, à tous points de vue, l'appareil digestif et ses annexes, si 
souvent en cause, le cœur et cpielquefois le sang {spectroscopie, 
mimémlion des globules, hémalo-mnnomélrie), l'appareil génital, la 
peau, et les cavités céphaliques i fosses nasales, sinus périorbitaires. 
Louche, dents et pharynx, oreilles). On tâchera, dans les affections 
des paupières, de la conjonctive, des voies lacrymales et de la cornée, 
de comijléter le diagnostic clinique, qui peut être en suspens au 
déliut, par le diagnoslk bactériologique. Un interrogatoire plus 
fouillé portera sur les dialhèses antérieures, la profession et les con- 
dilions d'existence (nombreuses maladies professionnelles et fami- 
liales:. 

On se rappellera que, si un examen aussi complet est inutile dans 
nu grand nombre de cas, il en est d'autres où il aboutit seul à la 
découverte de l'origine de la maladie, par conséquent au traitement 
logique et efficace. Scientifiquement, une observation mal prise est 
impossible à réparer, si la mort du sujet met à la disposition de 
rophtalmologisto des pièces histologiques et microbiologiques, qui 
ont besoin d'une très complète observation clinique préalable. Pra.- 
liiiuement, elle donne l'incertitude là où une erreur de diagnostic 
el de thérapeutique aurait été facile à éviter dès le début, en 
niellant en œuvre l'ensemble des recherches nécessaires. Les pro- 
grès réalisés dans la seconde moitié de ce siècle ont été imrnenses 
el ont permis d'arriver, par une foule de moyens combinés, à une 
extrême précision dans l'examen fonctionnel et objectif de l'œil; 
mais il ne prend sa valeur que si l'ophtalmologiste est doublé d'un 
nic'Miccin cl d'nn chirurgien ayani de sérieuses connaissances gé- 
nérales ( l 1. 

ANESTHÉSIE OCULAIRE. 

l'eu après la découverlc de l'anesthésie générale, l'iMher el le chlo- 
joforme furent utilisés pour les opérations oculaires. ,Jus(iu'à l'inven- 
tion de l'anesthésie /oca/e, les avis furent très partagés : en Angleterre, 
pres(iue tous les oculistes endormaient syslémati(iuement, même pour 
la cataracte; dans les autres pays, à part quelques exceptions, on 
employait l'anesthésie générale seulement pour les enfants el les 
niidades indociles, ou pour des opérations délerminées (énucléa- 
lion, etc.). 

L'application de la cocaïne à la chirurgie oculaire par Koller (188i) 
inaugura une ère nouvelle, et, depuis, aucun aulre aneslhésiquo 

II) C.nnsiill.T. vu plus (U-s ouvrages déjà siKnalos : De Wf.ckeii et Lamkii.t, 
IrailL- cl.>pht., 1. 1. _ Massi:i.iin-, Exnmcn ronctionnel île l'u'il. Pai-is ISOO — 
ViiiM-s, Tecliniinio de lexploralioii ociduiro. Paris, isyri. ' 



ANESTHESIE OCULAIRE. Il 

local (slropliMiilinc, oiuihaïno, érylliropliléinc. etc. , ne l'a suji- 
planléc. 

Nous cxamitKM'ons successivcmenl les imlicalions et le mode d'ein- 
ploi de Vaneslliesie t/énéralc et, de ïaneslhésie locale. 

L'anesthésie c;km':ralk sera faite pliilùl au chloroforme qu'àl'éllier; 
on agira avec prudence, vu le nombre assez grand d'accidents notés 
au cours des opérations sur l'œil (Dastrei. Mais il faut une anes- 
tliésie totale, pour (ju'elle soit utile et pour que le malade ne vienne 
pas par des elVorls prématurés amener des complications du c(Mé de 
l'd'il opéré dssue du corps vitré, hémorragies, etc.). Les indications 
et contre-indications (Ii tirées de l'état général ou viscéral du sujet, 
sont les mêmes que pour toute opération chirurgicale sur la face. 

On emploiera autant que possible la méthode des doses petites et 
continues (Peyraud, Labbé), excepté chez les enfants, où la méthode 
massive est in(li([uée. 

Un flacon stilligoutte, la pince à langue, ou une simple cuiller, cl 
des éponges montées, seront toujours sous la main : le cornet de la 
marine est préférable à la conqircsse llollanle, qui contamine l'œil 
et les paupières. 

Le protoxydc d'azote et le bromure d'élhyle ont ici des inconvé- 
nients (réveil brusque et imprévu) supérieurs à leurs avantages. 

Les méthodes mixtes (morphine, atropine et chlorol'orme) n'ont 
pas prévalu. 

L'amcstuésie r.ocALE, par la coca'ine, se fait , soit par instillations, soit 
par injections i sous-cutanées et sous-conjonctivales). Les instilla- 
tions seront faites ordinairement à 1/40, à 1/20, s'il y a lieu d'obtenir 
un etî'et plusmarcpié i iridectomie,etc.). Chez quelques sujets et chez les 
enfants où de sim])lcs instillations ont pu donner de légers signes 
d'intoxication, on comprimera le point lacrymal inférieur, ou on 
l'ectropionncra pendant les instillations. Deux ou trois instillations 
sont suClisantes pour l'œil non enllammé : mais, dans le glaucome et 
dans les yeux enilammés, les instillations même à 1/20 ne donnent 
cpi'un résultat/je» accentué, et on peut être obligé de recourir à l'anes- 
Ihésie générale. Dans les yeux non enilammés, on évitera les instil- 
lations à doses trop fortes et trop répétées, la cocaïne entraînant la 
desquamation de l'épithélium cornéen. 

L'anestliésie est suffisante au bout de cimj minutes. Le tiraille- 
ment de l'iris cause une certaine douleur, à moins d'injection do 
cocaïne dans la chambre antérieure avec une canule spéciale ou 
peut-être d'injection sous-conjonctivale. La cocaïne abaisse la tension 
intraoculaire et passe pour avoir une action légèrement ischémique. - 
La durée de l'aneslhésie avec la même solution varie suivant l'âge, 
le sexe et la tolérance particulière du sujet ['!). 

(1) Smir.ïs. De raMOslli('<i.- en cliinirjçie oculaire, tlicsc de l'aris, l»S9(i. 

(2) Zii;mi>ski, Klin. Muiuil. fur Amjunheilk., 1885. 



1> A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Les injeclivns seront faites avec la solution à 1 p. H'O et le pro- 
cédé reçommanilés par M. Reclus (1); des solutions plus fortes sont 
dangereuses. 

Les applications et injections d'huile gaïacolée ne paraissent pas 
destinées à prévaloir. Il en est de même du chlorure d'éthyle. 

Wïirdemann (-2) vient de dire le plus grand bien de l'anesthésie par 
infiltnttion du derme avec une injection d'une solution de chlorure 
de sodium (0«',-2() p. 100 d'eau). Ce procédé mérite d'être essayé, 
bien qu'on sache que les injections d'eau pure n'ont presque pas 
de valeur anesthésiante et que les injections dcau fortement salée 
sont des plus douloureuses. 

Chez les enfants jusqu'à sept ou huit ans, l'anesthésie générale 
sera presque toujours indiquée : à partir de cet âge, on peut souvent 
s'en tenir à l'instillai ion ou à l'injection de cocaïne. On uldisera 
l'anesthésie générale pour l'examen ophtalmoscopique de très jeunes 
enfants (alTections intraoculaires graves, tumeurs rétiniennes, etc.) ; 
on donnera le chloroforme à tout malade d'une ;;K/oc//(7é particulière. 

L'anesthésie générale est préférable à celle locale pour les grandes 
opérations palpébrales : l'anesthésie locale suffit pour les petites. 

Le brossage des granulations demande, pour être bien fait, le 
chloroforme. L'injection sous-conjonctivale suffit dans la périlomie 
et les tumeurs de la conjonctive. 

Pour le cathétérisme des voies lacrymales, les instillations seront 
employées de même que pour l'extirpation de la glande palpébrale, 
que l'injection masquerait : pour les opérations sur le sac lacrymal, 
l'anesthésie générale est utile pour exécuter une opération com- 
plète. 

Les opérations cornéenncs et l'extraction de la cataracte sont le 
triomphe de la cocaïne. La résection du slaphylome demande, sui- 
vant les cas, les injections sous-conjonctivales et instillations ou le 
chloroforme. 

L'extraction des corps étrangers intraoculaires el du cristallin 
luxé réclame le plus souvent l'anesthésie générale. Pour la strabo- 
tomie, les injections sous-conjonctivales nous ont presque toujours 
suffi, mais, à part des cas exceptionnels (petits moignons, contre- 
indications générales), l'anesthésie générale est préférable pour 
l'énucléation et pour les opérations orbitaires. 

ANTISEPSIE OCULAIRE. 

L'ccil étant altérable au contact des liquides irritants nécessite 
une antisepsie spéciale, mais il faut reconnaître que son asepsie abso- 
lue est impossible à réaliser, le sac conjonclival étant, comme la 

(i; Ueci.us, La cocaïne en chirui'gie. Paris, 1895. 
(2) WiiiiDEjiANN, Congrès de Maryland, 1895. 



ANTISEPSIE OCULAIRE. 13 

bouche, une cavité ouverte, cnlouréeiles sourcils et des bords ciliaires 
si dangereux par leurs microbes, communiquant avec les voies 
lacrymales et les fosses nasales. Une antisepsie non irriianle est 
donc supérieure, même dans les cas normaux, à l'asepsie pure, vu 
le nombre, la qualité des microbes normaux, et les sources cons- 
tantes de réinf'ection. Cet état microbien s'aggrave s'il y a une con- 
jonctivite ou même s'il existe seulement une blopharite, une da- 
cryocystile ou une infection chronique des fosses nasales (ozène). 
Nous verrons par la suite les indications particulières de l'antisepsie 
dans tous les cas infectés (lésions de l'œil et de ses annexes). 

L'askpsie des instruments se fait avec les étuves et stérilisa- 
teurs (Poupinel), mais plus souvent et plus simplement par l'ébul- 
lition dans l'eau contenant du carbonate de soude à "2 p. 100. 
Les instruments à tranchant délicat peuvent être immergés une 
demi-heure dans le chloroforme. L'immersion seule de tous les ins- 
truments dans l'alcool ou divers liquides antiseptiques (oxycyanure 
de mercure, aldéhyde formique) n'a pas la sûreté des procédés pré- 
cédents. On emploiera le flambage pour les instruments grossiers 
(sondes). 

L'antisepsie des clls-de-sac conjonctivavx se fera avec une irrig.\- 
TioN antiseptique. Le biiodure d'hydrargyre à 1/20000 (Panas) semble 
aussi efficace, moins irritant el moins toxique, que le sublimé et 
les autres liquides quelquefois employés. L'eau bouillie doit être 
ulilisée, et a une action sensiblement égale à celle de l'eau boriquée. 
On ne négligera pas l'antisepsie du bord ciliaire (Voy. Cataracte). 

Les irrigations seront faites sous les paupières, au niveau du ciit- 
(h'-sac conjonclival et le liquide retombe dans un bassin réniforme. 
Un bock-laveur situé à une hauteur ne dépassant pas 30 centimètres 
au-dessus de l'œil (Kalt), avec tube de caoutchouc, une canule 
recourbée en verre, h extrémité mousse et aplatie, trempant toujours 
dans le liquide antiseptique, un vide-bouteille, sont les instruments 
les meilleurs. Les divers releveurs perforés, et blé])harostats-laveurs 
sont plus compli(|ués, et sans réel avantage. L'entonnoir de Kalt est 
utile chez le nouveau-né. On rejetera les poires en caoutchouc, les 
seringues, dont les éclaboussures sont dangereuses et l'asepsie in- 
cerlaine. 

La construction el les accessoires de la salle d'opérations, le 
nettoyage des mains et des ongles nécesa'iieni les mêmes précautions 
(pie pour la chirurgie générale : le séchage se fera avec des serviettes 
ou des boulettes iVouale stérilisées. Les tampons d'ouate stérilisés 
seront maintenus dans des éprouveltes bouchées à l'ouale jusqu'à 
l'opération. Les fils à suture seront également contenus, dans des 
llacons cachetés, comme pour la chirurgie abflominale. 

Les />«H.se;)ie;i/.s seront faits avec des rondelles de gaze stérilisée 
ou des rondelles antiseptiques (gaze iodoformée ou ijoralce). La gaze 



Il A. TERSON. - MALADIES DE LŒIT,. 

salolée est souvent mal supportée. Des rondelles floualo hydrophile 
seront ensuite appli<pu'es, avec une petite houlelte d'ouate remplis- 
sant lanufle interne (Panas) et une rondelle sur le dos du nez, pour 
éviter la pression de la bande de gaze, si l'on fait un binocle. On 
utilisera presque toujours des pansements secs et rares. 

Le pansement humide n'a guère d'indications que dans les cas 
infeclt's et très sécrétants. 

On introduira dans l'œil, des collyres aseptiques (flacons spéciaux), 
des pommades antiseptisées ou des poudres antiseptiques, dans tous 
les cas où les irrigations seraient dangereuses (perforations) ou trop 
irritantes. 

En somme, asepsie pour les instruments, antisepsie pour l'œil 
dans les cas cliniquemcnt non infectés, antisepsie plus énergique 
dans les cas cliniquemenl infectés, telle est la formule dont on ne 
saurait se départir, depuis que l'on a vu l'introduction de l'antisepsie 
en chirurgie oculaire permettre de faire plusieurs centaines d'opé- 
rations de cataracte, par exemple, sans infection post-opératoire. 
Les détails de l'histoire (I) de l'antisepsie oculaire attestent qu'ici 
comme pour la chirurgie générale, un réel progrès a été réalisé, 
aussi bien dans la prati([ue nosocomiale ([vw dans la pratique /j/'û'e'e. 

INSTRUMENTS NÉCESSAIRES ET SUFFISANTS. 

Comme en chirurgie générale, les instruments de chirurgie oculaire 
seront pourvus de manches mélalliqucs nickelés que les solutions an- 
tiseptiqnesel l'ébullition n'altèrent pas. On évitera systématiquement 
de se servir d'instruments doubles, c'est-à-dire montés sur un même 
manche (curette-kystitome) : il en résulterait de graves erreurs d'an- 
tisepsie, évitables en se servant d'instruments simples. On délaissera 
de même les instruments en écaille, caoutchouc, fragiles et difficiles à 
stériliser. 

Ec.viiTiîURs DES p.vupiiîRiîs ET BLÉPH.\ROSTATs. — Lcs écartcurs de 
Desmarres, ou ceux articulés d'Abadie, sont d'une nécessité de tous 
les instants pour l'examen de la cornée, dans les cas de photophobie 
ou d'œdème des paupières et sont utiles dans certaines opéra- 
lions (énucléation d'yeux difformes, sections d'enclavement, etc.). 
Une épingle à cheveux tordue peut, en cas d'urgence, remplacer le 
releveur de Desmarres. (Gayel.) 

Un bon hlépharoslal doit réunir simultanément diverses qualités : 
il doit immobiliser les paupières sans appuyer sur le globe (les an- 
ciens blépharostals en fil métallique contourné s'introduisant sous 
les paupières comprimaient direclemenl le globe à chaque contrac- 
tion palpébrale). Il doit mettre à l'abri tout instrument du contact 

(1) li.liiMKn, Sur l'antisepsie oculaire [Arch. </'o/j/i(., 1SS7). — Xl-ei., Rapport 
sur l'antisepsie oculaire (Soc. franc, d'nplil., lS9i). 



INSTRUMENTS DE CHIRURGIE OCULAIRE. 15 

sepli'/tie (lu bord ciliaire. Enfin il tloil pouvoir être enlevé inslanlané- 
menl. Les divers blépharoslals usités ne remplissant pas à la fois ces 
indications, nous en avons fait construire un que nous employons 
depuis plusieurs années et qui sera décrit avec l'opération de la ca- 
taracte. 

I>i>,i;i.;s. — Pour la fixation de lU'il, nous nous servons en général 
de la pince de Vacher, à ressort dur, qui est une modification de la 
serre-fine et s'enlève, comme notre blépharoslat, inslantanément. 
D'autres opérateurs préfèrent les pinces à verrou ou celles à ressori, 
dont le maniement est moins simple. On aura en plus une ou deux 
pinces à mors dentelés, sans arrêt. Il est utile Panas) de faire éroder 
les angles des mors de la pince. 

Les autres pinces nécessaires sont : une pince courbe à iris, la 
pince de Panas pour l'extraction de la cataracte secondaire, la 
pince kysleclome de Terson père, dont la convexité s'adapte à la 
concavité cornéenne et évite l'iris, la pince à double mors de Des- 
marres, modifiée par Panas, pour les sutures ; une pince à caillots, 
lies pinces à grilïes (strabisme, etc.), ma pince-curette (extrac- 
lion de corps étrangers non magnétiques), la pince-ciseaux de 
de Wecker, avec une seule branche pointue. 

Les COUTEAUX usités jusqu'ici pour l'opération de la cataracte sont 
de trois formes principales : la forme triangtdaire de Déranger, la 
forme linéaire étroite de Tenon et de ^^'aldau-(jraefe, la forme étroite 
en faucille de Pellier. La forme si commode du couteau de Graefe 
l'a fait adopter par l'ensemble des opérateurs, à de rares exceptions. 
On en aura toujours plusieurs exemplaires, les uns moyens, les autres 
étroits. fDe Wecker.) 

Nous nous servonscxclusivement, pour l'extraction de la cataracte, 
la sclérolomie et l'irido-sclérolomie, d'un couteau étroit, qui se rap- 
proclie de celui de Pellier, mais qui est infiniment moins courbe. II 
rend impossible la confusion du dos avec le tranchant et la section 
de l'iris au passage et se manie de la même façon que le couteau de 
Graefe. (Voy. Opération de la cataracte.) 

On aura aussi : 

Des couteaux lancéolaires courbes sur le plat, et une aiguille 
à paracentèse de Desmarres. 

L'aiguille, et la gouge pour les corps étrangers cornéens. 

Lue aiguille à discission (Knappi. 

Le kystilome coudé de Graefe; il doit trancher comme un couteau 
et être fréquemment repassé. Son dos doit être soigneusement «/■- 
rondi pour glisser sur l'iris sans l'accrocher. Cet instrument est alors 
pnrfail poiu' la discision iProulT) large (croisée) des fines membra- 
nules. 

La curette de Graefe, que l'on peut faire en platine Grûning'. 
Une large curette et une anse de Taylor (extraction de cristallins 



16 A. TERSON. - MALADIES DE L'ŒIL. 

dans leurs diverses luxalionsi, une autre li'ês lanje curette demi- 
mousse (curage de l'œil). 

Notons encore : un crochet coudé, que Wenzel utilisait déjà 
pour aider le cristallin à sortir par des plaies trop étroites et que 
M. Panas a perfectionné, le crochet de Tyrrel, utile pour détruire 
le sphincter échappé à l'iridectomie, pour l'extraction d'hypopions 
cl de corps étranijers de la chambre antérieure (Bourgeois), un stylcl 
jildl. pour réduire l'iris. 

Si'iiiN(;uEs. — En plus de la seringue à injections hypodermiques, 
intramusculaires, sous-conjonctivales, une autre seringue asepti- 
sal)le, construite sur le même modèle, mais quatre ou cinq fois plus 
grande, remplacera la seringue d'Anel, à peu près impossible à 
nettoyer. 

Cautioiies. — On devra avoir le galvanocautère, avec pointes et 
couteaux et un thermocautère olivaire (modèle Panas), application 
des anciens modèles (cautère à a^gilops de Paul d'Égine, cautère à 
tète de moineau de A. Paré, de Desmarres, etc.), pour les voies la- 
crymales. Un crochet à strabisme ou un fin cautère d'acier un peu 
plus volumineux, une aiguille à tricoter, faciles à rougir avec la 
lampe à alcool, peuvent souvent remplacer pour la cornée les mo- 
dèles précédents. 

Plus particulièrement pour les paupières, la conjonctive et les voies 
lacrymales, on aura : une sonde cannelée perforée, une pince à fils, 
un scarificateur de Desniarres, de petits bistouris myrtiformes, 
plusieurs érignes, une pince-érigne à chalazion, des pinces hémosta- 
tiques (Péan, Kocher), du petit modèle, quelques-unes coudées, 
plus commodes pour les opérations sur la l'ace ; la pince à chalazion 
de Desmarres ; la pince à paupières de Terson père présente sur 
celles de Knapp et de Snellen l'avantage délaisser libre, par l'absence 
d'anneau complet, la partie supérieure de la paupière, d'où un ciiamp 
d'opération plus vaste (opération de la blépharoplose) et un œdème 
moindre pendant son application (trichiasis, etc.) ; une plaque de 
corne ou d'aluminium pour tendre la paupière, la pince-étrier de 
Knapp (trachome;; des aiguilles courbes prismatiques, qui pénètrent 
]ilus aisément que les autres : celle à chas ouvert s'enfilent très faci- 
lemeni ; le porte-aiguille de Sands; une aiguille courbe de Reverdin, 
ou l'aiguille ;\ manche creux qui supprime l'obligation de récnfiler 
à chaque point de suture ; une pince à cils; des ciseaux forts, mousses 
et courbes (énucléationj ; la griffe-cuiller à énucléation (Terson père) 
qui luxe et suspend le globe, tout en le protégeant; des ciseaux 
moyens, mousses cl courbes (strabisme); des ciseaux courbes et 
jjoinlus; un rasoir; deux crochets à strabisme, de dimensions iné- 
gales; des sondes lacrymales (Galczowski) olivaires (n"' 1 à 6 plu- 
sieurs w"' 2, n° usuel) ; la sonde dilatatrice biconique de Weber, le 
stylet dilatateur des points lacrymaux (Anel) ; le couteau lioutonné 



MALADIES DES PAUPIERES. 17 

CWcLer; ; le couteau de Slilling; la curette l'enètrée de Terson père 
pour l'écouvillonnage des voies lacrymales; des petites curettes tran- 
chantes pour le curettage externe; des rugines, une curette à cha- 
lazion, la curette de Vidal (lupus, etc. i, un canepin. 

Tous ces instruments seront contenus dans une boîte portative en 
noyer ou en métal, accompagnée d'une autre boîte contenant un bassin 
réniforme en ébonile, un vide-bouteille, des flacons à sutures, des 
tampons ascptitpies en tubes, des collyres et pansements. On aura 
enfin une lal)le d'opéi'ations ou mieux un lit des modèles récemment 
perl'ectionnés; on pourra y adapter une lampe avec loupe mobile 
pour éclairage oblique. 

A laclini(jue, la vitrine nickelée est l'armoire la plus ]iralii[ue. 

Nous mentionnerons enfin cpielques instriinicnls exceptionnels. Une 
source électrique munie d'un bon galvanomèire doit pouvoir faire 
marcher les aiguilles à éleclrolyse Irichiasis, décollement réti- 
nien, etc.), les cautères, la lumière électrique (photophore, éclairage 
l)ar transparence), même l'appareil électroaimanté pour l'extraction 
des corps étrangers magnétiques iniraoculaires iHirschbergl, et 
l'appareil explorateur (Trouvé-Chardin que nous avons utilisé pour 
l'exli-action des balles dans l'orbite. L'appareil de Gérard Gallemaerts, 
important pour le diagnostic de la présence d'un corps étranger 
dans l'œil, a l'inconvénient d'être volumineux et d'un prix très élevé. 
Les cathéters de M. Panas pour les sinus périorbitaires auront leur 
emploi, le cas échéant. 



MAUDIES DES PAUPIÈRES 

Les paupières constituent un double opercule musculo-mombra- 
ncux qui glisse, par un mouvement de rotation, sur la convexité du 
globe de l'ieil, en tournant autour d'un axe horizontal dont le ten- 
sion direct de l'orbiculaire d'une part et les ligaments des deux 
tarses constituent les extrémités. Elles forment par leur face anté- 
rieure un vaste terrain cutané où le dermalologisle peut faire autant 
d'observations que l'oculiste. Quant à la face postérieure, ses mala- 
dies sont d'oz-Zy/'/R' conjonctirale. La surface de jonction de ces deux 
régions est constituée par le bord ciliaire qui, tout entier cutané, muni 
(le poils (cils) et de glandes sébacées (glandes de Zeiss et de Mei- 
bomius) d'un développement considérable, présente des affections 
primitives, d'autres fois secondaires aux maladies du feuillet cutané 
ou du feuillet conjonctival doublé du tarse susceptible de déforma- 
lions aux(pielles la présence des cils déviés donne une importance 
dangereuse (entropion, Irichiasis). 

TiniTi'i ni; ciiiHiH'iiE. "V. — 2 



18 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Nous examinerons d'alKHil les maladies île la surface extérieure 
des paupières. 

La peau des paupières élanl à Tétai normal recouverte de mirruhes 
(|ui, i\ l'étal pathologique, peuvent varier de nature et de virulence, 
nous croyons devoir dire (pielipies mots de la liactériologie normale 
du terrain palpéliral. 

Lorsqu'on ensemence des bouillons <le cultuie avec un lil de 
platine promené sur la peau des paupières et sur le bord ciliaire 
normal, on obtient toujours des cultures de Siaphijlococciis allais; 
plus rarement le Slaplujlococcus aiireiis lui est associé. Ce microbe 
[larait à peu près exclusif sur ces régions normales, comme en font 
loi nos expériences (1) et celles de Cuénod (2). Néanmoins on peut 
oliserver le développement d'un certain nombre de moisissures 
ap[)orlées par les poussières et généralement non pathogènes. Par 
I inoculation à la cornée du lapin, on obtient des abcès, les uns sans 
gravité, les autres avec hypopion, et même avec panophtalmie. On 
conçoit le danger réel des microbes du bord ciliaire normal, au point 
de vue de l'inoculation de la cornée lorsqu'il se produit un traumatisme 
fortuit ou opératoire, et l'imprudence de ceux qui extraient les masses 
coilicales de la cataracte par des pressions digitales sur le bord 
ciliaire qui se met et se vide au contact de la plaie. 

'rraiiinatîsnies. — Dans les blessures des paupières, il faudra 
viser avant tout à obtenir une guérison sans perte de substance : 
on emploiera l'antisepsie la plus rigoureuse, les abcès, le tétanos 
même étant possibles, et on pratiquera toujours la suture, même s'il 
y a déjà quelques points delà plaie qui semblent sans grande vitalité. 
On veillera avec le plus grand soin à réunir les plaies qui avoisinent 
les commissures et en particulier les voies lacrymales. On examinera 
dans tous ses replis avec un stylet flambé la plaie palpébrale pour 
éviter d'y laisser un corps étranger qui empêche la réunion et pro- 
vo([ue plus tard de nouveaux accidents. 

E>UMiYSÈME DKS PAUiMÈisEs. — Dc même que poui' celui tle la con- 
jonctive qui lui succède ordinairement, il s'agit de la pénétration de 
l'air dans le tissu cellulaire sous-culané. 

La crépi talion neigeuse à la palpation digitale en est le signe distinctif. 

Oonune étiologie, le plus souvent il s'agit d'un traumatisme des 
fosseâ nasales (fractures) ou d'une déchirure (cathélérisme forcé) 
des voies lacrymales. Le moindre efl'orl pour se moucher (que l'on 
doit rigoureusement interdire à tout malade que l'on vient de sonder) 
lirojette l'air dans la déchirure et u souffle ■> la paupière. Des perfo- 
rations ostéopériosti([ues même spontanées du sinus fiontal peuvent 
avoir le même ell'et. 

D'après Fontan, les conscrits et les prisonniers, en éraillant leurs 

(1) Panas, Arch. cl'ophl., 1S9.(. 

(2) CuiiNoii, I!iR-lLTiol()-ic clini,|jc des paupi^iv?, tlièse tic Pai-is, 1894. 



PAUPIERES. IXFLAM.MATIOXS PALPKBRALES. 19 

gencives supérieures avec une paille cl en soufflanl par la paille re- 
courbée, oLliennenlfacilenienU'iiisurilal ion (les joues cl des paupières. 

Le pronostic n"a aucune gravité, si Ton évilc la reproduclion île 
la cause. 

EccnvMOSES. — Les ecchymoses palpébrales, primitires cl secon- 
daires, pouvant aller jusqu'à Yhématome, sont analogues aux ecchy- 
moses conjonctivales qui les accompagnent en général et ont une 
paliiogénie identique. lA'oy. fracliires du ci'àne. 

(MEdènie des paupières. — L'œdème aigu se développe au 
cours d'inflammations de l'œil, de la conjonctive, de l'orbite, et des 
paupières: il ne fait, s'il est très prononcé, qu'accentuer la gravité 
du pronostic de la maladie qui lui a donné naissance. Certains 
(cdèmcs aigus disparaissent assez vile, après avoir été exlrèmement 
développés, tels ([ue ceux consécutifs à des piqûres d'insectes ou 
ceux spontanés dus à un troulile vaso-moteur. Il faudra penser, 
devant tout (rdèuie p;dii(''bi-al 'litju, à éliminer l'oMlème malin ou 
charbonneux. 

L'œdème chronique s'obser\i-. de même (jue l'œdème des jambes, 
au cours d'atTections cardiaques, au cours des néphrites, où il peut 
constituer un symptôme de début et provoquer l'examen îles urines. 

Une variété importante d'a^dème chronique des paupières est celle 
qui arrive à constituer les étals élé/>lianliasicjues des paupières dont 
la ])athogénie n'est pas unique (!}. On trouve presque toujours, chez 
les sujets qui en sont atteints, des érijsipcles à répétition ('consécutifs 
ou non à des dacryocyslites), qui sont les facteurs évidents de l'in- 
fiHi'ation et de la lymphangite chronique du tissu 'palpébral. 11 est 
l)ermis de penser que la présence latente du streptocoque dans ces 
tissus infiltrés esl, dans la nuijorité des cas, l'agentdc la lymphangite 
chronique, tout comme pour l'éléphanliasis en général Sabouraud, 
Achalme). On esl obligé de traiter opératoirement, par résection et 
suture, ces hypertrophies qui peuvent quelquefois prendre un volume 
énorme. Nous donnons un bel exemple d'œ-dème éléphanliasique, dont 
la j)holographie nous a été communiquée par iL Debaisieux fig. '2 . 

Iiiflamnintious palpélu'ales. — Lu éludianl les inflammalions 
des paupières, nous nous arrèlerons plus longuement sur les derma- 
loses qui présentent des caractères spéciaux. 

1° I.M'LAMM.VTIONS PALPÉliRALES GÉNÉR.\LISÉES. — • L'ÉRVSUM'iLE J)al- 

pébral esl traumalique ou spontané. Dans la plupart des cas spon- 
tanés, il esl probable que l'érysipèle est dû à une infection dont les 
streptocoques proviennent des raies lacrymales et des fosses nasales. 
Les complications de l'érysipèle périoculaire constituent la partie 
la plus intéressante de son histoire. 
Elles atteignent d'abord les paupières où elles provoquent des 

(Ij Viiy. Tr.iilé de chirurgie clini<iue, t. I, art. Élhphantiasis, p 193. 



A. TERSON. 



MALADIES DE L'ŒIL. 



phU-gmom, d'autres l'ois la tjanyrène el un eclropion consécutif, 
enfin Vélé/ilianliasis. 

Oueiriucfois l'érysipèle, avec ou sans panophlalmie, occasionne un 
l,hU'(jmon orhilaire : dans d'autres cas, la lésion orbitaire consiste 
en une phlébite des reines ophlalmiques el une thrombose des sinus 
de In dure-mère, terminées en e:énéral par la mort. L'atrophie du nerf 




(JKclLMUe cirpliaiiliasiciiie des paupières. 



optique est la règle dans les phlegmons orbilaires non suivis de mort. 
Le phlegmon orbitaire [leul être bilatéral (Bayer i. La lénonite érysi- 
pélateusc reste douteuse. 

Du côté do la conjonctive (1), on ol)serve une forte conjonctivite 
calarrhale ou même pseudo-membraneuse, qui laisse, après guéri- 
son, une blépharite tenace et des chalazions récidivants. Des 
ulcérations graves de la cornée, des irilis et la panophlalmie peuvent 
également se produire. La réiiiie et le nerf opti(iue sont atteints de 

(1) CoLLF,, Complicaliojis ociiliiires de l'érysiiiéle l'acial, tlièse de Bordeaux, 1S86. 



PAUPII:KES. I.XI'LAM.MATIONS I-ALPEIÎRALES. 21 

plusipurs maniorcs. La thrombose rélinieniw Knapp), avec ou sans 
llironibo-|)lilébite orbilaire, le décollemenl rétinien, dû à des sulï'u- 
sions inllammatoires ciioroïdiennes, ont été observés (Heinecke, 
Métaxas . L'embolie seplitjue pourrait se produire et avec elle une 
rétinile purulenfeet la suppuration du corps vitré. Mais la lésion la 
plus grave est Vairophic du nerf optique. Cette atrophie est en général 
précédée d'une papillo-névrite que suit une dégénérescence blanche : 
dans des cas très rares (où l'on doit se demander si le nerf n'a pas été 
comprimé par une inllamination orbilaire au niveau du canal 
o|)titpiei, l'atrophie blanche se produit d'emblée, sans réaction inflam- 
matoire préalable. L'alrophie est souvent bilalérnle ot la cécité 
absolument incurable. 

A côté de ces terribles suites, heureusement assez rares, de l'érysi- 
pèle, nous devons mentionner rinthience heureuse, les complications 
liienfaisantes de l'érvsipèle de la l'ace sur des yeux déjà malades. 

Le trachome i AusilidisUy, \Mcherkie\vicz), a été ([uelquefois guéri 
définitivement par l'érysipèle. Dans certains cas d'érysipèle unilatéral, 
le trachome; du même côté a été seul amélioré i Koltchewin, Rampoldi). 
Des kératites ulcéreuses (C.all'e), la lèpre oculaire (A. Terson , le 
lupus, les cancroïdes peuvent aussi subir une grande amélioration 
post-érysipélaleuse. 11 en est de même de certaines iridocyclites 
chroniques, de choroïtliles, de tumeurs orbitaires (Nieden, Harlanj. 
On se rappellera que certaines infections générales (rougeole, pneu- 
monie, choléra) ont exactement les mêmes effets, mais la guérison 
unilalérale des trachomes par des érysipèles unilatéraux prouve 
cependant qu'à côté de l'action toxi-thérapique générale (qui peut- 
être conduira à des essais thérapeutiques analogues à ceux tentés par 
les derniatologisles), il y a surtout une révulsion des plus utiles pro- 
voquant un afllux de sérum et de leucocytes venant lutter contre le 
(issu morbide et ses microbes. Il faut reconnaître du reste que l'amé- 
lioration posl-érysipélateusc n'est pas toujours durable. 

Des badigconnages à l'éther au sublimé à 1/2000 sur les paupières 
gonflées, en évitant avec le plus grand soin toute pénétration intra- 
oculaire, semlilenl avoir une certaine efficacité pour modérer l'éry- 
sipèle et prévenir ses complications. 

OuGELET. — L'orgelet est un furoncle développé au niveau des 
glandes sébacées du bord libre. Les glandes sébacées de la peau 
palpébrale engendrent également quelquefois des furoncles. On a 
appelé orgelet interne le furoncle développé dans les glandes de 
Meibomius ; mais son aspect ne justifie pas le nom d'orgelet et il 
s'ouvre sur la conjonctive tarsale. L'orgelet entraîne toujours un 
gonflement considérable des pau])ières qui peut faire croire à une 
opiitalmie purulente ou à un phlegmon. x\près plusieurs jours, il 
s'ouvre au niveau tlu bord libre. Dans de très rares cas, on observe 
des complications infectieuses du côté des paupières (grands abcès). 



22 A. TERSON. — MALADIES T)V. I/iKir.. 

(le l'orljik" el iiuMiio dos inéiiinjj;es. L'orgelet récidive souvenl, quand 
l'élat général est mauvais (causes générales de la furonculose, fièvres 
éruplives, elc), ou quand le Lord ciliaireesl clironiquenienl endammé. 
Les slaphylocociues virulents qui sont la cause de la lilépliarite sont 
aussi les agents pathogènes de l'orgelet. 

L'aiilhrax n'est autre que la réunion de plusieurs orgelets ou 
furoncles. Le boulon d'Alej) est une éruption furonculeuse spéciale 
aux pays chauds. 

Le traitement nliorli/ est généralement illusoire, malgré les pul- 
vérisations el les compresses antiseptiques. Dès que l'orgelel s'est 
formé, après avoir soulagé les douleurs par des compresses chaudes 
ou des cataplasmes anliscpliques boriques ou sublimés, on pratiquera 
l'incision. On évitera les récidives en soignant l'état général cl en 
pratiquant l'antisepsie régulière du l)ord ciliaire. 

Plstule MALiGNi: OU CEDiJMK MALIN. — Cette all'cclion débute plus 
souvenl à la paupière inférieure droite à cause des inocidalions 
digitales; elle est plus fréquente chez les bouchers, les équarisseurs, 
les tanneurs, elc. Elle a tous les signes classiques et la gravrlé de 
la pustule charbonneuse. L'ne fois le diagnostic fait, facilité par la 
constatation des bacilles charbonneux, on cautérisera profondément 
au thermocautère le centre de la pustule, puis on fera autour de 
l'induration périphérique, soil des cautérisations profondes au Iher- 
mocaulèrc, el des injections de teinture d'iode. On emploiera le 
sublimé à 1 p. ôOOen pansement permanent. Pellier de Ouengsy obte- 
nait déjà de fréquents succès par les applications de sublimé. Presque 
toujours il survient un eclropion cicatriciel à traiter ullérieuremcnl. 

A la suite des diverses infections de voisinage, el en particulier 
dans les fièvres éruplives, on peut observer de véritables abci^s des 
paupières, quelquefois mélastatiques, el on a même parlé de gan- 
GRiiNE spontanée, analogue au noma. 

Derniatosos. — Les dermatoses pal]ii''l)rales sont gi''néralisées à 
tonte la paupière, ou localisées au bord ciliaire à cause de la pré- 
sence des cils el des glandes sébacées si nombreuses el par l'accumu- 
lation sur cette région frontière des microbes palpébraux et conjonc- 
tivaux et des poussières septiiiues. 

1° Deumatosics ciÎN-iÎRALisKKS. — Veczt'ina, ïlicr])ès, Vimpétitjo, 
ïcri/lhcme exsiulalif multiforme, Vérijlhème polijmorphe, la sclérnder- 
niic, le jtsoriasis el le pemphigus, peuvent avoir des localisations 
palpébrales. Nous ferons une mention spéciale pour les értjllièmes 
iiinlicamenleux (onctions mercurielles, phéniquées, iodoformées, 
siil>hmées, usage de l'iodure) que l'on éliminera par un interrogatoire 
Miuudieux, pour Veczéma séborréir/ue (Leloir) qui peut entraîner des 
ulcères cornéens (/raves et pour le zona ophlalmiquc. 

Zona oI'UTAI.^nouK. — Dfi à une névrite du trijumeau, il est presque 
toujours unilatéral. 



PAUPIIlRES. dermatoses. 23 

Les accidents cornéens, iriliques et autres seront décrits avec la 
kératite neuro-paralytique. La kératite est très souvent développée 
avec un zona ophtalmique frusie, à peine visible, tandis qu'elle ne 
coexiste pas toujours avec un zona ophtalmique à larges ulcérations; 
de même, son époque d'apparition au cours du zona, en général à la 
période d'état, est quelquefois Idirlire. 

Le zona ophtalmique ne dilTère en rien, comme symptômes généraux 
et locaux, du zona des autres régions du corps. Le diagnostic sera 
surtout facilité par les douleurs frontales extrêmement vives, l'anes- 
thésie cutanée, cornéenne et conjonctivale fréquente, mais de degré 
variable, et par l'exacte limitation unilatérale des ulcérations, qui ne 
dépassent pas la ligne médiane. 

En préscnc(' d'une ulcération anesthésicjue de la cornée, si ana- 
logue aux ulcérations du zona, on recherchera avec soin les traces 
peu accentuées, mais indélébiles, d'un ancien zona. 

L'électrisalion, la protection et l'antisepsie de l'œil, les onctions 
fréquentes à la vaseline iodoformée, constitueront la base du trai- 
tement local : mais on recherchera toutes les causes dystrophiques 
ou infectieuses qui ont pu faire naître la névrite de la cinquième 
paire. 

Dans certains cas d<> kéralile neuro-paralyti([ue, la tarsorraphie 
méiliaiir Panas ! pourra èli-e indi(|uée. 

L'exanthème de la roiii/eole, les pustules varioliijaes, les éruptions 
vaccinales et celles de la varicelle peuvent se produire sur la face 
antérieure des paupières, et ont fréquemment un retentissement 
sur la cornée ou la conjonctive; leurs ulcérations revêtent quelcjuc- 
fois un aspect diphtéroïde. 

2° Df-HMatosks des nonns LiisnEs. — La disposition analomi([ui' du 
bord ciliaire, avec sa double rangée d'énormes glandes sébacées et ses 
poils (pli sont susceptibles de tant d'all'ections variées, pourrait déjà 
amener sur celte partie des paupières une recrudescence ou une 
localisation jilus importante des inflammations générales des pau- 
pières. Mais il y a plusieurs rai.sons encore pour cette aptitude spéciale 
à Vinfeclinn. D'abord, les cils arri"'lent au passage un grand nombre 
de poussières sepliques : le bord ciliaire reçoit, en plus de ses mi- 
crobes, une partie de ceux de la conjonctive. Dans un certain nombre 
de cas pathologiques (affections chroniques des fosses nasales et des 
voies lacrymales), les sécrétions très virulentes des dacryocystiles 
viennent se joindre aux autres sources d'infection. 

Enfin, les prédispositions générales sont indéniables. La virulence 
des microbes est à peine exagérée dans les blépharites (A. Cuénod), 
preuve cpie le terrain joiic le plus grand rôle, puisque la virulence 
est à peu près la même qu'à l'état normal. 

On rencontrera particulièrement les blépharites chez les herpé- 



2'i A. TERSON. — MALADIKS DE L'ŒIL. 

liiiues et les arihriliqiies : nous n'avons presque jamais vu manquer 
un léger degré de hlépliarile squameuse chez les sujets alleinis 
tle séborrée pelliculaire du cuir chevelu. Chez les impéligineux el 
les eczémateux, la hlépliarile est non moins fréquente. On a proposé 
une classifualion dermaliilofjiqiie des bléphariles; mata des contra- 
(lirlions et des incerlitudes nonihreuses ont encore empoché l'accord 
(le se l'aire dans celte direction si juslifîée et si logique. 

Le bord ciliaire, susceptible des mêmes altérations pathologiques 
que les sourcils et le cuir chevelu, est en tous cas à étudier de nou- 
veau, aussi bien au point de vue nosographique que tliérapcutique, 
comme un terrain dermalolof/ique. 

Parmi les causes locales, l'étal de la conjonctive doit èlre scruté 
avec le plus grand soin. Les conjonctivites catarrhales mal soignées 
laissent souvent une blépharite chronique : chez les enfants, les 
fièvres éruptives, la rougeole en tèle. sont de fré(|uentes causes de 
lilépharites. 

Les l'oies lacri/males seront égnlemenl inspectées : nombre de 
dacryocystites et de larmoiements chroniques entrninenl réversion 
et l'inflammation du bord ciliaire. 

L'inflammation du reste de \a peau des paupières, les eczémas en 
particulier, viennent facilement se cantonner sur le bord ciliaire. 

Enfin, dans quelques cas d'amélropie prononcée, on s'est demandé 
si les elforts prolongés 'microscope), le larmoiement et les cligne- 
ments anormaux ne pouvaient pas amener une congestion chronique 
du bord ciliaire, et offrir aux microbes recouvrant normalement les 
paupières un lieu de moindre résistance et de pénétration facile. 

En dehors de la sun\)\e hijperhémie des bords palpébraux, qui a les 
mêmes causes que la conjonctivite sèche hyperhémique avec laquelle 
elle coexiste, surtout chez les sujets roux, on peut observer trois 
formes, assez grossièrement délimitées, mais qui resteront dans la 
nosographie, tant que les notions dermatologiques ne seront pas idus 
avancées sur les l)lé[)liariles. (".e sont les l'ovix\os squameuse, tjhuulu- 
leiise, ulcéreuse. 

1" BLÉPu.vunr. souameuse. — Elle n'est autre que l'éclosion de 
volumineuses pellicules du bord ciliaire, semblables à celles du 
cuir chevelu, qui existent en général sur le même sujet. Cette sé- 
borrée peut être plus ou moins intense, mais il est rare qu'elle se 
transforme de fa(;on à aboutir aux groupes suivants. 

'2" Bliîpu.arite gi.andui.kuse. — Dans cette forme. les follicules 
jiilo-sébacées ciliaires et leurs glandes sont transformés en petits 
abcès. Des croûtes provenant des abcès ouverts surchargent les 
cils. Cette forme est particulièrement fréquente chez les enfants. Si 
elle n'est pas soignée, elle aboutit à la blépharite ulcéreuse. 

;{" Bi.ÉPiiARrrii ii.r.KiîEisE. — Ici le bord ciliaire, dévasté par les 
abcès, est rongé; il perd sa forme quadrangulaire et ne forme qu'un 



PAUPIERES. DERMATOSES. 25 

liséré rougcâlre. Celle forme, oiilre la perle presque complète des 
cils (madarosis), aboutit souvent à réversion du bord ciliaire infé- 
rieur, à l'eczéma lacrymal et à l'ectropion muqueux. Ilulchinson a 
décrit des excoriations ciliaires et d(;s rhagades spéciales chez les- 
hérédo-siiphilitiques. 

En dehors des signes subjectifs, peu marqués, si ce n'est dans les 
formes gravc-s, c'est la chronicité extrême de ces blépharites qui cons- 
titue leur principal ennui. Mais, si on les laisse durer indéfiniment 
sans les soins nécessaires, il se produit des complications qui revê- 
tent quelquefois à l'improviste un caractère extrêmement grave. Ces- 
coni|)licalions sont plus rcdnulables que la maladie elle-même et 
c'est pour les éviter qu'il importe toujours de guérir vite la liléjiliarile 
originelle. 

Complications. — Les conqilications alTectent le bord ciliaire et 
les cils, la peau de la paupière enfin la cornée elle-même, peut être 
atteinte. 

Dans presque toutes les blépliaritcs, la conjonctive se réinfecte 
constamment par les microbes virulents du bord ciliaire, d'où la 
nécessité de soigner en même temps la conjonctivite et la blépha- 
rile. Le bord ciliaire finit par perdre tous ses cils, et les bulbes 
pileux s'atrophient plus ou moins complètement. Certains cils déviés 
peuvent donner du trichiasis. Les sécrétions blépharo-conjonctivales 
irritent constamment la peau de la paupière inférieure qui se rac- 
courcit peu à peu et, comme dans les dacryocystites chroniques, il se 
produit un ectropion quelquefois énorme et charnu. Les complica- 
tions cornéennes par knjophlalmie sont alors fréquentes. Ajoutonsqu'il 
n'est pas rare de voir des poussées d'ort/elels et de chalazions. Mais la 
complication la plus grave consiste dans l'apparition (Vulcères et 
d'alicès cornéens (Fukala). Nous avons rencontré un grand nombre 
de kératites ulcéreuses chez divers sujets, surtout des enfants, au 
cours de blépharites chroniques. Le siège central, la direction hori- 
zontale de l'ulcération et des taies permettaient d'affirmer qu'il 
s'agit d'une inoculation par les sécrétions virulentes du bord ciliaire 
enflammé, eu rapport avec la cornée. On devra donc toujours, au 
cours d'une ulcération centrale de la cornée, lorsf|u'il existe une 
blépliarite aiguè (variole) ou chronique, Irailer le hord ciliaire 
pour obtenir plus sûrement la guérison de la lésion cornéenne. 
A côté des blépharites proprement dites, on observe (juelques 
maladies des cils. h'aloj>écie du bord palpébral, la canilie des cils, 
leur hypertrophie peuvent seprésentei' primitivement, mais l'atrophie 
des cils et la disparition des bulbes pileux est surtout le résultat 
d'une lésion du tarse, ou d'une blépliarite ulcéreuse. On a vu la 
péliose ciliaire survenir au cours d'inllammations oculaires graves 
(ophtalmie sympalhi(iue, iritis, etc.). 

Chez un malade île l'hôpital Saint-Louis, allcinl (l'un processus 



2(5 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

irhli/osiijiic aux mains cl aux pieds, nous avons romarquô <lcs lilé- 
l>harilcs ichli/osùjiies avec développenienl de riigosilés et de végéta- 
lions cornées caractérisUrpies. 

La pathogénie des bléphariles est de nature microbienne, d'oii 
les complicalions iiirectieuses (conjonctivalcs, corncenncs, etc. j ([ui 
à un moment quelconque de sou évolution, aggra\cnl une bléplia- 
rite ciironique. 

Dans les bléphariles ulcéreuses (Widmark, Gallenga, Cuénodj les 
staphylocoques existent seuls et il s'agit presque toujours du Slaplnj- 
lococcus aureus, plus virulent que la variété blanche. 

Dans les autres variétés de blépharites, le staphylocoque jaune est 
plus rare et on trouve le staphylocoque blanc, qui ne paraît pas 
beaucoup plus virulent que celui qui existe sur le bord ciliaire 
normal. La présence à peu près exclusive des staphylocoques montre 
que, dans les blépharites, ce sont les microbes normaux de la région 
• [ui sont en cause. Ils sont quelquefois plus virulents qu'à l'étal 
normal, mais c'est en somme presque toujours le terrain diathésique ou 
des conditions défectueuses du bord libre des paupières (larmoie- 
nienl, elc. , cjui permettent au microbe normal de donner la blé- 
pharile. En somme, le rôle du terrain, est dans la production d'une 
lilépharile, bien supérieur à celui du microbe. 

Kn dehors des divers parasites (7ï/!/;/7nse, acarus, deinoclex), il (aul 
faire une mention spéciale pour le farus et les Irichoplnjlons. Dans les 
bléphariles faviques (Xarkiewicz, Schiess, Bodin, Dor) l'examen 
microscopique permettra de constater VAchorion Schœnlenii. La 
blépharite /;;c/ioyj/(y/(r/(([' a été décrite par Mibelli (1) et iNiclos (2) et là 
aussi l'examen microscopique devra être fait avec le plus grand soin (3). 

Le diagnostic d'une blépharile est en général facile : pour notre 
pari, nous examinons toujours le bord ciliaire avec une forle loupe 
analogue à celle qu'emploient constamment les dermatologisles. On 
évitera ainsi de confondre une blépharile ciliaire d'origine micro- 
bienne avec celle résultant de volumineux parasites (phtiriase, gale)- 
Dans un certain nombre de cas, on n'hésitera pas à faire des prises 
microbiennes pour faire le diagnostic bactériologique. 

Traitement. — Le traitement de la l)lépharile est général et locaL 
Il faudra soustraire le malade aux causes d'irritation générale 
lumière vive, veilles, air vicié, poussières! ; on instituera l'usage 
de l'arsenic, des cures d'eaux minérales, rigoureusement le régime 
alimentaire et le Iraitcment général des dermatoses, surtout en pré- 
sence d'un état diathésique. 

On Irailera toujours les lésions des fosses nasales, des voies lacry- 
males el de la conjonctive; enfin on corrigera tout défaut de réfraction. 

(1) Mniiii.!.!, Monulshefte von Unna, 1894. 

(2) Nici.os, Médecine moderne, 1895. 
(.3) S.viioun.vi-n, thèse de Paris, 1893. 



PAUPII-RES. INFLAMMATIONS DES GLANDES DE MEIBOMIUS. 27 

Le Iraitemciil variera suivant la nalure de la blépliarile. Le fartis 
el la Iriclioplu/lu' seront traités par les moyens «/>/9ro/)/7Vs('épilation, 
glycérine, au suijlimé, etc. 

Dans les formes squameuses, on enlèvera malin et soir toute 
crofite, toute pellicule avec l'eau chaude et on appliquera avant de se 
coucher des pommades non irritantes (précipité blanc, oxyde de zinc) 
sur le bord ciliaire el même sur l'ensemble de la paupière. Les appli- 
cations prudentes d'alcool à ()0°, d'eau de ('ologne, sont d'un bon 
elïel. Dans certains cas où la conjonctive sécrète assez abondamment, 
les applications de nitrate à 1 jô sur la conjonctive et le bord ciliiiire 
seront très utiles. 

Dans les formes de blépharite avec petits abcès ciliaires et ulcéra- 
lions, l'épilalion rend de grands services en ouvrant les abcès. l']lle 
sera pratiquée sans crainte, les cils repoussant facilement quand la 
blépharite est guérie. Tant que les ulcérations seront 1res sécrétantes, 
les cautérisations au nitrate seront nécessaires. Dans les formes peu 
.sécrétantes, l'usage des corps gras, la pommade au bioxyde jaune, 
l'huile liiiodurée à 4/ 1000 (Panas), sont indiipiés. Despagnel dilaxoir 
obtenu de bons résultats d'attouchements à la glycérine au sublimé. 
Quelquefois Vexpression a\ec la pince-élrier tle Knapp rend des 
services. 

On n'oubliera pas qu'il faut alterner les remèdes à cause de 
l'accoulumance rapide; les l)lépliarites récidivent souvent, aussi 
doit-on s'attacher avec le plus grand soin à modifier progressivement 
lesdiathèses et à éviter tout excès de régime chez ces malades. 

Iiinaniiiiations des jjiandes de .Aloibomius. — L'extrême 
développcnjéiil des glandes de Meibomius Iciii- donne une importance 
à part dans la nosograpliie ]ialpél)rale. 

Dans im certain nombre de cas, el ordinairement en même Iciiips 
que les mêmes lésions des glandes cilio-sébacécs, on a pu observer 
des hypersécrétions tantôt huileuses, tantôt chassieuses donnant des 
amas blanchâtres «pii s'accumuleiil à l'ani^h' inlerne et dans le cul- 
de-sac. 

lui dehors de ces cas, il y a des infections ai/juës, furonrles méibo- 
miens, susceptibles de s'ouvrir au niveau de la lèvre postérieure du 
bord lilire ou sur la conjonclive larsale, et entraînant de très vives 
douliMirs. la suppiu'ation étant bridée par la forte consistance du 
larse. 

Les infections el les iri'ilalions chroniijues revêlent deux formes 
principales : la lithiase méilmmienne et le chalaziou. 

La i.iTuiAsi; MiîuioMiENNE conslilue de piïlits amas jaunâtres, de 
consistance dure, saillant sous la conjonctive et irritant la cornée ; 
on les enlèvera facilement avec une aiguille à corps étrangers. 

Le riivLAZiON {yjxlyXcn, grêlon) esl une véritable néoformalion qui 
peut aniver à dépasser le volume d'un gros pois. Il siège plus ou 



28 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

moins haut sur lo Irajct d'une glande de Meibomius, et (juelciuefoif» 
très près de son onficc extérieur {chalazion du bord libre). On peut 
voir des séries de chalazions apparaître siniullanément ou successi- 
vement dans les paupières d'un même malade. 

L'évolution du chalazion est variable. Tantôt la résolution sur- 
vient, en même temps que la cause occasionnelle (grossesse, etc.) 
disparaît, mais celle résolution est fort rare; tantôt il suppure et se 
vide; tantôt son volume s'accroît tellement qu'il finit par ulcérer la 
peau ou la conjonctive. Alors un liourgeon charnu, quelquefois aussi 
gros qu'une petite Iramboise, sort du cratère ulcéré et subsiste 
longtemps, simulant une tumeur, mais son siège tarsal, la fréquente 
coexistence d'autres chalazions et sa guérison rapide par excision, 
empêchent la confusion. 

Il y a des causes générales prédisposantes. L'herpétisme et ses 
diverses manifestations sont très fréquents chez ces malades. On 
trouve très souvent chez eux une forte hypcrhémie conjonctivale 
(conjonctivite à chalazions de Dianoux) et des boutons d'acné sur le 
visage. La grossesse, les menstrues, les fatigues, l'alimentation forte 
et épicée, ont souvent de l'influence, en affaiblissant momentanément 
le sujet, presque toujours herpétique, et en le mettant dans un état 
favorable à l'éclosion du chalazion. 

Le diagnostic, quoique facile en général, demande un examen 
sérieux et il existe un assez grand nombre de cas d'erreurs de dia- 
gnostic, concernant de pseudo-chalazions , constitués par des sar- 
comes conjonctivaux, des adénomes et des épithéliomas primitifs des 
glandes de Krause (auxquelles il faut toujours penser en présence 
d'une affection tarsale) ou de Meibomius. L'évolution et la marche 
maligne caractériseront ces véritables tumeurs. 

On évitera aussi la confusion avec un corps étranger enkysté et 
avec une gomme sgphililique tarsale. 

riistologiquement, le chalazion non sup|)uré et son contenu gélati- 
neux caractéristique se trouvent nettement compris au début dans le 
tissu tarsal, autour d'une glande de Meibomius qui lui donne nais- 
sance. 11 s'agit d'une masse irrégulière de tissu mollasse où la partie 
supérieure de la glande dégénérée a entièrement disparu. Ce tissu est 
composé dans sa plus grande partie de cellules embryonnaires; 
mais, dans un certain nombre de chalazions, on trouve de vastes 
amas cellulaires avec noyaux périphériques, qui constituent des cel- 
lules géantes (de Vincentiis, Parisotti), formées par la dégénérescence 
muqueuse de plusieurs des cellules de la glande. Nous avons vu 
plusieurs fois de ces énormes pseudo-cellules géantes. Il n'y a ni 
poche kystique ni véritables tumeurs. 

Certains auteurs ont décrit des microbes variés dans les cha- 
lazions : d'autres les ont niés. Tangl a déclaré, mais d'après un très 
peliL nond)re dexamens hislologiques, que le chalazion était une 



PAUPIÈRES. INFLAMMATIONS DES GLANDES DE MEIBOMIUS. 29 

tuberculose locale du tarse, avec bacilles de Koch. Mais, mémo les 
inoculations ultérieures de clialazions pris chez des phtisiques, n'ont 
<lonné aucun résultat positif. Il n'est pas impossible qu'il n'existe 
une tuberculose locale du tarse (gommes tuberculeuses) simulant le 
chalazion, mais le chalazion ne paraît pas tuberculeux. Le bacille est 
absent dans l'immense majorité des cas. 

Il sendjle plus juste de faire du chalazion, avec llorner et Fuchs, 
une lésion de la glande île .Meibomius, analogue à l'acné et à Vacné 
rosdci-e en particulier. 

Le Iraileinenf du chalazion consiste dans sa suppression par curage 
ou extirpation. On évitera les divers résolutifs proposés, qui sont 
presque toujours irritants ou inefficaces. 

De tous temps, on a opéré le chalazion du cùti'- de la peau ou du 
côté de la conjonctive, comme en témoignent d'anciens auteurs 
(Fabrice d'Acquapendente), en choisissant le côté vers lecjuel le cha- 
lazion proémine le plus. Il serait contraire à la logique de préconiser 
e.xclusivemenl l'opération conjimctivale ou l'opération cutanée, quelle 
que soil la paupière ;'i opérer. 

On appli([uera,aprèscocaïnisationpariiislillationel par injection (se 
méfier d'une trop abondante injection qui peut masquer complète- 
ment les limites du chalazion sous-cutanée, la pince de Desmarres, 
renouvelée des pinces-fenètrées des chirurgiens du xvui" siècle. 
M. Panas préfère la plaque de corne usitée dans la plupart des opé- 
rations [)alpébrales et elle est en effet très utile pour mettre en évi- 
dence les petits clialazions. Si l'opération se fait par la conjoiictire, 
elle doit se réduire, après incision de la poche, à un ciiratje minu- 
tieux avec une curette tranchante. De ce côté, l'extirpation pourrait 
entraîner un trichiasisàla suite de la forte perle de substance tarsale. 
On s'abstiendra de toute cautérisation avec le thermocautère ou le 
crayon de nitrate d'argent. 

Du côté de hi peau, l'incision met à découvert le chalazion que l'on 
accroche avec une pince-érigne et dont on résèque la partie anlé- 
rieure, pour terminer par un curage énergiijue en évitant de fenétrer 
le tarse. Aucune suture n'est nécessaire. 

Le chalazion du bord libre et ceux avoisinant les canalicules lacry- 
maux comportent seulement l'incision, le curage (>l un léger ébarbe- 
ment aux ciseaux courbes. 

L'n pansement sec doit rester en place un jour ou deux. 

La récidive est rare, après une opération largement faite. 

domine autres alTections du tarse, nous signalerons Vhi/perlrophie 
<lu retiord ciliaire du tarse, simulant tle petites crêtes de coq non 
cancroidales (Panas), la dégénérescence amijloule coexistant avec 
celle de la conjonctive, et les altérations consécutives au trachome. 
On peut observer cependant des hypertrophies partielles qui ne sont 
<|ue des tarsiles localisées. 



30 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Épuidiiosl. — Léphidroso esl une liypersécrélioii des ylaiidos su- 
doriparcs palpobrales, cpicUiuefois d'un seul côlé et survenant chez 
certains sujets, sous les inlluences les plus bizarres l'masticalion, 
l'roid, chaud, etc.). 

CniiOMiiYDitosE. — La chrondiydrose est une coloration bleui.\tre 
anormale, produite par une sécrétion grasse de couleur foncée. Il 
est possible qu'il s'agisse d'une perturbation d'ordre nerveux dans 
la sécrétion sébacée ou sudoripare; il n'est nullement démontré 
qu'un microbe colorant cpielconque ait une action sur la sécrétion 
étrange de cette matière qui se reproduit, peu d'heures après son 
enlèvement complet. Dans certains cas, on a pu croire à la simu- 
lation, à laquelle il faudra toujours penser. 

Le traitement local consistera dans les lavages antiseptiques 
(sublimé à 1/2000) et des onctions avec des pommades ou des huiles 
mercurielles (huile biiodurée) : le traitement général, dans le bro- 
mure de potassium et les antispasmodiques. 

Lésions syphilitiques. — Les altérations syphilitiques des 
paupières sont primaires, secondaires, ou ierliaires. Les premières 
constituent le chancre induré, unique, on pouvant exister sur deux 
points de la paupière. Presque toujours situé au niveau du bord 
ciliaire, em|)iétant à la fois sur la conjonctive et sur la peau, il est 
fn'(|uemment recouvert d'un enduit diphtéro'ide. L'angle interne 
peut être également le siège du chancre, le plus souvent dû à une 
inoculation par des doigts contaminés à la suite d'un grattage pour 
un prurit léger. L'adénopalhie préauriculaire, parolidienne, sous- 
maxillaire, est caractéristique; elle est rarement suppurée. 

A rencontre des opinions généralement admises, le professeur 
Coppez affirme avoir observé un chancre mou à la paupière, 
vérifié par plusieurs inoculations positives. On sait que le chancre 
mou du menton( .leansehne) et de la langue (Sabouraud) est aujour- 
d'hui prouvé. 

Le chancre induré des paupières se cicatrise après une assez 
longue période de réparation (près de deux mois), sans laisser de 
cicatrice importante : la perte de deux ou trois cils qui ne repous- 
sent pas esl souvent l'unique vestige de son ancien emplacement. 
Le chancre palpébral survient dans tous les sexes et à tout Age, 
depuis le nourrisson jusqu'à l'âge le plus avancé. On l'a plusieurs 
fois constaté chez des médecins. 

Son pronostic général est celui des chancres extragénilaux de la 
face. 

Le diagnostic se fera avec une ulcération blépliaritique et avec 
l'épithélioma palpébral, dont l'évolution esl si dilïérente. L'adéno- 
palhie est beaucoup plus développée au cours du chancre. Le 
chancre mou se diagnostiquerait par la constatation du bacille de 
Ducrcij el par l'inoculation |)ositive. 



PAIPIÈRES. LÉSIONS SYPHILITIQUES. 31 

Les accidents secondaires consistent en lésions pustuleuses et 
papiilo-croùteuses, ou de véritables ulcérations à tendance phagé- 
(!éni(pies, mais il s'aj^it alors, presque toujours, croyons-nous, d'acci- 
dents (le lerliarisme précoce et de gommes ulcérées. 

Les accidents Icrliaires constituent souvent de vérilablesgommes, 
siégeant surtout dans le tarse, plus souvent dans la paupière 
iniërieure : elles siiTiidenl d'ajjord des chalazions (Trousseau), mais 
sont plus dilluses et peuvent s'ulcérer, si le malade n'est pas soigné à 
temps. Lu si/philonic di/fusdu tarse itarsite syphilitique) a été observe. 

l'n Irailcment rjénéral ])ar frictions et injections intramusculaires, 
el un Irailenient local antiseptique seront institués. 

On pourrait avoir l'idée de Texcisinn du chancre, mais, outre 
rinefficacité démontrée de cette thérapeuliipie, la perle de substance 
jjalpéhrale serait des plus nocives pour l'étal de l'ccil. S'il y a des 
ulcérations tertiaires graves, on redoublera les injections intramus- 
cidaires de l)ii()durf ou de caloniel, allenianl avec de liaules doses 



La htlicrcidose, le hijiiis dans ses diverses variél(''s, la lèpre et 
r«c/(/io/)i//cose envahissent les paupières secondairement: des cas de 
tuberculose primitive de la paupière fSgrosso) ont cependant été 
signalés, et, dans les afîections précédentes, le diayiioslic bacle'riolo- 
(jiqiie est de rigueur. Les blépharites tuberculeuses ilemandent de 
nouvelles recherches. 

La /iiorve, très rare au.x pauj)ières, se produit chez des sujets 
ayant été en contact avec des animaux farcineux (Krajewski, 
Tarnawski) et se reproduit expérimentalement (Tedeschi). Le dia- 
gnostic bactériologiciue ne donnant pas de résultats silrs, l'inocula- 
tion de parcelles purulentes dans le péritoine du cobaye mâle est le 
[)rocédé à metire en œuvre pour le diagnostic. (Straus.) 

X.cmijcosis l'oncjoïde se localise quelijuel'ois aux paupières, i Besnier, 
Hroc([.) 

Le niotliiscnni ronlaijiosuin des paupières a été sou\ eut considéré 
(l'uttcndorl'; comme très contagieux et inoculableexpérimenlalemenL 
(Paultry.) 

he xaidhe'lasma, constitué par des plaques jaunAtres, de couleur 
feuille morte, légèrement saillantes, plus frécpientes à l'angle interne 
des deux paupières supérieures, ciiez les femmes arthritiques ayant 
dépassé la (juarantaine. Sa marche est fort lente. Les lésions chro- 
niques du foie, ([uelquefois signalées concurremment, n'existent pas 
régulièrement. 

Le véritable xanthélasma est caractérisé pur la présence de 
nombreuses cellules chargées d'une matière graisseuse, avec granu- 
lations pigmentaires, encombrant le tissu dermique, surtout autour 
des vaisseaux. Les glandes sébacées el l'épithélium cutané sont en 



32 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

i^éin-ral inlaclis. Dans les cas que nous avons examinés hislo]ogit[ue- 
mcnl d liactériologiquement, nous n'avons pu mellrc en évidence 
aucun microbe. La palhogénie est inconnue, bien que l'hypothèse 
d'un trouble trophique soit la plus admissible. 

Le trailemcnt consistera uniquement dans l'ablation avec suture 
immédiate pour éviter l'cctropion. On n'interviendra que sur la 
ilcmande du malade, l'alTection étant bénigne. La question des 
récidives est encore mal précisée. 

Parasites. — La y)/!///'(asepalpélnale, décrite parGalien et Celse, 
a été l'olijel de nombreux travaux anciens et récents pour l'énumé- 
ralion détaillée desquels nous renvoyons aux Mémoires de Jullien (1) 
et de Marcel Baudouin {■2). Chez les enfants, plus ordinairement 
atteints, la maladie donne tout à fait le tableau d'une blépliaritc 
croùteuse, généralement aggravée par un prurit rcmarqual)lement 
intense. 

Le pediculus pubis est l'agent de la maladie; il se rencontre 
même dans les sourcils : on a signalé aussi le pou de la tète dans 
les cils. (Bock.) 

Le diagnostic est facile, avec une forte loupe. 
On emploiera les pommades mercurielles usitées pour le traitement 
des kératites, et, si la maladie résiste, l'extirpation des œufs des 
parasites et d'un certain nombre de cils, où adhèrent les lentes. La 
récidive serait la règle, si on ne faisait pas en même temps dispa- 
raître les parasites des autres régions et les causes de contagion 
nouvelle. 
La ijale a pu également se dévelojqter aux paupières. 
L'histoire des cyslicercjues palpébraux se confond avec celle des 
cyslicerques de l'orbite, souvent sous-palpébraux. 

Tumeurs. — Tumeurs bénignes. — • Les verrues et les papillomes 
sont fréquents aux paupières. Sur la peau ou le bord ciliaire se dé- 
veloppent aussi de véritaldcs cornes ayant même plusieurs centi- 
mètres de longueur (3;. 

Les tumeurs érecliles et les angiomes peuvent envahir la caroncule 
i^t la conjonctive. Le traitement par les pointes de feu pénétrantes 
sera souvent avantageusement remplacé par l'électrolyse, d'autres fois 
par l'ablation d'une partie de la tumeur au bistouri, ou même les 
injections sclérogènes (Lannelonguc), si l'angionu' a un énorme 
développement. 

Le névrome plexiforine, seul ou plus souvent en coexistence avec 
d'autres névromes plexiformes d'autres régions du corps, occupe 

(1) L. .Ui.i,iE>-, (hiz. des hnp., 1X92. 

(2) MAncKi. li.viiiioiiix. Progrès méd., 1895. 

(3) Consuller le travail complet de Mitvai.sky {Arch. fur Dermat. und Syphi- 
ii^r., lS9j. — Paxas et A. Tehsox, Un cas de corne palpébrale {Soc. de dermat. 
et de supliilliir., 1894. 



PAUPIERES. TUMEURS. 33 

en fjfénéral la région externe de la paupière, les régions leniporale 
el fasciale correspondantes, et offre au doiglTensemble de sensations 
([ui rappelle le loucher d'un varicocèle. Cette singulière dégéné- 
rescence envahit aussi l'orbite, déforme et perfore les os. Les veines 
sous-cutanées sont quehjuefois assez développées à ce niveau et 
simulent un angiome. On a pu noter plusieurs cas dans la même 
famille, et plus fréciuemmenl dans le sexe masculin. 

Les coupes histologiques démontrent qu'il s'agit bien de nerfs 
dégénérés el étoufl'és dans une gangue de tissu fibreux (neuro- 
librome plexiforme de Billroth) (1). L'extirpation précoce est le seul 
moyen d'arrêter le progrès du mal. On disséquera, sans l'enlever, 
la peau, pour éviter de larges pertes de substance el des cicatrices 
difformes. 

On observe encore des ki/sles sébacés, souvent 1res nombreux 
{millet palpébral I ; des kystes Iransparenls, siégeant presque toujours 
sur le bord libre el constitués par la dilatation kystique des glandes 
sudoriparcs simples ou des glandes sudoripares modifiées de Moll ; 
le lymphaïKjiome, qui donne des déformations éléphantiasiques; le 
lipome el le fibro-lipome, quelquefois pédicules. 

Tlmel'rs malignes. — Le sarcome souvent mélanique, primitif ou 
|)lus ordinairement consécutif à un sarcome de la conjonctive, 
est rcmannuible par son extension, el ses métastases, malgré tous 
les Iraitenienls. 

Le ci/limlrome i^e rencontre rarement; il en est de même du 
lijmphadénome. 

EiMTUKLioMA. — L'é[)ithclioma des paupières commence soil au 
bord libre, soil aux commissures, comme le chancre, dans les régions 
plus exposées aux érosions, par une croùlelle, à base indurée, 
(jui se transforme progressivement en ulcération sanieuse caracléris- 
li(iue coexistant ou non avec des productions épilhéliomateuses du 
reste du visage, du nez en particulier. La forme purement exté- 
rieure est jilus particulièremenl lente, l'épithélioma qui sort est 
moins grave que ré[)ithéiioma qui rentre. D'oii la réserve que l'on 
doit avoir, avant d'extirper certaines néoplasies slationnaires, tandis 
que leur ablation peut donner lieu à la formation rapide d'un épi- 
thélioma à marche térébranle. Certaines variétés débutent profondé- 
meiU dans les glandes sébacées ou de Meibomius fpseudo-chalazion). 
D'autres fois (\erneuil, Galezowski, MolHère, Valude), l'épithélioma 
ronge l'angle interne de l'œil (fig. 3) et pénètre dans les fosses na- 
sales par l'intermédiaire du sac lacrymal envahi. 

A la période terminale, les ganglions finissent par se prendre ; 
et l'ieil esl mis à découvert par des destructions très étendues 
des paupières. 

1) Cunsuller ; Hii.i.nuTii, Arch. fur klin. Chir.. Bd. IV. — Aii.in , /.i/on nu-J., 1891. 

TllAITli Mi ClimiUGlE. V. — 3 



A. TERSON. 



MAI.ADII'S DE L'ŒIL. 



L'examen hislologiqiie montre le type r]iillu''liomaleux, le plus 
souvent à globes épidermiques et à coccidics. 

Uépilhélioma ca/c//;e constitue une variéh'' clinique et liislologi([ue 
(le pronostic moins grave (1). 

Le pronostic général n'est pas toujours d'une gravité absolue. On 
|ieul, dans certains cas, maintenir l'all'ection stationnairc pendant de 
longues années, but peu à dédaigner chez des malades souvent âgés, 
ou obtenir des guérisons complètes. 

Dans les cas bien limités, on devra faire l'extirpatiou lolale, 
assez large, ordinairement avec réunion immédiate. 

Si l'ulcération a fait des progrès tels que l'opéraliim ne puisse 



A 
B 



UVULLE DCL 



rijT. 3. — Épithëlioma de rnnple interne. A, ulccralioii épilliéliale; B, incision 
divisant la paupière supérieure; C, incision séparant la partie inférieure du 
mal; D, incision découvrant l'apophyse montante; E, incision de la conjoncti- 
vite (15. Anger, ,4Ha(o;;i(e cliirurr/icile. Paris, 1869. p. 316). 

s'elTecluer sans un fort délabrement /vfl//K'7//v//, on n'hésitera pas à 
recourir, avant toute opération, aux applications de solution saturée 
de chlorate de potasse, la poudre étant douloureuse et dangereuse 
pour la cornée. Ces applications biquotidiennes se feront, pendant 
plusieurs heures, avec des tampons d'ouate imbibés. La culisation 
complète et durable est possible. L'aristol nous a paru moins elfi- 
cace et un de nos malades a guéri par le chlorate, après avoir 
résisté à l'aristol. En cas d'insuccès, on pratiquera le traitement 
combiné par le bleu de méthylc. Pi'oposé par von JMosetig, ce trai- 
tement, pratiqué seul, serait inefficace, mais, en y adjoignant des 
cautérisations et une véritable stratégie thérapeutique (Abadie, 
Darier) (2), on réalise, dans les cas moyens, d'excellents résultats 
confirmés par de nombreux observateurs. 

Dans les cas très étendus, il est évident que toutes les fois que l'œil 
risquerait, par son exposition trop complète à l'aii', un réel danger, 

(1) BuAQUEHAYE et SouRDiLi.E, Arcli. (Vophi., 1803. 

(2) DoMEc, thèse de Paris, 1893, 




PAUPIERES. TUMEURS. 35 

une rniloplaslie inunéJiale sera de règle. Dans les aulres cas, on ne la 
fera (|iie lardivcmenl (\'crne'iil, ^"akuie , pour pouvoir surveiller la 
récidive et diminuer Télendue du lambeau, f[ui se réduira quelquefois 
à une simple greffe épidermique. 

Enfin on se bornera à poursuivre au lliermocautère les récidives 
jusipie dans les voies lacrymales, loul en continuant un traitement 
arsenical interne recommandaljle dans tous les cas. On pourrait aussi 
penser aux injections de toxines streptococciques. 

Ai-fKCTioNS DES MUSCLES PALPKBRALX. — On obscrvc, du côté des 
muscles palpébraux, la contracture spasniodique de l'orbiculaire 
{blépharospasme. et sa paralysie tlagoplitalmie). A côté de ces lésions 
du sphincter palpébral, nous trouverons la paralysie du grand sym- 
pathique, et les diverses variétés de blépharoptose. 

Blépharospasme. — La contracture des muscles des paupières 
peut atteindre le releveur et l'orbiculaire. Pour la première, nous 
renvoyons à la description du goitre exophtalmique, où le type de 
la contracture du releveur s'observe fréquemment. 

En dehors du blépharospasme passager, également décrit sous le 
nom de fugace iPanasj, et qui consiste dans ces tressaillements 
que Ton éprouve après des émotions, un travail prolongé ou loule 
cause de fatigue nerveuse, la forme clonirjue et la forme tonique, 
intermitlenle ou continue, seront différenciées. 

La forme intermittente se réduit à une sorte de tic avec occlusion 
palpébrale momentanée. 

Dans la forme permanente, on noiera l'occlusion spasniodique 
permanente des deux paupières ou plus ordinairement d'une seule. 
L'occlusion si caractéristique chez les sujets atteints de kérato- 
eonjonctiviles crofuleuse n'est cju'un blépharospasme banal, facile à 
reconnaître et à guérir, lié à la photophobie, et qui n'a rien de 
commun avec le blépharospasme vrai. 

En pressant sur les points d'émergence osseuse des diverses bran- 
ches faciales du trijumeau, on arrive à supprimer momentanément 
le spasme occlusif. Il en est de même par le sommeil naturel ou 
artificiel. 

Seule Véliologie du blépharospasme a un réel intérêt, cardans un 
certain nondjre de cas, on y décou\ rit une cousé(juence thérapeu- 
tique. 

On examinera les parties externes et internes de l'œil et on véri- 
fiera Vamclropie possible. 

(3n passera en revue les fosses nasales, et particulièrement les 
dcnls. (|ui sont très souvent en cause par les névralgies consécutives 
à la carie : on vérifiera aussi l'état des oreilles. 

Enfin une élude soigneuse du si/stème nerveux peut mellre en évi- 
dence une névrose, l'hystérie, le surmenage. On ne négligera pas de 
faire vérifier par le médecin habituel l'état de tous les autres appareils. 



36 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

En ik-hois du Irailoinenl rigoureux des lésions originelles ^avulsion 
des dénis malades, correclion de l'aniétropie, elc.i, louL Irailemenl 
médical, même par les alcaloïdes el le bromure longtemps prolongés, 
est généralement illusoire. 

La cocaïne, les moxas (Fuchs), la dilatation l'orcée et le massage 
(Gayet, Abadie) peuvent rester inefficaces. Dès que rhyslérie sera 
découverte, el môme chez les sujets d'un nervosismc excessif, 17!///>- 
nolisalion est un moyen efficace, qu'on aurait tortde rejeter d'emblée. 

Apres insuccès des moyens précédents, on est contraint de recou- 
rir à des arrachements, élongations el excisions des dilïérenles por- 
tions du trijumeau, sus et sous-orbitaire, buccal (1), également utiles 
contre les névralgies périoculaires. 

Paiialysie de L'oRBicuLAmic. — La paralysie de l'orbiculaire est due 
à la paralysie plus ou moins comjjlète du nerf facial. 

On sait quelle est, en pathologie interne, l'importante signification, 
au point de vue du diagnostic et de l'éliologie, de la paralysie faciale 
limilée à l'orbiculaire, ou paralysie du facial supérieur, cette para- 
lysie étant avant tout centrale, d'origine nucléaire, tandis que la 
paralysie totale est basilaire ou périphérique. 

En présence d'une paralysie faciale, on devra faire l'examen 
des antécédents cérébraux el généraux, du système nerveux au 
complet, et en particulier, une fois toutes les causes connues de 
paralysies invoquées el éliminées, l'examen des oreilles : des otites, 
destraumatisnics du rocher occasionnent des paralysies faciales, tout 
comme des paralysies de la sixième paire. 

Des paralysies des nerfs moteurs de l'œil et d'autres nerfs crâniens, 
en particulier du trijumeau (dont on ne confondra pas la kératite 
neuro-paralylique avec la kératite lagopbtalmique i peuvent accom- 
pagner la paralysie faciale. Il faudra, dans tous les cas, examiner la 
sensibilité de la cornée. 

L'épipliora a été signalé par la plupart des auteurs comme un 
des signes accompagnant la paralysie de l'orbiculaire, par suite de 
rectropion léger, du défaut de fonctionnement du muscle de Duver- 
ney-IIorner innervé par le facial, et de l'absence de la légère pres- 
sion intermittente sur le sac lacrymal (compte-gouttes) du tendon de 
l'orbiculaire paralysé. 

(ioldzieher, au contraire, a prétendu qu'un degré plus grand de 
sécheresse s'observait sur la conjonctive de l'œil paralysé el en a 
conclu que la glande lacrymale était innervée, non par le trijumeau, 
mais bien par le facial. Malgré les expériences de Teplyaschine el 
de Tribondeau, la question n'est pas encore tranchée. 

En plus du traitement étiologique, l'éleclrisalion et les injections 
de strychnine sont les seuls moyens à recommander. 

(1) Voy. Fau.vheuf. Manuel ilc im-tl. np. l'aris, 189(). 



PAUPIERES. TUMEURS. 



37 



Pour la protection de la cornée, qui finirait par s'ulcérer, malgré 
(les pansements occlusifs avec onctions abondantes de vaseline iodo- 
l'ormée, on est amené, dans les cas de paralysie qui peuvent durer 
fort longtemps ou même être incurables, à faire la suture des pau- 
pières, après ablation de la partie rétrociliaire du rebord palpébral. 

Celte tarsorraphie ne sera ni angulaire externe ni totale, 
M. Panas (lia proposé la tarsorraphie médiane (fig. 4) qui ne sup- 
prime pas l'usage de l'œil el qui est une opération fort simple. On 
pourrait aussi, pratiquer dans certains cas, la tarsorrapliie iiilorne, 
un peu en dehors des points la- 
crymaux auxquels il faut se gar- 
der de toucher. On laissera en 
place ces diverses tarsorraphies, 
le temps que durera la paralysie ; 
néanmoins (Panas), on a pu sec- 
tionner la tarsorraphie avant la 
fin de la maladie, sans que l'ec- 
Iropion se soit reproduit. 

Paralysie di- grand sympa- 
thique. — Comme dans les expé- 
riences de Pourfour du Petit 
(1727) et de Claude Bernard, ré- 
pétées depuis par nombre d'obser- 
vateurs, la lésion spontanée du 

grand sympathique cervical produit des troubles oculaires remar- 
([uablcs rJ . 

La fente palpébrale est rétrécie, l'œil légèrement énophtalme et 
quelquefois hypotone : il existe un myosis accentué, et, au début, 
une hyperhémie conjonclivale qui disparaît plus lard (Cl. Bernard, 
Panas) tout en laissant subsister les autres |)hénomènes morbides 
(ptôse, myosis). 

Il s'agit de la parésie du muscle lisse de Millier, innervé par le 
grand sympathique et jouant le rôle d'un dilatateur palpébral, el 
de la parésie du dilatateur de l'iris, démontré par des recherches 
récentes (3). 

Tantôt on trouve une lésion du cou itumeurs) provoquant mécani- 
quement la lésion nerveuse, lanlôl unealVeclion médullaire, telle que 
la syringo-myélie Vialet) ayant envahi le centre cilio-spinal, ou des 
altérations osseuses rachidiennes. D'autres fois, des migraines, 
l'hystérie, des métrorragies ont été invo(iuées. Mais quelquefois on 
ne trouve aucune cause appréciable, surtout chez les femmes. 




Tarsorraphie médiane. (Panas.) 



(1) Oi.i-iviEH, thèse de Paris, 1883. 

(2) Consulter : IIormîr et Nicati, La paralysie du grand sympathique cervical. 
Lausanne, 1S73. — Panas, Mém. de (a Soc. de chir., 1868 et Pre-^se inéd., ISO.î. 

(3) Gauiiii;liiiÈs, thèse de Paris, 1895. 



38 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

L'éleclrisallon, les injections de strychnine n'ont qu'une efficacité 
incertaine. La cocaïne, par la dilatation de la fente palpéhrale et de la 
pupille, donne un elVet momentané, utilisable dans certaines circons- 
tances et pouvant précéder l'opération d'une blépharoptose définitive. 

Blépu.vroptose. — La blépharoptose est la paralysie du muscle 
releveur de la paupière supérieure ou le nerf qui l'innerve. 

Le nom de ptosis a été attribué à cet état pathologique, mais, 
comme les auteurs discutent encore pour savoir si l'on doit dire le 
ptosis ou la ptosis, ce qui serait plus rationnel, puisque ptosis est un 
mot féminin (comme iritis, par exemplei, il vaut mieux adopter 
blépharoptose ou ptôse, à la place du mot plosis, sur lequel il est 
facile d'ergoter, suivant que l'on veut suivre l'usage erroné ou 
l'élymologie. 

La jjlépharoplose est congcnildlc ou iicqnise. Elle est comjitèle ou 
incomplète. On ne la confondra pas avec le symblépharon, quiestune 
sorte de ptôse forcée par adhérence au globe, ni avec celle des gra- 
nuleux. 

La sémioloyie et W'Iiol'ujic de la blépliaroi)tose ne dilTèrcnt pas 
de celles des autres paralysies des muscles moteurs de Vceil, mais 
il faut faire une mention spéciale pour celle due à la paralysie du 
grand sympathique, en vérifiant l'état de la pupille, dans tous les 
cas de ptôse. Quelquefois, dans la forme congénitale, certains mou- 
vements de la face prororjuent automatiquement l'ouverture des 
paupières. On s'assure exactement du degré de force qu'a pu con- 
server l'élévateur, en appuyant fortement la peau du sourcil sur le 
plan osseux, de manière ù intercepter l'action du muscle frontal qui 
suffirait à relever assez fortement la paupière. Si le releveur est en- 
tièrement paralysé, la paupière reste immobile, et le front ne se 
plisse pas, tant que le doigt appuie sur le sourcil. 

La ptôse peut rendre service aux sujets paralysés (troisième 
paire), en neutralisant leur diplopie (ptôse compensatrice). Dans les 
autres cas, en particulier dans ceux de ptôse congénitale, le malade 
prend une attitude caractéristique, renverse la tète en arrière et 
plisse son front en élevant ses sourcils. Il paraît regarder les astres 
(attitude d'astronome, Ilirschberg). Mais celte position devient à la 
longue insoutenable. 

Des moyens palliatifs (pii ont été proposés (pince de Sichel), le seul 
supportable est le port de lunetles spéciales [C. Paul, Masselon (1)], 

1) C. Paul, Bull. yen. de lltérnp., 1N7.''. — Une modification très pralique a été 
faite récemment à ces lunettes par M. Masselon, dans le but de les rendre plus 
aptes à se conformer A chaque cas particulier. La petite pièce rectangulaire a été 
remplacée par un T dont la barre transversale est destinée à refouler en haut la pau- 
pière afTectée de ptosis. L'avantage de cette disposition ast que cette figure en T 
étant formée d'un métal très malléable, le malade peut à son gré la relever, l'abaisser, 
l'iiiclinor, la tordre, etc., en un mol l'adapter très exactement à sa paupièi-e. de 
manière A obtenir l'elfet voulu avec le moins de gène possible. 



PAUPIERES. TUMEURS. 39 

disposées de façon à refouler en arrière la peau de la paupière et à 
remonter le bord palpébral fig. .') . 

Lorsque le malade n'est point satisfait de cette amélioration 
inlermitlenle, l'intervention chirurgicale lui assure un résultat 
permanent. 

Les anciens réséquaient un lambeau cutané d'une étendue suffi- 
sante pour que l'action des sutures remît le bord ciliaire à la hauteur 
normale. Mais, si l'on ne retranche pas beaucoup de peau, la ptôse 
n'est pas corrigée et la rechute est fatale. Si l'on excise un vaste 
lambeau, le patient ne peut refermer ses paupières, état dangereux 
pour l'intégrité de la cornée, à peu près complètement irrémédiable 
et pire que la ptôse elle-même. De plus, même raccourcie, la pau- 
pière n'en a pas plus pour cela des moiivemenls physiologiques, et 




il n'y a en général pas trop île peau dans ces cas-là i Dianoux}. 

Il faut donc en venir (Hunt), avec ou sans excision de peau, à 
faire agir l'action du muscle frontal, seule force motrice que l'on ait 
il sa disj)osition, directement sur la paupière supérieure. Y ajouter 
ide Graefe) la suppression d'une partie des fibres de l'orbiculaire, 
pour affaiblir cet antagoniste du releveur, c'est ajouter sans grand 
profit une faiblesse à une autre faildesse. C'est plutôt à une sorte 
tV avancement musculaire qu'il faut mieux avoir recours. 

Cet avancement, basé sur la section cicatricielle sous-cutanée par 
un fil nuHallique traversant peu à peu les tissus et arrivant au niveau 
des insertions du muscle frontal, a été réalisé par Dransart, IL Pa- 
genstecher, et d'autres. Les douleurs vives, la longue durée de la 
section progressive, la suppuration obligée et l'incertitude des résul- 
tats, rendent hasardeuse cette opération que M. Gayel a cependant 
proposé de faire avec un fil de platine rougi à l'électricilé, une fois 
mis en place. 

M. de Weckcr combine avec la résection d'un pelil hunbeau semi- 
lunaire une suture que l'on resserre : dosage) plus ou moins pendant 
a durée de la cicatrisation (fig. (>!. liowman, Boucheron, Gillet de 



40 



A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 



Grandmonl s'absliennent au contraire de toucher à la peau et pra- 
tiquent la résection de la plus grande partie du tarse et du tendon 
releveur, avec réunion immédiate au catgut des surfaces de section. 
Mais l'insuccès complet est fréquent, et, dans les cas de ptôses incom- 
plètes, peut-être faut-il combiner une excision de peau avec l'excision 
du larsc pour raccourcir la paupière dans toutes ses parties consti- 
tuantes. {(Jalezowski. ) 

Les résections citlanées ou larso-ciilanées peuvent suffire aussi 
daus certaines variétés de fausses blépharoploses, où il s'agit d'un 
allongement inusité de la peau seule chez des sujets d'un certain 
âge : il en serait de même dans les ptôses dites adipeuses. 

Dans les cas où la ptôse est totale et définitive, le procédé recom- 
mandé par M. Panas donne de bons résultats, malgré quelques 
légères cicatrices, qui diminuent si l'on ébarbe les saillies cutanées 
latérales. Fuchs et d'autres opérateurs ont confirmé les résultats de 
l'auteur. Il s'agit en somme d'une inosculation de la paupière avec 
les insertions inférieures du muscle frontal. C'est une vraie hlépha- 
ropexie à résultat immédiat (fig. 7i. 

Le petil cnl-dc-sac formé par le passage de la lanière cutanée sous 




-- Pi-océdc' de ^^•(■ckeI■, 
■I, /), anse de fil. 



Fi;;-. 7. — l'niCL-dé de l'anas. 



le pont cruenté du sourcil n'entraîne pas les accidents primitifs ou 
secondaires qu'on jiourrait supposer, et se rétrécit peu à peu au 
point de disparaître presque complètement (1). 



(Il Considler : li]:Ai:vAis, iJe ropéralioii du plosis, thèse de l'arisî, 1881 (opi'ra- 
Uiiii de Dransarl). — M.^ssei.on, Du Iraitement chirurgical du ptosis (Arch. d'ophl., 
1893). — Bbun, Trailcmcnt du plosis par le procédé de Gillet de Grandmonl, Ihèse 



PAUPIERES. DEVIATIONS DU BORD CILIAIRE. 



Déviations du bord cîlîaire. — La présence des cils donne 
un caractère ]iarliculier de gravité aux déviations du bord libre. On 
nomme Irichiasis tolal ou partiel la déviation totale ou partielle des 
cils vers le globe. On peut voir aussi le cllstrichinsi.i (double rangée 
de cils) et même le Iristricliiasis (triple rangée), lésions plus souvent 
congénitales. Le tricliiasis total est engendré par Venlropion, c'est- 
à-dire par l'inversion en dedans du bord ciliaire: il a les mêmes 
causes, les mêmes symptômes et la même thérapeuti((ue chirurgicale. 
Le trichiasis partiel peut, au contraire se produire sur un bord ciliaire 
parfaitement disposé, à la suite de petits Iraumalismes (brûlures, 
pustules varioliques, etc.). D'autres fois, la même cause générale 
(trachome, chalazion) ne provoque cependant qu'un trichiasis 
partiel. 

Le traitement du trichiasis parliel ne dilfêre pas essentiellement de 
celui du trichiasis total. On se propose, ou d'altirer en dehors les 
quelques cils déviés, ou bien de détruire les bulbes sur place, ou de 
supprimer leur point d'implantation (excision de peau). 

L'électrolyse faite comme pour les poils (Brocq) est quelquefois 
utile, mais elle n'arrive à son but qu'après de longues séances et 
compte de nombreux insuccès, de même que l'excision. 

Mieux vaut, pour les quelques cils déviés, faire une opération 
identique à celle du trichiasis total, mais liinilèe à la région nuilade. 

Entropion i:t tiucuiasis. — h'enlropion est de nature spasmodiquc 
ou ortjanifjiif. 

Uenlrojiion .sjia s modique est dû à un enroulement de la paujtière 
inférieure, à la suite d'un léger 
œdème sous-culané, enroulement 
dû à la contraction de l'orbiculaire 
qui fait tourner le bord ciliaire eu 
dedans autour de l'axe horizontal 
constitué par les ligaments palpé- 
braux interne et externe. 

On s'abstiendra en général, pour 
le guérir, des diverses ligatures cu- 
tanées et sous-cutanées si doulou- 
reuses connues sous le nom de su- 
tures de Gaillard, de Graefe, de 
(iillet de (ii'andmont. Le seul re- 
mède simple et eflicace, surtout s'il 
y a du phimosis, consiste à faire 
une large canltwplaslie (fig. 8) 

(von Ammon) ou avec ou sans interposition de lambeau i Cusco). La 
canthoplaslic oblique (Stehvag) ex])ose à des dilformilés. 

do Paris, 1S02. — PiunAT, Ti-aiteiiK-ril .lu pl.isis \r.,r le pi-océdc do l'tinas, llioso de 
Paris, ixu:). 




ig. S. — Canlhoplastie ; ,1, iiincesqui 
écartent les paupières : h. aiij;iiilles 
avec (ils i'i suture. 



42 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Le procédé de Chalot (1) avec incision horizontale en T, a un effet 
plus définitif. Dans le cas où la canlhoplastie échouerait, il faudra 
en venir aux opérations de l'enlropion par résection d'un petit lam- 
beau cutané et siiliire immédiale. Les procédés de ligature médiate 
qui sont destinés à couper progressivement les tissus, après des 
semaines, des mois de suppuration et de douleur, sont des procédés 
d'un autre âge, exposant à de graves complications. 

L'enlropion orçjanique, accompagné de trichiasis définitif, et 
non temporaire comme le précédent, est dû à l'atrophie, à l'incur- 
vation du tarse, squelette fibreux de la paupière, à la suite d'inflam- 
mations spontanées ou traumatiques, aiguës ou chroniques, de la 
conjonctive et des paupières. Dans l'immense majorité de cas, il suc- 
cède au trachome, et le trichiasis qu'il entraîne constitue le plus grave 
danger pour la cornée, déjà si malade. 

Puisque le trichiasis est avant tout produit par l'incurvation 
du tarse, c'est au tarse qu'il faudra s'attaquer dans les procédés 
opératoires à opposer à la maladie. Les récidives souvent obser- 
vées dans le vieux procédé décrit par Aétius, repris sous le nom de 
transplanialion du bord ciliaire par Jaîsche et Arlt, sont dues à ce 
qu'on ne s'y attaque qu'à la peau : cela équivaut à vouloir redresser 
un os incurvé par des excisions ou des transplantations cutanées. 

Savoir avant tout quel est le terrain sur lequel on doit agir, et 
quelles sont les conditions de succès des opérations contre l'enlro- 
pion suffira à faire éliminer un grand nombre de procédés qui en- 
combrent encore les livres et les périodiques, et au milieu desquels 
sont noyées les descriptions des procédés logiques et vraiment 
utiles. 

Pour lutter contre l'entropion compliqué de trichiasis, les méthodes 
principales qui ont été proposées sont les suivantes : 

1° Uahlation pure et simple du bord ciliaire jusqu'au delà des bulbes 
des cils ( Bartisch, Béer, Flarcr). Procédé brutal et peu recomman- 
dable. 

2° La ileslriiclion des hiilbes ciliaires, par une dissection prolongée 
(Vacca Berlinghieri ;, par l'éleclrolyse, par la cautérisation ignée, est 
inadmissible dans le trichiasis total. 

3° Le raccourcissement de la peau, destiné à renverser les cils en 
dehors, par des excisions cutanées ou par des cautérisations ignées 
(les unes, dans le sens transversal, comme les chirurgiens arabes le 
faisaient, probablement à l'imitation des Grecs, les autres dans le sens 
vertical [Vieusse]) ou pardessutures qui coupentlentement (Gaillard). 
Tous procédés aveugles, douloureux, et soumis à toutes les éventua- 
lités de la suppuration. 

4° La Iransplanlalion simple du bord ciliaire. Il s'agit, dans cette 

(1) CiiALOT, Chir. opcr. Paris, ISD3. 



PAUPIERES. DEVIATIONS DU BORD CILIAIRE. 43 

opt-ralion, de déplacer loule la lèvre antérieure de la paupière (fig. 9\ 
et (l'aller grelTer ce bord ciliaire à une certaine hauteur pour éviter 
(pu- les cils ne touchent la cornée. ! Aétius, Jresche et Arlt.) 

On comprend le défaut de tous ces procédés, qui donnent cepen- 
dant ([uelquefois des succès, ordinairement temporaires. Le larse 
bossue resle inlacl, et constitue toujours la colline sur laquelle re- 
descendra peu à peu le bord ciliaire greffé : les cils, attirés de nou- 
veau en bas par la cicatrisation et la rétraction de leur ancien 
emplacement, quand on ne greffe pas à ce niveau un lambeau cu- 
tané, souvent le mènie c[u'on a enlevé pour permettre la greffe 
nouvelle du bord ciliaire (et si on pratitpie celte petite autoplasiie, 





X, 



I II 

Fii;-. i'. — Ti-ans|ilaiilaliuii du sul ciliaire; I, incision: II. roniiicn. 

on peut créer un l)ourreiel disgracieux au niveau du bord palpél)ral), 
reprendront presque toujours tôt ou tard leur fâcheuse situation. 

Comme Anagnostakis, Ilotz et Panas l'ont fait remarquer, il faut 
donc fixer le bord supérieur du lambeau ciliaire à un point immuable 
de la paupière. Ce point solide n'est ni la peau, extensible et glis- 
sante, ni le larse atrophié et déformé : la seule partie, à laquelle on 
puisse s'adresser, est donc le ligament suspenseur. i Anagnostalvis.) 

Néanmoins, le fait de laisser intact le tarse incurvé peut faire 
échouer le procédé. Aussi s'agit-il de mettre en œuvre une opération 
(jui réunisse l'idée mère du procédé d'Anagnostakis, c'esl-à-dire la 
fixation au ligament suspenseur, et qui supprime la disposition anor- 
male du larse. 

')" Ik'i'ialion orlhojicdiijiie du hord ciliriirc arec larsolomie. — Un 
certain nombre d'opérateurs n'ont pas craint d'exlir-per une partie 
ou la totalité du tarse; mais la rétraction considérable tpii suit l'abla- 
tion, ramène les cils vers l'œil et enlève à la paupière sa forme et 
ses dimensions physiologiques. 



A. TERSON. 



MALADIES DE L'ŒIL 



D'autres opérateurs, plus avisés, ont simplement excisé une lanière 
cunéiforme du larse, l'excision n'arrivant pas jusqu'à la conjonctive 
(Strealfield, Snellen, Masselon). Puisqu'une simple section horizon- 
tale, donne un effet égal ou supérieur à celui de celte opération, à 
excision et à sutures compliquées, on choisira l'opération la plus 
simple et la plus sûre. Cette larsotomie a été préconisée par Aétius 
(Hirschherg), Richler, von Ammon, Burow. 

Le procédé combiné que M. Panas emploie syslémaliquemenl, 
réussit là ou tous les autres ont échoué, et n'entraîne aucune diffor- 
mité persistante. C'est un redressement méthodique du bord ciliaire. 





de de Panas: I, incision; II, 



qui vient se couder à angle droit sur son ancien emplacement : 
l'opération se pratique sous l'anesthésie générale, préférable, ou 
avec les injections sous-cutanées de cocaïne, mais ces dernières 
déforment souvent la région à opérer. On opère facilement les deux 
yeux dans la même séance. 

L'instrument destiné à tendre la paupière sera la plaque de corne 
ou d'aluminium ; si l'on est insuffisamment aidé, une pince hémosta- 
tique en fourche (Terson père), qui, à l'encontre de celles de Des- 
marres, de Knapp et Snellen, absolument imiiarfailes ici, laisse libre 
tout le champ cutané siipérieiir, peut rendre ce service. 

Voici le procédé de M. Panas pour la paupière supérieure (fig. 10) : 

La_ plaque de corne distendant la paupière de façon à éviter 

toute hémorragie gênante, une incision horizontale à 2 millimètres 

au-dessus du bord ciliaire est pratiquée : puis on dissèque l'orbicu- 

laire que l'on fait récliuer en haut par un crochet, jusqu'à ce qu'on 



PAUPIÈRES. DEVIATIONS DU BORD CILIAIRE. 45 

aperçoive le ligament suspenseur. Le lambeau inférieur est disséqué 
jusqu'il ce (|ue l'on voie le piqueté noir des bulbes ciliaires. 

Ensuite on pratique lincision du tarse, au niveau de son incur- 
vation anormale, traversant même la conjonctive. On évitera de placer 
trop bas la tarsotomie pour évilei le chevauchement du lambeau 
ciliaire. On n'excise quelques faisceaux d'orbiculaire que s'il y a 
coexistence d'un phimosis palpébral extrême. Cinq sutures de soie 
sont passées en haut, dans le ligament suspenseur et le sommet du 
tarse, en bas dans le lambeau inférieur, de façon à ressortir en ar- 
rière des bulbes ciliaires. Aucune suture cutanée n'est nécessaire. 
Les tils sont noués, collés au front avec de l'ouate collodionnée et 
laissés cinq jours en place. Panse- 
ment occlusif avec vaseline ioiloi'ur- 
mée ou boriquée. 

Nous n'avons jamais vu, sur de 
très nombreux cas opérés par notre 
maître ou par nous-mcme, d'acci- 
dents consécutifs autres que, très 
rarement, de petits chalazions polv- 
poïdes développés au niveau des 
glandes de Meibomius, et facilement 
curables. Le résultat esthétique et 
curatif est presque toujours d'emblée 
parfait et définitif. 

Pour la paiq)iére inférieure, le 
procédé est modifié par l'étroitesse 
du tarse ; aussi la contraction de l'or- 
bioulaire et les causes primitives 
peuvent (pielquefois reproduire le mal et rendre une deuxième 
intervention nécessaire. On pratiquera un volet cutané (fig. 11) 
que l'on disséquera jusque près du bord ciliaire. Il sera souvent utile 
de réséquer des fibres de l'orbiculairc et de prati(iuer une larsolomic 
comme pour la paupière supérieure. On retranche ensuite un lam- 
beau cutané, variable d'étendue, sur le bord liljre du volet, et on fait 
des sutures exclusivement cutanées. 

(j° La marginoplaslie (Spencer Walson, (jayeti, [)ar pivotement du 
sol ciliaire et remplacement par un lambeau cutané autt)plastique à 
pédicule, expose à des déformations et ne doit être tentée (ju'après 
in.siiccès de lotîtes tes autres mélljodes, comme dernière ressource. 

Ecrnopio.N. — L'éversion des paupières, avec hernie et hypertrophie 
consécutive du cul-de-sac conjonclival, siège le plus ordinairement, 
hors les cas de traimiatisme et de bri'ilure, à la paupière inférieure, 
et entraîne des ulcères cornéeus, par le mécanisme des kératites la- 
gophtalmiques. et un larmoiement incessant, par évcrsion et atrophie 
du canalicule. 11 se développe une vraie sténodermie ^l'anas) de la 




— Procédt- de Panas pour la 
paupiôre inlorieure. 



46 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

peau chroniquement cnllammée, cl clans ces cas-là, le bord ciliaire, 
conservé dans les autres formes d'eclropion, disparaît, perd ses cils, 
de telle sorte qu'il semble que la conjonctive arrive juste sur la limite 
de la peau, sans en tMre séparée par autre chose que par une ligne 
imperceptible, et non par la marge du bord ciliaire. 

Les variétés d'eclropion se divisent en deux classes : Veclropion 
Iranmatique et Yectropion spontané. 

Le premier survient à la suite de brCdures ou d'autres traumalismes. 

La seconde variété est souvent la suite d'une cicatrice cutanée 
(lésions osseuses, ulcères, lupus, etc.), d'autres fois, le relàchemen 
(le rorhiculaire avec larmoiement, blépharite cl conjonctivite, cons- 
titue le type connu de Yectropion sénile. 

Le traitement général de l'eclropion comprend trois indications 
fondamentales : rétablir les voies lacrymales, guérir la dilVormité, el 
]iroléger la cornée. 

On commencera par inciser le point lacrymal inférieur, si éver.sé 
ou si atrophié qu'il puisse être; l'incision sera un peu plus étendue 
ijue d'habitude. 

La protection définitive de la cornée ne s'obtient qu'en replaçant. 
si elles existent, les paupières en situation normale, et en refaisant 
de nouveaux voiles palpébraux, s'ils ont été détruits. 

Nous examinerons successivement : 

1° Les variétés d'eclropion non cicatriciel ; 

'2° Les variétés d'eclropion cicatriciel. 

l" Variétés non cicatricielles. — ISectropion lacrijnial est consécutif 
à la hlépharo-conjonctivile lacrijmale entraînée par une dacryocystite 
chronique. Cet état entraîne aussi, en plus de l'hypoexcrétion, une 
hypersécrétion lacrymale qui rétrécit peu à peu la peau de la pau- 
pière, et lui donne une action progressivement rétractile. D'autres 
fois, comme dans Yectropion sénile, et comme on peut l'observer chez 
les sujets à peau et à orbiculaire languissants, ayant dt\]jassé la qua- 
rantaine, en particulier chez les fenmies, la paupière inférieure se 
renverse, le canalicule lacrymal s'oblitère, et le larmoiement com- 
mence alors peu à peu. C'est le mécanisme inverse de l'origine 
précédemment signalée. La pathogénie de l'ectropion lacrymal n'est 
donc pas unique. 

En tous cas, dans la plu])art de ces larmoiements chroniques, in- 
définiment sondés, l'incision du canalicule et le sondage sont loin de 
suffire et surtout d'atténuer l'épiphora. 

On diminuera donc le relâchement des paupières, en retranchant 
des portions de la peau environnante. Ce n'est que dans les cas 
exlrèmes qu'il faudrait s'adresser au procédé de Szymanowski et aux 
résections conjonctivales, si utiles dans l'ectropion sénile. 

On pratiquera beaucoup plus tôt des résections cutanées de 
forme et d'étendue variaJjles, latérales, redressant le bord ciliaire et 



PAUPIÈRES. DÉVIATIONS Df BORD CILIAIRE. 4" 

l'attiranl en dcliors, ou en dedans, suivant le cas, médialemenl , sans 
que l'incision lalteigne directement, et en respectant les commissures. 
rArlt, .V. Weber (1 . ] 

L'électrisation .seule de rorbiculaire est insuffisante. 

Les procédés curalifs des cas plus graves se divisent en trois 
gr()iij)es : ceux par lesquels on intervient sur le milieu de la paupièi-e 
i.Vdams, Kiihnti, ceu.x par lesquels on attire latéralement la paupière 
inférieure de fa(^on à la remonter en allant la suturer à la place 
d'un lambeau cutané triangulaire préalablement eidevé, enfin les 
tarsorraphics. 

Le premier procédé date des chirurgiens de l'anlicpiité. Antyllus 
faisait une résection cunéiforme du tarse, que Kulinl a repris récem- 
ment, mais (jui peut être insuffisante. 

En cas d'insuccès ou si Veciropion est Iras acccnliié, il vaudra 
mieux pratiquer l'opération, suivant le procédé de DielVenbach 
rendu plus efficace par Szymancwski, qui a conduit les incisions 
notablement au-dessus de la commissure externe, d'où un relèvement 
complet et définitif de la paupière. 

Le procédé de Szymanowski a l'avantage d'agir sur les parties pri- 
mitivement malades (peau, orbiculaire) et de pouvoir être exactement 
DOSÉ. Suivant qu'on enlève un triangle plus ou moins étendu, on 
corrige plus ou moins le degré de relâchement de la peau doublée 
du muscle. Il est facile, en saisissant avant l'opération un pli de peau 
externe, de mesurer un triangle égal à la quantité de peau exubé- 
rante. 

De plus on rallache/j/wsou woj/is/u/H/lapaupièrcsuivant que le bord 
supérieur du triangle est plus obli(iue ou quelquefois presque reriical. 

Leprocédétpie nous avons proposé récemment etexécutéavecsuccès 
chez liuit malades (fig. 12 , a le même elfet curatif, et olYre le grand 
avantage de ne pas rétrécir l'ouverture palpébrale, car il laisse la 
commissure intacle. La résection variable de la conjonctive herniée 
et d'un lambeau cutané permet un dosage approprié à chaque cas 
particulier. Les résections conjonctivales sont {)référables aux cau- 
térisations perpendiculaires au iiord ciliaire. (Jocqs.) 

De petites tarsorraphics internes peuvent obvier à des éversions 
purement internes delà paupière inférieure. 

i" Ectrojnon cicatriciel. — L'ectropion cicatriciel nécessite dans 
la grande majorité des cas la reconstitution de la paupière. C'est 
dire que le traitement de l'ectropion cicatriciel se confond avec 
l'élude de la blépharoplastie. 

Dans certains cas cependant, lors(|ue la cicatrice est peu étendue, 
on pourrait avoir l'idée d'employer le procédé de Sanson repris par 
Wharlon Jones. Mais il expose à la récidive. 

(1) .\. W'bue», Annules d'ocuL, 1875. 



A. TERSON. 



MALADIES DE L'ŒIL. 



D'autres l'ois, la tarsorraphie îieule, pratiquée après incisions libéra- 
trices, rend des services, mais il faut attendre, avant de pouvoir dé- 
sunir les paupières, que l'action rétractilc du tissu cicatriciel soit 
terminée, après deux ou trois ans. 

Blépharoplastie. — On refait une paupière avec des lambeaux 




Proccdé (le A. Tci-son. - 1, cxcisiun ; II, 
cutanée ; a', h', c', sutures 



:i,h,c, résection 



cutanés pris sur le sujet lui-même l'autoplastiei, soit (hétéroplastie) 
sur un autre sujet humain ou animal (grenouille, etc.). 

Aatoplastie. — L'autoplastic sera exécutée en prenant le lambeau 
à côté de la cicatrice (méthode indienne et méthode française), ou à 
dislance (autoplastie à distance et méthode itaUenne). 





II 

Fig. 13. — Blépliai'oiilaslie à pédicule. - I, incision; II, réunion. 

La blépharoplastie indienne à pédicule [('.. (Iraefe, Dzondi, 
l-'ricke) (fig. 13) consiste, après large incision au milieu de la cica- 
trice et tarsorraphie (Mirault, Walther), à faire pivoter un lambeau 
à pédicule pas trop étroit, inférieur s'il s'agit de la paupière supé- 
rieure, et supérieur s'il s'agit de la paupière inférieure, cl à le suturer 



PAT'PIKRIiS. DEVIATIONS DU BORD CILIAIRE. 



à la place restée libre; ce lambeau, qui doit comprendre les tissus 
jusqu'au-dessous de l'orbiculaire, sera d'un quart plus large que 
l'espace à remplir; sa forme et son siège varient avec chaque cas 
particulier (fig. M) et ne sont que des applications des principes 
(formes des lambeaux, incisions libératrices, etc.) de la chirurgie 
auloplaslique (jénérak. Les sutures seront faites avec de la soie fine. 





Fin. I '■ — lic>luuration de la paupière inférieure. 

On évitera de se servir, pour former le lamlieau, de tissu cicatriciel 
qui n'a pas de solidité ni de vitalité suffisantes. Dans les cas où 
presque toute la peau de la face est cicatricielle, il faudra donc 
recourir à Vauloplaslie à dislance. Dans les cas où la paupière est le 
siège d'un épithélioma, on peut aussi, après ablation de la tumeur, 




Tracé du lambeau après excision de la tumeur. Mise eu place du 

Fig. 13. — Procédé par friissement. 

pratiquer la méthode de Cclse, appelée aussi française, par glisse- 
ment (fig. l.")i, ;\ latpielle on peut quel()uefois associer un échange de 
lambeau (Dcnonvilliers, fig. 10). On est souvent obligé, si la perle 
de substance est trop grande, de greffer un lambeau pris au bras, 
sur l'emplacement qu'occupait le lambeau déplacé. Dans ces condi- 
tions, (!ette méthode donne des résultats excellents, sans la torsion 
du pédicule qu'entraîne la méthode indienne, et dans des cas 
(surtout à la paupière inférieure), où elle serait inapplicable. 

Traité de cuiHiiiuiii. V. — 4 



A. TERSON. 



MAI>AI)IES DE h'nilL. 



Lorsqu'une paupiorc entière, suiioul rinféricure, est. dclruile, si la 
niélliode par glissement est inapplicable, on pourra utiliser la pau- 
pière restante (Denonvilliers) dont on suture le bord avivé, et on 
fenêtre horizontalement le voile tendu au devant de l'œil. Dans les 
cas où la perle de substance est tellement considérable qu'on ne 
peut sont;('r à une des auloplasties précédenles dont les lambeaux 
n'auraient pas la solidilé nécessaire, on doit préférer la raélhode ita- 
lienne. (Tagliacozzi, Berger, Abadie.) 

Dans l'auloplaslie à distance (Le Fort), le lambeau est ju-is de préfé- 
rence sur le même sujet à la face interne et inférieure du bras, deux 
fois plus grand que la place à recouvrir, dégraissé soigneusement 
avec la pince et les ciseaux et fixé par de nombreuses sutures à la 




l'y. 16. — Mùlhode pai- ccliange de Denonvilliers: a, anfjle du lambeau cutané qui 
doit être placé sui- la paupière inférieure^, angle du lambeau qui doil remplacer 
le précédent en échange. 

soie au niveau de la paupière eclropionnée préalablement suturée 
par tarsorraphie; s'il s'agit, non de refaire une paupière, mais 
d'épidermiser seulement une surface, les greffes dermo-épùlermk/iws 
(Reverdin, Tliierscli) suffiront. 

L'auloplaslie à pédicule est la seule qui donne des résultats 
immuables, si la cicatrisation s'est elïectuée sans encombre ; les 
autres modes d'intervention, qui gardent du reste leurs indications, 
ne sont que des méthodes û'exccption, qui n'-ont que rarement des 
résultats suffisants et définitifs : car le lambeau ectopié constitue 
une sorte de corps étranger qui s'élimine el est absorbé sans cesse. 
(Garré.i 

On se rappelera enfin que dans les cas de lésions osseuses, la res- 
Imiralion du rebord osseux de l'orbite est la première indication à 
remplir pour la réussite de l'opération cutanée. 

3° Sj/mblépharon. — Le symblépharon est constitué par la scnuku-e 
anormale de la face profonde des paupières au globe oculaire (fig. 17 !. 
On réserve le nom lï ankijloblépharon à la soudure des bords pal- 
pébraux. Ces adhérences pathologiques sont consécutives soit à de 
graves ulcérations (diphtérie, pemphigus), soit à des traumalismes 



PAUPIERES. DEVIATIONS DU BORD CILIAIRE. 51 

(brûlures). Certaines opérations (ptérygion) peuvent l'entraîner. Pour 
supprimer pendant la cicatrisation des brûlures la tendance au sym- 
blépharon, on pourrait croire à priori que les onctions de vaseline 
et rap|)lication fréquente d'une coque de verre empêchent la bride 
de se produire. Le tissu cicatriciel se forme progressivement avec 
une puissance que rien n'arrête ù coup sûr. Aussi ne doit-on jamais 
porter le pronostic d'une brûlure avant d'avoir revu le malade 
plusieurs mois après. 

En présence d'une seule bride, l'incision suffit quelquefois, à con- 
dition de la faire suivre immc'-diateraenl d'une suture minutieuse au 
catgut. Le procédé de Fabrice de Hilden, de Himly (passage d'un 
fd métallique qui coupe peu à peu la bride) est immédiatement suivi 
de récidive plus cicatricielle encore. 

Dans les cas de plusieurs brides, tous ces procédés sont insuffi- 
sants, même les autoplas- 
lies par glissement de 
lambeaux conjonclivaux 
(procédé de Teale). Les 
greffes de muqueuse hu- 
maine ou animale peuvent 
être entreprises ; néanmoins 
elles échouent presque tou- 
jours, si elles ne sont pas 
pédiculées. 

Enfin on a doublé avec 
de \a peau, la face cruentée 
de la paupière, soit avec un 

lambeau pris à distance, soit par autoplastie à pédicule, passant par 
un orifice pratiqué en pleine paupière fSamelsohn, Panas, de Laper- 
sonne). Tous ces lambeaux de formes dilTérentes peuvent donner 
un résultat immédiat ; mais ils entraînent quelquefois les plus 
graves ulcérations cornéennes, et il est jusqu'ici permis de douter 
qu'ils aient un résultat plastique durable. On en est réduit à consi- 
dérer la cure du symblépharon comme un des problèmes les plus 
décevants de la chirurgie oculaire. 

Anomalies cong-énitales. — Les anomalies congénitales des 
p.nupières sont : 

1° La cnjplophlalmie, occlusion totale des paupières recouvrant le 

globe, ou quelquefois son emplacement, car l'œil peut être absent. 

•i° Uahlépharie, ou seulement la /'/v'èt'c/e-' congénitale des paupières. 

.V Le colohoma unilatéral ou bilatéral, quelquefois alTeclant les 

deux paupières d'un même œil; explicable par l'interposition ou les- 

adliérences de brides amniotiques pendant la vie intra-utérine. 

1" Vanlq/lohlépharon, Venlropion et Veclropion coittjénilal avec 
déviation totale ou partielle du bord ciliaire et des cils. 




Symblépharon. 



52 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

5" Les ki/sles dei'rnoïdes, plus fréquents au niveau de la queue du 
sourcil, mais pouvant exister aussi sur divers points du territoire 
palpébral et prélacrymal. Ces kystes, ayant la structure classique 
avec contenu mastic et inclusion de poils, ou même un contenu 
huileu.r, passent souvent inaperçus jusqu'à l'époque de la puberté. 
11 faut se garder de confondre ces kystes sous-cutanés avec des 
kystes dermoïdes l'ranchemenL orbilaires. Le seul traitement est 
l'extirpation totale, toujours un peu laborieuse à cause des adhé- 
rences profondes; cette opération, si simple en apparence, est plus 
particulièrement de celles qu'on ne doit pas faire à la légère et sans 
une assistance suffisante. M. Valude a proposé de crever et vider le 
kysle, pour faciliter la dissection de la poche. 

iS" Les paupières supplémentaires, simulant des replis semi-lunaires, 
ordinairement externes et rappelant les inclusions dermoïdales des 
lipomes conjonctivaux. 

7° L'épicanthus, existant à l'étal physiologiijue, dans certaines 
races (Mongols), et ([ue des ostéites syphilitiques créent chez l'adulte, 
d'où une variété acquise. La lésion est presque toujours bilatérale, 
excepté dans le cas de von Ammon. 

8° La blépharoptose congénitale. 

Le traitement est le môme que pour les lésions acquises ienlropion, 




'4 
Fig-. 18. — Opération de l'épicanUius congénital. 

cclropion, blépharoptose, colobomes artificiels, etc.). Pour l'épi- 
canthus, la rhinorraphie (von Ammon) (fig. 18) aura raison de cette 
difformité, sans qu'on soit obligé d'en venir ;\ l'excision des replis 
eux-mêmes (Arlt). On attendra après quinze ans pour faire l'opération, 
le développement du nez pouvant diminuer spontanément l'étendue 
de la lésion. 

AFFECTIONS DE LA CARONCULE. 

La caroncule n'étant, comme nous avons essayé de le démontrer (1 ), 
qu'un débris atrophié du bord ciliaire, on doit décrire ses afl'ections, 

(1) A. TiiHsoN, Arch. d'ophl., 1893. 



GLANDES LACRYMALES. 53 

non point avec la conjonctive, mais, après celles ilu bord ciliaire 
dont elle n'est qu'une partie isolée par la fourche des canalicules 
lacrymaux. La présence d'une ou plusieurs glandules lacrymales 
(Krause, Slieda, A. Terson), analogues aux glandes acino-tarsales, 
peut donner à .sa pathologie une physionomie spéciale. 

Ces glandules lacrymales sont l'origine d'adénomes kystiques, 
quelquefois du volume d'un pois (Schirmer). On observe aussi, 
dans la région de la caroncule et du pli semi-lunaire, des dermo'ides, 
des fibro-lipomes, des papillomes, des sarcomes et des épithéliomes, 
((uelquefois mélaniques, des angiomes envahissants, et, à côté de 
ces tumeurs primitives, l'épithélioma des paupières alleinl souvent 
secondairement la caroncule. 

Leui- traitement est celui des tumeurs conjonclivales et pnlpé- 
brales. 

Les glandes pilo-sébacées de la caroncule peuvent devenir le siège 
de furoncles. L'encanthis inflammatoire (.Vrlt, de \\'ecker, Gale- 
zowski, A. Terson , n'est que Vorgelet de la caroncule, qui, plus 
ou moins développé et entraînant du chémosis, peut succéder à un 
orgelet ciliaire par inoculation de voisinage et être causé comme lui 
parle Slaphtjlococcas ciUnis. 11 y a là une preuve de plus pour la 
similitude de la caroncule et du bord ciliaire. 

L'ouverture au bistouri entraîne la guérison rapide de l'orgelet 
caronculaire. 

Le chancre syphilitique a été observé tians cette région. Il en est 
de même de calculs analogues aux infarctus méibomiens. 

On traitera le /r/c/i/asw caronculaire, par ablation de la caroncule, 
cette ablation est sans danger, et on peut la pratiquer toutes les 
fois que la région est envahie par des processus où l'infection 
peut s'éterniser trachome'! ou si elle est hypertrophiée au cours des 
dacryocystites chroniques. 



MALADIES DE L'APPAREIL LACRYMAL 

L'appareil lacrymal comprend un appareil de sécrétion, une cavité 
de réception, un appareil d'excrétion. Les maladies de la cavité de 
réception sont celles de la conjonctive. Nous examinerons d'abord 
les all'cclions portant sur les glandes lacrymales. 

GLANDES LACRYMALES. 

Les glandes lacrymales se divisent en trois groupes susceptibles 
d'altérations diverses ayant la plus grande ressemblance avec les 
all'ections des glandes salivaires : \a f/landeorbilaire, \a glande palpé- 



54 A. TERSON. — MALAUIES DE L'ŒIL. 

Iirale ou tle Rosenmïiller, les glandes de Krause ou glandes lacry- 
males conjonclivales siéfreanl dans loule l'élendue du cul-de-sac 
supérieur, dans le larse lui-même (acino-larsales), dans la partie 
externe du cul-de-sac inférieur, el enfin dans la caroncule. 

1. Glandes lacrymales oonjonctîvales. — Les glandules la- 
crymales conjonclivales peuvent être atteintes de dégénérescences 
kystiques (Antonelli, Moauro) qui, au niveau des glandes acino-larsales 
simulent un chalazion (qu'on traitera par le curage). 

2. Glandes lacrymales orhito-palpébrales. — Anomalies 
cong'énitales. — En dehors tle Vubsence ou de Veclopie de ces 

glandes, coexistant avec 
■ ' 'iSiit'ï'" c'es anomalies plus im- 

portantes ( anophlalmic, 
cryptophtalmie, etc.), on 
observerait des kystes 
dermoïdes. 
"'-^^^ Traumatismes. — A 

^if",' %)|^Ve la suite <Jo blessures, awe'' 

ou sans corps étrangers 
on peut voir la glande 
faire hernie à travers la 
plaie. On a récemment 

Fig. 10. - DcplacemoiU de la glande signalé la /HJ«//'o/i (fig. 19) 

laorymale orbitaiio. simple de la glande (Golo- 

vine ) . On réduira la 
glande, après l'extraction des corps étrangers, qui nécessitera quel- 
quefois l'ablation d'une partie du tissu glandulaire et, après une 
antisepsie rigoureuse, on fera des sutures superficielles el profondes, 
surtout si le releveur palpébral est intéressé. 

Les fistules lacrymales glandulaires sont rares et succèdent aux 
opérations palpébrales qui intéressent les canaux excréteurs, aux 
abcès, aux ulcérations cutanées de toute nature (lupus, etc.). Quant 
aux fistules non cutanées s'ouvrant dans le sac conjonclival, on ne 
les soupçonnera que par la présence d'une dilatation kystique au-dessus 
de la fistule, par laquelle une pression sur la poche fait jaillir sur la 
conjonctive le liquide lacrymal. (Jarjavay.) 

Après insuccès des cautérisations el des injections irritantes, le 
seul procédé à employer consiste à transformer la fistule cutanée en 
listule conjonctivale (Hognetla, Jarjavay, Bowman). Une fois le 
cours des larmes rétabli vers la conjonctive, la fistule se fermera par 
un simple avivement. On agira donc comme l'a fait de Guise pour 
les fistules salivaires (1). Si on échoue, il ne faudra pas hésiter à 
extirper la glande. (De (jraefe.j 

(1) Voy. Truilc de cliiriirijie c/iHii/iie, lomo W. 



GLANDES LACRYMALES. INFLAMMATION. 55 

Innnmmntions [dacrijoadéiiiles]. — Aiguë ou clironiijue. Viii/ec- 
lion de la ginndt' lacrymale esl rare. 

DAcnvDVDLMTE AIGLE. — L"infection de la glande lacrymale a une 
origine interne ou une origine externe. C.elle dernière alteinl plus 
souvent la glande inférieure par les canaux excréteurs (infection 
ascendante). C'est dire que les deux glandes peuvent être prises sépa- 
rément. 

Dans rinfection endogène, les deux: glandes sont souvent prises 
simultanément, mais plus souvent l'orhitaire. 

Lorsque la lésion siège dans la glande orbitaire, on trouvera les 
signes d'inflammalion localisés dans la moitié externe de la païqiière 
supérieure <[ui se soulève très difficilement, et presque toujours on 
sentira la glande volumineuse et Lien marquée sous la peau. Il y a 
du chémosis, mais presque jamais de rexoplitalmie. Les mouvements 
oculaires externes sont un peu gênés. Le ganglion préauriculaire est 
quelquefois pris. La sécrétion lacrymale esl fré([uemmenl diminuée 
et on a même laissé entendre qu'il y avait une vraie conjonctivite 
due à l'absence de sécrétion (Elschnigi. Les phénomènes généraux 
peuvent être intenses. La terminaison se fait par suppuration s'ou- 
vrant du côté de la conjonctive et quelquefois de la peau (un phlegmon 
orlnlaire serait également possible), laissant à la i)lace de la glande 
une cavité avec dénndalion osseuse, ou par résolution, la glande 
restant longtemps volumineuse. Dans la plupart des cas, ces dacryoa- 
dénites endogènes sont bilatérales, d'emblée ou successivement. 

Étiologie. — Le froid et les fièvres éruptives, surtout la rougeole, 
l'inlluenza (Galczowski), la blennorragie métastalique (Seclighson, 
Simpson, Panas), les angines (Panas), et surtout les oreillons, 
coexistant avec l'alTection parolidicnne cl pouvant alterner avec elle. 
Le rhumatisme et toute autre infection générale ou de voisinage 
peuvent provoquer la dacryoadénite. Nous nous sommes demandé si 
l'ophtalmie purvdenle blennorragique ne la provoquerait pas comme 
une orehite. 

Nous retrouverons le diagnostic a\ec les phl(-l)ites orljitaires et les 
phlegmons de l'orbite. 

Lanatomie pathologique de l'aiïection oiTre l'inllammation mani- 
feste du tissu périacineux, les vaisseaux olislrués et les aeini eu 
partie tlégénérés. 

Lorsque la lésion se localise ù la t/lundc /xtl/icljrale (Mackensie), 
les Iraumatisnies et les corps étrangers en sont les causes les plus 
fréquentes, mais elle pourrait aussi reconnaître une nature endo- 
gène. Xous en avons soigné un cas unilatéral (pii s'est terminé^par 
l'ouverture d'un petit abcès à staphylocoques. Ou ne la confondra 
pas avec la dacryoadénite orbitaire ])lus souvent bilatérale, j)our les 
raisons déjà vues. 

Le traitement consiste dans l'incision dès ([ue le pus paraît formé, 



56 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

pour éviter toute complicaliou orbilaire. Cette incision sera conjonc- 
livaleou cutanée, suivant qu'il s'agit de l'une ou de l'autre des glandes. 

Dacryoadémte cunoNiouE. — La dacryoadénite chronique peut 
siéger sur les deux glandes, être bilatérale ou unilatérale. Dans un 
certain nombre de cas, il est difficile de savoir s'il s'agit d'une hyper- 
trophie simple ou d'infection chronique. En plus des infections aiguës 
de l'organisme ayant laissé une dacryoadénite chronique, d'autres 
maladies infectieuses telles que la scrofule, la syphilis ou diverses 
dyscrasies (leucémie) peuvent être en cause. 

Dans quelques cas d'induration coexistant avec celle d'autres 
glandes [parotide et sous-maxillaire), les examens histologiques dé- 
montrent qu'en dehors des cas d'adénomes que nous décrirons plus 
loin, il y a une prolifération du tissu cellulaire simulant soit l'inllam- 
raalion chronique, soit le lymphome. 

La variélé syphilitique de la maladie se produit surtout à la période 
tertiaire et peut donner une sorte de cirrhose glandulaire. (Chalon, 
Bull, Albini.) 

Quant à la tuberculose de la glande lacrymale, qui est possible, elle 
est encore douteuse, car, à l'examen histologique montrant des cel- 
lules géantes (Abadie, de Lapersonne), il faudrait joindre la consta- 
tation des bacilles et des inoculations positives. 

Traitement. — Après un traitement mercuriel, ioduré, arsenical, 
on serait autorisé à intervenir au bout de quelques mois, si la glande 
grossissait démesurément. 

Le diagnostic histologique et bactériologique sera nécessaire 
dans tous les cas, vu la possibilité de tuberculose, où l'extirpa- 
tion complète et un traitement général approprié sont de rigueur. 

Troubles fonctionnels. — Les troubles fonctionnels glandu- 
laires concernent soit les altérations particulières que quelques 
auteurs ont signalées, telles qu'une coloration jaunâtre dans Victère 
(Weller), une coloration rougeâtre dans le scorbut (Masner). Enfin 
on a signalé depuis des temps fort anciens des larmes de sang. D'après 
Damalix (1), qui a repris celle question, les larmes de sang sont une 
anomalie passagère, se montrant plus souvent chez la femme, où elle 
a pu jouer au rôle de suppléance pour la menstruation ; les hysté- 
riques, les anémiques, el les hémophiles, sont plus spécialement 
atteints de ce trouble singulier. 

Cependant les anomalies fonctionnelles portent plus ordinairement 
non pas sur la cpialilé du liquide, mais bien sur la quantilé du liquide 
sécrété. U hypersécrétion lacrymale est démontrée dans certains cas 
pathologiques, tels que la dacryorrhée ataxique (Petrolacci, Kœnig). 
En dehors de ces cas, il est permis d'affirmer que Vépiplwra, où l'on 
ne trouve aucune lésion de rétrécissement du canal ou de chute de 

(1) Damalia, .Ircft. d'opht., 1882. 



GLANDES LACRYMALES. TROUBLES FO.N'CTIOXNELS. CALCULS. 57 

l'orbiculaire, est dû à une hypersécrétion lacrymale. A. Trousseau a 
même signalé des sortes d'In/persécrélion ijériodir/iw cliez une malade 
fort nerveuse. 

Indépendamment des cas où une hypersécrétion lacrymale est la 
conséquence d'une irritation conjonctivale ou cornéenne dépendant 
d'une alïection de ces membranes, soit primitive, soit consécutive à 
une alTection des voies lacrymales, des fosses nasales ou des paupières, 
l'hypersécrétion est due soil à la sensibilité excessive de la conjonctive 
(anémiques, neurasthénitiues, etc. , soil à une irritation nerveuse tle 
la glande à la suite de réflexes très éloignés. Ceci nous expliquerait 
peul-èlre la fré((uence du larmoiement sans cause appréciable chez 
les femmes. L'extirpation si peu dangereuse de la glande lacrymale 
palpébrale est indiijuée dans ces cas, après insuccès du cathélérisme. 

Le tarissemenl relatif de la sécrétion lacrymale s'observe dans 
certaines fièvres graves (Trousseau), dans les maladies débilitantes 
et aux approches de la mort. La diminution de la sensibilité de la cin- 
quième paire (de Wecker), pour d'autres (E. Berger) l'action d'une 
toxine paralysante, pourraient l'expliquer. 

Le fonctionnement de la glande lacrymale dans la paralysie faciale 
(Goldzielier, Teplyachine, Tril)ondeau) et dans celle du trijumeau 
demande encore à être étudié. 

Le dessèchement de la conjonctive ne doit guère èiro allrilmé à 
des lésions des acini glandulaires mêmes, l'extirpation de la glande 
orbitaire et même celle des deirr glandes n'entraînant pas le moindre 
trouble et pouvant même laisser subsister du larmoiement, car les 
glandes lacrymales conjonctivales suffisent à lalubréfaclion normale. 

Corps étranjçei'î^, calculs et parasites. — En dehors des 
corps étrangers, tels que des grains de plomb, des balles (Larrey), etc., 
on observe des parasites, tels que la filaire. (Acessi. i 

Les calculs de la glande lacrymale, composes de phosphate et de 
carbonate de chaux (Fourcroy, Bouchardat), atteignent quelquefois 
un nondjrectun volume assez considérables : ils paraissent siéger ordi- 
nairement dans les canaux excréteurs. Cette lithiase se révèle par du 
larmoiement, par (piekpies douleurs et du gonflement externe co'i'n- 
cidant presque toujours avec leur élimination répétée dans le cul- 
de-sac su|)érieur (W'alther;. La maladie peut être bilatérale et réci- 
fiiver pencUint plusieurs années. On pratiquera l'extraction par la 
])eau ou bien le plus souvent par la conjonctive, suivant cpie le 
calcul siège dans la glanile orbitaire ou dans la partie inférieure du 
système sécréteur (glamle palpébrale, canaux excréteurs . Le dia- 
(jnoslic se fera par la ponction avec une aiguille flambée, qui per- 
mettra de sentir le calcul, mais, i\ part la sensation de dureté carac- 
téristique, on confondra le plus souvent avec une dacryoadénitc 
palpébrale su])purée, excepté, comme dans les cas les plus frécpients, 
si le calcul est déjà visible. 



58 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

Tumeurs. — L'hypertrophie des glandes lacrymales, orbilaire ou 
palpébrale, correspond le plus souvent à la forme chronique de la 
dacryoadénile. Dans le larmoiemenl chronique, il esl fréquent de voir 
une- hypertrophie énorme des glandes palpébrales, qui n'est peut-être 
pas sans relation avec l'hypersécrétion lacrymale. Dans tous ces cas, 
le seul traitement indiqué est l'extirpation après insuccès du traite- 
ment de la dacryodénite chronique et du larmoiement. Les vraies 
tumeurs de la glande lacrymale se divisent en tumeurs bénignes et 
en tumeurs malignes ; leurs symptômes seront décrits avec ceux des 
tumeurs de l'orbite, qu'elles touchent de si près. 

Tumeurs bénignes. — Kystes. — Ces kystes son t lacrymaux ou hi/cla- 
liques. Les kystes lacrymaux (dacryops) siègent surtout sur les 
canaux excréteurs et dans la glande palpébrale, sont presque trans- 
parents, du volume d'un pois à une noisette; ils peuvent quelquefois 
se vider à la pression, contiennent un liquide analogue aux larmes, 
mais plus albumineux (Broca cl Réveil); ils sont spontanés ou con- 
sécutifs à des opérations lénucléation ), etc. ; il y a souvent des 
dacryolithes. 

On pratiquera l'excision simple du kyste. 

Quant aux bysles de la portion orbilaire, on ne sait trop si les 
observations rapportées concernent des kystes hydatiques ou des 
tumeurs kystiques. 

Les autres tumeurs bénignes sont des adénomes, des fibromes 
et des myxomes. La transfornudion de ces tumeurs en tumeurs ma- 
lignes paraît possible. 

11 est probable que les hypertrophies simultanées des parotides et 
des glandes lacrymales ne rentrent pas dans les tumeurs, mais bien 
dans les hypertrophies et les dacryoadéniles chroniques. 

Tu.MEURs MALIGNES. — Toutcs Ics Variétés de tumeurs malignes (1) 
peuvent être observées dans les glandes lacrymales, mais il est rare 
qu'elles soient primitives. Il faut citer les lymphomes, souvent symé- 
triques, les épithéliomas, le carcinome mélanique, enfin les sarcomes, 
les enchondromes et en particulier le c/i/o/'os«/'co/?ie (Lang) (2). Tous 
ces néoplasmes surviennent à l'âge des néoplasmes en général, 
presque toujours chez les adultes, cependant il y a de cas d'épithé- 
lioma, de sarcome et de lymphome chez de très jeunes sujets. 
]J extirpation est le traitement indiqué. 

Opérations pratiquées sur les glandes lacrymales. 

L'extirpation de la ylaiule orbildire a étc- prali({uée plusieurs fois 
au xviii" siècle pour l'ablation de ses tumeurs. Quant à l'idée d'enlever 
cette glande pour diminuer le /«r/?iofe/«eH/, elle est aussi assezancienne. 

(1) ToXDEun, thèse de Lyon, 1892. 

(2) Lang, Arch. de mèd., 1S93. 



GLANDES LACRYMALES. OPERATIONS. 59 

Pellier, qu'un larmoyant interrogeait sur le résultat possible de cette 
opération, la déconseilla, car il croyait, avec Sténon, qu'une partie des 
larmes vient de la chambre antérieure. Velpcau rapporte que Nelle 
(1838 l'a extirpée pour un larmoiement consécutif à une énucléation. 
En 1843, P. Bernard fait délibérément et avec succès Texlirpalion 
des deux glandes du même côté, pour guérir un larmoiement. 
P)ernard combinait même la destruction du sac à l'ablation de la 
glande. De son côté, Szokalski proposait la ligature des canaux de la 
glande dans le but de l'atrophier. Textor, Lawrence, de^^"ecker, Abadie 
se sont successivement, entre autres, loués de l'opération. Badal (1885; 
a enlevé également les deux glandes du même côté. On incise au 
niveau du quart externe du rebord orbitaire supérieur, la peau du 
sourcil rasé (Halpin, Abadie) fon évitera le procédé de Velpeau, qui 
sectionnait et relevait la commissure externe) et le ligament suspen- 
seur, en évitant le tendon releveur, plus interne et on entre dans la 
loge de la glande qui, attirée par une forte pince-érigne, est énucléée 
en entier. Une compression à la pince arrête l'hémorragie arté- 
rielle. Deux à trois points de sutures à la soie, en comprenant les 
jtarties profondes, assurent la réunion par première intention. La 
blépharoptose, le phlegmon de l'orbite, seraient altribuables à des 
fautes opératoires. 

Pratiquée d'abord par Meyer (1886) contre l'hypertrophie de la 
glande, l'extirpation de la glande lacrymale palpébrale (1) a été 
réglée par de \\'ecker et appliquée à la cure du larmoiement (1888), 
de façon à prendre place parmi les opérations courantes de la chi- 
rurgie oculaire. 

Le procédé de Wecker est le suivant : après cocaïnisalion, sans 
z'/y'ec/('o/i qui masquerait le terrain opératoire, on relèvele bord ciliaire 
supérieur par un petit écarleur de Desmarres. L'aide appuie et tire sur 
lacommissurcexterne,enraèmctemps([ue le malade regarde en bas et 
en dedans, le bout de son nez, et qu'une pince placée en hautcl en de- 
hors du limbe, attire la cornée en bas et en dedans. M. Panas se sert 
([uel(|uefoisde la plaque de corne et l'insinue sous la peau de la pau- 
pière renversée pour faire saillir la glande. On incise avec un bi.s- 
louri la conjonctive sur toute l'étendue de la glande bien saillante, el 
on la dissèque avec la pince à griffes el les ciseaux : puis on charge 
la glande avec un crochet à chalazion ou mieux une pince-érigne, et 
on l'extirpe à coups de ciseaux courbes, en commençant par la partie 
interne, pour éviter plus sûrement le tendon du releveur, el la blépha- 
roptose possible ; on termine, en excisant la glande jiisqu'aw-c/t'ssoHs 
de la commissure externe pour enlever ses lobules inférieurs. Une 
petite pince hémostatique comprime larlériolc coupée. L'n panse- 
ment n'est utile que pendant deux à trois jours. La canlhoplaslie 

(1) A. TEnsox, Les glandes lacrymales conjonctivales et orhito-palpébralcs : 
l'extirpation des glandes lacrymales palpébrales, thèse de Paris, 1S92. 



60 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

préalable n'est indiquée que s'il y a phimosis palpébral (granuleux). 

Signalons que M. Bettremieux a proposé récemment de se borner 
à la cautérisation ignée de la région conjonctivale des canaux excré- 
teurs. 

Vu la constitution de la glande, on ne saurait songer à Vénucléer, 
mais bien à enlever sa plus grande partie : l'opération peut être 
incomplète, et les retouches (cautérisation, excision) ne porteront 
pas toujours sur les parties restantes, enfouies dans la cicatrice. 
Aucune suture n'est nécessaire. L'opération agit en enlevant la 
glande palpébrale, et en supprimant plus ou moins complètement 
l'action de la glande orbitaire dont elle atrésie les canaux. La pré- 
sence des glandes conjonctivales assure une lubrél'action conve- 
nable, même après excision des deux glandes. Un catarrhe assez 
intense a été plusieurs fois observé après l'opération, mais il a guéri 
peu à peu, et rien ne démontre sûrement qu'un trouble apporté à la 
sécrétion lacrymale en fût la cause unique; peut-être la section du 
nerf lacrymal a-t-clle été la cause de la lésion conjonctivale dystro- 
phique ou autre. 

On évitera d'enlever par la conjonctive la glande palpébrale et 
la glande orbitaire. Ilistologiquement, les glandes enlevées, augmen- 
tées de volume, n'ont pas de lésion caractéristique. 

Les résultats sont très favorables quand il n'y a aucune suppura- 
lion des voies lacri/males. Dans quel([ucs cas, le larmoiement dis- 
paraît : il est presque toujours fort réduit. On ne pratiquera l'opé- 
ration qu'après avoir tari toute sécrétion anormale et on sera réservé 
avant d'intervenir, en cas d'insuccès, sur la glande orbitaire, vu les 
cas de persistance du larmoiement après extraction des deux glandes. 

Les opérations sur la glande lacrymale palpébrale sont des plus 
justifiées et en général des plus utiles; elles constituent le moyen 
le meilleur pour diminuer ou supprimer l'épiphora, quand tous les 
autres traitements ont échoué : elles n'entraînent aucune perturbation 
profonde dans le fonctionnement de l'appareil lacrymal et les der- 
nières recherches anatomiques sur la région ont encore apporté un 
encouragement à la vulgarisation de l'opération, d'autant plus ([ue 
l'énucléation de la glande orbitaire, toujours j)lus compliquée et plus 
dangereuse, peut échouer contre le larmoiement chronique. 

\01ES LACRYMALES. 

Points et conduits lacryniatix. — h'éversion des points lacry- 
maux résulte d'un eclropion d'origine cutanée ou conjonctivale, ou 
de la parésie ou de l'atonie simple de l'orbiculaire. Après avoir fait 
le traitement que comporte l'ectropion (blépharoplaslie, tarsorraphie 
.excision de la muqueuse), on fendra d'une façon assez large le pointet 
le canalicule. Dans certains cas, on pratiquera des excisions losangi- 



VOIES LACRYMALES. DACRYOCYSTITES. 61 

ques de lambeau conjonctival iWalton ) ou des caulérisalions ignées 
tendant à redresser le point, procédés qui méritent d'être généra- 
lisés. On a même pratiqué (Woodward) l'excision de la caroncule 
el de la paroi postérieure du canalicule. 

L'oblilération partielle ou totale des canalicules lacrymaux 
résulte de traumatismes ou d'ulcérations. L'ophtalmie granuleuse 
arrive à la longue à provoquer des atrésies totales des canalicules 
et il n'y a de ressource cjue dans l'extirpation des glandes lacrymales. 

Les corps élramjevs sont variables feils, barbe d'épi de blé, frag- 
ments métalliques). 

Dans le cas d'imperforalion oliValrésie lolale, on a essayé diverses 
opérations création d'un nouvel orifice dans le lac lacrymal, Petit, 
Léveillé, Panas), enfin el surtout le calhélérisme rélrogrnde (Slreat- 
field) après incision cutanée du sac lacrymal, mais l'insuccès est la 
règle et l'extirpation de la glande palpébrale le seul moyen de soula- 
gement. Les concrétions des canalicules, longtemps attribuées au 
ieptotlirix, sont souvent considérées aujourd'liui comme dues à 
Vaclinomycose (1); mais il peut exister de véritables calculs. 

L'oblitération partielle ou totale par pellicules épidermiques et 
l'existence de plusieurs orifices sont d'origine congénitale. 

Dacryocystîtes. — Les inflammations du sac et du canal ont 
une symptomatologie et une pathogénie bien dilïérentes de celles des 
afl'eclions précédentes. 

Étiologie. — Les causes prédisposantes sont nombreuses. Le sexe 
léminin, la race Israélite (forme du nez, étroitesse des canaux, lym- 
phatisme et causes infectieuses générales), l'hérédité, le côté gauche 
(étroitesse peut-ôlre plus grande), la faiblesse générale des tissus, 
certaines professions (moissonneurs, etc.), les vices de réfraction, 
constituent un terrain de prédilection. 

Pour la dacryocystilc congénitale, les mêmes causes peuvent agir, 
mais il s'agit surtout d'un arrêt de développement de la partie infé- 
rieure du canal nasal : il n'est pas impossible que la syphilis héréth- 
taire n'intervienne. 

Les diathèses ont un cHel des plus réels. En dehors de la tubercu- 
lose à tendances locales, la scrofule joue un grand rôle. La syphilis 
(Pellier, Hunteri agit tantôt par dacryocyslite roséolique, tantôt par 
périostites et gommes précoces ou tardives (2). 

Les infections générales aiguës, surtout les fièvres éruptives, sont 
des causes plus rares. 

Les causes de voisinage restent les plus fréquentes. Les allections 
pliaryngo-nasales chroni([ues i Hichler, Velge), l'ozène (Desmarres\ 
un simple coryza, les diverses formes de rliinites eczémateuses et 
autres, les polyjics muqueux, l'hypertrophie, le lupus, les végétations 

(1) EwETSKV, Arch. tfoji/tt., 1896. 

(2) Lagmîau, Arch. de méd., IS'c'i. 



62 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

adénoïdes, sont au prcmierrang,lessiniisiles,lesrhinoIilheset les corps 
étrangers, les tumeurs, les déviations des cornets, la cicatrice d'un 
chancre nasal, le rhinosclérome (WolUowilch) peuvent entrer aussi 
en ligne de compte. Les caries, les périostites dentaires antérieures 
(Abadie) donnent soit des dacryocystiles, soit des abcès prélacry- 
maux par des petits canalicules osseux du maxillaire supérieur 
(Parinaud), soit du larmoiement réflexe. 

La théorie microbienne nous rend de plus en plus compte de ces 
propagations. Il faudra aussi se rappeler que des calhétérismes 
avec des sondes non flambées infectent souvent les voies lacry- 
males. 

Enfin, dans des cas exceptionnels, il s'agit de la propagation d'une 
affection conjonctivale, surtout chronique, en particulier le trachome 
et la conjonctivite folliculaire. 

Les lésions palpébrales l'actinomycose, etc.), les Iraumatismes 
(fractures des os propres du nez), les calculs, peuvent également 
être notés comme cause. 

Bien que rare, le rétrécissement simple, sans sécrétion anormale, 
sans infection appréciable, est parfaitement possible, au niveau des 
points, des canalicules, ou du canal lacrymo-nasal : il guérit, même, 
beaucoup plus vite et plus sûrement par la dilatation, que le rétré- 
cissement inflammatoire. 

Symptomatologie. — Les symptômes d'une dacryocystite offrent 
d'assez grandes variations suivant les sujets. Il s'agit d'une affection 
toute dilYérente du simple larmoiement sans infection produit par 
éversion, spasme des points lacrymaux, atonie de l'orbiculaire ou 
hypersécrétion. Néanmoins le larmoiement plus ou moins abondant 
et un état très humide de l'œil, avec sécheresse de la narine de ce 
côté, subsistent pendant des années, avant la sécrétion purulente : 
cette sécrétion se produit quelquefois comme complication d'un 
larmoiement par éversion des points lacrymaux. Les voies lacry- 
males n'étant plus irriguées comme d'habitude, il se produit là 
une infection par absence d'irrigation physiologique : nous attachons 
une grande importance à ces faits, car ils nous paraissent démontrer 
que le larmoiement même sans rétrécissement du canal lacrymal peut 
se compliquer lui aussi d'infection. 

Quelipiefois une poussée phlegmoneuse subite est la première 
apparition de la dacryocystite : mais, plus ordinairement, une dacryo- 
cystite glaireuse, ou muco-purulente, avec un certain degré de dila- 
tation du sac qui se vide en haut ou en bas avec gargouillement, 
s'établit. Elle peut se transformer en mucocèle (dacryocgsliteenl<gslée\ 
c'cst-.'i-dire en cavité close, le sac devenant gros comme une noi- 
sette, sans aucun reflux possible parles canalicules tordus. Ladacrgo- 
cgslile phlegmoneuse apparaît d'une façon intercurrente, et, si elle 
est mal soignée ou sur un terrain scrofuleux, une fislule rebelle 



VOIES LACRYMALES. DACRYÛCYSTITES. 63 

s'établit. On a même pu voir des dacryocystites psciido-menihra- 
neuses (scarlatine). 

Chez les nouveau-nés ( Dolbeau, Galezowski, Peters), la dacryocys- 
tite consliluc une variété à part, guérissant souvent spontanément. 
Les dacryocystites chez les enfants plus âgés sont scrofuleuses, 
hérédo-sypliilitiques ou identiques à celles des adultes. 

Complications. — Les complications sont d'une réelle gravité, 
aussi doit-on toujours s'elïorcer de tarir le l'oyer purulent placé à 
l'entrée de l'orbite. 

Lacoiijonclii'ile lacrymale (Mackensie, Galezowski, Truc) d'origine 
souvent strcplococcique (Morax), avec ou sans irilis par dialyse 
toxique (Bardelli), entraîne peu à peu la blépharite, l'ectropion, et 
une sorte d'atrophie de la peau de la joue, devenue lisse, luisante et 
crevassée. Le lupus pourrait apparaître autour d'une fistule lacry- 
male (Arnozan ) chez un lupique nasal. 

Les kératites perforantes, sont une conséquence fréquente des 
dacryocystites, au moindre traumatisme, surtout pendant les mois- 
sons et les saisons chaudes qui accroissent peut-être la virulence, 
et on sait la gravité d'une opération oculaire au contact du pus 
lacrymal. Enfin le phletjmon de l'orbite (Baas, Rocklifl'e), la 
panophtalmie mélastaliqiie, Vérijsipèle à répétition, par issue du 
streptocoque hors des voies lacrymales (^^'idmark;, qui donne aussi 
des conjonctivites pseudo-membraneuses, peuvent entraîner des 
coniplica lions mortelles. 

Diagnostic. — Le diagnostic d'une dacryocystile est en général 
facile, surlout avec le cathétérismc, ou l'injection s'il y a ulcération 
externe. 

On pourrait cependant la confondre avec une exostose, que la 
ponction exploratrice différenciera, et avec un certain nombre 
d'affections venant soit des fosses nasales Cpolypes, sarcome, etc.), 
auxquelles il faudra toujours penser, soit de la région préla- 
crymale. 

L'oi'fjelet et U' furoncle, ïosléopéiioslite primitive, l'ouverture anor- 
male d'un empijènie du sinus frontal ou d'une ethmoïdite (Rohmer) 
enfin et surlout Vérysipèle seront rapidement différenciés d'une 
dacryocyslite phlegmoneuse. 

On ne confondra pas une fistule cutanée d'origine dentaire 
(Parinaud), Vactinomijcose, la luberculose du rebord orbitaire, avec 
une fistule lacrymale. 

Une ulcération chancreuse, gommeuse ou épit/idliomateuse sera 
rapidement éliminée. Un kyste huileux ou dermoide prélacrymal, un 
angiome, une tumeur sarcomateuse, n'en imposeront pas longtem|)S 
pour une dacryocystile kystique ; chez le nouveau-né, on évitera la 
confusion avec Vophtalmie calarrluilo ou purulente. 

Anatomie pathologique et pathogénie. — A part certains cas 



64 A. TERSON. — .MAI,ADIES DE L'ŒIL. 

d'ostéopérioslites luberculeuses primitives, les lésions commencent 
par la muqueuse, qui reste pendant très longtemps seule (tig. 20) 
atteinte, avant toute propagations de voisinage (Janin. Auzias- 
Turenne, Berlin), péricystique (Parinaud). 

Le tissu du sac finit peu à peu par s'infiltrer; il se développe assez 
souvent de véritables fongosités (pseudo-polypes). 

Le canal lacrymal est boursouflé et la muqueuse épaissie bouche 
sa lumière, mais des rétrécissements fibreux ou osseux sont d'une 
extrême rareté. Les dacryocvsliles tracliomateuse et folliculaire 



v^|^5»«,^. 






Fig. 20. — Klat de la muqueuse dans la dacryoeystite chronique. 

(Moauro) rappellent ])ar leurs lésions celles de la conjonctive et 
suivent leur évolution. 

La dacryoeystite comjénilale reconnaît pour cause une imperméa- 
bilité épithéliale qui disparait peu à peu avec l'élargissement du 
canal. On a trouvé dans la sécrétion le coli-bacille (Mercanli), le 
jmeumocoque. (A. Terson et Gabriélidès.) 

11 sera naturellement fréquent de retrouver dans les dacryocys- 
tites les microbes normaux ou anormaux des fosses nasales. Dans 
les dacryocystites glaireuses, on note surtout le pneumocoque 
(A. Terson et Cuénod) (1) et quelques espèces bacillaires [Widmark, 
Mazel (2)] . Les staphylocoques el surtout le slreplocoque sonl beaucoup 
plus rares. La dacryoeystite phler/moneusc est au contraire presipie 
toujours produite par le streptocoque (Widmark, Morax), probable- 

(1) A. Terson et Cuibon, Bact.'i-in). rlin. de lapp. laci-ymid {Gaz. ile.t hnp.. 1S95). 

(2) Mazet, thèse de Paris, 180.-. 



VOIES LACRYMALES. 65 

ment par infection secondaire. Le staphylocoque doré (Sattier), le 
diplocoque encapsulé de l'ozène .Cuénodi, le coli-bacille (Mazcl) : le 
bacille de Friedlaender, le bacille pyocyanique (A. Terson ;. peuvent 
s'y rencontrer. 

Vaclinomijcès doit être recherché avec soin. 

Le bacille Itiherculeux se trouve rarement. Néanmoins la tu- 
berculose primitive (Bock, Fick, Leidholl) ou secondaire (nasale 
conjonctivale, lupique) est réelle. De très nombreuses coupes et 
examens bactériologiques sont nécessaires, et il est regrettable que 
la tuberculine ne puisse pas être employée avec certitude pour le 
diagnostic. Les dacryocystites chez les lupiques ne sont pas toujours 
tuberculeuses, d'après nos recherches (1). Il serait à désirer qu'on 
fît des statistiques sur la fréquence des dacryocystites chez les 
phtisiques. Le bacille pouvant exister à l'état normal (Slrausi dans 
le nez, la pathogénie de la tuberculose lacrymale s'éclaire facilement. 
Dans un cas d'actinomycose i Huth i, le malade avait applicfué un mor- 
ceau de viande crue pour calmer une conjonctivite. 

Si l'on combine ces notions à celles que nous avons rapportées 
à l'ctiologie, on voit que V infection se développant /;«;• voisinage sur 
un terrain prédisposé est l'origine de la plupart des cas. Il y a 
cependantdes cas d'endo-infeclion syphilis, etc.), et, d'autres fois, les 
voies lacrymales s'infectent tardivement, sans qu'il y ait aucune 
infection apparente générale ou de voisinage, lorsque, par éver- 
sion des points, atonie de l'orbiculaire, V irrigation plii/siologit]ue du 
canal ne se produit plus et ne chasse plus ses microbes normaux, 
microbes qui peuvent alors exercer peu à peu à leur aise leur rôle 
nocif. Il en est de même avec les rétrécissements, soit muqiieiix, 
soit osseux, de la partie inférieure du canal. Il se produit là aussi une 
stagnation lacrymale, et comme dans toute eau dormante, les mi- 
crobes se développent facilement. Il est permis de douter du rôle 
bactéricide des larmes, quelle que soit la nature, tuberculeuse ou 
autre, des microbes enjeu, vu l'influence de la stagnation lacrymale 
.sur le développement des kératites. 

Depuis Richter, la théorie de l'origine /iosa/e de la plupart des infec- 
tions lacrymales s'est peu à peu solidement établie cl l'origine 
conjonctivale (Scarpa) ne correspond au contraire qu'à des cas tout à 
fait rares. L'action du rétrécissement du canal nasal, déjà mise en 
lumière [)ar Maîtrejcan qui attribuaità la décomposition des larmes 
l'étiologie de l'inllammation muqueuse, s'est subitement éclairée, 
depuis les dernières recherches microbiennes, tandis que la théorie 
d'une liMéraUon simplement chimi(/ue des larmes est redevenue une 
pure hypothèse. Quant à l'origine ostéopérioslique, il est clair qu'à 
de très rares exceptions près, l'osléopériostite est consécutive. 

(Ij Jauun, Tiiberculdse de lappinvil laci-yiiial. tliùse de Pari.s, ixili. 

TllAITli DE CHininGiE. V. — 5 



66 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Tumeurs. — Des adénomes cl épilhéliomcs pourraient so déve- 
lopper priniitivemenl aux dépens de la muqueuse du sac, mais la 
])lupart des tumeiu-s sonl des propagalions de néoplasies cutanées 
lérébranles, ou de tumeurs nasales. 

On évitera de les confondre avec les polypes et fongosités des 
dacryocystites chroniques, ou avec la tuberculose massiue du sac, 
très rarement observée (Bock), où le diognoslic bactériologique, après 
extirpation, serait seul décisif. 

Corps étrang'ers. — Les calculs, les projectiles et surtout les 
débris d'inslrumenls (sondes, couteaux de Weber, etc.), sont d'une 
extraclion très difficile, et on sera quelquefois obligé de les aban- 
donner à l'expulsion spontanée par le nez ou la peau, après suppura- 
lion : on tâchera, avec une grosse sonde ou par l'incision du sac, 
de les pousser dans les voies lacrymales inférieures, si l'extraction 
avec une forte pince était impossible. 

Anomalies oongcnîtales. — En dehors de la dacryocystite 
congénitale, on peut observer des fistules congénitales, Vatisence ou 
l'occlusion totale du canal lacrymal. 

Traitement. — Dans la cure des allections des voies lacrymales, on 
doit détruire la source infectieuse qui est un danger permanent, 
ensuite supprimer le larmoiement intolérable, premier symptôme 
ou reliquat de la maladie. Le premier desideratum a été d'abord 
réalisé (Celse, Galien) par la destruction et l'extirpation du sac lacry- 
mal (Aélius) dont on traitait les suppurations comme des abcès ordi- 
naires [œgilops et ancliilops) tant qu'on ne connaissait pas l'anatomie 
exacte des voies lacrymales (Fallope, Vésale). Cette méthode unique 
est devenue l'exception, lorsqu'on a connu celte analomie et qu'on 
s'est appliquée traiter, tout en le conservant, l'appareil lacrymal par 
le sondage supérieur (Anel) repris et facilité par Bowraan, ou le son- 
dage rétrograde. (Gensoul, Laforest.) 

On a tenté la création de nouvelles voies excrétoires (Arcliigène, 
Woolhouse, Reybard) et praliijué l'ablation des organes excréteurs 
(Bernard, de Wecker). C'est par la combinaison i'réquenle de ces 
dillërents procédés et non par un exclusivisme routinier que l'on ar- 
rivera à la guérison de la plus grande partie des atTections lacry- 
males. A côté de ce traitement chirurgical, le traitement général 
a un rôle efficace et on se rappellera (jue tout état lacrymal néces- 
site un examen et souvent un traitement rhinologique. 

Indications et technique opératoiises. — 1° Larmoiement. — Le 
larmoiement peut coexister avec un catarrhe du sac, avec un 
rétrécissement ou reconnaître des causes qui n'ont pas comme 
origine la muqueuse des voies lacrymales. 

On commencera par presser sur la région du sac lacrymal pour 
tâcher de constater la sécrétion refluante. On examinera ensuite à 
fond la conjonctive et la cornée pour voir si elles n'ont aucune alTeclion 



VOIES LACRYMALES. 67 

chronique (trachome). On vérifiera la réfraction et on s'informera 
avec soin de l'état des fosses nasales, de la bouche, enfin on pensera 
au système nerveux ( hypersécrétion) . La dilatation simple du point 
et du canalicule avec le stylet conique ou une simple épingle et la 
sonde oliuaire progressive, préférable aux divers dilatateurs, suffit 
quelquefois : mais le plus souvent l'incision du canalicule sera 
utile. 

On la fei'a souvent très étroite, la réduisant souvent à la sphinclcro- 
loniie du point lacrymal inférieur. Pour le point supérieur, qu'on 
choisira de préférence, pour lutter contre les infections, tandis qu'on 
opérera le point inférieur pour le larmoiement, on pourra faire une 
incision plus large. On évitera toujours la section totale si mutilante 
et si banale du canalicule inférieur, cpii le transforme en une rainure 
désormais inutile. Une petite incision oblique, faite en dirigeant le 
tranchant vers l'œil de l'opéré, et en tirant fortement sur la paupière 
inférieure, est la meilleure. On l'agrandira un peu en cas d'ectropion. 
Le couteau de Weber droit la réalise aisément et est préférable à de 
petits ciseaux boutonnés. 

C'est après ces précautions ([ue l'on procédera au caihétérisme 
explorateur (l) pratiqué, après dilatation ou très petite incision 
oblique du point inférieur, avec une sonde olivaire n° 2, qui expose 
beaucoup moins aux fausses roules que de plus fines et qui permet 
déjà d'avoir une notion sur le rétrécissement. Si l'on trouve une 
blennorrée ou un rétrécissement, on les traitera comme il est dit plus 
loin. Quelquefois une sorte de spasme et de rétrécissement de l'am- 
poule est la seule cause du larmoiement, rapidement guéri par l'in- 
cision. 

Le cathétérisme comprend trois temps : Après l'attraction de la 
paupière, tendue avec l'index de la main gauche, on introduit dans le 
point supérieur (fig. 21) ou inférieur, dilaté ou incisé, l'extrémité de 
la sonde flambée que l'on enlonce, sans cesser de tendre le canalicule, 
jusfiu'ii ce qu'elle bute contre la paroi ostéomuqueuse. On relève alors 
la sonde et on la pousse, suivant la direction habituelle du canal, de 
haut en bas, d'avant en arrière, de dedans légèrement en bas et en 
dehors. Chez les sujets dont les yeux sont très écartés, la direction 
peut être verticale, ou, exceptionnellement, inféro-interne. On évitera 
de développer trop de force ilans le cathétérisme, sous peine de déchi- 
rures muqueuses et on évitera systématiquement de faire une injec- 
tion, après un cathétérisme forcé. Des jikler/mons de l'orbite, des 
infillralifins des paupières, la ménini/ite uu-Miie, ont été observés et 

(1) Vinjection est un moyen g;rossier d'explorulion des voies lacrymales : connm- 
pour l'urètre, ce n'est qu'avec l'explorateur à boule (ici la sonde olivaire) que l.i 
simple dilatation du point lacrymal, permet d'apprécier la permcabilili!, les 
rétrécissements et les ressauts par les sensations que peut seule donner au doi;;! 
une tige flexible. 



68 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

pourraient être la conséiiuence de celle manœuvre illogi{[ue. On 
priera le malade de ne point se moucher, pour éviter Vemphi/sème des 
paupières. 

En principe, tuiil poinl lavnjmtd <jiu- l'on voit sans loucher à la 
paupière, n"est pas à sa place, est légèrement éversé, éversion accrue 
encore par toute contraction de l'orbiculaire dont l'axe fonctionnel est 
déplacé et qui n'a plus son fonctionnement régulier. La sphinctéro- 
lomie lui est donc applicable, de même que l'opération de \\'alton 
(excision d'un lambeau conjonclivalj. On traitera les causes acces- 
soires (dents, nez, réfraction) ou une alYection du système nerveux 




Fig. 21. — Catliclérisme par le point lacrymal supérieur incisé. 

(tabès, maladie de Basedow, hystérie, névroses; : on praliijucra des 
sondages tous les deux jours jusqu'à ce qu'on puisse passer facile- 
ment le n" 3. On évitera des numéros plus forts, inutiles contre le 
larmoiement pur. 

Si l'on constate la moindre atonie de l'orbiculaire, on n'hésitera 
pas à l'électriser régulièrement. Dans certains cas, l'atonie ou même 
la parésie de l'orbiculaire est telle qu'on doit même pratiquer 
certaines opérations complémentaires (tarsorraphies internes, exci- 
sions de lambeaux par les procédés de Weber . Enfin, si, comme cela 
s'observe dans plus du tiers des cas de larmoiement simple, on 
n'arrive qu'à un résultat médiocre, on recourra, dès que l'usage des 
sondes du n° 3 aura été prolongé pendant plusieurs semaines, à 
l'extirpation de la glande palpébrale. 

Dans les cas de larmoiement hypersécréloire, après avoir essayé 
les sédatifs et les hyposécrétoires (atropine), on pourra en venir à 
la même opcralion. 



VOIES LACRYMALES. 69 

2" Ble.n.norrée. — On s'occupera ici exclusivement du catarrhe 
sans s'inquiéter du larmoiement; le cathétérisme permettra de 
reconnaître un rétrécissement ou son absence, en même temps qu'une 
dilatation du sac. Alors un traitement nasal est institué et on recom- 
mandera au malade la compression digitale, Yévacuation fréquente 
du pus et l'aspiration forte et répétée par le nez. Maréchal.) 

On pratiquera la dilatation progressive et l'antisepsie des voies 
lacrymales. Si la dilatation est facile, on lui joindra les injections et 
même les irrigations avec ou sans canule creuse (de Wecker) et une 
seringue aseptisée par lébullilion. 

Le nitrate, à toutes doses, de 1/50 à 1 1000, suffit presque à tout; le 
permanganate, le sulfate de zinc, sont utiles. En plaçant préalable- 
ment un peu de vaseline dans le cul-de-sac conjonctival, on évite 
toute irritation conjonctivale. 

Le sublimé et la plupart des autres antiseptiques sont irritants et 
n'ont pas l'action élective du nitrate sur la muqueuse enflammée. 

Si la dilatation est difficile, on pourra faire la stricturotomie de 
Weberou de Stilling-, cathétérisme tranchant à pratiquer par le point 
supérieur suivi rapidement des sondages réitérés avec les sondes n^ 4 
et avec la sonde conique de Weber, qui peut réaliser la divulsion 
de certains rétrécissements. Enfin, après ces moyens prolongés, ou 
la guérison sera obtenue, ou il restera une sécrétion rebelle. Dans 
ces cas-là, on fera de temps à autre des instill.\tions au nitrate 
d'argent à 1/20 avec une seringue graduée et une canule courbe. 
Ces moyens réussiront presque toujours tôt ou tard s'il n'y a pas un 
degré très grand de dilatation du sac et si on empêche la réinfection 
nasale. On pratiquera par le point supérieur avec une petite curette 
fenêlrée, d'un volume et d'une courbure appropriées, le curettage 
par les voies naturelles sans incision cutanée (Tartuferi, Terson père, 
Sichel fils (1), qu'on pourra répéter plusieurs fois, s'il est insuffi- 
sant et auquel on combinera tous les moyens antisepti(iues pour 
éviter les occasions de réinfection. Il s'agit d'un \évi{ah\e écouvillon- 
nage, qu'il faudra faire légèrement pour éviter l'atrésie, et borner 
au sac et au canal nasal, sans racler les canalicules. Si la dilatation 
est très accentuée, après avoir rapidement constaté l'insuccès fré- 
quent des méthodes précédentes, on n'hésitera pas à pratiquer le 
curettage par voie externe (Mandelstamni, Despagnel), et à lui com- 
biner les grosses sondes a\ec introduction de mèches antiseptiques et 
irrigations externes. 

Le curettage externe et la Ihermocaulérisation iFonseca, Chalot, 
Panas nécessitent l'incision du sac par la voie cutanée (.I.-L. Petit) 
verticale et non oblique , pour éviter tout ectropion. La traction de 
la commissure externe met en évidence la paroi antérieure du sac, 

11) Tekson porc. .ln;i. <roriil.. 1S!)1. 



70 A. TERSON. — MAl.ADIliS DE L'CKIL. 

barrée en haut |iar le tendon saillant de l'orljiculaire. Dans les eas 
rebelles, on pourra sacrifier le tendon (Panas) sans danger ultérieur, 
pour pouvoir curetler et cautériser jusqu'à Yiinguis le cloaque 
suppurant. On évitera, par les mèches iodoformées longtemps 
j>rolongées, toute cicatrisation prématurée, qui pourrait enfermer 
une suppuration récidivante. L'innocuité de ces interventions, en 
apparence menac^antes, est complète, et, quoi qu'on en puisse penser 
à priori, la cicatrice est rapidement imperceptible, si l'on n'a pas eu 
afTaire t\ une fistule ancienne ayant érodéla peau. L'oblitération com- 
[)lète des voies lacrymales est souvent obtenue par la cautérisation. 
On réservera la pàtc de Canquoin pour les cas rebelles. 
La dacryocystite co;(^f'/»7o/e est justiciable pendant quel(|ues mois 
delà simple compression digitale répétée avec instillation consécutive 
<le nitrate à 1 p. 100, qui peuvent amener la guérison. Sinon, on en 
viendra, sous le chloroforme, à des sondages. Le cathélérisme rétro- 
grade proposé sera bien rarement praticable. 

Les clous, canules et sondes à demeure, le drainage par un 
séton (iMéjean), l'excision et l'oblitération des points lacrymaux 
{Bosche, \'elpeau) seront abandonnés. Le curettage avec implan- 
tation d'un os décalcifié de crapaud (Guaita), Véleclrolijse (Gorecki, 
Lagrange), ne paraissent pas avoir un avantage marqué sur les 
autres procédés. On évitera les sondes en celluloide et en laminaire, 
qui exposent à de réels dangers. 

3° Daciivocystitic ENKYSTiÎE. — Dans ces cas-là, que le contenu 
du sac soit glaireux ou qu'il soit purulent, lorsqu'on a vérifié que 
tout reflux, nasal ou conjonctival, est impossible, on n'hésitera pas 
à pratiquer Vexcision partielle ou totale du sac que l'on dissèque 
comme un kyste. On terminera l'opération, en arrivant sur Viinguia 
où la muqueuse est indisséquable, par le raclage avec la curette tran- 
chante et la thermocautérisation. On pourra quelquefois tenter la 
réunion primitive avec la soie, mais dans les cas suppures, on mettra 
des mèches iodoformées jusqu'à cicatrisation totale. On n'en viendra 
pas plus ici qu'ailleurs, à la création de nouvelles voies osseuses, 
méthode définitivenienl condamnée. 

4° D.vcRYOCYSTiric PHLEGMONEUSE. — Ew présciice du plilegmon 
(à moins que le pus ne soit pas bien formé, auquel cas on ferait des 
séances de com])resses chaudes qui amènent quelquefois la résorp- 
tion totale), on pratiquera l'incision du sac au point culminant de 
l'abcès p.\R LA PEAU. Ouvrir par la conjonctive et les points lacry- 
maux, vu le gonflement et la torsion des canalicules, expose aux 
fausses routes et aux inoculations orbitaires. On s'abstiendra, le jour 
mêiue, de toute autre opération. On mettra une fine mèche de 
gaze ([ui guidera le pus et on appliquera un pansement antisep- 
tique humide à mouiller toutes les heures avec de l'eau boriquée 
froide et qu'on changera fréquemment pendant deux ou trois 



VOIES LACRYMALES. 71 

jours. Puis, après avoir nettoyé l'abcès par une irrigation, on cau- 
térisera à fond le foyer lui-même avec le crayon de nitrate d'ar- 
gent el on pansera antiscptiquemenl. Le lendemain, on enlèvera avec 
une pince la petite escarre formée, et les jours suivants, on prati- 
<iuera par les points lacrymaux le calhétérisme avec des sondes 
n"" 2 et 3. Ce calhétérisme est en général très facile, car, à l'encontre 
de ce que l'on pourrait penser, on trouve rarement du rétrécissenienl. 
le phlegmon étant le fait d'une simple poussée inflammatoire sura- 
joutée. On pan.se à plat, dès qu'on a pu passer les sondes: la fistule 
se ferme très vile avec des voies lacrymales conservées et la cicatrice 
est inappréciable. 

3" Fistule. — Si elle est récente, le calhétérisme par les points, 
et jamais parla fistule, la guérira rapidement. Si la fistule est rebelle 
ou le calhétérisme impossible, la destruction au thermocautère, ou 
en cas d'insuccès, par un petit vermicelle do pAte de Canquoin. 
laissé en place pendant deux heures, guériront presque tous les cas. On 
a proposé, dans certaines fistules ne donnant que du liquide lacrymal, 
sans pus, l'excision de la fistule, avec déplacement autoplastiqiie des 
parois environnantes, et sutures. 

On pensera toujours à la possibilité d'une osléopérioslite si/plii- 
litique, justiciable seulement d'un Irailement antisyphilitique inten- 
sif, et à Vartinomycose, où i'iodure à hautes doses rend des services. 

On pratiquera l'ablation de la glande palpébrale s'il reste du 
larmoiement, après tarissement complet de loute sécrélion purulente 
ou muqueuse. En cas d'insuccès de celle opération, on pourrait 
penser (Truc) à l'ablalion de la glande orbilaire, mais elle peut ne 
pas réussir, le larmoiement persistant pouvant tenir, soit à une abla- 
tion incomplète de la glande palpébrale, soil à la sécrélion excessive 
des glandes lacrymales conjonclivales. 

C'est surtout au traitement général (scrofule, tuberculose , au 
Irailemenl nasal el dentaire, (ju'il faudra s'adresser pour guérir les 
fistules et les suppurations ayant résisté aux moyens précédents; les 
cures d'eaux niinéiales et le séjour au Imrd de In niei- sont souvent 
-indi([ués. 

Si l'on ii-voil d'un coiq) d'ceil reuseud)le du li-aitenu-nl actuel des 
alfeclions lacrymales, on esl obligé de convenir que le progrès est, 
avant tout, (Irt à un éclectisme systématique dans les procédés em- 
ployés, à un usage plus fréquent des opérations sur les organes 
sécréteurs, enfin à des notions plus précises sur la source, le mode 
de propagation de l'infection el de la réinfection microl^iennes. el le 
rôle très important du terrain (1 1. 

(1) Consulter, poiii' les détails historiques el techniciues : Panas, Levons sur les 
mal. de l'app. lacrymal, 1877. — l)i; Weckkii el Landolt, Traité d'oplit.. t. IV. — 
A. TEnsoN,Dela destruction et de l'extirpation du sac lacrymal {Arch.d'opht., 1891). 



7-2 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

III 

MALADIES DE LA CONJONCTIVE 

La conjonctive est un terrain pari'ailement apte à s'enflammer. 
L'épilliélium conjonclival, qui se desquame facilement, n'offrirait 
qu'une résistance insuffisante, s'il n'y avait ce que nous appellerons 
Vanlisepsie physiologique de la conjonctive réalisée d'abord par le 
flux continuel des glandes lacrymales orbito-palpébrales et par celles 
du cul-de-sac supérieur : de plus, par sa dégénérescence caliciforme 
et par sa desquamatiou, l'épilliélium forme un mélange intime avec 
les larmes et donne un liquide onctueux préservant la cornée contre 
les érosions. Le mécanisme de défense est mieux marqué encore au 
moindre attouchement, qui provoque un afflux de larmes ; mais le 
clignement physiologique établit constamment le réflexe lacrymal. 
Il est probable aussi que le tissu lymphoïde du cul-de-sac joue un 
rôle phagocytaire important, pouvant ressembler à celui de l'amyg- 
dale. Il y a un haut intérêt à comparer les analogies des moyens de 
défense des trois cavités faciales, bouche, fosses nasales, sac con- 
jonctival. 

Le terrain a une influence réelle ; certaines conjonctivites (calar- 
rhales, blennorragiques) sont plus graves chez l'adulte, ou plus 
graves chez l'enfant (diphtériques). En plus de l'Age, les dialhèses 
(rhumatisme, arthritisme, scrofule), les infections générales (fièvres 
éruptives, etc.), ont une action indiscutable. 

La bactériologie a fait faire un grand pas à l'étude pathogénique 
des conjonctivites. Les recherches de Gayet, de Leber, de Sattler, 
de Fick, Gombert (1) et Morax (2) ont établi la fréquence relative 
des microbes conjonctivaux à l'étal normal et pathologique. Au point 
de vue des microbes pathogènes, des staphylocoques atténués, de 
nombreux microbes peu définis, diverses variétés de bacilles rappe- 
lant le microbe diphtérique, sont les plus fréquents. La fréquence 
du streptocoque est encore mal délimitée. Sur des conjonctives d'as- 
pect sain, si une alïection de voisinage existe, on peut rencontrer le 
streptocoque (Morax) dans les cas de dacryocystite el de slagnalion 
lacrgmale, les staphylocoques virulents dans les cas de bléphariles. 
le pneumocoque qui existe quelquefois sur des conjonctives entière- 
ment normales, mais qui coexiste avec des dacryocystites de nature 
microbienne semblable. Nous avons trouvé sur la conjonctive des 

(1) GoMUERT, Microbes de la conjonctive normale, thèse de Montpellier, 1889. 

(2) MoBAX, Recherches sur l'étiologie des conjonctivites, thèse de Paris, 1891. 



CONJONCTIVE. 73 

ozéneux, avec Gabriéliilès(l), le diplocoque encapsulé de Lowenberg 
à peu près constant dans leurs fosses nasales. 

Le gonocoque, le bacille diphlérique virulent, le bacille de \^'eeks 
paraissent au contraire des microbes d'apport. Peut-être, pour le 
bacille tuberculeux (Strausj, et pour le bacille diphtérique, faut-il 
admettre une propagation, les microbes pouvant exister dans des 
nez normaux. 

Il est démontré que rocclusion, surtout en diminuant la sécré- 
tion lacrymale, augmente la pullulationmicrobienne (Marthen,Morax;: 
elle est donc à rejeter dans les conjonctivites, bien ([ue conservant 
pour les kératites ulcéreuses plus d'avantages que d'inconvénients. 

Décrite par Abadie, Parinaud et Rohmer, la conjonctivite semblant 
se rcdtacher à un conlage animal (2) est encore mal connue, au 
point de vue clinique et étiologique. Il s'agit d'une variété de con- 
jonctivite avec sécrétion purulente, et développement rapide de vé- 
gétations rappelant les granulations. Celte conjonctivite est mono- 
culaire, s'accompagne d'adénite préauriculaire et sous-maxillaire, 
siège presque exclusivement à la paupière supérieure, et est peu 
dangereuse pour la cornée. Les examens microbiens n'ont pas tou- 
jours donné le même résultat: on a cependant trouvé le streptocoque 
récemment dans un cas typique (N'illeneuve). Celle affection se 
produit chez les gens d'écurie et ceux qui s'occupent des bes- 
tiaux. Elle guérirait en (juelques semaines par des irrigations anti- 
septiques. 

On a observé exceptionnellement sur la conjonctive le nuigiiel 
(Larinow, Cervera); Vactinomijcose a élé signalée par de \'incenliis 
et Fuchs. 

Au point de vue étiologique et prophylactique, il résulte de ces 
considérations qu'il faut antiseptiser avec soin les fosses nasales, les 
voies lacrijmales et le bord ciliaire qui sont des sources d'infection et 
de réinfection continuelles. 

A côlé de ces sources d'infection ectogène, la conjonctive peut 
aussi s'infecter par le mécanisme endogène. Les conjonctivites 
rhumatismales, rhumalo-blennorragiques et peut-être bien d'autres 
(trachome, catarrhe soi-disant printanier) reconnaissent cette origine. 

Quoi qu'il en soit, en plus des notions étiologiques qu'il fournit. 
Yexamen bactériologique dans les conjonctivites peut rendre les 
plus signalés services au point de vue du diagnostic. 

Enfin, de la pathogénie microbienne des conjonctivites résulte, au 
point de vue thérapeutique, la nécessité de combiner à l'emploi des 
topiques I nitrate d'argi-nl et autres', des irrigations prati([uées sous 

(Ij A. Teuson et G.vniULLiKiis, Arcli. d'oplit., la'J'i. — Vuy. en outre CiunuicT, 
Congr. d'opht. de Paris, 1891. — Cuibon, Bact. clin, de la conjonctive [Gaz. des 
hôp., 1894). — Gasp.vbhim, Ann. di otl., 1894. 

(2) S.vns, thèse de Paris. 1890. — \'iLLEM;rvE, thèse de Paris, 1896. 



74 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

les paupières, neUoyanl et désinfectant, le cul-de-sac, qu'on n'allei- 
jj;nait presque jamais autrefois et oîi il faut poursuivre la repuUula- 
lion microbienne. 

Les éludes bactériologiques et expérimentales ont, en somme, fait 
faire un 1res réel progrès à la pathologie conjonctivale. L'applica- 
tion de la sérothérapie à certaines conjonctivites a montré le résultat 
qu'on pouvait attendre de la modification du terrain, et il sera peut- 
être permis plus tard de généraliser ces applications. 

La ca;'o«cfi/e possède une pathologieessentiellement/>o//jié/j;'rt/e avec 
laquelle nous l'avons étudiée. Quant au repli semi-lunaire, il est, quant 
A lui, bien conjonctival: mais sa pathologie, lorsqu'on en a soigneuse- 
ment dissocié celle de la caroncule, rentre dans celle de la conjonctive. 

Les inflammations conjonctivales ont été longtemps désignées 
sous le nom d'ophtalmies : mais si, dans certains cas (conjonctivites 
l)lennorragiques, diphtéricjues, rhumato-blennorragiques, etc.), les 
lésions dépassent de beaucoup quelquefois la conjonctive, il n'en est 
pas moins vrai que presque toujours le point de départ est conjonc- 
tival et qu'il s'agit d'une conjonctivite. 

Quand la cornée est atteinte, elle l'est secondairement : mais, dans 
bien des cas, les lésions sont tellement liées que l'on doit décrire 
ensemble les l<érato-conjonctivites. La lésion cornéenne fait partie de 
la conjonctivite typique, dès que le cas est un peu grave. On ne sau- 
rait, à notre avis, décrire à part, une kératite blennorragique, 
panno-granuleuse, etc. Nous comprendrons donc les lésions de la 
cornée dans l'étude des conjonctivites de même ordre. 

On pourrait croire que les notions d'étiologie microbienne doivent 
foncièrement modifier les classifications des conjonctivites. Mais la 
nosographio conjonctivale doit rester basée sur les signes cliniques 
accessibles à tous et qui ne changeront jamais, tandis que l'étiologie, 
même microbienne, subira des évolutions fatales. 

Le défaut pratique de toute classification microbienne est facile à 
saisir. Le même microbe provoque des lésions totalement différentes 
au point de vue clinique et thérapeutique. Le streptocoque peut 
donner une conjonctivite muco-purulente ou une conjonctivite à 
fausses membranes, pour ne citer que cet exemple. Aussi croyons- 
nous que le groupement, sinon la classification des conjonctivites, 
doit rester basé sur la clinique. 

Nous étudierons la pathologie conjonctivale dans l'ordre suivant : 

1° D'abord les traumatismes et les lésions connexes, telles que le 
cliémosis, les ecchymoses et les hémorragies, l'emphysème. 

Puis les conjonctivites sécrétantes, divisées en catarrhales, puru- 
lentes, pseudo-membraneuses. 

2° Les conjonctivites parenchi/maleuses et végétantes, caractéri- 
.sées par des néoformations particulières (conjonctivites folliculaire, 
granuleuse, pseudo-catarrhe printanier). 



CONJONCTIVE. CONGESTION SIMPLE. 75 

3° Les conjonctivites avec éruptions spéciales (conjonctivite [iiistu- 
leuse), celles dues aux fiérres évupiives et celles qui acconipagnenl 
les dermatoses; puis viendront la syjihilis, la tiilierculose, le tupus et 
la lèpre, les dyslrophies l'dégénéresconce aniyloïde, xérosis, pingué- 
cula et ptérygion), les lésions conyànilales (dermoïdcs, lipomes), les 
tumeurs. 

Ti'nunintisnies. — Nous étudierons les corps étrangers, les hrfi- 
lures aux Traumalismes en général (Voy. plus loin;, mais nous dirons 
ici un mot des lésions consécutives, soit à des soins prolongés, soil 
à diverses influences physiques et chimiques. 

On connaît sous le nom (.Vargijrose la teinte brunâtre ([ue pren- 
nent les conjonctives de malades soumis pendant très longtemps 
(ophtalmjc granuleuse) à des cautérisations au nitrate d'argent. Il 
parait démontré que l'oxyde d'argent se fixe sur les fibres élastiques 
du chorion niuqueux. On a également <16crit sous le nom de sidé- 
rose les taches consécutives h l'emploi prolongé du sulfate de fer. 
(Rcich.) 

La conjonctivite due à la lumière électrique, décrite d'aljord pai' 
<les physiciens (Foucault), a été observée depuis par un assez grand 
nombre d'auteurs. Nous citerons en particulier les travaux de Ter- 
rier (1) et de Maklako(T("ij. C'est une brûlure légère de la conjonctive, 
qu'on évitera par l'emploi de verres jaunes. 

La conjonctive est fréquemment atteinte à la suite de la foudre (3). 

Le soufrage des vignes (Bouisson) a été aussi incriminé. 

Le CHiÎMOSis (œdème sous-conjonctival) a la même signification 
<jue l'œdème palpébral. Quelquefois, de même que lui, il peut se dé- 
velopper subitement et disparaître l'Rallus), par un phénomène vaso- 
moteur fugace. 

L'EMPUYsiiME conjomlival est consécutif à celui des paui)ièi'es. 

Les ECCIIY.^rosEs sous-conjonctivales, en dehors des cas où elles re- 
connaissent les causes des liémorragies rétiniennes, n'ont pas de 
gravité ; on coimaîl leur ini])orlaneo ]tour la synq>lomatolog'ie des 
fractures du crâne. 

Les I1ÉM0HRAG1ES conjonctivales graves ont été observées surtout 
chez les nouveau-nés oii l'on a pu voir de légères scarifications 
muqueuses entraîner la mori {)ar hémoiragie. Nous avons déjà parlé 
des larmes de sang. 

(^ong-estîon simple. — Ouand il s'agit d'une simple hyj>erhéniie 
chronique de la conjonctive, l'ensemble de la conjonctive |>alpébrale 
et des culs-de-sac a un aspect vernissé. Sur la conjonctive bulbaire, 
une légère rougeur indiqueaussi une hyperhémie que l'on ne confondra 
pas avec le cercle périliéralii/ue bien localisé, cl fixe, des irilis,.ou 

(1) Terhier, v4rc/i. d'oplil., ISSS. 

(2) Maklakoff, Arch. d'opht.. IS'Jl. 

(3) RoiiMBK, Troubles oculaires dus à la l'ulymalion ^.l;r/i. d'ciphl., 1893). 



76 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

avec la rougeur lilas, difîusc cl profonde, des sclériles. L'hypcrhémie 
<'onjonclivale s'accompagne souvent de lithiase méibomienne, d'une 
sensation de graviers et de difficulté à mouvoir les paupières, surtout 
au réveil chez certaines femmes, — étal atténué par l'intromission 
de pommade coca'inée à 1/50. 

On trouve presque toujours chez ces malades, souvent arthri- 
tiques et eczémateux, des conditions hygiéniques défectueuses : le 
travail nocturne, la lumière et les poussières, la chaleur sèche, un 
défaut de réfraction, les veilles prolongées (comédiens, garde-ma- 
lades), la fumée de tabac et son influence irritante, le vent violent 
(cochers) se retrouvent bien souvent. 

On prescrira avant tout les aslrintjc'nls (sulfate de zinc à 1/300, alun 
à 1/100), les lavages borates et glycérines. On évitera les causti(iues 
qui aggravent la situation. 

On enlèvera les concrétions méibomicnnes avec l'aiguille à corps 
étrangers ; le port de conserves fumées, de voilettes épaisses, peut 
avoir son utilité. Enfin on veillera à la correction exacte d'une réfrac- 
tion défectueuse. 

La congestion conjonctivale peut être cependant d'une autre na- 
ture. On connaît celle due à la section du grand sympathique. 
Couder (1) a signalé de véritables crises à'hijperhémie conjonctivale 
pouvant précéder de très près un accès de manie, co'incider avec lui 
et éloigner l'idée de la simulation. A. Trousseau a môme parlé de 
fluxion conjonctivale chez des sujets nerveux et arthritiques. A l'in- 
verse de la congestion, certains sujets se plaignent d'avoir de véri- 
tables accès de refroidissement des yeux et des paupières. 

CONJONCTIVITES SÉCRÉTANTES. 

(Conjonctivite catarrhale. — Le catarrhe de la conjonctive 
revêt deux formes cliniques : l'une, aiguë; l'autre, chronique. 

Catarrhe cOiNjomctival aigu. — La conjonctivite catarrhale aiguë 
attaque presque toujours successivement les deux yeux. Elle est 
annoncée par une sensation de cuisson. 

La conjonctivite palpébrale rougit, et devient turgescente : enfin 
les paupières, dans les cas intenses, se gonllent l'orlcmenl, et il y a 
un certain degré de chémosis. 

Chez les enfants, la congestion vasculaire est telle qu'il se forme 
des ecchymoses sous-conjonctivales bulbaires, qui n'ont pas un pro- 
nostic sérieux. 

La sécrétion peut devenir assez ,\li(inilanle pour se reproduiri' 
d'une façon constante, malgré les lavages : les cils collés prennent 
alors l'aspect caractéristiiiue de « mèches de fouet », et on trouve de 

(1) CouuEn, Opht. chez les aliénés, lliosc de l'ai-is, 18s7. 



CONJONCTIVITES SECRETANTES. C. CATARRHALE. 77 

larges exsudais dans les ciils-de-sac, i[iU'l(|uerois presque pseudo- 
membraneux. 

Tous ces signes s'accenluenl en général vers le soir et la maladie 
suit une marche cyclique : abandonnée à elle-même, elle Unirai 
par disparaître après quelques semaines, comme une bronchite, avec 
laquelle elle a lanl d'analogie; néanmoins elle pourrait engendrer 
des c(>nq)Ii(alions sérieuses, et passer à la chronicité. 

Complications. — Une conjonctivite catarrhale intense, sans un 
traitement énergique, aboutit assez souvent à des complications 
irido-coniéennes. Des ulcérations marginales ou annulaires se déve- 
loppent, et des synéchies iriennes se forment. 

Ouehpiefois même (Fuchs), une irilis plastique se produit sans 
altération apparente de la cornée, probablement par pénétration 
des microbes ou de leurs toxines par les voies circulatoires anasto- 
moliquespériUératiques entre la conjonctive et l'iris. Presque jamais 
les ulcères bien traités n'entraînent de perforation cornéenne, mais 
elle peut survenir dans le cas contraire, et être précédée d'hypopion. 

Jlorax considère que la conjonctivite en question est ]dus bénigne 
chez l'enfant et que les cas graves sont plus fréquents chez l'adulte. 
Nous avons remarqué aussi que dans les familles où plusieurs per- 
sonnes étaient atteintes, les adultes étaient les seuls atteints de 
complications. 

La récidive est possible, et les réinoculations fréquentes, si les 
mêmes causes d'infection persistent dans l'entourage et les conditions 
d'existence du malade. 

Étiologie. — Les influences climatériques et la contagion aérienne 
jouent un grand rôle dans l'apparition des catarrhes conjonctivaux. Au 
printemps, à l'automne, ces atfections sont bien plus fréquentes, et 
i'aU'ection revêt un caractère épidémique. Une contagion directe 
doit être admise lorsqu'il y a contact d'objets de toilette, et autres, 
infectés par la sécrétion morbide. Weeks et Morax ont prouvé que la 
maladie était facile à reproduire avec des cuHiires microbiennes ex- 
traites de la sécrétion incriminée. La valeur des expériences néga- 
tives (Fuchsi tombe donc devant ces faits indiscutables. 

La multiplication plus grande des bactéries à des époques humilies 
et relativement chaudes, l'humidité habitation au rez-de-chaussée, 
jardins, bateaux-lavoirs, etc.), des conditions générales irritantes 
(lumière électrique, travail au milieu de poussières, de vapeurs irri- 
tantes, etc., etc.) peuvent contribuer ;\ provoquer le catarrhe : cer- 
taines professions sont donc plus particulièrement exposées que 
d'autres (terrassiers, blanchisseuses, vidangeurs . 

Chez les jeunes scrofuleux, lors([ue la période franchement catar- 
rhale est passée (rapidement éteinte par le nitrate;, on découvre ordi- 
nairement sur la conjonctive une ou plusieurs pustules lyi>iques. 

D'autres fois, il existe une a//eciion oculaire antérieure (trachome) 



78 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

sujette à des poussées catarrhales. Enfin les affections chroniques 
des voies lacrymales, prédisposent à des poussées de conjonctivite. 

Les blépharites engendrent de même une conjonctivite chronique, 
les microbes et les sécrétions pathologiques du bord ciliaire entlammé 
l'irritant par voisinage et se déversant dans l'entonnoir conjonctival. 

Si le catarrhe est n!07ioc!«/a(>e, il s'agit souvent de pénétration de corps 
étrangers, ignorés dans les culs-de-sac ou de conjonctivite lacrymale. 

Un catarrhe spécial peut se développer par la simple occlusion de 
l'œil, chez les sujets ùgés, dont les conjonctives sont hyperhémiées 
chroniquement et la défense conjonctivale moins puissante. 

A côté de ces cas, dont l'origine est une infection externe, il 
existe une autre série de catarrhes conjonctivaux dont la cause est 
endogène, due à des sovu'ces d'infection interne ou à l'ingestion de 
substances toxiques ou médicamenteuses. On peut, dans le second cas, 
observer par exemple à la suite d'ingestion prolongée à'iochires et 
chez certains sujets sensibles à l'action de ce remède, une conjoncti- 
vite catarrhale. Il en est de même (A. Trousseau) à la suite des appli- 
cations prolongées d'acide chrysophanique (psoriasis). La lésion pro- 
duite par le contact direct par les doigts de l'acide en question pro- 
duirait des accident s plus graves, ei , en général , unilatéraux, tandis que 
la conjonctivite précédente est bilatérale d'emblée et d'origine endogène. 

Les catarrhes conjonctivaux de la fièvre des foins, de la rougeole, 
peut-être aussi ceux signalés au cours de la malaria (Sedan, 
Manhardt) et dans un certain nombre d'autres maladies infectieuses 
reconnaissent aussi probablement une cause interne. 

On doit faire une mention spéciale pour une variété de conjoncti- 
vite catarrhale, mais avec peu de sécrétion, de genre plutôt séro-vas- 
culaire qui se développe souvent au cours de la blennorragie. Elle 
peut être aggravée par la coexistence d'une iritis, d'une dacryo- 
adénite, quelquefois d'une scléro-lénonile. Déjà connue au temps de 
Mackonsie et de Ricord, elle a été largement remise en lumière par 
le professeur Fournier fl). 

Il s'agit d'une conjonctivite avec léger catarrhe, ordinairement 
bilatérale d'emblée à un ou deux jours de distance, k l'encontre de 
l'ophtalmie par inoculation directe, plus souvent monolatérale. 

La maladie coexiste presque toujours avec un rhumatisme blen- 
norragique, peut alterner avec lui, et récidiver plusieurs fois. Elle 
est donc essentiellement métastatique (2), mais son pronostic est 
toujours bénin. On en rapprochera celle qui peut se développer au 
cours du rhumatisme articulaire aigu ou alterne avec lui (3j. 

(1) FiiAGXE, De la conjonctivite sc'i-o-vasculaire sans inoculation, thèse de Paris, 
1888. 

(2) LirsKi, Des complications oculaires niclastatiques de la blennorragie, thèse 
de Paris, 1895. 

(.3) TERBiF.n, Arch. d'ophl., ISSi. — TounuiîT, thèse de Paris, IXSd. 



CONJONCTIVITES SÉCRÉTANTES. C. CATARRHALE. 79 

La conjonclive sera simplement aseptisée par des lotions lièdes 
répétées, en même temps qu"on traitera la cause. On s'enquerra de 
la possibilité d'un écoulement génital chez tous les sujets où la 
sécrétion n'est pas franchement calarrhale, mais presque séreuse. 

Pathogénie et bactériologie clinique. — On est peu fixé sur la 
nature infectieuse de la conjonclix ite rhiunato-bleimorrayique. Dans 
un cas, Morax dit avoir trouvé des gonocoques : mais nombre d'au- 
teurs (et nous-mêmcj, l'ont cherché souvent sans le rencontrer. La 
métastase to.vicjue, sans le microbe lui-même, doit pouvoir la pro- 
roquer, et la différence dans la modalité d'infi^ction explique les 
extrêmes dilVérences cliniijues de cette afl'ection et de l'ophtalmie 
purulente blennorragique par inoculation directe. Des staphylo- 
coques oni été rencontrés presque toujours dans les catarrhes rubéo- 
liques (Barbier). Mais les microbes normaux de la conjonctive 
peuvent subir une exaltation de virulence sous l'influence des causes 
générales, sans microbes surajoutés. 

Les conjonctivites dues à l'iodure, à l'acide chrysophanique, par 
exemple, montrent par analogie que c'est plutôt à la substance 
toxique due au microbe qu'au microbe lui-même qu'il doit falloir, 
dans la majorité des cas, rapporter les conjonctivites d'origine 
endogène. 

Dans le catarrhe aigu, Koch (1884), Weeks (1885) ont constaté un 
bacille d'une façon régulière et démontré, par l'inoculation chez 
l'homme et les cultures, la virulence du microbe : ils l'ont constaté 
également dans les couches épilhéliales de la conjonctive. Kartulis 
a retrouvé ce microbe (1887). Morax a rapporté un certain nombre 
d'observations analogues, avec cultures et inoculations positives. 
Dans la sécrétion conjonctivale, où ils abondent généralement 
seuls, les bacilles de Weeks (fig. 22), se décolorant par la méthode 
de Gram, se colorent bien par le bleu de méthylène ou le violet de 
méthyle. La culture, très difficile à obtenir pure, se fait plus fa- 
cilement sur la gélose à 0,5 p. 100 (Weeks). Les inoculations ne 
réussissent bien que chez l'homme. Il est très important de cons- 
tater ce bacille, à l'exclusion du gonocoque, dans les catarrhes vio- 
lents à sécrétion quasi purulente et quelquefois pseudo-membraneuse. 

Enfin, dans les variétés subaiguës, Morax I) vient de rencontrer 
un nouveau diploco(|ue pathogène existant souvent seul dans la 
sécrétion. 

Parinaud et Morax ont, ainsi que Gasparrini, décrit une variété de 
conjonctivite qui tient le milieu entre celle catarrhale et celle pseudo- 
membraneuse légère chez de tout jeunes enfants : on n'y trouve que 
le pneumocoque (fig. 23). Axenfeld en a décrit une épidémie scolaire. 

Rappelons que ces divers microbes, en particulier le bacille de 

(1) MoiiAX, Ann. de l'Insl. l'/tsieur, 1896. 



A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 



Weeks, peuvent se trouver associés dans des cas de conjonctivite 
uon calarrhale (fausses meml)ranes, etc.), au bacille de Lôffler et à 
d'autres microorganismes. 

Le staphylocoque est à ]ieu près seul dans les poussées aiguës de 
catarrhe au cours du trachome ; de même, dans l'ophtalmie des 
scrofuleux. Il en est très probablement ainsi dans les conjonctivites 
accompagnant les blépharites, où les staphylocoques ont un rôle 
prépondérant. Parinaud et Morax attribuent surtout au streptocoque 
les poussées de conjonctivite lacrymale. 

Quant à l'ophtalmie dite leucorréique, elle est douteuse, aussi 
bien dans son étiologie que dans son essence, depuis qu'on a 
démontré que presque tous les cas 
étaient blennorragiques et dus au go- 
nocoque. Dans un casdevulvile rubéo- 
lique avec violent catarrhe conjoncli- 
val, on a pu cependant ne trouver que 



Bacilles de la conjonctivite calar- 
rhale aiguë. 




— Pneunioouques. 



lies staphylocoques (1), mais cette question appelle de nouvelles 
recherches. 

Diagnostic. — On peut confondre, dans les premières heures, un 
catarrhe conjonctival simple avec toute autre conjonctivite sécré- 
lante, même diphtérique ou blennorragique : alors seulement le 
diagnostic bactériologique fixe le médecin et écarte les simples 
Ijrobabilités, en particulier chez le nouveau-né. 

Dans presque tous les cas de catarrhe plus avancé, le diagnostic 
bactériologique esl ulile, mais il n'a pas l'importance dérisire du 
début. 

On fera avec le plus grand soin rex])loration du cul-de-sac, surtout 
si le catarrhe est monoculaire (corps étranger possible) : on vérifiera 
l'état des voies lacrymales et des fosses nasales, et celui des bords 
ciliaires. 

On recherchera avec le plus grand soin les conditions d'existence 
et les causes de contagion chez le malade et son entourage. On éli- 
minera la blennorragie. Chez les enfants scrofuleux, Ihifiltralion 



(1) DEcniivuY, Des ophtalmies purulentes chez les petites lllles 
1892. 



CONJONCTIVITES SECRETANTES. C. CATARRHAÎ,E. 81 

Iréquenlo (Ji-s oreilles, rhyperlro[)hie de la lèvre supérieure, sont des 
concouiilanls à rechercher. On iulerrogera enfin le malade sur son 
régime et sur l'ahscrplion possible de médicaments irritants. Enfin, 
chez le nouveau-né, le bacille de Weeks constaté (Panas) écartera 
toute idée de conjonctivite blennorragique et on évitera la confusion 
avec une dacryocystite congénitale. 

L"ophlnlmie des nouveau-nés n'est donc nullement synonyme d'oph- 
talmie blennorragique, et on a raison de décrire les ophtalmies du 
nouveau-né (\'aludei. 

Traitement. — On doit soigner énergiquenienl ces catarrhes con- 
jonctivaux, pour lesquels on croit souvent à tort, soit que le moindre 
traitement est bon, soit que ralTection guérira par de simples lavages 
boriques. 

La sécrétion se formant surtout dans le cul-de-sac, c'est le cul- 
de-sac qu'il faudra atteindre pour guérir, et, dans les catarrhes 
abondants, ne pas hésiter à employer le traitement combiné |)ar les 
topiques et les irrigations. 

On pratiquera tous les matins une cautérisation au pinceau, les 
paupières retournées, mettant à nu les culs-de-sac supérieur et 
inférieur, avec la solution de nitrate d'argent à 1/50. Mais, comme 
dans toute conjonctivite, on ne peut obtenir que tout à fait au début, 
l'abortion de la maladie; plus tard elle suit sa marche cyclique, 
seulement raccourcie par le traitement. 

De plus, on fera donc deux fois par jour seulement, dans les cas 
graves, des irrigations antiseptiques tièdes des culs-de-sac chez 
l'adulte, n\ec une canule de verre de petite dimension à extrémité 
courbe olivaire et absolument mousse. 

Avec ces moyens combinés, on arrive à guérir vile la uuijorité des 
conjonctivites catarrhales fortement sécrétantes : il arrive cepen- 
dant que chez certains sujets il reste encore un léger suintement qui 
constitue un réel danger de récidive. 

Un moyen des plus recommandables consiste alors dans une ou 
t/eua- cautérisations au c;y«/o/i de sulfate de cuivre (Desmarres, Gayet). 
Nous avons eu souvent l'occasion de terminer brusquement et défi- 
nitivement par une seule cautérisation cuprique une conjonctivite 
catarrhale traînante. 

M. Landolt recommande, pour atténuer la cuisson consécutive, de 
projeter ajtrès la cautérisation un peu de poudre de caloinel sur la 
conjonctive palpéljrale. 

S'il y a des ulcérations cornéennes, on ajoutera au Iraitemenl des 
insufflations de poudre d'iodoforme et une instillation biquotidienne 
de bromhydrate de scopolamine à 1/30Q; on évitera l'atropine (pii a 
une action mydriatique moindre, et risque d'accroître le catarrhe. 

Dans les cas très légers, des instillations de nitrate à 1/100 pour- 
ront être faites par le malade. 

TllAlTK DE CUIRl'RGIE. V (i 



82 A. TERSON. — MALADIES DE T/ŒIL. 

Enfin, dans los cas où un cerlain de^ré d'hyperhémie subsiste, 
alors que l'aircclion csl à |jeu près gnéi-ie, les astringents termineront 
la cure. Le sulfate de zinc à 1/301) pourra être employé. Un collyre 
à base d'alun qui nous a rendu de réels services est le suivant : 

Alun 1 f^i'amme. 

Laudanum X fiouttcs. 

Eau (lisUlléc 100 fcrammus. 

en instillations matin et soir. 

Il nous a paru égaler des collyres plus compliqués contenant une 
série d'ingrédients, dont le collyre jaune de llorst est le plus célèbre 
échantillon. 

L'application de gâteaux d'ouate hydrophile trempée dans de 
Veau bouillie froide sont le moyen le plus simple d'atténuer la légère 
ii-ritalion due aux cautérisations, irrigations et instillations conjonc- 
livales, et le nettoyage fréquent des yeux avec le même moyen est 
utile. 

On évitera le bandeau, les pommades, et le crayon de nitrate 
d'argent, d'un effet trop énergique. 

Catarrhe curonioue. — La conjonctivite calarrhale chronique 
est liée à toutes les causes que nous avons déjà énuméi'ées, mais 
plus spécialement aux causes de voisinage : c'est dire qu'il faudra 
examiner avec le plus grand soin les voies lacrymales, les fosses 
nasales (ozène) et le bord ciliaire, et rechercher les causes profes- 
sionnelles (cochers, paysans, etc.). On retrouve aussi très souvent 
V alcoolisme, qui provoque une perpétuelle congestion conjonctivale. 
L'instillation d'alropine et de collyres avariés est également quel- 
quefois en jeu. 

La sécrétion est extrèniemenl réduite et s'amasse surtout à Vangle 
de l'oeil (catarrhe angulaire), le matin et le soir. 

Dans la majorité des cas, on constate sur toute la conjonctive 
tarsale, un aspect villeux, qui n'est autre que la turgescence des 
papilles conjonclivales. On se gardera de confondre cet état avec la 
conjonctivite granuleuse et la conjonctivite folliculaire qui ne pour- 
raient en imposer qu'au début pour une conjonctivite papillaire. 

Avant tout, il faut modifier l'existence et le régime du malade, 
el traiter les fosses nasales el l'étal des régions périoculaircs. Ici, 
les topiques puissants elles grandes irrigations «(/^raw/Y((>7i/ le mal. 
On se contentera, dans les cas peu sécrétants, de badigeonnages 
el d'instillations de nitrate d'argent à 1 p. 100; le sulfate de zinc 
ù 1 p. 200, l'alun h 1 p. 100, le borate de soude à 2 p. 100 seront 
également recommandables. 

Conjonctivite purulente blennorragiquc. — Étiologie. — On 
[)eul observer l'ophtalmie blennorragiquc à tout âge. Elle esl plus 
fréquente chez le nouveau-né, où elle se développe ordinairement 



CONJONCTIVITE PURULENTE BLENNORRAGIQUE. 8:i 

<leux ou trois jours après la naissance; rarement, surloul dans 
les accouclicments laborieux, elle existe au moment même <lt^ la 
naissance. Dans presque tous les cas, la mère était alTeclée de 
Icucorrée contenant le plus souvent des gonocoques. 

L'origine génitale très anciennement admise est encore démon- 
•lré>e [)ar ce fait que l'antisepsie avant et pendant l'accouchemenl 
a fait baisser le nombre des ophtalmies des nouveau-nés dans 
une proportion considérable. 

L'inoculation par un œil de verre trempé dans l'urine d'un 
blcnnorragique, l'inoculation thérapeutique, les si remarquables ex- 
périences de Piringer (1840) sur des amaurotiques, les inoculations 
conjonctivalcs d'Andrews (1890) avec des cultures sur sérum sont 
encore des preuves expérimentales de l'origine génitale. D'autre 
part, il paraît y avoir une immunité complète chez les animaux. 

L'ophtalmie se produit ([uclquefois et en général sur un seul œil 
chez les petites filles atteintes de vulvile (Scarpa), soit blcnnorra- 
gique, soit à la suite de fièvres éruptivcs. Chez l'adulte, l'atTec- 
lion est plus rare chez la femme, mais on en voit de temps à 
autre des cas très graves (A. Terson), bien qu'on ait longtemps 
prétendu que la femme en était pour ainsi dire indemne. Après 
([uarante ans, il faut surtout chercher l'origine dans l'entourage du 
malade. Nous avons vu plusieurs cas de vieillards atteints aux 
•deux yeux à la suite de soins donnés à la blennorragie d'un de 
leurs enfants. Il en est ainsi dans certaines professions (infirmiers, 
médecins, oculistes) où les exemples de contagion en soignant 
l'ophtalmie des nouveau-nés sont nombreux (nécessité de lunettes 
protectrices). 

Le gonoco([ue (fig. 24) est l'agent de l'ophtalmie blcnnorragique 
à tout âge. Ce microbe sécrète peut-être une toxine 
éminemment din'usible et caustique qui provoque , «• 

l'énorme chémosis caractéristique de l'alTcction. On l'a * ,V *' i 
trouvé souvent à l'examen histologi(|ue et bactériolo- »? 
gique dans les lames de la cornée, mais il est possible p|„ oj, _(;o- 
(Kalt)que d'autres microbes pyogènes puissent donner, nocoque. 
au niveau de la cornée, des infections secondaires. 
Néanmoins on ne trouve presque jamais dans le pus que le gono- 
cocpie. 

Symptomatologie. — Les auteurs distinguent avec raison deux 
formes de conjonctivites dues à la blennorragie : la forme légère, 
généralement bilatérale et fréquemment accompagnée de rhuma- 
tisme, a été décrite plushautaveclesconjonctivites catarrhales. Nous 
ne croyons pas qu'il puisse se développer, par simple métastase, une 
conjonctivite destructive analogue à celle par inoculation directe. 

Les symptômes de l'ophtalmie blcnnorragique sont les mêmes 
à tous les âges, mais ils sont moins manjucs chez les jeunes 



A. TERSON. 



MALADIES DE L'ŒIL 



sujets, soil à cause de la virulence nioiiidi-e du i^onocofjue originel 
^leucorréc], soil à cause du moindre développenuMil du lissu lym- 
phoïde conjonclival. 

Chez l'adulte, la maladie est d'une intensité terrible. La maladie 
atteint un reil ou les deux yeux successivement après une incubation 
variable (Piringerj ; on a remarqué que l'œil droit était plus souvent 
pris (contagion plus fréquente par la main droite). L'ophtalmie n'a 
pas toujours la même violence sur chaque œil et l'on peut voir 
sur le même sujet et avec les mêmes soins un œil guérir et l'autre 
se perdre. Le début est annoncé par une sensation de chaleur el 
de picotement, et très rapidement la sécrétion et le gonllement 




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Fi^. 25. — OplUalmio puiiiKulc ilc> inliilte 



apparaissent. Le cliémosisesi plus rapide et plus volumineux que dans 
toute autre conjonctivite et n'a d'éf/al que celai de la panophlalmie. 
La sécrétion, d'abord cilrine, devient franchement purulente ; 
quelquefois môme on voit de véritables fausses membranes flotter 
dans le liquide. Les paupières peuvent atteindre le volume d'une 
mandarine (fig. 25). On ne peut souvent retourner les paupières 
que sur une sonde ou même avec une pince hémostatique à mors- 
munis de caoïilchoiic. Dans quelques cas encore plus graves, la 
sécrétion reste séro-purulente et la conjonctive prend un aspect lar- 
dacé ; on a observé l'engorgement du ganglion préauriculaire. Les 
lésions cornéennes dont l'examen nécessite les écarteurs de Des- 
marres, sont des plus fréquentes el revêtent plusieurs formes : 
tantôt la cornée jaunâtre et infiltrée au centre se fond et tombe 
en deux ou trois jours ; dans des cas moins graves, il se forme 
un ulcère latéral, presque transparent et pouvant passer inaperçu 



CONJONCTIVITE PURULENTE BLENNORRAGIQUE. 85 

jusqu'à la perforation. Par la perforation centrale, l'iris entier fait 
hernie et le cristallin est expulsé avec ou sans hémorragie profuse ; 
dans les cas de perforation latérale toujours moins sérieuse, on 
peut conserver le reste de la cornée. Les leucomes adhérents et les 
stàphylomes opaques sont des suites fréquentes de l'ophtalmie 
Llennorragique. La panophlalmie est cependant fort rare, malgré 
la fonte totale de la cornée. Il en est de même des dacryocystites, 
peut-être (Widmark) à cause de la torsion des canalicules par le 
gonflement des paupières. Une complication rare, mais qui a été 
cependant observée aussi bien chez le nouveau-né que chez l'adulte, 
chez la femme même, est l'apparition d'une aiihrite chez des sujets où 
l'inoculation conjonctivale a été la source primitive de l'infection (1). 

E. Berger a signalé des abcès soiis-conjoncliraiix comme complica- 
tion possible. On doit, à notre avis, rechercher la possibilité de 
<lacrijoadéniles. 

Dans l'immcuso majorité des cas, on ne voit pas le trachome com- 
pliquer l'ophtalmie blennorragique, ce qui rend difficile à admettre 
l'opinion de ceux qui leur assignent une même origine génitale 
(Fuchs). Les rapports de l'ophtalmie d'Egypte avec l'ophtalmie 
blennorragique et avec l'ophtalmie catarrhale sont encore mal 
connus (2). 

Diagnostic. — II suffira d'un examen consciencieux jiour «lislin- 
guer la maladie d'une panophtalmic ou du gonflement dû à un 
phlegmon du sac lacrymal. L'examen bactériologique est franche- 
ment indiqué. L'aspect de la sécrétion, le peu de gonflement de 
la paupière et de la conjonctive seront des présomptions en faveur 
d'une conjonctivite catarrhale, ou du catarrhe rhumato-blcnnorra- 
gique, si dill'érent de l'ophtalmie ectogène. 

Pronostic. — Le pronostic est toujours très grave; néanmoins il 
est moins grave chez le nouveau-né et chez l'enfant. Un fait très 
intéressant est celui de la nocivité beaucoup plus grande du môme 
pus chez l'adulte. Galezowski, Renault, Journiac (3), ont rapporté 
des cas où l'inoculation chez iadnlle du pus des nouveau-nés a 
déterminé les accidents les plus redoutables. Nous avons observé une 
jeune femme qui aidait une de ses voisines à soigner l'ophtalmie 
d'un nouveau-né, et qui s'inocula l'œil gauche; elle perdit l'œil 
par une ophtalmie à marche foudroyante, tandis que le nouveau-né 
d'où provenait le pus, guérit de son ophtalmie. On voit donc que, 
cxjiérimenlalenienl , à virulence égale, la gravité est plus grande chez 
Tadullc. 

H en est de même des yeux d'adultes contaminés avec le pus de 
la vulvile des petites filles. 

(1) A'oy. lu bibliographie complète dans Vignaudox, Revue <le.i mal. (le l'eiif. , 1S95. 

(2) Voir UiîMKTRiAnfes, Ann. d'ociil., 1S95. 
{3) JoL'nxiAC, thèse de Montpellier, 18S8. 



86 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Chez le nouveau-né, s'il n'est pas toujours possible d'éviter de 
petites taies, on peut toujours, par des soins éclairés, empêcher 
la perforation, tandis que le pronostic doit toujours (Mre réservé 
chez raduUc, tant (pi'il y a la plus minime sécrétion. 

Traitement. — Le traitement est prophylactique et curatil". 

\\t [)oinl de vue pro])/iijlactif/ue, il est capital de praticjuer la 
désinfection sérieuse du vagin de la mère avant l'accouchement par 
des irrigations au sublimé et au permanganate. 

Après la naissance, avant même la section du cordon, on essuie les 
yeux avec du coton hydrophile. 

Crédé paraît avoir obtenu des résultats excellents en instillant une 
goutte de nitrate d'argent à 2 p. 100 dans les yeux. Valude a employé 
la poudre d'iodoformc à la place du nitrate et les résultats ont paru 
même meilleurs. Il semble aussi que les rares cas où une ophtalmie 
se développe malgré ces moyens, soient moins graves. Le jus de 
citron, l'acide citrique à 5 p. 100, l'acide phénique à 2 p. 100, le per- 
manganate de potasse à 1 p. 2000, les lavages biiodurés paraissent 
moins efficaces que les précédents. On redoublera de soin dans les 
accouchements qui ont duré très longtemps. Certains pays ont 
astreint avec raison les sages-femmes à prévenir un médecin de 
toute ophtalmie purulente dès son origine. Fieuzal, Brière, Terson 
père, ont proposé de faire remettre aux parents qui viennent déclarer 
l'enfant à la mairie une note sur les dangers de l'ophtalmie puru- 
lente. Quoi qu'il en soit, ce sont surtout les mesures de désinfection 
des parturientes qui ont diminué le nombre des ophtalmies. 

Le traitement de ro[)hlalmie est le môme à tout àgc, mais il doit 
être encore plus énergif[ue chez l'adulte. 

Lorsque la sécrétion est encore presque séreuse, on a (pielquefois 
recommandé d'éviter la cautérisation, de peur de provoquer une 
ophtalmie diphtérique. Nous croyons cependant que des instilla- 
lions biquotidiennes de nitrate d'argent à 1 p. 100 n'ont aucun 
danger et peuvent avoir une influence atténuante des plus heureuses. 
On fera aussi des irrigations pour lesquelles on doit rejeter comme 
dangereux le sublimé (Romiée, Abadie) et divers autres antisep- 
tiques, pour employer exclusivement le permanganate de chaux 
à 1,.5000. Les irrigations chez le nouveau-né ne devront jamais 
être faites avec une seringue ou une poire dont les éclaboussures 
ont causé de nombreux cas de contagion, mais bien un entonnoir 
laveur (Foucher, KaUj qui sera remplacé chez l'adulte par de petites 
canules en verre aplaties. 

On a souvent essayé de traiter (Chassaignac, Kaltj roplilalmic 
des nouveau-nés par la seule irrigation sans nilratation, mais on 
sera toujours obligé d'en revenir au nitrate, pierre angulaire du trai- 
tement qui doit être fait par une main exercée, sous peine d'être 
dangereux pour la cornée. Mais, même chez Vadulle, le traitement 



CONJONCTIVITE PURULENTE BLEXNORRAGIQUE. 87 

classique par le nitrate, tel qu'il était décrit jusqu'en IS9"2, était 
souvent incapable d'amener la guérison (1). 

A la période d'état, les cautérisations seront absolument néces- 
saires; on les pratiquera deux fois par jour avec la solution à 1/30, 
qui doit être la solution usuelle, les autres solutions et en particulier 
les crayons, même mitigés, étant dangereux. Pour la cautérisation, 
il vaut mieux retourner complètement les paupières avec une pince 
à mors de caoutchouc, que de faire la cautérisation dans le cul-de- 
sac sans la retourner (Meyerj. Des irrigations tièdes avec le perman- 
ganate de chaux à 1/5000 (un demi-litre chaque fois) seront faites 
quatre fois dans les vingt-quatre heures, et on enlèA'era toutes les 
deux heures le pus avec de l'ouate trempée dans la même solution. 
On neutralisera de suite la cautérisation à blanc avec de l'eau salée 
et des lavages à grande eau et on n'abandonnera les cautérisations, 
que l'on peut diminuer de litre, que lorsque la sécrétion n'existe 
plus. La récidive pourrait sans cela être observée. Les sangsues 
sont utiles. Il en est de même des scarifications pratiquées après 
les cautérisations, de l'excision en écumoire du chémosis s'il est 
très développé, et de la caulérisalion ignée pratiquée sur divers 
points de ce chémosis. A l'intérieur, l'usage des balsamiques (san- 
tal, copahu) ne paraît pas avoir une action ra])ide, mais est cepen- 
dant indiquée. 

On évitera l'emploi de la glace (jui peut donner un œdème dur 
de la paupière, et on se contentera d'applications froides. 

On cesserait les cautérisations pour se borner aux irrigations, si 
les tissus revêtaient un aspect pseudo-membraneux el lardacé. 

L'emploi des irrigations au permanganate combinées aux topiques 
et exécutées sous les paupières, que nous avons remis en lumière en 
1892 (-i), a constitué un progrès réel dans le traitement de l'ophtalmie 
purulente. L'irrigation et l'emploi du nitrate sont tellement éloignés 
de se contrarier, qu'ils n'agissent bien, que combinés. Il nous a été 
donné de voir des cas soignés par d'autres, soit par les irrigations 
seules, soit par les cautérisations seules, sans pouvoir tarir la 
sécrétion, rapidement guéris par notre traitement combiné. Le per- 
manganate de chaux (Panas) remplace avantageusement le perman- 
ganate de potasse, plus irritant. L'elfel des irrigations au nitrate 
à 1/1000 (Burchardt) est encore à étudier. 

S'il se produit des complications cornéennes, (pie l'emploi de coques 
de verre et l'ectropion temporaire (Fuchs) n'évitent guère, on con- 
tinuera le même traitement, en protégeant la cornée ]iar une coque 
d'ouate hydrophile mouillée. Les ulcérations commençantes seront 
traitées par les onctions iodoformées, le bleu d'éthyle et surtout 4e 
Ihermo ou le galvanocaulère (Abadie), que l'on emploiera même si 

(1) De Wf.ckeix, Gaz. des hop., 1892. 

(2) A. Terson, .\rch. d'opht.,\Wi, 



88 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

les ulcéralions sonl généralisées cl qui agil peul-ètre par sa chaleur 
rayonnanlc (Parent). On instillera l'ésérine pour prévenir ou dimi- 
nuer lout prolapsus irien. Ultérieurement les irideclomies optiques 
et le traitement des leucomes et des staphylomes seront employés, 
s'il y a lieu. 

Pendant toute la durée de rophlalmie, pour éviter la contagion du 
second œil, surtout pendant le sommeil, on couvrira l'œil sain avec 
une rondelle d'ouate doublée de gaze au salol et fixée avec du collo- 
dion au pourtour de l'orbite. Certains auteurs ont proposé des 
» boucliers » en verre ou en mica, qui permettent à l'œil de voir, 
mais l'occlusion est moins inamovible. 

Conjouctivites à fausses membranes. — On divise, dans la 
plupart des auteurs classiques, les conjonctivites pseudo-membra- 
neuses en deux groupes : l'un comprenant les formes légères, super- 
ficielles, dites croupales ; l'autre les formes graves d'emblée, pro- 
fondes, destructives, sous le nom de diphtériques. 

Récemment la bactériologie a démontré que la conjonctivite 
bénigne peut être d'origine diphtérique, tandis que la plus grave 
peut ne reconnaître que des streptocoques comme agent étiologique. 
Nous rappellerons que, même pour la diphtérie oculaire. Trous- 
seau (1861) désapprouvait ceux qui ne voulaient pas ranger les 
conjonctivites croupales parmi les alïeclions diphtériques (1 . Quelles 
que soient les différences, dans la plupart des cas, de la foi"me béni- 
gne et de la forme grave, il est aujourd'hui démontré que Trousseau 
avait raison. 

Les fausses membranes apparaissent quelquefois comme épiphé- 
nomène (conjonctivites calarrhales, brûlures, ophtalmie blennorra- 
giquc, etc.), mais sans bacilles diphtériques. 

Historique. — Dans la période prébactériologique, déjà Warthon 
Jones cite l'ophtalmie à fausses membranes. Bouisson en observe 
des cas et de Graefe écrit ses Mémoires si souvent cités. C'est à sa 
suite que la plupart des auteurs ont accepté la division fondamen- 
tale en conjonctivite croupale et en conjonctivite diphtérique. Cepen- 
dant, avant tout examen bactériologique, on a remarqué des cas où 
la forme croupale devenait tout à coup particulièrement grave, et 
pouvait se compliquer de rhinite, d'amygdalite et finalement de la 
mort (Mason, \'enneman, Coppezi. Enfin les recherches bactériolo- 
giques ont tout à cou|) renouvelé la ([uestion, complétées parja 
sérothérapie. 

Étiologie. — Cette conjonctivite se dévelojipe plus souvent chez 
leafant en bas âge que chez l'adulte. 

Elle survient, soit spontanément, soit à la suite d'une maladie infec- 
tieuse du sujet ou de son entourage. Cette maladie infectieuse n'est 

(1) De Wecker, Tliùrap. ocul., p. 93. 



COXJOXCTIVITES A FAUSSES MEMBRANES. 89 

pas toujours la diphlérie : la rougeole, la scarlatine peuvent la pré- 
céder ou coexister avec elle. Certains pays, les pays du Nord en par- 
ticvdier, paraissent engendrer plus de cas graves. 

La contagion n'est pas toujours facile à retrouver et n'existe même 
pas toujours : tantôt il s'agit d'une propagation (diphtérie de la gorge 
et du nez), tantôt d'une inoculation directe (projection de salive in- 
fectée dans l'œil d'un médecin, d'un garde-malade j, tantôt c'est au 
cours d'une épidémie de diphlérie que l'alTection se développe sur 
un certain nombre de sujets. 

Dans quelques cas, une origine locale (impétigo des paupières, 
dacryocyslile, etc.) est l'origine de la complication pseudo-membra- 
neuse. 

L'adulte, malgré quelques cas mallieureux, semble atteint plus 
souvent de la forme bénigne, et son terrain semble plus réfractaire, 
même au microbe d'égale virulence, que le nouveau-né. Il semble 
(pi'il y ait là l'inverse de ce qui se passe pour la conjonctivite d'ori- 
gine génilalc, plus grave cliez l'adulte. 

Symptomatologie. — La conjonctivite pseudo-membraneuse débute 
par un assez violent catarrhe de la conjonctive. Mais rapidement 
les fausses membranes apparaissent : dans la forme légère, la fausse 
membrane, ([u'il est possible d'arracher avec la pince, est presque 
toujours unilatérale d'abord : elle siège ordinairement dans un des 
culs-de-sac et sur la face conjonctivalede la paupière correspondante. 

Dans quelques cas exceptionnels, cette forme ulcéro-membrancuse 
se trouve d'emblée sur le globe oculaire lui-même (Terson père). Elle 
peut se généraliser à toute la conjonctive et tardivement atteindre 
l'autre œil, probablement par l'intermédiaire des voies lacrymales : 
c'est la marche que nous appellerons en \'. 

La maladie dure en général plusieurs semaines, même traitée : son 
évolution ordinairement bénigne se termine sans laisser de traces. 
Dans quelques cas, elle entraîne des ulcérations cornéennes qui, 
mal soignées, pourraient aboutir à une perforation : enfin, très rare- 
ment, les phénomènes locaux redoublent tout à coup d'intensité : 
les paupières s'infiltrent et la maladie, devenue subitement grave, se 
termine par la destruction de la cornée, ou même par les complica- 
tions pharyngiennes, laryngiennes et toxiques de la diphtérie grave. 
Quelquefois (Arlt, Ilulme), il y a de fréquentes récidives qui arrivent 
presque à constituer une forme chronique. (Guiberl, \'alude.) 

La forme grave l'est presque toujours d'emblée : la fausse mem- 
brane n'est pas toujours généralisée, confJuente, mais la réaction con- 
jonctivale, palpébrale et générale est extrême. 11 y a une infillralion 
ilu tissu conjonctival et sous-conjonctival; le gonflement palpébral 
atteint celui de l'ophtalmie blennorragiquc : les paupières sont 
dures, lardacées. A la période d'infiltration, pendant laquelle la 
cornée se nécrose le plus souvent en totalité, succède une période de 



A. TERSON. 



MALADIES DE L'ŒIL. 



suppuration, qui n'est autre que la destruction et la chute de 
l'escarre avec larges éliminations de conjonctive. La maladie se ter- 
mine par leucome partiel ou total, quelquefois par panophlalmie et 
atrophie, souvent par symblépharon paiiiel, échancrures cicatri- 
cielles du bord ciliaire, et Irichiasis, sans préjudice des complications 
générales de la diphtérie grave. 

Le pronostic est donc extrêmement grave. La sérothérapie l'a 
modifié dans une certaine mesure pour les cas diphtériques, mais 
il reste des cas à slrepiocoqiies, qui entraînent des désastres. La 
marche destructive peut être même yalopante, suraigiië. 

Bactériologie clinique. — Les bacilles de Lôltler (fig. 26) ont été 






■H 



1 



V \ 



C \V 



\M 



\\\ 






\1 



/ / 






\\ 



... /./ ç'/ M^fi 



Fig-. 20. — Bacilles dipliLciriques. 

mis en évidence dans les formes bénignes comme dans les formes 
graves par Morelli, Moritz, Sourdille dans un remarquable Mé- 
moire (1). Ils sont seuls ou associés 
[staphylocoques (fig. 27), bacilles 
de Weeks(Morax), streptocoques] ; 
les formes associées au streptoco- 
que sont peut-être plus graves pour 
la cornée, par suite de l'infection 
secondaire ( Sourdille). Ouel(|uefois 
on renconlre la variété non viru- 




I''ig. 27. — Staphylocoques. 



— Streptocoques. 



lente, pseudo-diphtérique (Morilz, A. Terson), le pneumocoque 
(Morax, Gasparrini). 

Le streptocoque pur ifig. 28) est le microbe cjui a donné peut-être 



(1) Sourdille, Étude bactériologique 
d'opht., 1893, et Gaz. des hop., 189i). 



la diphtérie conjonctivale [Arclii 



CONJONCTIVITES A FAUSSES MEMBRANES. 91 

jusqu'ici les formes les plus redoutables de la conjonctivilc à fausses 
membranes (Morax, Darier)el c'est peut-être à lui qu'il faut attribuer 
le type grave de Graefe, longtemps considéré comme diphtérique. 
L'inoculation sous-cutanée au cobaye est plus sûre que les inocula- 
tions conjonctivales, pour la constatation de la virulence. 11 est pos- 
sible qu'après la guérison le bacille persiste sur la conjonctive, à 
un degré de virulence variable. 

Kntre la conjonctivite croupale et la forme interstitielle, il n'y au- 
rail, il^iirès les expériences de Sourdille, qu'une question de degré. 

Diagnostic. — On ne confondra pas une ophtalmie calarrhale, 
blennorragique, avec la vraie ophtalmie à fausses membranes légère 
ou grave. Ce diagnostic se réduit à des probabilités, en dehors de 
l'examen bactériologique, qui est identique à celui de la diphtérie en 
général. La culture sur sérum est nécessaire pour mettre en vedette 
le bacille, s'il existe, et l'injection sous-culanée au cobaye sert à 
apprécier la virulence. 

Gel examen reste, en tous cas, utile pour savoir ce qu'on fait et ce 
qu'on traite, pour trouver quelquefois la source du coulage, et pour 
organiser la prophylaxie de la diphtérie, dans l'entourage, même 
dans les cas bénins : les cas à streptocoques ne sont peut-être pas 
moins contagieux. 

Traitement. — Le traitement est /)roj)hi/lactique et curalif. 

Au point de vue propinjlaclique, la sérothérapie préventive prati- 
quée sur les personnes de l'entourage a pu trouver des défenseurs. 

En dehors d'elle, l'isolement relatif du malade, la combustion et la 
désinfection des objets de pansement sont indiqués. On préservera 
le second œil par une rondelle d'ouate coUodionnéc, mais la conta- 
gion est toujours possible par les voies lacrymales. 

Au point de vue thérapeutique, on pratiquera le plus tôt possible 
l'examen bactériologique pour pouvoir appliquer, sans perdre de 
temps, la sérothéraj)ie. 

Si l'afTection bénigne contient le jiacille de Loffler, la sérothérapie 
antidiphtérique est indiquée : elle est inutile dans les autres cas. 

Dans les cas t\ streptocoques purs, la sérol hérapie spéciale est encore 
à l'étude. 

Dans le traitement /ocy//, on doit repousser le nitrate qui ne sert qu'à 
masquer la symptomalologie. Les onctions de vaseline iodoformée, 
les instillations de violet de méthyle, les irrigations tièdcs des culs- 
de-sac au permanganate de chaux à 1/5000 seront pratiquées. On 
évitera toute application froide et on enlèvera avec un pinceau 
coupé court la fausse membrane au fur et à mesure de sa repro- 
duction. Du côté de la cornée, le galvano ou le thermocautère 
seront employés contre les ulcérations graves. 

Ou a recommandé (Ficuzal, Abadie) le jus de citron, déjà 
enq)loyé contre les angines de môme nature (plusieurs alfusions par 



92 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

lour), la glycérine salicylée (Mcycr) ou phéniquéc (Sourdille) à 1/10. 
Les glycérolés (Foiicher) sont du resledesmc-dicamenls qui mérilent 
d'èlre replacés dans la Ihérapeulique oculaire courante. 

Enfin on soutiendra largement Tétat général et on l'era une désin- 
fection rhino-pharyngienne soignée. 

11 ne l'aut pas abandonner le traitement local qui a l'ail ses preu- 
ves, mais bien le combiner à la sérothérapie. Les résultats qu'a 
donnés l'emploi généralisé de la sérothérapie ont été récemment 
résumés par H. Coppez et Funck (1) et Morax. Il faut leur attribuer 
une réelle valeur, mais on ne sera réellement fixé que lorsqu'on aura 
publié des séries de cas à li/pe grave guéris par la sérothérapie. 

CONJONCTIVITES VÉGÉTANTES. 

Conjonctivite folliculaire. — Symptomatologie. — En abais- 
sant fortement la paupière inférieure et en faisant saillir le cul-de- 
sac, on voit surgir de longues traînées de petits nodules rouge 
jaunâtre, de la forme et des dimensions du frai de grenouille, 
pouvant gagner le repli semi-lunaire et le cul-de-sac supérieur ; 
mais les lésions sont toujours /)/((s marquées dans le cul-de-sac infé- 
rieur (fig. 29). Le reste de la conjonctive et le bord tarsien supérieur 




Fiy. 29. — Conjonclivitc folliculaire. 

présentent un peu d'hypcrhémie papillaire : une légère gêne, une 
sensation de gravier, sont les seuls ennuis qu'entraîne la maladie, 
qui est le plus souvent bilatérale à un degré inégal. 

La durée de cette affection est toujours longue : il faut ([uelque- 
fois plusieurs mois pour arriver à faire disparaître les grains follicu- 
laires. 

Très rarement, des infections secondaires fortuites viennent don- 
ner une sécrétion catarrhale surajoutée, pouvant provoquer de 
petits ulcères cornéens. 

(1) II. Coppez et Fukck, Arch. d'ophl., ISOô. 



CONJONCTIVITES VEGETANTES. C. TRACHOMATEUSE. 93 

Mais la maladie ne comporte presque jamais, malgré qu'elle réci- 
dive quelquefois, un pronostic sérieux et rien ne prouvequ'ellepuisse 
se transformer eu trachome. 

Étiologie. — Les malades atteints sont le plus souvent des enfants 
ou de jeunes sujets, avec prédilection pour le sexe féminin. On 
trouvera fréquemment chez eux un tempérament débilité et languis- 
sant, mais rarement scrofuleux, quelquefois un étal général excellent. 
Une mauvaise hygiène, un air confiné, les irritations extérieures 
(atropine), peuvent jouer un rôle, de même que l'habitation dans des 
lieux humides. La contagiosité demande à être démontrée. 

Diagnostic. — La présence de volumineux follicules et la longue 
durée de l'affection feront séparer la conjonctivite folliculaire du 
simple catarrhe. 

Dans le soi-disant catarrhe prinlanier, nous trouvons des produc- 
tions sur la conjonctive tarsalc cl autour du limbe, n'existant pas 
dans la maladie folliculaire. 

Avant tout, on examinera le cul-de-sac inférieur, qui, lésé particu- 
lièrement dans la conjonctivite folliculaire, est \a pierre de touche de 
la maladie. Dans le trachome, les lésions sont beaucoup plus accen- 
tuées à la paupière supérieure et au niveau du tarse : les lésions cor- 
néennes si fréquentes, le pannus, accentueront les différences et les 
affections pourraient du reste se compliquer sans se confondre. 

Traitement. — A l'exception des cas à catarrhe marqué, on 
s'abstiendra des caustiques en solution forte. 

Des lavages antiseptiques au biiodure à 1/20000, des instillations 
de nitrate à 1 p. 100, seront prescrits deux fois par jour. 

Dans certains cas, nous nous sommes bien trouvé de quelques 
légères scarifications et mouchetures au faisceau d'aiguilles à ta- 
touage utilisées par Armaignac dans le trachome. 

Si ces divers moyens ne donnent pas de résultat rapide, on cauté- 
risera tous les jours au cristal d'alun. 

Ce qui est aussi important, c'est de modilier l'état général. L'exer- 
cice au grand air, le changement de séjour, une alimentation to- 
nique, les préparations arsenicales, sont recommandables. 

Les verres fumés seront portés à la lumière vive. Enfin on exami- 
nera les fosses nasales, comme dans la plupart des conjonctivites. 

Coujonctîvite trachoniateiise (1). — Vu sa fréquence dans les 
pays méridionaux, le trachome a été parfaitement décrit parlesauleurs 
anciens (Ilippocrate, Celse, etc.), et un traitement chirurgical, que le 
xvni" siècle et le xix° siècle ont successivement repris sans grandes 
modifications, était déjà appliqué à la maladie. 

Les éi)idémies qui ont suivi les expéditions françaises en Egypte 
ont été l'objet de nombreux travaux, surtout en Ijelgi([ue, et, plus 

(1) -çixyy;, rugueux. 



94 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

récemment, de nombreuses recherches hislologiques ont établi la 
struclurc des granulalionfi, tandis que les recherches bactériolo- 
giques parallèles n'ont pas abouti d'une façon définitive. 

Symptomatologie. — Les symptômes varient beaucoup, suivant la 
période à laquelle le malade vient consulter. 

Il est rare d'assister au début catarrhal du trachome ; dans certains 
cas, au contraire, et somment des deux côtés à la fois, une sécrétion 
abondante, analogue à celle de la conjonctivite purulente, existerait 
d'emblée (ophtalmie d'Égyptej. 

Si l'on soulève la paupière supérieure, en général alourdie et lom- 
bant plus bas que de coutume, et si l'on inspecte la conjonclive tar- 
sienne, on trouve déjà un épaississcmenl rougeàtre de ces régions : 
de véritables granulations s'y trouvent; car il ne s'agit pas d'une 
conjonctivite essentiellement sécrétante, mais bien parenchijmateuse 
et végétante : plus tard la paupière supérieure retournée montre une 
conjonctive, bourrée de granulations, que l'on peut vider de leur 
contenu caséeux en les pressant sur l'ongle, et, qui s'étendeni jusque 
dans le cul-de-sac hypertrophié. 

La lésion est en général bilatérale, mais exceptionnellement elle 
reste indéfiniment monoculaire. 

Les complications sont constituées par le panmis et par les ulcé- 
rations. 

Le pannus granuleux, toujours plus marqué dans la partie supé- 
rieure de la cornée, est un voile vasculaire, manifestement surajouté 
à ses couches superficielles. 

Les ulcères cornéens sont surtout des érosions ou des facettes 
superficielles, quelquefois compliquées d'abcès profonds et môme 
d'iritis avec hypopion. Leur marche est en général serpigineuse, 
mais rarement parenchymateuse et perforante, excepté chez les misé- 
rables et les sujets mal soignés. 

A la troisième période, la rétraction du tissu se produit. On pour- 
rait comparer l'évolution du trachome à celle de certaines blennor- 
ragies : sécrétion, état granuleux subinflammatoire, rétrécissement. 
Le tarse, primitivement infiltré, se réduit à une coque sinueuse, 
cicatricielle : si on le retourne, ou voit indéfiniment une ligne 
jaunâtre horizontale, qui constitue la clef de l'ogive larsale ; les culs- 
de-sac s'effacent et se peuplent de brides, (juelquefois avec atrophie 
totale du cul-de-sac et xérosis. La conjonctive subit rarement la 
dégénérescence amyloïde. 

Le pannus, souvent devenu total, et très épais {sarcomateux}, subit 
un certain degré de régression, spontanément, ou sous l'influence d'in- 
fections (érysipèle, conjonctivite blennorragique, etc.), mais en laissant 
de petits vaisseaux visibles à la loupe et la cornée reste, dans la majo- 
rité des cas, déformée par les nombreuses facettes résultant des ulcé- 
rations, et la vue troublée par l'astigmatisme irrégulier et les opacités. 



CON.IOXCXn ITES VEGETANTES. C. TRACHOMATEUSE. 95 

Les ulcères graves enlraînenl le stapliylonie, le leucomc adhéreiil. 
avec ou sans fistules. Le pannus complet peut même provoquer du 
glaucome, peut-être par iiifillralion cl oblitération profonde des 
voies excrétoires antérieures. 

Chez les sujets bien soignés et surveillés dès le début, on em- 
pêche les altérations cornéennes de se produire, car il n'y a pas une 
relation absolue entre l'intensité des granulations palpéi)ralcs et 
l'épaisseur du pannus. 

En plus des troubles que nous avons signalés, le tricliiasis (olal, 
ou partiel, est la conséquence la plus grave du trachome, même après 
guérison des granulations ; il en est de même de l'oblitération pro- 
gressive et souvent définitive des voies lacrymales. 

La marche est en général essentiellement chronique, mais elle 
peut être galopante (trachomes aigus, surtout épidémiquesi. Les ré- 
cidives sont fréquentes. 

Etiologie. — On admet généralement que le trachome est conta- 
gieu.x et épidémique, surtout à la période sécrélanle, et l'on cite 
nombre de garde-malades et d'ophtalmologistes ayant été contaminés. 
Il est probable que l'air ne joue pas de rôle dans la contagion, 
mais il faut qu'il y ail, par contact d'objets communs, de panse- 
ments, infection directe de la conjonctive : peut-être le trachome 
succède- t-il quelquefois à une conjonctivite calarrhale, porte d'en- 
trée. (Chibret.) 

Les jeunes sujets, après t|uinze ans, sont plussouventatteinls : mais 
on voit quehjuefois des vieillards être attaqués d'un trachome aigu 
à tendance 1res végélanle. 

La cohabitation prolongée avec des granuleux qui engendre sou- 
vent ]es épidémies de trachome, entraîne bien des causes de contami- 
nation par contact. Mais il y a aussi des causes prédisposantes très 
importantes. La misère physiologique, l'alimentation défectueuse, 
l'air confiné, expliquent déjà pourquoi on trouve infiniment plus de 
trachomaleux dans la classe panure que dans la classe aisée, 
où il revêt rarement le même caractère de gravité. Le lymphatisme 
joue un rôle indiscutable. Les Juifs sont plus souvent atteints que 
les autres, souvent par l'ensemble des motifs précédents. Les pays 
chauds, humides et plats sont beaucoup plus attaqués (Egypte, 
et en général les pays du Midi) : il en est de même pour les grandes 
villes. Les hautes altitudes (Suisse, Tyrol) en sont prescpie indemnes. 
Les nègres ont une immunité relative, plus discutable pour d'autres 
races. 

Mentionnons, à propos de l'ophlalinie des Egyptiens, le rôle attri- 
bué aux mouches, que les malades laissent séjourner sur le bord de 
leurs paupières, et ([ui transportent le virus trachomaleux. 

Il reste encore beaucou]) k faire pour établir la vraie nature du 
trachome. Il semble bien difficile d'admettre roj)inion de certains 



96 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

auteurs (Arlt, Fuchs), qui pensent qu'il s'agit toujours d'une inocu- 
lation blennorragiciue génitale, vu la rareté absolue du trachome après 
l'ophtalmie des nouveau-nés ou l'ophtalmie blennorragique. 

Y a t-il là une afTection endogène, analogue aux productions scro- 
fuleuses et tuberculeuses'? Comment alors expli([uer certains cas de 
contagion médicale, des plus nets et des plus indiscutables? 

Malgré certaines observations qui semblent présenter un caractère 
expérimental (Goldzieher, Sattler, Fuchs), rien ne démontre d'une 
façon péremptoirc la théorie génitale du trachome ; il s'agit d'une 
infection ordinairement ectogène, de microbe inconnu, se déve- 
loppant sous l'influence de causes prédisposantes, et probablement 
d'une nature spécifique. 

Mais il nous semble juste d'admettre que souvent le trachome 
reconnaît aussi une origine endogène. De même que la tuberculose 
peut s'inoculer expérimentalement (comme les cas de contagion du 
trachome), de même, croyons-nous, le trachome peut se développer 
d'emblée interstiliellement à la façon des productions ganglionnaires 
scrofulo-tuberculeuses, et l'on sait qu'il alïectionne avant tout, comme 
point de départ, le tissu hjmphoïde sous-conjonctival supérieur, ce 
qui crée encore des analogies frappantes. 

Anatomie pathologique et bactériologie. — Les lésions tracho- 
mateuses ont avant tout leur localisation précoce et permanente dans 
le tissu lymphoïde, qui existe normalement au niveau de la conjonctive 
du haut du tarse et de la partie avoisinante du cul-de-sac. Il y a une 
énorme infiltration lymphoïde pathologique de cette région, le 
tarse lui-même s'épaissit et subit plus lard dans presque toute 
son étendue une rétraction cicatricielle. 11 ne paraît y avoir aucun 
élément histologique spécial aux granulations. La granulation se 
compose d'un amas de cellules lymphatiques (fig. 30), rappelant ceux 
de la muqueuse intestinale. La boursouflure forme des replis mu- 
queux, entre lesquels l'épithélium paraît donner des glandes en tubes 
ramifiés qui ne jouent qu'un rôle absolument secondaire (1). 

Mais, à rencontre de la conjonctivite folliculaire, il y a une infil- 
tration générale des tissus, dépassant de beaucoup la granulation 
qui n'en constitue que le centre, souvent caséifié. Il faut donc 
admettre, aussi bien d'après la clinique que d'après les recherches 
histologiques, des dilîérences capitales entre la conjonctivite folli- 
culaire et le trachome. 

Le pannus est du tissu conjonctif vascularisé qui s'infiltre sous 
l'épithélium, au-dessus de la membrane de Bowman : si, dans les cas 
graves, cette membrane est érodée et détruite, une opacité cicalri- 
cipUe de la cornée suit la guérison du trachome. L'irritation méca- 

(1) A consulter : \'ii.i,Aiin, .anatomie palliologique de la conjonctive granuleuse, 
thèse de Montpellier, 1896, avec figures ; — Bactériologie de la conjonctivite gra- 
nuleuse (.1/ort(peJii>r m«(i., 1896). 



CONJONCTIVITES VEGETANTES. C. TRACIIOMATEUSE. 97 

nique favoriserait l'inoeulation de la région supérieure du limbe par 
la conjonctive |)alpéLrale malade, et le limbe est plus atteint que 
la partie delà conjonctive bulbaire ([ui le sépare du cul-de-sac, el qui 
est exposée à des frottements moins rudes. De plus, le limbe, avec 
ses réseaux lymphatiques plus développés, est plus apte que la 
région voisine à devenir une colonie trachomateuse. 

Les recherches de Koch, de Michel, de Saltler, de Poncet, de Noi- 
zewski, décrivant des microhea divers, manquent d'unité et de certi- 
tude. 11 reste à colorer le microbe dans l'intérieur des granulations 
et à reproduire, sur les animaux (sur le chien par exemple, dont les 




US U> 



Fiji:. 30. — Granulation tracliomateuse (Villard). — cm, cellules à mucus; es, couche 
superficielle ou adénoïde du derme; cp, couche profonde ou fibreuse; ep, épi- 
thélium : cfin. pli muqueux (glande d'IvanofT); Im, leucocytes migrateurs: 
tgr. tissu de la granulation ; vl, vaisseau.x lymphatiques ; vs, vaisscau.x sanguins. 

conjonctives sont souvent alteinles d'hypertrophies adéno'ides), des 
séries d'inrcclions de caractère plus probant (jue celles faites jus- 
qu'ici. 

Diagnostic. — On ne confondra pas les granulations vraies avec les 
ronjoiiclicites papillaires, qui n'ont pas de lésions cornéennes. Les 
papilles sont situées sur presque toute lélcndue du tarse el le cul- 
de-sac n'est généralement pas touché. 

Nous avons vu les ditTérences (jui séparent le trachome de la con- 
jonclivite folliculaire, et nous verrons celles (jui empêchent de le 
confondre avec les végélnlions prinlanières. 

TiiAiTi': i)K c.inm iii.iE. V. 7 



98 A. TERSON. — MALAUIIÎS DE L'dCIL. 

Les panmis scrofiileux el liérédo-sijphililitiue scvonl caractérisés par 
l'intégrilé de la conjoncUve larsicnnc cl par leur diiïusion à toute la 
cornée, laiulis tpie le paiiiuis Irachoinaleux est jikis prononcé en 
haut. 

On se méfiera de certaines luberculoses conjonclivales à forme 
granuleuse (Rhein, Fuchs), des granulations dues à des poils de 
chenilles, de la conjonctivite dite d'origine animale. 

Traitement. — La haute gravité et la chronicité du trachome ont 
fait surgir de nombreux Irailemcnls : chaque période de la maladie 
nécessite un traitement différent. 

A la période sécrétante, qui semble la plus contagieuse, on devra 
avant tout lutter contre l'infiltration progressive de la muqueuse. Le 
nitrate d'argent, toujours en badigeonnages, à 1/50 par exemple, 
sera le traitement de choix et devra être employé à peu près exclu- 
sivement. De temps à autre on pourra cependant cautériser au 
sulfate de cuivre, qui a souvent une action très efficace sur ces états 
catarrhaux : mais ces divers remèdes seront maniés avec prudence, 
en protégeant la cornée, et en lavant longuement la conjonctive 
après la cautérisation. 

A la période lloride, d'autres problèmes se posent. On peut avoir 
l'idée de détruire le tissu granuleux pour amener sa transfonnalion 
en un tissu cicatriciel, ou bien on tâche, par divers moyens, de pro- 
voquer des modifications dans le tissu morbide, pour amener sa 
rétrocession el une sorte de guérison naturelle du Iracliome, qui esl 
le véritable but à atteindre. 

Le premier moyen est employé depuis la plus haute anliquilé. le 
second est d'origine moderne. 

La destruction du lissu granuleux a été mise en pratique dès Hip- 
pocrate, qui raclait les granulations avec la pierre ponce. D'autres 
chirurgiens grecs et romains ont employé les scarifications pro- 
fondes, le brossage, avec des instruments spéciaux (blépharoxystron 
de Pauld'Egine). De tout temps, on afaitdescureltages, desexcisions, 
des cautérisations ignées et on a employé des pommades à base de 
cuivre. Les ablations de grands lambeaux de conjonctive reviennent 
à Benedict, Himly, Galezowski, et on a même été jusqu'à l'ablation 
du tarse. 

Le brossage, repris par Woolhouse et ses élèves, a été de nouveau 
préconisé par Borelli (hersage), Salller, Abadic el Darier entre 
autres. 

Quant au massage (Severus), on l'a refait avec des poudres, telles 
que celle; d'acide borique. 

L'électrolyse a été recommandée par Lindsay Johnson et Malgal. 

L'ea;/j/-ess/o/!, destinée à vider les granulations caséeuses, pratiquée 

par bien des chirurgiens, a été syslématisée par Cuignet et par 

Knapp, qui a employé un instrument spécial (élrier à rouleaux). 



CONJONCTIVITES VÉGÉTANTES. C. TRACIIOMATEUSE. 99 

Il faut leur adjoindre des interventions sur la conjonctive bulbaire 
ayant pour elTel de modifier le pannus, telles que la périlomie. 

Parallèlement, une autre thérapeutique, née de l'observation de 
guérisons fortuites du trachome, est entrée en ligne. 

On a remarqué que les violentes infections surajoutées au trachome 
avaient souvent pour elTet de le faire complètement disparaître, quel- 
quefois pour toujours, toujours pour longtemps. 

L'inociilalion de pus blennorragique (Walker, de Jiiger, Van Roos- 
broek, Bader, Brière, Panas, etc.) a donné des succès. Il en est de 
même du jéqiiirilij (de Wecker). Enfin on a signalé des guérisons ou 
améliorations surprenantes par l'érysipèle facial, par des maladies 
intercurrentes (rougeole, pneumonie, choléra). 

Dans l'ensemble de ces faits, au lieu d'une transformation cicatri- 
cielle du trachome, une sorte d'intussusception absorbe le trachome 
et laisse une cornée d'une transparence presque totale. 

Nous allons maintenant reprendre les indications dans les diverses 
périodes et formes du trachome. 

Après avoir usé du nitrate d'argent et du sulfate de cuivre jusqu'à 
ce que la situation devienne stationnaire, si la guérison n'est pas 
obtenue, il faut intervenir plus activement. Ici deux cas peuvent se 
présenter : la cornée est recouverte d'un é|)ais ])annus, ou bien le 
pannus est nul ou très léger. 

Dans ce dernier cas, on ne sera jamais autorisé à employer l'ino- 
culation blennorragique ou jéquiri tique: il faut une cornée cuirassée 
par le pannus, pour pouvoir lui résister, et ici le remède aurait pour 
elYel d'ulcérer la cornée. On ne pensera donc qu'à agir sur la con- 
jonctive tarsale malade. 

On évitera ordinairement les ablations de conjonctive, membrane 
qui n'est (pie trop exposée à disparaître (symblépharon). Ce n'est que 
s'il y a d'énormes replis dans les culs-de-sac, que l'excision d'une 
petite bande pourra favoriser le dégorgement du tissu granuleux. 

Les scarifications répétées, les séances de picplres avec l'aiguille à 
tatouage ^Vrmaignac s'appliqueront iiarliculièremeut à ces formes 
fongueuses. 

On applitpiera dans les cas rebelles, compliqués île vives inflam- 
mations récidivantes, le brossage sous le chloroforme après scari- 
fications, combiné au retournement des paupières enroulées sur une 
pince à mors de caoutchouc, et aux affusions de sublimé. On sera 
prudent dans ces interventions, qu'il ne faut appliquer qu'en dernière 
analyse, et qui, trop violemment faites, peuvent amener le symblé- 
pharon. On guérira ainsi un certain nombre de malades, mais d'aulres 
seront à peine améliorés ou récidiveront vile. On en sera quitte pour 
reprendre les scarifications, les nitratations, enfin, dans quelques 
cas rares, la cautérisation ignée et l'électrolyse, mais ces divers 
moyens n'onl pas une action toujours assez énergique. 



100 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

L'expression sera employée sur la pau[>ière retournée et avec 
l'élrier de Knapp, lorscjne les granulations saillantes crèvent à la 
moindre ]n-ession. En exprimant aussi les granulations interstitielles, 
ce traitement, insuffisant seul, est un très utile adjuvant de Temploi 
des topiques qui agissent alors beaucoup mieux, en particulier le 
sulfate de cuivre. 

Le massage à l'acide bori([ue est adniiralilemenl supporté et d'un 
clfet des plus /-emo/v/wa/j/cs sur les granulations non sécrétantes. Oi> 
arrive ainsi rapidement à modifier et à polir la surface larsale : c'est 
un moyen que rien ne remplace, dans certains cas, d'autant plus 
qu'on peut le répéter souvent et le faire alterner avec les autres 
traitements. 

Si la cornée est atteinte d'un épais pannus, on pratiquera de 
larges péritomies, en enlevant la conjonctive jiîS7?i'«!( limbe, dont on 
atteindra ainsi le riche développement vasculaire. Une injection 
sous-conjonctivale de cocaïne à 1 p. 100 facilite l'opération. 

On en viendra, après avoir fait le lirossage, la péritomie et la can- 
thoplaslie sans succès, aux inoculations. On repoussera d'emblée la 
répugnante inoculation blennorragicjue qui peut infecter l'organisme 
entier iarthrites) pour employer d'abord le jéquirity, et ce n'est 
qu'après les rares insuccès de cette application contre le pannus, 
qu'on pourrait en venir à l'inoculation de pus blennorragique. 

Les indications de la sérothérapie par les toxines de streptocoques, 
que l'action de Férysipèle sur le trachome pourrait faire préconiser, 
comme pour les lupus, sont encore à l'étude. 

En tout cas, le traiiemenl général ne saurait être négligé : l'hy- 
giène, la propreté, les traitements antiscrofuleux et toniques, le 
séjour dans les hautes altitudes favoriseront bien des cas de guérison 
chirurgicale et empêcheront les récidives. 

En somme, il n'y a pas une thérapeuli([ue unique du trachome. 
On s'inspirera des conditions particulières et surtout de la période 
où en est le mal chez chaque malade pour pouvoir agir utilement, 
tantôt par les moyens destructeurs qui seuls quelquefois peuvent 
avoir raison de la situation, tantôt par les moyens modificateurs 
auxquels on ne saurait se confier exclusivement. 

Quant aux suites du trachome, le traitement du Irieliiasis, du 
xérosis et du symblépharon leur est applicable. 

Véi{-étations priiitaniiTes. — Catarrhe prinianier [Stemisch]. 
— Cette aiïection a été décrite par Arlt qui en faisait une variété de 
conjonctivite lymphati([ue (1846). Desmarres, à qui on doit une 
excellente description de la maladie, observa, au contraire, l'aspect 
spécial de l'alVection, et lui donna le nom particulier d'hijperlrophie 
périkéralique. La marche par poussées périodiques, l'extrême chro- 
nicité (Sœmisch), les végétations de la conjonctive tarsienne 
(llorner) ont été notées depuis. De nos jours, cette affection, bien 



CONJONCTIVITES VEGETANTES. V. PRINTANIERES. 101 

que mal connue clans son essence, a suscité de nombreux travaux : 
on les trouvera résumés dans les thèses de Knus (1: et de 
Lenoble (2). 

Le nom de vétjélalions à recriule.sceiice prinlanière nous semble 
plus cxpli(;ite que celui de catarrlie, ([ui crée de nombreuses 
confusions. 

Symptomatologie. — Il s'agit d'une maladie essenliellemenl chro- 
nique, pouvant durer plusieursannées. Les malades viennent consulter 
en général au printemps ou en été pour une sensation de cuisson 
dans les yeux, avec légère pholopliobie et démangeaisons fréquentes. 
L'interrogatoire apprend ordinairement que, dans les années pré- 
cédentes, cet état s'était déjà produit et avait disparu pendant l'hiver 
pour réapparaître au printemps : les jours chauds semblent même 
apporter une gène plus grande et les jours pluvieux un certain 
soulagement. 

A l'examen extérieur, peu ou pas de gontlement des paupières; à 
peine le matin, une légère sécrétion qui ne devient jamais franche- 
ment purulente ou même fortement catarrhale. Mais l'aspect de la 
cornée est caractéristique : dans les cas les plus accentués, il y a, 
surtout dans le croissant supérieur du limbe, un chapelet de nodosités 
gelai ini formes grisâtres (le Graefe), peu vascularisées, encadrant la 
cornée: ces nodosités sont' dures et d'un volume variable; si l'on 
retourne la paupière, on remarque de volumineuses végétations 
polypiformes de même couleur encombrant toute la conjonctive 
tarsale; lassées par leur juxtaposition réciproque, elles olTrent l'as- 
pect d'une sorte de carrelage de la conjonctive à ce niveau : le repli 
semi-lunaire est infiltré et la conjonctive prend une teinte saumon. 

Dans les cas moins typitjues, les végétations du limbe ou celles 
du tarse peuvent manquer ou avoir un développement tout à fait 
disproportionné. D'autres fois, il existe deux ou trois nodosités 
pouvant atteindre le volume d'un petit pois et empiétant sur la 
cornée. Leur dureté, leur couleur grisâtre, la chronicité, permettent 
d'affirmer la nature spéciale de ces végétations, même sans l'aspect 
particulier de la conjonctive tarsale. 

Desrhinitcschroni(pies(Couéloux, A. Trousseau) coexisteid sou vent 
avec cette alïection conjonctivale. Nous avons vu un grand nombre 
de fois la coexistence de végétations adénoïdes du uaso-pharynx 
avec le faciès caractéristique. 

L'évolution générale est lente, mais elle présente ordinairement 
une marche cyclique et peu à peu, entre vingt et vingt-cinq ans, la 
]>luparl des végétations finissent par s'atrophier et disparaître. 

Étiologie. — C'est presque toujours chez des sujets entre cinq et 
quinze ans que l'alYeclion se développe; excei>tionnellemonl. chez de 

(1) Kms, thèse de Zuikli, 1SS9. 

(2) Le>oiile, thèse de Paris, 1895. 



102 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

toiil pelils culanls ou des adulles. L'all'ccliou csl Lilalcralc cl 
alieinl plus IVéqucmmcnl les garerons. 

Il est très rare de voir une autre alTeclion conjonclivale ^trachome, 
catarrhe simple) précéder l'éclosion des végétations. 

Les pays humides, l'habitation dans des lieux humides et des pro- 
fessions spéciales (pécheurs) paraissent pouvoir être quekiuefois 
incriminés. 

On doit se demander si, dans un certain nombre de cas, le mauvais 
état des fosses nasales ne prédispose pas à l'évolution des végéta- 
tions conjonclivales, d'autant plus que le traitement nasal amé- 
liore les malades. Dans le cas de végétations adénoïdes nasales, 
nous nous sommes même demandé si, palhogéniquemenl, les végé- 
tations du limbe ne pouvaient pas être considérées comme étant d'une 
nature analogue, et nous continuons nos recherches sur ce point. 
Quoi qu'il en soit, l'affeclion se présente plus souvent chez des sujets 
non scrofiileiix (de Wecker) : mais on la rencontre avec tous les 
tempéraments et toutes les constitutions. 

Diagnostic. — Le diagnostic dilTérenliel est délicat, surtout dans 
les cas atypiques, qui sont assez nombreux. On pourrait confondre 
avec le trachome. Mais l'aspect végétant et polypil'orme des lésions 
de la conjonctive tarsale est difl'érenl : il n'y a pas sur la cornée de 
véritable pannus; la végétation, de couh-ur caraclérislirjue, sur- 
plombe la cornée qui, à côté d'elle, est absolument transparente et 
n'a ni les vaisseaux envahissants ni la ditVusion du pannus tracho- 
mateux. 

La conjonctivite j)ustuleuse, avec laquelle on a si souvent confondu 
les végétations saisonnières, donne des pustules rougeâtres, passa- 
gères, avec lésions cornéennes scrofuleuses fréquentes. 

Quant au simple catarrhe, il s'éliminera vite, par l'absence des 
végétations typiques. 

Dans les cas où les nodosités péricornéennes existent seules, on fera 
le diagnostic avec l'épisclérite qui n'empiète pas autant sur la cor- 
née, dont l'aspect est rouge vineux, et qui est relativement rare à 
l'âge des végétations printanières : il y a des cas où l'on pour- 
rait, en présence d'une seule végétation dure, péricornéenne, penser 
à un épithélioma de cette région. 

Pronostic. — Il ne s'agit pas d'une nuiladie grave par elle-même, 
mais dont la chronicité, en dépit du traitement, est désespérante. 

Anatomie pathologique. — On est frappé de voir le développement 
de l'épilhélium conjonctival entre les masses néoformées, qui sont 
constituées par un lissu conjonclif assez résistant. Il y a des 
différences profondes avec le trachome et la conjonctivite folliculaire. 

On ignore absolument la nature de cette conjonctivite hyperpla- 
sique,et le microbe, cherché par nombre d'auteurs, dont Fuchs et 
nous-mcme, n'a pu être encore mis en évidence. 



ERUPTIONS CONJONCÏIVALES. C. PUSTULEUSE. 103 

Traitement. — La dcsiruclion par l'excision, le grallngo et la 
caulérisalion ignée amènent un soulagement marqué, mais, dans la 
majorité des cas, une récidive lente est la règle. On s'abs- 
tiendra d'une intervention trop énergique et on n'appliquera pas ît la 
maladie le brossage antilracbomateux, par exemple. 

En dehors de ce traitement chirurgical, destiné à faciiitei- l'action 
des topiques, on pourra employer, en variant les traitements à 
cause de Faccoulumance rapide, les cautérisations au crayon d'alun 
(Lenoblci, le massage borique, la pommade au bioxyde jaune 
(Arlt), une solution d'acide acétique à 1/30 d'eau distillée (Van 
Millingen, Fuchs), la créoline une fois par jour (Despagnet), les 
douches de vapeur avec l'appareil de Loureneo ou les compresses 
chaudes, la lanoline hydrargyrique (I)aricr;. 

L'éleclrolyse et les injections sous-conjonclivales devraieni éga- 
lement être essayées syslématiquemenl. 

Le traitement des affections nasales concomitantes sera rigoureu- 
sement fait (Couéloux, A. Trousseau). On donnera également l'arse- 
nic à l'intérieur fde Wccker'i et on recommandera le changement 
flair et de séjour. 

ÉRUPTIONS CONJONCTIVALES. 

Conjonctivite pustuleuse. — La conjonctivite pustuleuse a été 
souvent appelée plilijcléniilaire : mais le bouton caractéristique n'est 
composé que d'un amas inllammatoire cellulaire. Le nom de con- 
jonctivite lymphatique convient, il est vrai, au plus grand nombre 
des cas, non à l'enscmlile qiu^ le terme de ronjonctivile puslnleuse 
caractérise nettement. 

Symptomatologie. — Des lésions cornéennes coexistent l'réipiem- 
ment avec la conjonctivite (kérato-conjonctivite pusliûeusQ). 

C'est presque toujours dans la région du limbe que les pustules 
apparaissent, généralement au niveau du diamètre horizontal, ce qui 
semble prouver que l'action irritante du vent et des poussières, des 
contacts malpropres, et aussi des contaminations par les microbes du 
bord ciliaire, ne sont pas étrangères à cette localisation. Tantôt il n'y 
a qu'une volumineuse pustule munie d'un large pinceau de vais- 
seaux et pouvant s'avancer jusqu'au milieu de la cornée : d'autres 
fois, deux ou trois pustules sont groupées, et leur sommet ulcéré 
présente bientôt une teinte grisâtre qui tranche sur le rouge vif 
ambiant : très rarement une teinte jaunâtre indi(pu^ une sorte de 
nécrose suppurée de la pustule qui est quelquefois assez volumi- 
neuse pour former une mas.se comprenant le tissu soiis-conjon'c- 
tiral el Vépisclère [fig. 31). Dans la forme miliaire, un chapelet de 
pclilcs vésicules enchâsse pinson moins complètement la cornée. 

Dans des cas exceplionncls. avec poussées imp>éti<jineuses, hyper- 



104 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Irophio de la lèvre supérieure, rhiiiilos chronitiues et tous les allribuls 
de la scrofule, les paupières gonllées laissent échapper du muco-pus, 
et quelquefois des exsudats pseudo-membraneux peu adhérents. 
Celte forme se développe sur un terrain franchement scrofuleux 
(Valudel : ([uand la sécrétion a diminué, on découvre sur la conjonc- 
tive bulbaire de volumineuses pustules. 

Les symptômes siihjeclifs consistent en une ]ihiilophobie extrême; 
les enfants se détournent avec horreur de tout éclairage, et les 
releveurs de Desmarres doivent être généralement appliqués pour 
permettre l'examen complet : des lésions souvent insignifiantes pro- 
voquent cet émoi disproportionné. Il y a en même temps un violent 
blépharospasme, accru par la fréquence de fissures palpébrales à la 




V ' 



Fijf. 31. — Pustule conjonctivale. 



commissure externe excoriée. Si la conjonctivite est insuffisamment 
soignée, elle entraîne assez vile des conséquences définitives et 
graves. 

La kératite à bandelelle est une des formes les plus fréquentes : 
une bandelette munie de petits vaisseaux, s'avance plus ou moins 
vers le centre de la cornée et laissera une lésion cicatricielle. 

Dans des cas plus graves, des ulcères, des abcès de la cornée, 
avec hypopion, se développent. La perforation se produit, et un 
enclavement irien l'accompagne. 

Bien des cas de conjonctivite pustuleuse, considérée en général 
à tort comme d'une bénignité extrême, compromettent sérieusement 
les fonctions de l'organe et se terminent jiar la persistance dun voile 
vasculaire (pannus scrofuleux; qui, à l'encontre du pannus granu- 
leux, lia pas de siège pres(iue exclusif dans le tiers supérieur de la 
cornée. 

Très exceptionnellement, le blépharospasme et l'occlusion forcenée 
des paupières entraînent un enlropion de la paupière inférieure dont 
les cils frottent la cornée, une sorte de cécité temporaire sur la nature 
de laquelle on est mal fixé, enfin un strabisme plus ou moins 
accentué. 



ERUPTIONS COXJON'CTIVALES. C. PUSTULEUSE. 105 

Etiologie. • — 11 p'jigil plus ordinairemcnl d'enfants scrofulcux, sur- 
tout à |)arlir île deux à trois ans, mais les adultes sont c|uelquefois 
atteints, sans scrofule appréciable. Chez les femmes, la mens- 
truation occasionne assez souvent une récidive périodique. Chez les 
enfants, la blépharite, l'otite et surtout la rhinite scrofuleiise, exislenl 
presque toujours, à tel point que certains auteurs (Augagneur) avaient 
assigné une origine nasale à la maladie. Dans une même famille, 
plusieurs enfants sont atteints, plutôt par la similitude de constitution 
et les conditions détestables d'hygiène et de propreté qui leur sont 
communes que jiar une véritable contagion. Les fièvres éruplives, 
surtout la rougeole, jouent aussi un rôle. 

Anatomie pathologique et bactériologie. — Au niveau du limbe 
se produit un amas sousépithélial de cellules embryonnaires ; sur la 
cornée (Ivanolf , lamas siège entre l'épilliélium et la membrane de 
Bowman, perforée au niveau du passage des nerfs. C'est une maladie- 
du 1. feuillet conjonctival » de la cornée. 

L'analogie est extrême avec les pustules impétigineuses et le siège 
au limbe est favorisé par la présence de l'abondant réseau lym- 
phatique péricornéen, communiquant avec le tissu sous-conjonctival 
et les lymphatiques contaminés. Au point de vue bactériologique, 
(jilTord, Burchardt, et surtout Bach ont étudié la question. 

Le staphylocoque est le microbe le plus souvent observé dans la 
pustule. 

Diagnostic. — L'épisclérile, notablement plus adhérente, est 
rare chez les jeunes scrofulcux, et n'entraîne i)as une semblable 
réaction conjonctivale. 

Nous avons vu les dilférences avec les végétations prinlanières. 

Les abondants catarrhes des scrofuleux pourraient en imposer 
pour des conjonctivites purulentes ou pseudo-membraneuses. 

Le /)annus scrofuleux se déduira de l'absence de toute granulation 
larsale à l'état lloridc ou cicatriciel, et du manque tles stigmates 
hérédo-sypl)ilili(jues. 

Traitement. — Trailement local. — Si la forme est très sécrétante, 
il ne faut |)as hésiter à tarir d'atiord la sécrétion par le nitrate d'argent 
à l/.")", apjiliqué une foispar jour, et par des irrigations antiseptiques. 
Ce traitement, fait pendant quehpies jours, déblaye le terrain d'une 
façon parfaite et il ne reste plus qu'à traiter les pustules mi.«es à nu. 

Si la forme, sans sécrétion marquée, est franchement inllamma- 
toire et avec forte photophobie, on proscrira tout caustique ou toute 
pommade irritante. Le traitement général, les onctions biquoti- 
diennes de pommade à l'iodoforme, les instillations de cocaïne et 
d'alro|)iue, les applications froides sur la tète, amènent vite une 
détente. On soignera rigoureusement les excoriations palpébrales el 
autres; la rhinite sera l'objet des soins quotidiens, et on nettoiera 
fré(juemmcnt à l'eau chaude savonneuse le cuir chevelu, où les 



106 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

cheveux seront coupés ras, (ju'il y ail ou non tics parasites. 

Il faut proscrire absnlumenl le bandeau et employer un carré de 
soie noire floltant, une visière ou des lunettes fumées, suivant 
l'âge et les cas, le bandeau aggravant la photophobie et l'irritation 
conjonctivale. 

Quand il y a peu de pholo]iliobie, l'application i/uolidienne de 
pommade au bioxyde jaune de mercure à 1/40 (gros comme un 
grain de bléi sera seule indiquée. La pommade au calomel ou l'in- 
sufflalion de calomel sont moins bien supportées. On évitera ces 
divers médicaments, si le sujet, prend de l'iodure A l'intérieur, un 
iodure de mercure causti(iue pouvant se former loi-squ'on ai>pliquela 
pommade. 

S'il y a des complications cornéennes, on fera le grattage de la 
pustule, sa cautérisation au galvanocautère ou avec une aiguille 
rougie, avec un emploi modéré du bandeau, puis le traitement des 
taies et des leucomes adhérents. 

Le Iraitemenl général a une importance égale à celle du traitement 
local: c'est celui de la scrofule. Le séjour au bord de la mer (dans 
l'intervalle des poussées), l'usage de l'iodoforme à l'intérieur, des 
aliments gras (purée de sardines au beurre) de l'huile de foie de 
morue et des vins iodés, que nous prescrivons alternativement, ce 
qui permet au malade de continuer à se traiter, sans se fatiguer du 
même médicament ; les frictions sèches, la gymnastique, sont re- 
commandables. L'arsenic et le fer conviennent plutôt aux sujets 
pâles et maigres qu'aux scrofuleux bouffis et infiltrés. 

Des soins prolongés de la rhinite et de la blépharite, après la 
guérison de la conjonctivite, sont infiniment utiles pour seconder le 
traitement général et empêcher les réciilires. 

Fièvres éruptîves (1). — Le catarrhe conjonctival d\\ à l'invasion 
de la rougeole est souvent suivi d'orgelets, de blépharites et de con- 
jonctivite pustuleuse. Les lésions conjonctivales, tout à fait rares, de 
la scarlatine, peuvent constituer des conjonctivites à fausses mem- 
branes avec ou sans dacryoci/stiie de même nature. (Chevallereau.) 

La variole est surtout grave par ses accidents palpébraux et les 
inoculations cornéennes. 

Il pourrait se développer des pustules conjonctivales, (jui ne sont 
pas admises par tous, et à la période de suppuration, des conjoncti- 
vites purulentes et pseudo-membraneuses graves sont à redouter. 

La varicelle, qui souvent atteint les mucjueuses, entraînerait aussi 
des éruptions conjonctivales, (Besnier, Comby) : on a noté un cas de 
conjonctivite à fausses mendjranes (Oger de Spéville.) 

Les lésions conjonctivales de \'èrgsipèle palpét>ral périoculaire ont 
été déjà décrites. 

(1] Guy, Troubles oculaires des fièvres éruptives, thèse de Toulouse, ISOfi. 



DERMATOSES. 107 

Dermatoses. — Chez les eezémaleiix, il y a une grande tendance 
à rhyperliémie coiijonclivale, sans véiilable catarrhe : la conjonctive 
est rouge et vernissée, et le malade se plaint d'une sensation de 
cuisson vive et permanente. Nous avons vu plusieurs fois des pous- 
sées conjonctivales eczémateuses se développer par une sorte d'alter- 
nance, avec un eczéma de la jambe ou de la peau dune autre 
égion. 

Dans Yeczéma séborréiqiw des paupières, des lésions cornéennes 
peuvent se produire. Dans un cas observé par nous dans le service 
du D' E. Besnier, une panophtalmie rapide avait été la suite de 
l'ulcération cornéenne d'un côté, tandis que l'autre œil n'avait qu'une 
ulcération commençante. 

On s'abstiendra d'irritants, chez les eczémateux. Oh traitera les 
poussées palpébrales et cornéennes parles moyens appropriés. Quant 
aux hypcrhémies si fréquentes, l'usage des collyres à l'alun à Ijl'jO 
et des bains prolongés dans une solution de borate de soude dans 
l'eau distillée (4/300 avec 10 grammes de glycérine) est d'un bon 
effet, ainsi ([ue le traitement général de l'eczéma. 

Acné rosaciîe. — On voit naître sur le limbe une petite nodosité qui 
disparaît au bout de quelques jours et le petit ulcère qui en est la 
suite guérit sans laisser de cicatrice apparente (Arll). Fuchs affirme 
que la conjonctivite ne s'observe que chez des adultes atteints simiil- 
lanémeiil d'acné rosacée, ce qui éclaire le diagnostic. 

L'hefu-ks conjonctival 1 a la plus grande ressemblance avec la 
conjonctivite pustuleuse. 

ÉuYTiiiiME POLYMOici'UE. — Alibcrt et Bazin, Trousseau, Savy. de 
Beurmann, de Molènes, ont signalé des papules conjonctivales. 
Nous en avons observé plusieurs cas dans le service du professeur 
Fournier, groupés avec d'autres documents dans la llièse du 
D' Beaudonnet ri). , 

On a décrit un cas de glaucome chez un sujet prédisposé, au cours 
d'une attaque d'érythème (Tilomanlio; : en dehors de ces cas, il n'y a 
que des vésicules ou plus ordinairement des papules. 

Les vésicules ((iaucher, A. Terson) s'observent dans la forme /;//- 
droïque; elles se développent comme une lentille cristalline sur la 
conjonctive bulbaire; la bulle crève et laisse une petite ulcération 
vite guérie. L'érythème populeux entraîne d'énormes papules con- 
jonctivales, souvent bilatérales et siégeant sur le diamètre horizontal. 
Ces papules, fixes, aussi volumineuses qu'un gros bouton d'épisclérite, 
apparaissent en quelques heures et se résorbent en peu de jours sans 
traitement. Elles suivent en général l'éruptioncutanée. On se gardera 
de les confondre avec des lésions syphilititpies (papules, gommes . 

(1) Vac.\ry, thèse de Paris, 1819. 

(2) B. nEArnox.vET, Manifestations oculaires de l'érythème polymorphe, thèse de 
Paris, 189i. 



108 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Dans un cas d'herpès iris, Fuchs (1) a signalé une conjonelivilo 
pseudo-membraneuse bénigne. 

Le PSORIASIS s'accompagne de troubles oculaires. Cependaul quel- 
ques dermalologistes n"admeUent pas de psoriasis des muqueuses. 
En dehors du psoriasis des paupières, il peut se produire de vraies 
plaques conjonctivales (Sack). Nous observons un malade qui, à 
chaque poussée de psoriasis, a une violente conjonctivite et de petits 
ulcères cornéens superficiels. L'ensemble de ces faits est réuni, de 
même que ceux relatifs au pemphigus, dans la thèse de Soueix (2). 
Certains affirment que la conjonctivite psoriasique peutaboutir même 
au xérosis (Tixieri. Morax cl nous-mème avons observé dos irilis au 
cours du psoriasis. 

Pemphigus. — Alibert, W. Cooper, l'ont signalé les premiers : il suit 
le pemphigus généralisé, en particulier celui des paupières. Tilley et 
Sleffan rapportent des cas où le pemphigus conjonctival paraît avoir 
été primitif. La maladie aboutit pi'esque fatalement au xérosis, avec 
symblépharon et disparition totale des culs-de-sac. Dans un cas 
observé par nous à l'hôpital Saint-Louis, les deux yeux entr'ouverts, 
dont la cornée était cutisée et l'adhérence des paupières avec le ghjbe 
absolument complète, ressemblaient à des yeux de slaiiie. 

On ne confondra pas ces bulles avec celles, bénignes, de Ihydroa. 
Tout traitement est malheureusement illusoire ou dangereux. 

Syphilis. — La conjonctive est le siège d'accidents primitifs, 
secondaires et tertiaires. Le chancre conjonctival peut coexister avec 
celui du bord libre ou des commissures qui se recouvre d'un enduit 
diphtéroïde. Quand il surgit sur la conjonctive môme, il est presque 
toujours également recouvert d'une fausse membrane. Le chancre 
conjonctival a été souvent décrit, et on trouvera l'ensemble des cas 
dans la thèse de Touchaleaume (3). 

L'étiologie est la môme que celle du chancre de la paupière. Men- 
tionnons comme étiologie bizarre le léchage médical de certaines 
alTeclions chroniques de la conjonctive (trachome) qui a pu donner 
lieu à de véritables épidémies de chancres oculaires (Teplyachine). 
Le diagnostic du chancre devra être fait au début avec une conjonc- 
tivite pseudo-membraneuse localisée, avec la tuberculose conjoncti- 
vale et les conjonctivites dites d'origine [animale. Le diagnostic sera 
aidé par l'adénopathie préauriculaire et sous-maxillaire, qui est 
extrêmement précoce dans le chancre. 

Les accidents secondaires sont constitués par des papules (Smée, 
Fournier, Galezowski, Bosma) : nous en avons rapporté une obser- 
Tation typique (4). Bien qu'exceptionnelle, l'affection est nettement 

(1) Ficus, Klin. MonalshlSiler fur Anycnlicilk., 1S76. 

(2) SouEi.v, Troubles oculaires du psoriasis et du pemphigus, tlièse de Paris, 1S96. 

(3) Touchaleaume, thèse de Paris, 1K94. 

(4) A. Terson, Gaz. méd. de Paris, 1894. 



TUBERCULOSE ET LUPUS. 



classée; il s'agil iruii ou plusieurs boulons rougcâtrcs, mobiles 
avec la conjonctive, pouvant se développer, en particulier 
sur la conjonctive bulbaire. Elles coexistent avec des éruptions 
papuleuses sur la i'ace et les paupières. Elles disparaissent rapide- 
ment, sans laisser de traces. Certains ont décrit sous le nom de 
papules des productions volumineuses pouvant s'ulcérer, mais, à 
notre avis, ces cas rentrent dans les accidents tertiaires conjonc- 
tivaux et sous-conjonctivaux ({ui seront décrits sous le nom do 
gommes épisclérales. 

Les plaques muqueuses, des catarrhes intenses iMauliiner) et des 
conjonctivites simulant le trachome et rattachées à la syphilis 
(Goldzieher) sont encore ;nal connus et d'une interprétation dif- 
ficile. 

Tuberculose et lupus. — La tuberculose conjonctivale a été 
réalisée expérimentalement par plu- 
sieurs auteurs, en particulier par 
Langhans (1867), Ha^nscll (1879) et 
d'autres. Dans la majorité des cas, 
l'inoculation sous-conjonclivale de 
fragments de matière tuberculeuse 
(tumeur blanche, lupus, etc.) est sui- 
vie au bout de quelques semaines de 
néoformation tuberculeuse. La géné- 
ralisation à l'organisme est rare, 
mais possible. (Armaignac, Molais.j 

Il est prouvé (A. Trousseau) que le 
lupus donne par inoculation, des tu- 
berculoses iriennes dans l'œil du 
lapin. Il y a lieu de considérer, 
tout au moins au point de vue cli- 
nique, la tuberculose conjonclivale 
franche et la tuberculose lupirjae. 

1° Tuberculose fr.^nche. — Dé- 
crite d'abord par Koster (1873), Satt- 

1er, Sœmisch, etc., la tuberculose conjonctivale a été désormais 
classée par le Mémoire si remarquable de Haab (1). 

Il s'agit d'ulcérations à fond jaunâtre, sur la conjonctive bul- 
baire (fig. 32), mais plus souvent sur le cul-de-sac et la conjonctive 
palpébrale. Ces ulcérations sont cerclées d'un semis de nodules tuber- 
culeux, et de végétations, comme les ulcérations linguales. Un certain 
degré de conjonctivite les accompagne, ainsi qu'un gonflement des 
paupières et l'empâtement des ganglions préauriculaires et sous- 
maxillaires. Dans des cas excei)lionnels, une propagation secondaire. 




il. — Tuberculose tle la conjono- 
Uve (Van Millin^en). 



(1, H.vAn, Arch. l'UrOphl.. Is 



110 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

envahit soil le sac lacrymal (Gaycl), soil la cornée (SalUerV Ouol(|ne- 
fois l'alTeclion csl bilatérale. 

Plus fréquente chez les adolescents, les jeunes gens et les femmes, 
ratïection guérit souvent, après un traitement énergique et avant la 
généralisation. 

Le diagnostic se fera au début avec le chancre induré : l'examen 
et l'inoculation des détritus, l'induration plus considérable, l'évo- 
lution aideront à faire ce diagnostic qui peut être délicat el i-estcr 
quelque temps en suspens. Dans les formes chroniques, avec peu 
d'ulcération, on pourrait penser au trachome, mais les commé- 
nioratifs, l'état de la cornée, l'absence ou le peu d'importance des 
adénopalhies, empêcheront l'erreur. Il en sera de même pourla lèpre. 

2" Lupus. — Il est secondaire au lupus nasal et palpébral et 
commence ordinairement par le cul-de-sac inférieur. Des dacryocys- 
tites, dans lesquelles on ne retrouve pas toujours les bacilles ou 
la structure tuberculeuse des débris, précèdent fréquemment son 
évolution. 

Le traiieincnl des deu>c variélés de luberculose conjonclivaie est 
général et local. En plus ilu régime, du séjour marin, de la surali 
mentation, de l'huile de foie de morue, on donnera riodoforme à 
l'intérieur (Panas) à la dose de 20 à 30 centigr. par jour, en cachets, 
avec partie égale de poudre de café. 

La tuberculine, qui a été essayée, semble aujourd'hui abandonnée : 
mais, se basant sur l'effet remarquable sur le lupus de certains érij- 
sipèles fortuits, il y aurait lieu d'expérimenter les injections de toxine 
streplococcique. 

Le traitement local se composera de grattages énergiques à la 
curette tranchante, d'ajiplicatioiis du Ihermocautère et de la poudre 
d'iodoforme. 

PsEUDo-TiBERCULOSES. — On a décrit des granulations particulières 
pouvant simuler le tubercule (Pagenstecher, Weiss, Wagenmann), et 
dues à l'intromission de poils de chenille enkystés. Ces poils peuvent 
provoquer l'apparition de petites nodosités siégeant même sur la 
peau de la paupière, comme nous en avons vu un cas chez un mé- 
decin qui avait détruit lui-même un nid de chenilles. 

Lèpre. — Consécutifs à des lésions palpébrales de même nature, 
les boutons lépreux envahissent progressivement la cornée, qui se 
transforme en une masse jaunâtre et plus tard en un leucome 
adhérent : tantôt une iritis plastique provoque rapidement une 
occlusion pupillaire : d'autres fois des nodules lépreux apparaissent 
sur l'iris. E. Meyer a noté un tubercule lépreux développé primitive- 
ment sur la cornée. 

Les bacilles de Ilansen (fig. 33) sont 1res nombreux dans les 
masses néoformées, d'où la nécessité d'un diagnostic bactériologique 
fait sur des parcelles excisées dans les cas douteux. 



DÉGENERESCENCi:S COXJOXCÏIVALES. 




^îacill^■^ de la lipre. 



On Irailera les boulons cpiscléraux [lar la caulérisalion répétée au 
Ihermocaulère, en même temps que Ton soignera l'état général par 
l'huile de Chaulmograa. Si cette 
dernière est mal tolérée, on don- 
nera de liclilyol. 

Des iridectomies répétées sont 
souvent impuissantes à prévenir 
l'occlusion définitive de la pu- 
pille. L'effet extrêmement favorable d'un érysipéle intercurrent sur 
les boutons lépreux pourrait donner l'idée d'une tentative de séro- 
thérapie appliquée à ce cas particulier. 

On devrait aussi essayer diverses injections sous-conjonclirales. 

Parasites. — On observe exceptionnellement la fikiire, des kystes 
hydatiques presque sous-conjonctivaux (Ripault), ou des cas où le 
parasite, émigranl de l'orbite, vient à être expulsé sous la con- 
jonctive (Meyer;. Quant aux cyslicerques sous-conjonctivaux, ils 
siègent souvent dans le cul-de-sac et la base des paupières. (Voy. 
Orbite. ) 

Déi^énéresccnces. — 1° Pi.nguécul.\ et ptérygion. — La piii- 
guécula est une petite masse d'un blanc jaunâtre, siégeant au niveau 
du limbe sur le diamètre horizontal, en dedans, et souvent 
bilatérale. 

Le nom de pinguécula est un terme assez malheureux, puisqu'il est 
reconnu qu'il n'y a pas de graisse dans ses éléments. A moins de vou- 
loir quand même se conformer à l'usage, on pourrait changer ce 
nom pour celui de hyalome conjonctival, car les principales recher- 




Pinguiicula el plérvgion. 



ches sur l'histologie de la pinguécula, dues à Fuchs, ont montre 
qu'il s'agit d'un amas interstitiel de boules hyalines, analogues à 
celles qu'on trouve dans les cornées cicatricielles, le gérontoxon 
ou même le nerf optique (vcrrucosités). Ces boules proviendraient 
de la dégénérescence hyaline des fibres conjonctives et élastiques 
du tissu conjonctival. 

Une de nos préparations montre ces altérations 'fig. 3i . L'épi- 
thclium n'a pas de lésion accentuée. 



112 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

La palhogénie el le Iraileineiit sont les mêmes que pour le 
ptérygion. 

Le PTÉRYGION' suil la pinguécula, comme Iloruer el Fuchs l'ont 
démontré. Les ulcérations cornéennes, les traumatismes, peuvent 
attirer des replis conjonctivaux vers la cornée, mais ces pléri/r/ions 
Iraumaliques n"ont pas la régularité des vrais ptérygions. 

Il y a des ptérygions assez larges et assez épais pour i'ormer un 
énorme repli charnu remplissant l'angle interne (fig. 35) et ayant 
absorbé le repli semi-lunaire. D'autres sont tellement légers qu'ils se 




Fig-. 35. — Large ptérygion. 

réduisent à un léger voile continuant la direction de la pinguécula. 
Si la pinguécula est devenue volumineuse et s'étale jus(iu'au milieu 
de la cornée, le ptérygion la suit, mais il n'adhère pas autant qu'elle 
au tissu cornéen ; un stylet d(''taclu' assez facilement les faibles 
adhérences et passe sous le col dt\ ptérygion, sa tète restant soli- 
dement fixée et le corps se continuant avec la conjonctive. 

C'est un repli de conjonctive, un peu épaissie et variqueuse, mais 
à peu près normale, que la pinguécula attire avec elle. La membrane 
de Bowman est souvent érodée et altérée au niveau de la tête du 
ptérygion. 

Les causes de la pinguécula cl du ptérygion sont imparfaitement 
définies. Il y a des conditions prédisposantes indubitables. Dans les 
pays chauds, el chez les gens de couleur, les ptérygions sont extrême- 
ment fréquents, et il y en a des séries dans les mêmes familles. Le 
dixième des sujets en est atteint à Madère (Reineken). Plus fréquents 
après quarante ans, la pinguécula et le ptérygion peuvent exister 
chez des sujets plus jeunes. Les irritations plus constantes dans 
certains métiers (cuisiniers, cochers, paysans) contribuent peut-être 
aussi à leur production : mais, en somme, il y a bien des sujets 
soumis aux mêmes inlluences et qui n'ont pas la moindre lésion de 
ce genre. L'irritation doit jouer un rôle, puisque la partie exposée 
à l'air est seule alteintc (les ptérygions verticaux étant rares et 
douteux). 



PTERYGIO.X. 113 

BiLol a arfimic (pic ■< la pinguécula (Hail le produil du balayage 
incessant el syslémalique de la conjonclive bulbaire par les pau- 
pières ». Le tissu sous-muqueux, incessamment brassé par le mou- 
vement palpébral , traversé par les éléments migrateurs , subit 
une altération hypcrtrophique. Une fois une petite bande ferme 
étendue de la pinguécula à la caroncule, les mouvements oculaires 
arriveraient, d'après Gayet, à établir la plicature si constante du 
plérygion. 

Pour empêcher un ptérygion de se développer, on devra systémati- 
quement enlever toute pinguécula. On fera l'ablation à la pince et 
aux ciseaux, et on grattera l'emplacement de la pinguécula (Des- 
champs). La cautérisation ignée (Martin) est peut-être plus sCu-e. Ce 
grattage (de Wecker) aurait même pour ellel de faire rétrocéder de 
petits ptérygions. 

Les anciens et les chirurgiens du xvm'^ siècle se bornaient à attirer 
le ptérygion avec un crochet ou une anse de fil, et à l'exciser. La 
récidive était fréquente. Richter se bornait à enlever l'extrémité 
cornéenne. Coccius et Arlt eurent les premiers l'idée de suturer le 
bord de la plaie et les résultats furent meilleurs. 

Le ptérygion n'étant que de la conjonctive saine, il faut en enlever 
le moins possible, sans cela la rétraction cicatricielle et la diplopie 
peuvent être la suite de l'intervention. C'est là l'origine des méthodes 
<lestinées à atrophier le ptérygion par ligature (Szokalski), à le grelTer 
à côté (Desmarres, Knapp) ou sous un pont conjonclival Maurel), 
à l'enrouler (Galezowski), à le détacher en le laissant adhérent par 
sa base (Arlti, à le distendre avec grell'e. i Gayet.) 

Le procédé le meilleur est, non l'ablation totale, mais l'ablalion 
partielle. Avec un bistouri fin, on dissèque la pinguécula et on gratte 
(Deschamps) ou on cautérise l'emplacement, puis on enlève le col 
du ptérygion d'un coup de ciseaux. Le corps du ptérygion, attiré 
par la suture au catgut, sert ensuite à recouvrir la plaie. Pour de 
très volumineux jilérygions, on pourra être obligé, en haut et en 
bas de la cornée, de faire de larges incisions libératrices pour pouvoir 
faire la suture, qui ne doit jamais être négligée, sous peine de 
cicatrice étendue et dangereuse. 

L'autoplastie conjonctivale ou l'hétéroplastie muqueuse seront 
1res rarement employées. 

DÉGiiNiiiŒSCENCK AMYLOÏDE ET UYALiNE. — C'est uiic alfectiou fort 
rare, qui a été décrite presque exclusivement dans les pays septen- 
trionaux (Von Œttingen, en particulier la Russie. (Kubli.) 

Van Duyse, qui a donné les plus grands détails sur la question 1 1 j, 
■en a observé des cas en Belgique, Kruch et Fumagalli en Italie. 

Peut-être Van Duyse) un certain nondjre de i)rocessus cicatriciels 

(1) V.\N DuvsE, Arch. d'opht., 1891. 

TnAITÉ DE CIIinUBGIE. V. — 8 



114 A. TERSON. — MALAUII-S DE L'ŒIL. 

(le la conjoiiclivo rapporlcs au Irachonio, dans nos pays, sonl-ils con- 
sécutifs à la dégénérescence amyloïde. 

La maladie débute par des poussées congestives conjonctivales qui 
se terminent bientôt par l'épaississement progressif de la muqueuse, 
du tarse et des culs-de-sac. Il est rare que les deux paupières soient 
prises et l'affection reste même le plus souvent unilatérale. 

Reymond et VanDuyseont rencontré des masses volumineuses sur 
la conjonctive bulbaire. Au bout d'un certain temps, les paupières 
deviennent é/io;7)!es et ne peiwenl plus se mouvoir. 

Il en résulte la déviation des points lacrymaux, et, dans plus de la 
moitié des cas, un pannus et des ulcérations cornéennes. 

La maladie est précédée ou accompagnée de trachome; souvent 
aussi, elle évolue primitivement : ce n'est pas une simple complica- 
tion du trachome. 

Au point de vue histoloyique, il s'agit de masses amyloïdes ayant la 
réaction classique. Cependant quelquefois la dégénérescence hyaline 
existe seule, mais plus tard l'aniyloïde se développe. Enfin la calci- 
fication et l'ossification peuvent survenir lardivemenL 

Les microbes observés par Kruch (staphylocoques, bacilles de 
Lôffler) ne pouvaient avoir de rôle étiologique certain. 

Les excisions conjonctivales et tarsiennes ont jusqu'ici été seules 
employées et ont donné des résultats satisfaisants. Peut-être l'expres- 
sion et le curettage après scarifications, donneraient-ils Panas) de 
meilleurs résultais. 

Xérosis. — ■ Le xérosis (iVjpoç, sec) est constitué par une dégéné- 
rescence atteignant souvent tout le cul-de-sac conjonctival, qui 
prend un aspect grisâtre, ressemblant à du papier de soie : peu à 
peu, le trichiasis s'accentue et un symblépharon total est constitué. 
La cornée, d'aspect lardacé, est complètement opai[ue. Il y a là une 
sorte de cutisalion du sac conjonctival par une dystrophie spéciale 
où l'épitliélium joue un grand rôle : il est épaissi, tombé en dégéné- 
rescence graisseuse et donne constamment lieu à une exsudation 
pour ainsi dire sébacée, qui empêche les larmes d'adhérer, et qui 
disparaît momentanément, avec adhérence parfaite des larmes, si 
on dégraisse au savon (Leber) la surface conjonctivale. 

Etiologie. — Une diminution ou une suppression primitive de la sé- 
crétion lacrymale n'est pour rien dans l'origine du xérosis (Voy. Opé- 
rations sur les fjlandes lacrijmales). Si Arll a trouvé les canaux 
excréteurs el la glande alro|)hiée, il s'agissait d'une dégénérescence 
secondaire. 

L'origine peut être locale ou générale. Dans le premier groupe, il 
s'agit soit d'une affection chronique (trachome, penqihigus;, soit 
d'une inflammation destructive ancienne diphtérie), soit d'un 
Iraumalisme (brûlures), ayant entranié un symblépharon ou un 
cctropion avec lagophtalmie. 



TUMEURS CON.IONCTIVALl-S. 115 

D'tuiires fois, comme cause générale, il y a un élal de dénulrilion, 
que Vhéméralopie (Bilot accompagne souvent. Dans ces cas, on 
remarque de petites plaques sur la conjonctive bulbaire, souvent 
si/métrifjiies, argentées, ressemblant à une petite écaille nacrée, et 
que les larmes contournent, sans y adhérer. Le pronostic n'est pas 
toujours mauvais, et la maladie guérit en général. 

Il existerait cependant une forme plus grave, accompagnant la 
kératomalacie et se développant chez les eiifanls. avec d'autres 
accidents généraux très grares. 

Les bâtonnets (Reymond, Colomiatli; ([ue l'on avait considérés 
comme caractéristiques, ont été retrouvés dans d'autres lésions non 
xérotiques. 

Le xérosis a une cause dystrophique plus profonde (ju'une sinq)lt' 
infection microbienne externe. Des lésions Iropho-neurotiques, peut- 
être avec altération du ganglion de Casser (Cirincione) et du ganglion 
ophtalniifjue, sont probables. 

Le Irailemenl est palliatif (pommades antiseptiques). Les cas où on 
a pratiqué la tarsorraphie ont subi momentanément une améliora- 
tion de l'état de la cornée, mais elle a rapi<lcnient disparu, dès qu'on 
s'est décidé à rouvrir définitivement la fente palpébrale. Toute autre 
intervention est inutile. 

Tumeurs. — Tumeurs bénignes. — Les kystes conjonctivaux 
possèdent un contenu séreux et présentent une physionomie assez 
variable. Quelquefois le kyste peut être aussi gros qu'une noisette et 
occuper près de la moitié de la conjonctive bulbaire. D'autres fois 
le volume est beaucoup moindre; on peut observer (Rampoldi, Bull; 
des kystes siégeant au niveau des culs-de-sac et des commissures. 
Enfin une dernière variété est constituée par de véritables uarices 
lymphatiques Ai" la conjonctive bulbaire, formant des petits chapelets. 
Certains de ces kystes conjonctivaux sont nettement traumatiques 
et provoqués par l'invagination d'un repli conjonctival (strabotomie, 
piqûre, etc.), mais il faut reconnaître qu'on n'est pas fixé sur 
l'origine vraie des grands kystes à contenu séreux. 

On a signalé de véritables polypes de la conjonctive, des papillomes 
et des bourgeons charnus, (piclquefois très volumineux, souvent 
d'origine traumatique (strabotomie, énucléation i ou suivant l'ouver- 
ture spontanée du clialazion. 

Les angiomes soid fréquemment consécutifs à des na-ri conjonc- 
tivaux ou palpébi'aux envahissant secondairement la conjonctive; 
d'autres fois il s'agit de véritables varices conjonctivales. 

L'électrolyse est le traitement de choix; en cas d'insuccès on 
pratiquera des pointes de feu interstitielles et au besoin l'ablation ; 
mais cette opération supprime tellement de conjonctive que la 
diplopie peut s'ensuivre. 

Les osléomes sous-conjonctivaux se rencontrent plus généralement 



A. TERSON. — MALADIES DE LŒII. 



au niveau du cul-ile-sac supt'ricur, iicuvoul dépasser le '\oliime d'une 
noisette et sont constitués par une enveloppe de tissu fîbi'eux, du 
cartilage, et de l'os véritable. On trouve quelquefois un traumatisme 
antérieur, mais rien ne prouve qu'il ait une action éliologique 
réelle. Comme il n'y a pas de réaction inflammatoire, et qu'il s'agit 
de jeunes sujets, Panas pense qu'il s'agit de tumeurs d'origine 
congénitale. 

Il semble qu'il en soit de raé me pour les lipomes sous-conjonctivaiix. 
L'aspect de cette lésion est caractéristique : une masse gris jau- 
nâtre occupe la région de la commissure externe, le plus souvent 
en haut ordinairement d'un seul côté. 
Quelquefois la lésion remplit tout 
l'angle externe de l'œil (fig. 3(5) et si- 
mule un énorme repli semi-lunaire ex- 
terne. A son niveau la conjonctive est 
épaissie et il peut exister des poils. 

Le lipome conjonctival s'observe 
surtout chez la femme; sa palhogénie 
se rapproche de celle des dermo'ides. 
Le diafjnoslic ne présente aucune 
dilficulté. On prali(piera l'extirpation, 
en disséquant la conjonctive que l'on 
respectera le plus possible. On évitera 
d'aller trop loin en arrière pour ne pas 
intéresser la graisse de l'orbite. Avant 
l'antisepsie, on a même rapporlédescas 
de phlegmons de l'orbite consécutifs 
(Fano . On suturera ensuite au catgut. 
Les dermoïdes sont de petites tumeurs de consistance dure, 
presque toujours munies de poils, et ordinairement situées sur la 
partie externe du limbe. Quelquefois la cornée est transformée 
en dermoide, et l'iris adhère à la cornée (Swanzy). Ils coexistent 
fréquemment avec d'autres lésions congénitales de la paupière ou 
du visage. Leur structure montre tous les éléments de la peau et 
leur origine doit être rapportée probablement ;\ des adhérences 
amniotiques. 

L'ablation et la cautérisation ignée sont recommandables. 
Tumeurs malignes. — On observe sur la conjonctive souvent 
au niveau du limbe (fig. 37) des tumeurs épibulbaires qui peuvent 
acquérir un volume considérable et recouvrir l'œil sans y pénétrer. 
Les travaux de Lagrange, de Sgrosso et de Panas renferment la 
revue des cas publiés et un certain nombre de cas nouveaux. Nous 
avons observé cinq fois cette lésion. Ces néoplasmes apparaissent 
en général après quarante ans, beaucoup plus rarement avant cet 
âge. Un nasviis datant de l'enfance fut le point de départ de la 




Fi^-. 36. — Dermnïdc du limbo oor- 
ncen el lipome sous conjonclival 

fFuchsl. 




TIMEURS CONJONCÏIVALES. 117 

dégénérescence cliez un de nos malades, dont la mère était morte d'un 
cancer de Icstoniac et qui fut atteint, à l'âge de cinquante-six ans, 
d'un épithélioma conjonclival. 

On a décrit, comme formes histologiques, des sarcomes, des 
épitliéliomas, des papillomes, des \\in\}homes, et même des phromes 
(Van Duyse). Dans presque toutes les tumeurs du limbe, il s'agit 
d'épilhélioma méiani([ue iPanas). Si on pratique l'examen liistolo- 
gique à une période très avancée, il n'est pas 
rare de voir, en plus des cellules épithéliales, 
un grand nombre de cellules supplémen- 
taires pouvant faire croire à un sarcome. 
Mais, ortlinairement, la forme des grosses 
cellules épithéliales et la présence de quel- 
ques travées conjonctives empêchent la cou- , 

. ,, ,.•' . ', ,,. ., ,,. l'i^'. 37. — KpiUu-lioma nu- 

tiision. 11 y a la, au niveau de 1 epitheluim lanique du limbe. 

épais du limbe, une prédisposition à la dégé- 
nérescence épithéliomaleuse, comme au niveau de la lèvre. Dans un 
de nos cas, il s'agissait d'épilhélioma tubulé avec dégénérescence 
kystique; chez un autre malade, nous avons trouvé un papillome du 
limbe, ce qui prouve l'importance du diagnostic histologiquc au point 
de vue du pronostic. 

La tumeur recouvre plus ou moins la cornée, mais en n'y adliéranl 
longtemps que superficiellement et on est étonné de découvrir une 
cornée transparente lorsqu'on a enlevé la calotte néoplasique. 

Dans des cas absolument exceptionnels 1 1, il peut y avoir tendance 
à la pénétration du côté du canal de Scldemm et de l'angle de fdtration. 
Le dicKjnoslic n'olïre de difficultés que chez les enfants où il 
faudra éviter de confondre les végétations printanières, par exemple, 
avec un épithélioma véritable. On ne confondra pas un épithélioma 
mélanique du limbe avec un sarcome du corps ciliaire ayant perforé 
la sclérotique, après une longue période de douleurs glaucomateuses. 
Comme on n'observe que rarement des propagations ou des mé- 
tastases, excepté pour les sarcomes véritables, l'afl'eclion n'a pas 
en général le caractère de malignité qu'on serait porté à lui attri- 
buer. Les tumeurs du limbe opérées de bonne heure et très com- 
plètement ne récidivent pas toujours ; lorsqu'elle se produit, la 
récidive est tardive et prête à une nouvelle intervention sans sacrifier 
l'œil. On n'interviendra par l'énucléation que s'il y a plusieurs réci- 
dives ayant détruit une grande partie de la conjonctive et provoqué 
des lésions intra-oculaires manifestes. Sur les cin([ cas (jue nous 
avons opérés depuis cin(i ans, un seul cas a récidivé, et la récidive 
a pu être détruite depuis un an en conservant la cornée presque 
intacte. 

(11 L.vGn.\NGE, Arch. d'upht., ISOi. 



118 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

On disséquera el on enlèvera avec un fin bistouri la pelile tumeur, 
en rasant son implantation; on curettera ensuite l'emplacement 
pour les cellules néoplasiques qui pénètrent à une certaine profon- 
deur; on terminera par la cautérisation ignée el on évitera toute 
autoplastic conjonclivale à ce niveau. 



IV 
MALADIES DE LA CORNÉE 

La cornée offre un terrain très favorable à l'infection el au déve- 
loppement des germes lorsque son épilhélium a été détruit. Aussi la 
cornée se défend-elle surtout par sa résistance épithéliale, aidée par 
la sécrétion conjonctivale mélangée à l'afflux continuel et au réflexe 
cxpulsif des larmes. 

L'épithélium lui-même est beaucoiqi plus solide que celui de la 
conjonctive ; les cellules profondes, adhérentes à la membrane de 
Bowman, forment autant de piquets de fixation, les cellules moyennes 
polyédriques s'engrènent entre les extrémités antérieures des précé- 
dentes, enfin les cellules superficielles, aplaties, forment une sorte de 
revêtement destiné à assurer le poli de la membrane. Quand cet épi- 
lhélium est franchi, le stroma de la cornée s'infecte. L'épithélium 
tond)e, soit par des causes extérieures, soit spontanément, dans un 
grand nombre de kératites. Il est très probable que les plexus ner- 
veux si nombreux dans la cornée jouent un grand rôle Irophique, 
et leurs altérations, souvent latentes et ignorées, sont le point de 
départ de bien des vésicules épithéliales qui, rompues, ouvrent la 
porte à l'infection cornéenne. 

Une fois infecté, directement ou jiar les réseaux lynqihaliques 
ambiants, le tissu cornéen se défend par une abondante migration 
de leucocytes el peut-être par le retour îi l'étal embryonnaire de cer- 
taines cellules du tissu. Ces lésions, faciles à répéter expérimentale- 
ment, comme presque toutes les formes cliniques de kératites, ont 
été étudiées par nombre d'auteurs; les travaux les plus complets 
sont ceux de Cohnheim i^l) el de Leber (2). 

Comme microbes, on a trouvé dans les ulcères et les abcès cornéens 
les staphylocoques, les streptocoques, surtout le pneumocoque, 
divers bacilles pyogènes, les microbes de la tuberculose, de la lèpre 
el VAspenjillus. On peut trouver le même microbe dans une siippu- 
ralion de voisinage qui est l'origine de la suppuration cornéenne, 
aussi devra-l-on s'inquiéter particulièrement de l'origine lacrymale 

(1) Cohnheim, Arch. fur Opht., 1874. 

(2) Lebeb, Entstehung der Entziindung. Leipzig, 1891. 



MALADIES DE LA CORNEE. 119 

■el nasalo, blc'-pliaritique et faciale, enfin conjonclivale, de l'infection 
cornéenne. Dans les cas de conjonclivile grave, on retrouve les mi- 
crobes originels, seuls ou associés à d'autres microbes venant cons- 
tituer une infection secondaire. Il y a aussi une infection d'origine 
extérieure par les microbes apportés par les poussières et les corps 
étrangers qui favorisent du reste la pénétraticn des microbes du 
voisinage. Les travaux consciencieux d'UthofT et Axenfeld, de 
Nuel (1) sont les documents les plus intéressants jusqu'à ce jour sur 
les infections microbiennes de la cornée. 

Le rôle du terrain est des plus nets, el à infection égale, une corné(> 
guérit, tandis qu'une autre s'ulcère ou se nécrose. La qualité pi/ogé- 
niqiie du tissu cornéen est essentiellement variable. Le rôle du terrain 
apparaît au plus haut point dans les kératites profondes, telles que la 
kératite neuro-paralytique et la kératomatacie, mais il n'en est pas 
moins réel dans bien (t'aulres cas d'ulcères mal interprétés. 

Lorsque la memljrane de Bowman a été dépassée et le stroma 
«nvahi, la guérison entraînera forcément la formation de tissu cica- 
triciel et d'une taie plus ou moins étendues. Quand la membrane de 
Descemet, qui, jointe à la membrane de Bowman par les fdjres sutu- 
rales, constitue le véritable arc de soutien de la cornée, a été atteinte, 
la cornée est incapable de reprendre sa forme primitive. 

Les ulcères et abcès de la cornée déterminent dans la cliambre 
antérieure un cmpyème connu sous le nom d'hypopion. Contrairement 
aux auteurs qui l'avaient précédé, Leber n'admet pas que l'iiypopion 
soit produit par le pus provenant de la cornée. Il s'agit surtout de la 
pénétration, arant toute perforation de la membrane de Descemet, de 
substances irritantes dues aux microbes et allant provoquer du côté 
de la chambre antérieure, de l'iris et des procès ciliaires, une desqua- 
mation et une réaction inflammatoires. Nous avons répété les expé- 
riences de Leber sur le lapin el nous sommes arrivé aux mêmes 
conclusions. UtliofTel Axenfeld ont également prouvé que l'iiypopion 
au début ne contient pas de microbes, tandis qu'ils y pénètrent 
naturellement plus lard, lorsque des perforations profondes se pro- 
duisent. L'absence de microbes dans riiypoj)ion explicpie aussi la 
rapidité extrême avec laquelle disparaissent certains hypopions. On 
conçoit que l'infection gagnant de proche en proche, alleignanl 
l'iris, le corps ciliaire et le corps vitré, détermine quelquefois la 
panophtalmie. Le cristallin peut même réagir ciiez les jeunes sujets, 
sous la forme de cataracte pyramidale. 

Il est difficile d'établir dès à présent une classification des 
kératites. Certains ( Fucbs) divisent les kératites en suppurai ives et 
non siippuralives, mais il faut rcconiiaîti'c que les formes les plus 

(Il Uthoff et AxEXFEi.n, Arch. fur Opht., 1895. — Ni;ei., Arch. d'ophl. IK9i. 
— (^.onsuUer pour les lésions kératiques et l'anat. path. de l'œil en frt'néial. \A'eii et 
Bih:k, .\tlas der pathol. .\nalomie des .\uges. \A'ien, 1886. 



120 A. TERSON. — MALADIES UE LŒIL. 

(lisparales sont réunies sous ces dénominations. Nous croyons, 
quant à nous^ qu'en laissant à l'élude des conjonctivites certaines 
kêraliles qiion ne saurait en dissocier (kératites granuleuses, pustu- 
leuse, lépreuse), il vaut mieux décrire successivement les affections 
cornéennes sans prétendre à une classification encore presque 
impossible. Peut-être la classification des infections en ectogênes 
(abcès, ulcères, etc.), et en endogènes (kératites parencliymateuses), 
serait-elle la plus justifiée : mais il y a des formes mixtes (kératites 
neuro-paralytiques, kératomalacie, abcès profonds de la variole, etc.), 
où il est difficile de déterminer la part des infections cclogènes ou 
endogènes, ou celle que peuvent avoir les troubles tropbiques. La 
classification microbienne ne saurait être admise, pour des raisons 
analogues à celles qui s'opposent à une classification purement micro- 
bienne pour les conjonctivites. 

ULCÈRE.S ET ABCÈS DE LA CORNÉE. 

L'érosion cornécnne siège sur <livers points de la cornée; quelque- 
fois centrale, elle est plus ordinairement marginale. Autour de la 
perte de substance, bien visible à l'éclairage oblique, s'étend une 
infiltration spéciale, bien étudiée expérimentalement par Leber. 

Dabord grisâtre, cette infiltration jaunit, s'étend en profondeur et 
en largeur, et si la lésion ne rétrocède pas, atteint la membrane de 
Descemet qui résiste quelque temps sous la forme d'une hernie 
transparente comme du verre (kératocèlei, d'étendue variable. 

Des fusées purulentes sur les bords latér.aux de l'ulcère le com- 
pliquent de véritables abcès parenchymateux voisins : dans quelques 
cas, on se trouve en présence d'abcès primitifs. 

Souvent, les ulcères marginaux, quelquefois annulaires, restent 
grisâtres et ne se compliquent pas d'infection purulente marquée. 
Les ulcères se développant au cours du trachome, et aussi sur des 
cornées atteintes de glaucome absolu, de dépôts calcaires, afiectcnt 
des formes irrégulières à cause des lésions antérieures. 

Parmi les formes diverses d'ulcères cornéens, il en est deux 
auxquelles on doit donner une mention spéciale : ce sont les ulcères 
rongeants et les ulcères transparents. 

Tout ulcère peut s'accompagner d'hypopion fig. 38), mais celui- 
ci est la règle dans l'ulcère rongeant, le plus grave de tous. Celte 
forme est avant tout serpigineuse, en coup d'ongle, et destructive. 
La perforation et la panophtalmic étaient sa conséquence habituelle 
avant les progrès récents de la chirurgie oculaire. Actuellement 
encore, on voit souvent des leucomcs adhérents le suivre. 

Les phénomènes réactionnels sont plus marqués que dans les 
autres formes, bien que certains ulcères superficiels, en particulier 
dans la variété herpétique, donnent des douleurs assez vives, vu 



ULCERES ET ABCES DE LA CORNEE. 121 

l'innervation terminale si riciie de la cornée. Mais dans l'ulcère ron- 
geant, les douleurs, l'hypopion qui remplit ([uelquefois la chambre 
antérieure, cl surtout le chémosis, signe de mauvais augure et de 
virulence excessive, aussi bien pour toute lésion cornéenne que pour 
les lésions conjonctivales, les synécliies irili(pies, sont au premier 
rauii- 

Au contraire, dans l'ulcère transparent, dit astliénirjue, il y a de 
larges facettes, avec peu ou pas de vascularisalion et de chémosis, 
qui peuvent être l)ilatérales et aboutir, sans de très vives douleurs, à 




Fiy'. 3N. — Abcès de la cornée avec hypopyon 

la perforation. Cette variété est plus fVé(|uente chez les vieillards, 
à cause delà dénutrition du terrain. 

La variole occasionne de graves ulcères cornéens, dus aux 
pustules du bord ciliaire, el des ahcès intracornéens mélastati(/ues à 
la période de dessication ; elle faisait, avant la vaccination, une 
foule d'aveugles. 

Il est encore douteux que la si/j)liilis puisse doinier de vérilnldes 
gommes cornéennes. (Dénariéj. 

La lulierculose doit être soupçonnée dans (juelques ulcères et abcès 
torpilles, bordés do points jaunâtres, de même que pour certaines 
kératites inlerslitielles. Les recherches expérimentales de Conheim, 
de Panas et ^'assaux, la constatation du bacille par Alvarez dans un 
ulcère cornéen chez un malade de Wecker, ont apporté, là-dessus, 
les premiers documents importants et démontrent, la nécessité fré- 
quente du diagnostic bactériologique. 

Uaspergillose, facile à répéter expérimentalement, a été déjà plu- 
sieurs fois la cause de graves ulcères > Leber, Fuchs) ; VAspergillus, 
bien reconnaissable à l'examen baclériologique, est apporté par un 
traumatisme végétal lépis de blé, grains, etc. :. 

L'ulcère lagophlalmique, (jui coexiste avec l'ectropion ou quchiue- 
fois avec la paralysie faciale, débute par la partie inférieure de la 



122 A. TERSON. — MALADIES DE L'GilL. 

cornée, plus exposée : il ne se produit souvent (jue de long'ues 
années après le déljul de reclropion. 

Les ulcères se reproduisent sur des cornées anciennementatleintes: 
il n'y pas d'immunilé acquise par le terrain h la suite d'une première 
atlaque. 

Éliologie. — Linfeelion cornéenne est d'origine microhicnne, sur 
un terrain prédisposé (infection générale, dystrophies, arlhritisme, 
mauvaise hygiène, cachexie, mauvais étal du système nerveux). 

Presque toujours il y a une cause de voisinage : elle est évidente 
dans les kératites graves accompagnant une suppuration conjonc- 
livale aiguë (catarrhale, blennorragique, diphtérique, etc.), ou 
chronique (trachome). D'autres fois, il y a une lésion du Lord des 
paupières (blépharite, eclropion, trichiasis), ou de leur surface libre 
(eczéma séborréique, etc.). Les dacryocystites chroniques, et la 
stagnation lacrymale fréquentes, de même (jue les blépharites ulcé- 
reuses, chez les paysans, ont contribué, avec la dénutrition du terrain, 
la virulence accrue du microbe dans certaines saisons, les trauma- 
lismes par barbes de blé, à créer la variété si grave appelée ulcère des 
moissonneurs, mais il existe bien d'autres variétés de kératites profes- 
sionnelles (ouvreurs d'huîtres, etc.). Les affections chroniques des 
fosses nasales, Vozène, même sans aucune lésion apparente des voies 
lacrymales, s'accompagnent souvent d'ulcères graves, spontanés, 
traumaticjues ou opératoires (Desmarres, A. Trousseau, Van Mil- 
lingen, Abadie). Il en est de même dans les cas de carie dentaire et 
de stomatites chroniques. Sauvineau a même admis une kératite 
consécutive à une dacryoadénite chronique. 

L'ulcère cornéen est donc presque toujours secondaire à une 
suppuration ou à une irritation voisine (blépharo-kératites, kérato- 
conjonctivitcs). 

D'autres fois, on voit se développer, au cours d'un mau\ais étal 
général, ou viscéral, des ulcères souvent bilatéraux que l'on doit rap- 
porter à cet état général fâcheux. Quelquefois, c'est dans le milieu où 
vit le malade (professions malpropres) que se trouve le point de 
départ infectieux. 

Les abcès et ulcères aboutissent à une cicatrice cornéenne, avec ou 
sans perforation. 

La perforation, facilitée par un elTorl ou une com])ression locale, 
projette l'iris (hernie) et quelquefois le cristallin, au dehors. Dans 
d'autres cas, le cristallin est luxé, sans expulsion totale. Il peut se 
produire aussi dos hémorragies inlra-oculaires et même expulsives à 
la suite de la brusque décompression. L'infection continuant donne 
une irido-cyclitc avec suppuration de la choroïde et du corps vitré 
([)anophtalmie). D'autres fois, le cristallin, non déplacé, s'opacifie, en 
général partiellement : chez les enfants, les cataractes polaires anté- 
rieures, situées en face d'une ancienne cicatrice d'ulcère (ophtalmies 



ULCERES ET ABCES DE LA CORNEE. 123 

purulentes, ulcères scrofuleux), sont proliablemenl consécutives à 
une dialyse toxique à travers la cristalloïile. Dans quelques cas, il 
subsiste une fislule cornéenne, favorisée par la rétraction de la 
membrane de Descemel qui la tapisse, maintenue par un lam- 
beau irien et une épithélialisation donnant une sorte de cicatrice 
cystoïde dont tous les détails liistologiques ont été bien étudiés par 
Czermak (li. 

Traitement. — Le traitement des ulcères et abcès île la cornée doit 
varier avec leur cause : il doit favoriser simultanément la désinfection 
et la réparation du terrain. 

Si la cause nocive existe dans le voisinage, on soignera immé<lia- 
leinent, et en même temps que l'ulcère, celte source d'infection. S'il 
y a une blépharile ulcéreuse, une conjonctivite, une stagnation la 
crymale, un Irichiasis, l'épilation, la nilratation el la canalisation, 
d'un efl'et souvent excellent ici, seront employées : on traitera aussi 
l'eclropion, par les moyens appropriés el on fera la larsojTaphie 
médiane pour la kératite lagophtalmique, ou exophtalmique (goitre 
exophtalmi(|ue!. S'il y a une conjonctivite, on n'hésilcra pas, malgré 
l'ulcère qu'on protégera avec une petite coque d'ouate hydrophile 
mouillée, à cautériser le cul-de-sac au nitrate d'argent. On obtient 
d'excellents résultais, en ne négligeant pas ce moyen. S'il y a une 
dacryocyslile intense, le large débridemenl de Stilling, le curellage 
interne, les injections biquotidiennes, au besoin le débridemenl cutané 
el le bourrage du sac avec la gaze iodoformée, seront mis en œuvre. 
Enfin, toute lésion des fosses nasales, même sans dacryocyslile 
(ozène), sera traitée rigoureusement, el le boni ciliaire délergé el 
anliseplisé. 

Ce n'est r|u'a|irès avoir assuré île ce Irailemenl />ré/i;;i;"/('ï//(' que 
l'on s'occupera de l'ulcère. 

Pour les petits ulcères, même accompagnés d'hypopion, un n'in- 
terviendra pas trop tôt chirurgicalement, surtout chez les enfants. On 
instillera les collyres (liffusibles, tels que le violet de mélhyle, puis 
on fera une onction de pommade iodoformée au dixième el on appli- 
quera un pansement occlusif ouaté G. Pinto, \'alude) qui favorise la 
réépilhélialisalion. Dans bien des cas, on sera étonné de voir, en deux 
A trois jours, ce pansement rare amener une disparition totale de 
riiypopion el une cicatrisation progressive de l'ulcère ; autant le ban- 
deau est dangereux dans les conjoncli\ites, autant il est utile dans 
les kératites ulcéreuses sans dacryocystites. On emploiera ce traile- 
menlseul dans les ulcères transparents. On n'utilisera les compresses 
chaudes, si anciennement recommandées (Gmelin .quiactivenirafllux 
sanguin el leucocylique (gâteaux d'ouate hydrophile trempée dans 
une infusion de camomille, appliqués pendant une ou deux heures, 

(1) CZERMAK, Arch. fur ";>/i/., ISOO. 



124 A. TERSON. — MALADIES DK L'ŒIL. 

malin el soir\ que si le procédé précédent n'amenait pas une visiiilc 
amélioration. 

Si l'ulcère s'agrandit encore et si rhy])opion apparaît ou augmente, 
il faut une action plus énergique. 

On fera chaque jour une injection sous-conjonclivale de sublimé 
à 1/2000 (Scgondi, Abadie, Darier), 3 à i gouttes chaque fois. Ces 
injections agissent probablement, en désinfectant interslitiellement la 
cornée par l'intermédiaire du réseau lymphatique de la conjonctive 
et du limbe, en communication directe avec les espaces cornéens. 
On a même préconisé des injections massives d'une demi-seringue 
el plus (de Wecker). Les autres liquides employés itrichlorure 
d'iode, etc.) paraissent inférieurs au sublimé. 

De plus, si la situation ne s'améliore pas, on interviendra directe- 
ment, sur l'ulcère d'abord, sur l'hypopion ensuite. 

On a proposé divers topiques antiseptiques à appli(juer surlulcère. 
L'acide phénique en solution forte ou à l'état pur, la teinture d'iode, 
la solution de chlorure de zinc, l'acide lactique, le sulfate de quinine 
et bien d'autres, ont été employés. En particulier, la teinture d'iode, 
souvent prônée, nous a paru douloureuse et sans l'action nette que 
nous aurions voulu lui voir : nous croyons que, si on la combine 
à d'autres moyens (de Spévillei, ce n'est point elle qui joue un rôle 
important. 

Les lavages des ciils-de-sac, avec luie canule recourbée, au Ijiiodure 
ou à l'acide borique, seront faits à la levée de chaque pansement. Divers 
chirurgiens, avec Badal, Verdèse, ont utilisé le cureltage combiné 
à l'irrigation antiseptique (de Wecker, Sanlarnecchij. Généralement 
inutile dans les cas légers où il importe de ne pas enlever des frag- 
ments cornéens sur l'intégrité desijuels on ne saurait être complè- 
tement fixé, ce procédé est dangereux dans presque tous les cas et 
peut ouvrir de nouvelles voies à l'infection 

Le frottage de l'ulcère (Jocqs), au besoin avec excision de la pelli- 
cule bordante, est une sorte de cureltage ;\ minima qui demande à 
être exécuté avec une extrême prudence. 

Mais les ulcères serpigineux très graves ne sauraient guérir qu'avec 
une intervention encore plus sérieuse. 

La chaleur rayonnante et la cautérisation ignée(Martinache, Gayel), 
que JL Abadie a eu le mérite de généraliser, restent une précieu.se 
ressource que rien ne détruira pour certains cas, et qu'on aurait 
tort d'abandonner pour tant d'autres procédés plus aléatoires. On se 
servira d'un galvanocautère ou d'une fine pointe spéciale du thermo- 
cautère. Une aiguille à tricoter, un crochet à strabisme, suffisent en 
cas d'urgence. On cautérisera le fond el le pourtour de l'ulcère, 
avec la prudence que nécessite la région. Le cautère olivaire est 
souvent trop brutal. Si, les jours suivants, l'ulcère el l'hypopion ne 
tendent pas vers la guérison, on répétera la cautérisation eu ouvrant 



KERATITES EPITHÉLIALES ET SOUS-EPITHELIALES. 125 

la chambre anlérieure si l'ulcère se généralise, au lieu (l'alleiulrc 
la perforation spontanée. 

Saint-Yves pratiquait déjà l'incision de l'ulcère et des lavages de la 
chambre antérieure avec une seringue. Pellier de Ouengsy dit même 
avoir fait des incisions latérales. Sa^misch, à leur suite, a exécuté la 
transfixion de l'ulcère avec le couteau de Graefe. Ce procédé entraî- 
nait la guérison de l'ulcère dans la plupart des cas, mais était com- 
pliqué de larges synéchies antérieures. Il est retombé dans un 
définitif oubli. 

Le ]irocédé de choix est la large paracentèse au limbe. Employé dès 
les anciens temps (Galien, Aétius), et combiné à la succussion de la 
tète pour déplacer l'hypopion (Justus;, très usité au xvni' siècle, il a 
été de nouveau recommandé dans ces dernières années (Panas), 
combiné à l'irrigation. On enlèvera avec les pinces à caillots ou 
le crochet de Tyrrel les débris purulents qui ne sortent pas d'emblée, 
et on rouvrira, les jours suivants, en cas de nécessité : on pourra 
essayer, après d'insuccès la sclérotomie et enfin l'iridectomie. 

Le bandeau compressif, au besoin la tarsorraphie, éviteront les sla- 
phylomes et l'iridectomie sera faite dans bien des cas, de bonne heure, 
pour régulariser la pression inlra-oculaire toujours prête à s'élever. 
Dans les cas qui ont amené malgré tout un staphylome, une fistule, 
une cataracte, une occlusion pupillaire, on appliquera le traitement 
approprié. 

D'une façon générale, on n'instillera pas de collyres agissant sur la 
pupille, s'il n'y a pas une tendance évidente aux synéchies. L'ésérine 
ne serait employée que contre les hernies iriennes et l'hypertension. 
L'atropine sera instillée avec modération. 

Dans les cas de fistule consécutive, on sectionnera les hernies 
rebelles, que le Iaxis réduira bien rarement après insuccès des 
myotiques et de l'occlusion. L'excision des parois de la fistule ou 
leur curettage sont inférieurs à la cautérisation au thermocautère 
avec iridectomie opposée. Dans quelques cas, la cautérisation avec 
un pinceau fin et une solution i\c nitrate d'argent à 1 "Jn nous a 
suffi. 

Pour éviter aulant que possible les dangers d'une infection suivant 
l'enclavement irien persistant, on recouvrira d'un petit lambeau con- 
jonctival iKùhnti sa surface soigneusement abrasée. 

KÉRATITE.S KPITIIÉLI.VLES ET SOUS-ÉPITHÉLIALES. 

L'éruption de vésicules sur la cornée a été comparée à celle de 
l'herpès des muqueuses. L'épithéliuni soulevé (vésicules, bulles), 
déformé et proliférant (kératites filamenteuses) joue un rôle impor- 
tant dans les diverses formes de kératites que nous allons successi- 
vement étudier, mais il est très probable que ces lésions épithéliales 



126 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

ne se prodiiisenl qu'à la suite de lésions ii-rilatives portant sur les 
plexus soiis-épilhéliaiix et inlva épillu-lianx qui épanouissent leurs 
lerminaisons à la surface de la cornée. 

La kératite herpétique peut s'observer dans l'herpès zoster ou zona 
ophtalmique ; mais on y constatera surtout la vérital>le kératite 
neuroparalytique. 

La kératite herpéli(iue survient (Ilorner) (I) concurremment avec 
les éruptions herpétiques labiales au cours des affections respira- 
toires, ou seule, pour des causes générales absolument diverses et 
quelquefois tout à l'ait inconnues. 

Une grippe, une pneumonie, les diathèses, en particulier la syphi- 
lis, le rhumatisme et l'arthritisme sous ses diverses formes, les 
intoxications générales, la malaria, peuvent être en jeu : souvent une 
mauvaise alimentation, le surmenage, les chagrins, les veilles pro- 
longées, des troubles gastro-intestinaux ou utérins, un simple em- 
barras gastrique, un coryza, engendreront révolution herpétique. 
D'autres fois, on lui trouvera les mêmes motifs qu'à l'apparition 
des aphtes dans la bouche, pour ne citer que cette comparaison. 

Les irritations conjonctivales jouent un rôle (poussières, gaz 
irritants, légers traumatismes). 

Les vésicules sont peu nombreuses, et de siège variable. Crevées, 
une érosion étoilée, ronde, jaunâtre ou grise, en marque l'emplace- 
ment : elle est accompagnée de névralgies fréquentes du côté du 
trijumeau, et la réparation, très lente, vu l'exiguïté de la lésion, 
nécessite plusieurs semaines. Rarement on observerait l'anesthésie 
cornéenne : l'hyperesthésie, la photophobie et une forte hyperhémie 
bulbaire sont au contraire la règle; la lésion est sou- 
vent unilatérale et peut récidiver. 

Dans les cas mal soignés, des ulcérations lérébran- 
les, avec hypopion et iritis, peuvent se développer. 

L'herpès conjonctival accompagne souvent la ma- 
ladie. 
iMf!. 39. — Kcra- ^ côté de l'iierpès, se trouvent diverses formes de 

lue denclritique . .... 

(lialtenlioiT . kératites dites dendritiques ^tig. 39), dont les pous- 
sées serpigineuses laissent des cicatrices caractéris- 
tiques, en forme de broussailles, de sillons étoiles, etc. Il en est 
de même de la kératite ponctuée superficielle. 

Kératite filamenteuse. — La kératite filamenteuse est caracté- 
risée par l'apparition sur la cornée, quelquefois dans son voisinage, 
lie filaments plus ovi moins longs. 

Leber les adécrils le premier. Les recherches de UhtholT, Czermak, 
Nuel, Hess, et d'autres, sont résumées, avec de nouvelles observa- 
lions, dans la thèse de Sourdille (1895). 

(1) HonxEB, KUn. Monalshl., 1871. 




Kl-RAÏITE BULLEUSE. 127 

On observe l'apparilion de filamenls sur une cornée traumalisée, 
soit fortuilemenl, soil opératoiremenl calaracle, irideclomie, etc.), 
sur une cornée ulcérée, cl dans de très i-ares cas, sur lesquels 
la lumière n'est pas encore complète, sur une cornée entièrement 
saine. 

Le froid, les poussièi'es, rinstillation d'atropine même pure, la 
cocaïne, sont autant de causes prédisposantes. Souvent des lésions 
herpétiques et douloureuses dans le domaine du trijumeau précèdent 
et accompagnent la maladie, qui peut coexister avec un certain 
degré d'anesthésie cornéenne. (Block.) 

Très probablement les fdets nerveux irrités jouent un rôle prépon- 
dérant dans sa production : il s'agit peut-être d'une variété de kéra- 
lite névritiqiie. 

Au début, sous la forme d'une petite vésicule saillante, le lilament 
apparaît et se pédiculise ; il s'allonge quelipiefois de plus d'un cen- 
timètre, en vingt-([ualre heures. 

L'afTection est quehjuefois tellement tenace (jue l'on peut recueillir 
jusqu'à cinquante lilamenls en suivant le malade pendant quelques 
semaines (Nuel). Quand le filament tombe, il peut laisser des petites 
exulcérations. Le pronostic, malgré les ennuis de quehjues cas 
récidivants, est bénin, si la maladie est soignée activement. 

Il ne s'agit pas d'un filament de mucus conjonctival venu se fixer 
sur un point ulcéré de la cornée. Le filament est au contraire une 
néoformalion épithéliale qui naît dans la partie profonde de l'épi- 
thélium . 

La nature microbienne, chimique ou dystroplii(jue, est encore à 
discuter. 

Il faut remplacer l'atropine et la cocaïne par la scopolamine. 
L'ablalion du filament, les onctions de pommade iodoformée, l'ins- 
tillation de violet de méthyle, donnent (Sourdille) de bons résultats. 
On rejettera tous les autres traitements irritants (nitratation, chlor- 
hydrate d'ammonia(iue). On lutterait avec le galvanocautère dans 
les cas rebelles. 

Rératite huileuse. — Une ou plusieurs bulles se développent 
(pielquefois spontanément sur la cornée d'un œil sain ou plus souvent 
déjà atteint d'une autre alïeclion chronitjue (surtout le glaucome). 

C'est la vraie phlijclène cornéenne, qu'il ne faut pas confondre 
avec les pustules du limbe, si faussement appelées piilyctènes. Un 
liquide grisâtre remplit la bulle, qui se plisse sous l'action des 
paupières. Quand la bulle est crevée, on voit, en s'aidantde l'ophlal- 
moscope muni do -|- 15 D. et des divers procédés d'examen de la 
cornée, l'emplacement grisâtre et dépoli de la bulle, dont la circon- 
férence est érodée par l'arrachement de la vésicule. Mais le pronostic 
est peu grave en général. Nous pouvons citer l'exemple d'une jeune 
femme hystérique ([ui, à la suite d'un voyage en chemin de fer, où 



128 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

un violent courant d'air portail sur son visage, vint nous consulter 
pour une large bulle développée, sur tout le segment supéro- externe 
delà cornée. L'ouverture de la bulle et trois pansements à la vase- 
line iodoformée amenèrent une guérison complète, l'emplacement 
réépithélialisé étant devenu presque enlièremenl transparent. On a 
cité aussi des kératites bulleuses subites au cours de la migraine, 
de la fièvre intermittente, de la malaria, etc. 

La phlyclène siège entre les couches superficielles de lépithélium 
cornéen et la membrane de Bowman, ordinairement intacte, mais 
qui peut céder par places. 11 faut peut-être chercher son origine 
dans une lésion des filets nerveux terminaux, inlraépilheliaux, de 
la cornée ou dans un œdème localisé sous-épithélial de cause diffi- 
cile à apprécier. 

KÉRATITES PARENCIIYMATEUSES. 

Les kératites parenchymaleuses revêtent la forme circonscrite ou 
la forme généralisée, diffuse. Quelle que soit la forme, il faut recon- 
naître qu'il y a presque toujours ici une cause endogène, une di/slro- 
pliie générale, comme éliologic. 

Les formes circonscrites revêtent la forme d'opacités, tantôt 
centrales, tantôt situées dans le voisinage du limbe (kératite marginale 
de Arll et Fuchs), tantôt disséminées i kératite ponctuée profonde) : 
le reste de la cornée reste ordinairement transparent; il y a un certain 
degré de réaction sclérale et quelquefois iritique. Lépithélium est 
souvent ramolli, au niveau de l'opacité, mais jamais desquamé. Ces 
formes de kératites, plus fréquentes chez les dyscrasiés, les femmes 
à la ménopause, la syphilis acquise, durent souvent de longs mois 
el disparaissent peu à peu, mais sans entraîner le développement vas- 
culairc abondant, (|ui est au contraire la règle dans les kératites 
diffuses. 

La variété diffuse envahit progressivement la cornée tout enlitTe 
et toute l'épaisseur de son parenchyme. 

Symptomatologie. — La kératite dilïusc jjasse par un certain 
nombre de phases caractéristiques. La cornée, d'abord nébuleuse, 
s'opacifie complètement en quelques semaines, puis de nombreux 
vaisseaux viennent recouvrir cette cornée en apparence définitive- 
ment compromise. Néanmoins, après plusieurs mois, les vaisseaux 
el les lâches disparaissent el rendent à la cornée sa transparence 
presque complète. 

Le début se fait plus souvent par la périphérie, mais quelquefois 
par le centre où l'on remarque quelques nuages grisiitres, puis la 
cornée prend un aspect bleuté el laiteux qui témoigne de l'extension 
de la lésion à toute son étendue : dans quelques cas, la cornée 
est tellement infiltrée qu'elle a une couleur lardacée. Avant cet 



KERATITES PARE>"CHY.\IATEL"SES. 120 

envahissemcnl complet, on a pu voir l'iris, quelquefois sain, pré- 
senler souvent aussi des synéchies. Dans des cas absolument excep- 
tionnels, la cornée subit une sorte de spliacèle central :^ces cas 
constituent la variété maligne de la maladie i Abadie) et on ignore 
leurs relations possibles avec les gommes de la cornée. Après quel- 
ques semaines, des pinceaux de vaisseaux partis du limbe enva- 
iiissent peu à peu la cornée (fig. 40). On doit se féliciter de leur 
apparition réparatrice et mal augurer d'une kératite parenchyma- 
teuse c[ui n'a de vascularisation à aucun moment de son évolution. 
La cornée se recouvre entièrement d'un voile vasculaire rougeàtre 
et le patient n'a plus que la perception lumineuse. 

A part une irilis intense, les douleurs sont peu marquées : mais 




Fij;-. 10. — Kératite parcnclijmateuse au stade vasculaire. 

il y a une photophobie extrême et un larmoiement permanent. Il peut 
y avoir une liypertonie passagère ou durable Fuchs , bien que l'hypo- 
tonie soit la règle. 

Enfin les vaisseaux disparaissent peu à peu, et la cornée recouvre 
par places sa transparence : le centre reste presque toujours la 
ilernièrc partie opaque et les vaisseaux s'y rendent en traversant 
la périphérie redevenue transparente. Il reste pendant plusieurs 
années de très petits vaisseaux Ilirschberg) visibles avec une très 
forte loupe. 

La marche dilTère suivant l'intensité de la maladie, la bilatéralité 
simultanée ou successive des deux yeux, enfin l'âge des sujets, les 
lésions guérissant en général plus rapidement et plus complètement 
quand le sujet os[ plus jeune. 

Les suites sont donc variables, et si dans les cas légers la resti- 
tution intégrale peut survenir, dans les cas moyens il reste de légers 
nuages, dans les cas graves de véritables leucomes centraux. Il y a 
môme des kératites parenchymateuscs, où le stade d'opacification 
s'accompagne d'irido-cyclites tellement intenses que l'iris vient adhérer 
complètement derrière la cornée aplatie, et que les yeux sont voués 

Tn.UTÉ DE CHIRURGIE. V . 9 



130 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

à une atrophie rapide. A part ces cas désastreux, presque toujours 
le pronostic ilc la kératite parenchymateuse est relatirement bon, 
et que les années suivantes apportent une amélioration incessante, 
alors qu'on croyait l'évolution de la maladie complètement terminée: 
mais la récidive est possible. 

Étiologie i^I). — La maladie n'alteinl guère que des sujets avant 
vingt ans : néanmoins on voit de temps à autre des sujets de vingt à 
vingt-cinq ans, et plus, en être attaqués, surtout dans le sexe féminin. 
Il y a toujours une lésion générale comme cause de l'évolution de 
cette Ixératite. Avant le mémorable travail d'Hulchinson, on la rappor- 
tait à une foule d'affections diverses. La scrofule (Mackenzie) était la 
cause la plus généralement invoquée. 

Hutchinson a eu l'énorme mérite de prouver que dans la très 
grande majorité des cas, la syphilis héréditaire est en jeu. De l'ana- 
lyse de cent deux observations de kératite interstilielle typique, 
il fut même conduit « à considérer cette maladie comme une consé- 
quence directe de la syphilis héréditaire et à affirmer qu'elle n'arrive 
que chez les enfants dont les deux parents ou l'un d'eux seulement 
a souffert de syphilis ». Panas, Fôrster et d'autres, ont cependant 
démontré que la kératite interstitielle n'est pas spécifique d'une 
manière absolue. Il est possible même que la sj'philis n'agisse (Panas) 
qu'en dystrophiant le sujet. La syphilis acquise peut également 
donner exceptionnellement des kératites parenchymateuses, mais 
elles seraient souvent unilatérales (IlallenhotT, A. Trousseau), moins 
diffuses, et s'accompagneraient d'iritis et de choroïdites : elles sur- 
viendraient en général dans les premières années de la syphilis. 

Dans les kératites partielles signalées plus haut, un grand nombre 
d'infections générales, influenza, paludisme, etc., jouent un rôle bien 
plus grand que la syjihilis. Gley, Rochon-Duvigneaud et nous-mème 
avons montré que ces kératites parenchymateuses peuvent se déve- 
lopper chez des chiens privés de pancréas, de corps thyroïde, et 
d'autres auteurs les ont signalées chez de nombreux animaux, surtout 
en captivité et mal nourris. 

Il est encore possible que certaines kératites diffuses reconnaissent 
^ne origine tuberculeuse, gommeuse ou même sympathique. 

Anatomie pathologique. — D'après le petit nombre de cas exa- 
minés jusqu'ici, l'infiltration cellulaire est extrêmement abondante 
dans les couches postérieures et envahit quelquefois le tractus uvéal. 
Les vaisseaux néoformés siègent dans toutes les couches, mais par- 
ticulièrement dans les couches moyennes et profondes. Très excep- 
tionnellement, il survient de la sclérite antérieure el plus tard des 
eclasies de la sclérotique. (Fuchs.) 
Diagnostic. — La maladie est facile à reconnaître, quand on a 

(1) GA.ND.vn, Éliol. de la kérat. intérêt., thèse de Lyon, 1893. 



KERATITES PARE.XCIIY.MATEUSES. 131 

^•liminc les kératites panneuses dues an tracliome ou au lymplia- 
lisme. Mais il faut déterminer Téliologie cl lûcher sans en informer 
le sujet et, sans qu'il soit toujours utile d'en informer sa famille, 
de découvrir s'il y a eu syphilis acquise ou héréditaire. 

Pour la syphilis héréditaire, le nez aplati, le front olympien, 
l'ozène fréquent, la surdité, la forme des dents, d'autres accidents 
périoculaires (bléphariles, dacryocystiles, périostitesorbitaires, etc.), 
la forme ogivale du palais, les polyadénites indurées, les lésions du 
tibia, les rhagades buccales, l'examen du voile du palais démontrant 
les perforations ou leurs cicatrices, tout cela est caractéristicjue. La 
polymortalité des enfants, les fausses couches fréquentes, le tabès 
ou d'autres affections d'éliologie souvent syphilitique chez les parents, 
les cliorio-rétiniles complètent le diagnostic de la source. 

Mais d'autres fois, à part le lymphalisme, la goutte et le rhuma- 
tisme chronique, que l'on accusera du reste bien rarement, on ne 
trouvera aucune étiologie certaine et on admettra une cause géné- 
rale dystrophique ou infectieuse acquise ou héréditaire, difficile à 
préciser. 

Traitement. — On ne peut pas juguler l'évolution de la maladie, 
mais ou doit s'efforcer de diminuer l'intensité cl de hàtcr ses diverses 
phases. 

.V la première période, avanl la vascularisalion, les gilteaux 
d'ouate hydrophile trempés dans des infusions chaudes, et ajipliqués 
bicpiotidiennement pendant plusieurs heures, l'atropine (2 à 3 fois par 
jour), les conserves fumées, sont les seuls moyens locaux à employer. 
On se gardera de toute pommade et de toute intervention chirur- 
gicale. Le traitement général par l'iodure ("2 gr. par jour) sera ins- 
titué : on peut aussi pratiquer des cures d'injections ou de frictions 
mercurielles, mais rien ne démontre qu'elles aient une efficacité supé- 
rieure à celle de l'iodure : un traitement alternant par les deux moyens 
est ce qu'il y a de plus justifié comme conduite thérapeutique. Les 
douches de vapeur remplaceront de temps à autre les compresses 
chaudes. On s'abstiendra du bandeau. 

Le traitement général sera continué |)cndant toute la période 
inflammatoire de la maladie. A la période vasculaire, on arrêtera 
l'emiiloi des compresses chaudes, tout en instillant l'atropine. Des 
paracentèses et au besoin des sclérolomies lulteraient contre une 
hypertonie menaçante. 

Dès le début de la disparition progressive des vaisseaux, l'usage 
de la pommade au bioxyde jaune est utile, mais on cessera l'iodure 
pen<lanf son emploi. 

Ouand il s'agit d'activer la résorption îles laies, les intervenliouB 
chirurgicales sont indiquées, mais elles sont désastreuses avant cette 
période. Les injections sous-conjonctivales, la périlomie sanglante, 
la péritomie ignée sont alors recommandables. L'iridectomie et le 



132 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

tatouage ne seront pratiqués, s'il y a lieu, que longtemps après, car 
la kératite marche pendant de longs mois vers la transparence, et ces 
opérations pourraient être prématurées. 

Le quinquina, le ter, l'huile de l'oie de morue, seront joints à un 
régime substantiel el fortifiant. 

Avant le traitement antisyphilitique (alors qu'on n'avait point admis 
encore l'origine si souvent hérédo-syphilitique), ces kératites gué- 
rissaient cependant, en suivant les périodes connues. Le traitement 
actuel vise à restreindre le nombre des cas graves, éviter la fréquence 
des irido-cyclites, el diminuer la durée toujours longue de la maladie. 
Il n'empêche cependant pas la maladie d' al laquer le second ail. 

KÉRATITE XEURO-PARALYTIQUE. 

La kératite neuro-paralylii[ue est consécutive à des altérations 
profondes du trijumeau. 

Presque toujours, dans ces cas, l'altération du nerf se manifeste 
par une insensibilité complète de la cornée, souvent même de la 
conjonctive el des paupières. 

Au point de vue clinique, la persistance de la sensibilité cornéenno 
n'est nullement pour faire rejeter une étiologie nerveuse dans 
bien des kératites. D'autre part, on observe des aneslhésies du triju- 
meau qui restent stationnaires, sans aucune altération cornéenne 
pendant des années. Chez les tabétiques, M. E. Berger a signalé ces 
aneslhésies persistantes de la cornée, et nous en avons constaté un 
ras des plus nets dans le service de M. Fournicr. 

C'est l'expérimentation sur l'animal qui a mis en lumière celle 
entité clinique bientôt retrouvée chez l'homme. Fodera et Mayo, 
Magendie (1822), Claude Bernard, ont démontré que la section du 
trijumeau en avant du ganglion de Casser provoquait Fanesthésie 
cornéenne el la fonte fréquente de l'œil. La suture des paupières 
empêche quelquefois, mais non toujours, la nécrose cornéenne. 
Les différences profondes de la kératite neuro-paralytique et de la 
kératite lagophlalmique, la possibilité d'un hypopion primitif 
(Laborde, Panas) démontrent qu'il y a unedystrophie ou une infection 
grave du trijumeau. Ajoutons que, dans le cas de zona, par exemple, 
la cornée peut se nécroser par kératite névritique, sans avoir entière- 
ment perdu sa sensibilité. Il en est de même dans les cas de sections 
partielles du trijumeau. (SchilT.) 

Le traumatisme joue cependant un rôle des plus nets, et il y a des 
cas où, V insensibilité durant depuis plusieurs années, il a suffi d'un 
petit corps étranger cornéen, d'un grain de poussière, pour entraîner 
une fonte totale el rapide de la cornée insensible. Le refroidissement 
a également une iniluence marquée. 

Symptomatologie. • — La période de début est quelquefois précédée 



KERATITE NEURO-PARALYTIQUE. 133 

<lc symptômes précurseurs importants. Indépendamment de ceux de 
la maladie générale ou de l'aflcction de voisinage (zona), il existe sou- 
vent de violentes douleurs névralgiques périorbitaires unilatérales. 
La lésion cornéenne siège plutôt vers les parties déclives, mais 
pres(]ue toujours Vensemhle de la cornée se trouble et se dépolit : 
l'a'il est ordinairement dur. Chez un vieillard de quatre-vingt-deux 
ans, atteint d'une lésion cornéenne anestliésique, l'œil, très dur et 
absolument insensible à la pression, était le siège de vives douleurs 
glauromateuses, que nous fîmes cesser pendant près de quinze jours 
par une seule paracentèse. 

La kératite s'accompagne vite d'un hypopion plus ou moins 
abondant. Dans quelques cas même, avant tout trouble cornéen, se 
développe une violente iritis à hypopion, et les altérations cor- 
néennes ne surviennent que quelques jours après. Généralement 
l'évolution est rapide; la cornée se ramollit, et l'iris apparaît. Il y a 
là une destruction gangreneuse, un vrai mal perforant. 

Vn staphylome se constitue alors peu à peu. Si on voit le malade à 
celte période, la rapidité avec laquelle un ulcère de la cornée a pu 
arriver à un pareil désastre, met sur la voie le chirurgien qiii cons- 
tate l'anesthésie cornéenne. 

Dans des cas exceptionnels, la lésion s'arrête sous l'influence du 
traitement : le leucome adhérent consécutif est justiciable d'une 
iridectomie. 

Le pronostic de la kératile est donc particulièrement redoutable 
à cause de la dénutrition fondamentale du terrain. 

La lésion est presque toujours unilatérale: néanmoins elle peul 
être double el l'on peut voir les deux yeux se perdre successivement 
;\ courte échéance. (Baudry, Deutschmann, A. Terson.) 

La variété si/phililique de la maladie n'est qu'un accident de la 
syphilis cérébro-spinale par gomme ou névrite basilaire. 

Diagnostic. — Dans toute kératite grave, s'il y a une rapidité insolite 
dans la marche des accidents, et moins de douleurs qu'une kératite 
ulcéreuse ordinaire n'en provoquerait, on examinera avec le plus 
grand soin la sensibilité cornéenne et conjonctivale avec un morceau de 
papier ou une barbe de plume. Même si elle n'est pas disparue com- 
plèlemcnl, il ne faut pas se presser de nier toute origine névrilique. 
L'envahissement rapide de toute la cornée est aussi un bon signe, 
joint au peu de chémosis et de larmoiement qui l'accompagnent. 

Dans certains cas, le malade se présentant avec une cornée staphy- 
lomateuse et une insensibilité kérato-conjonctivale, on sera appelé 
il faire le diagnostic rétrospectif du zona. On pourra se trouver en 
présence de cas frustes, oi'i l'éruption cutanée a été discrète et où il 
y a eu cependant une kératite névritique plus ou moins grave. 11 
faudra rechercher avec grand soin les vestiges de cicatrices frontales 
unilalérales. 



13'. A. TERSON. — MALADII'S DE L'ŒIL. 

Pour le tliagnoslic étiologiiiue, on éliminera, d'abofil les cas li-aii- 
maiiques (rraclures du crâne, fractures du maxillaire, élongalion 
des brandies du trijumeau, suppression du ganglion de Casser). 
On examinera ensuite l'étal des nerfs crâniens pour éviter la confusion 
avec une kéralile par lagophlalmie. On fera la plus grande attention 
à l'étal des paires motrices de l'œil, qui peuvent être concurremment 
paralysées, et on examinera, au cours des paralysies oculaires, la 
sensibilité kéralo-conjonctivale. On analysera de plus les urines 
[diabèle, albuminurie). La sijphilis cérébro-spinale sera scrutée avec 
soin. Des lésions organiques cérébrales et spinales (embolies, hémor- 
ragies, ramollissement cérébral, tabès, etc.) peuvent également être 
en cause. Les tumeurs du cervelet s'accompagnent quelquefois 
d'iritiset aussi de kératite neuro-paralytique, du même côté (Vignol). 
De plus un grand nombre de causes d'infection générale seront 
recherchées (méningite cérébro-spinale épidémique, méningites de 
causes variées, fièvres éruptives, choléra, typhus). 

A part la sénilité, le refroidissement et d'autres causes incertaines, 
on ne trouvera pas toujours d'étiologie franche. 

La kératomalaeie, avec fonte rapide, souvent double, de la 
cornée chez les enfants, au cours des fièvres éruptives, de la cachexie 
cl du défaut d'hygiène, de l'athrepsie, pourrait reconnaître, d'après , 
de grandes probabilités, une dyslrophie nerveuse et générale prédis- 
posant le terrain à une rapide destruction par les microbes surtout 
les streptocoques, et n'est peut-être qu'une variété voisine de la 
kératite neuro-paralyliquc. Le xérosis héméralopique l'accompagne 
souvent. (Voy. Conjonctivite.) 

Traitement. — Le traitement général est étiologique. Particu- 
lièrement, dans la syphilis, la méthode des injections intramuscu- 
laires sera recommandée, car il faut frapper fort et vite. 

Localement, le traitement sera prophylacticpie ou curatif. La 
prophylaxie consiste à préserver de tout traumatisme, de tout refroi- 
dissement, une cornée frappée d'anesthésie. Les onctions iodoformées, 
les conserves fumées, un bandage protecteur, dans certains cas la 
tarsorraphie médiane (Panas), sont recommandablcs, combinées à 
réleclrisation du trijumeau. 

Quand l'atïeclion est développée, on fera la paracentèse; dès qu'il 
y aura un hypopion abondant, et plus tard, l'iridectomie contre les 
adhérences irieiuies. Nous l'avons pratiquée avec une cicatrisation 
parfaite, à une période relativement précoce. On emploiera des 
pommades antiseptiques avec pansement occlusif, sans cautérisation 
au thermocautère, et on fera, de bonne heure, la tarsorraphie mé- 
diane, qui peut absolument transformer l'état de l'œil. 



COMPLICATIONS DES LÉSIONS CORAÉENNES. 



COMPIJCATinxS DES LÉSIONS COHNKENNES. 

Oii doit groujiLT en trois grands lypi's cliniques el analonio- 
patliologiques les opacités cornécnnes : à chaque type correspondent 
des complications dilTércntes. 

D'abord, les opacités de la cornée, sans eclasie appréciable de la 
membrane et sans wlhérences irienites. Suivant leur épaisseur, les 
noms de nèphélion, d'albugo el de leucome les désignent; elles sont 
<juelquefois congénilales. 

Le deuxième groupe renCerme les taches cornécnnes compliquées 
d'adhérences permanentes de l'iris enclavé. C'est le leucome adhérent, 
compliijué ou non de fislule. 

Le troisième comprend les cornées entièrement ou presque 
entièremenl opaques, a\ec déformation, eclasie conique ou globuleuse 
et souvent A(//)e/7>/«s('e de la membrane cicatricielle {slaphi/lomes). 

Oi'Ac.rrÉs NON ADniÎRENTEs. — Nous nous bornerons à rappeler le 
diagnostic rélrospeclif des lésions dues à la kératite interslitielle, 
aux kératites scrofuleuses , aux ulcères cornéens , aux sclériles, 
aux blépharites. Quant aux opacités d'origine Irachomateuse , 
blennorragique, diphtérique, elles sont en général beaucoup plus 
étendues, adhérentes ou staphylomaleuses ; l'état souvent cica- 
triciel de la conjonctive, l'étendue de la lésion, la bilatéralité l'ré- 
quenle et l'étude attentive des antécédents, fixent rapidemeni le 
diagnostic. 

Au point de vue visuel, les taches peu opaques, translucides, 
gênent le plus considérablement la vision et s'acconqjagnent d'un 
éblouissemenl très inaiejné (comme lorsqu'on regarde une lumière 
vive à travers un verre mal dépoli). Le tatouage, en opacifiant cer- 
taines taies, relève l'acuité visuelle, fait paradoxal, mais démontré 
aujourd'hui. L'ne iridectomie dans un but optique, pour un simple 
néphélion, ajouterait l'éblouissement considérable dû à la brèche 
irienne à celui allribuable au néphélion. 

Le nystagmus el le strabisme, plus souvent convergeni, accom- 
pagnent fréquemment les taies développées dans l'enfance. Souvent, 
peut-être à cause de violents et continuels efforts accommodalifs, une 
myopie progressive (G. Martin) se dévelop]ie, à marche maligne et 
avec altérations du fond de l'œil. 

La plus légère taie cornéenne peut être aggravée par des dé- 
sordres ultérieurs hors de proportion avec son étendue. 

Anatomie pathologique. — Les leucomes sont constitués par un 
vérilable tissu cicatriciel épais, plus ou moins vascularisé et pouvant 
donner des hémorragies inlracornécnnes. Au niveau du tissu cica- 
triciel, l'épithélium proliféré pénètre dans les rugosités profondes cl 
forme de pseudo-cancroïdes, el des plaques éjiilhéliales. De plus, des 



136 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

lésions spéciales se développent ikéraliles chimiques'), au sein tles 
vieilles cicatrices cornéennes, telles (|ue des dépôts calcaires (Bow- 
man, Dixon), composés de j)liosp]iales et de carbonates, et surtout 
des boules colloïdes, hyalines (Wedl, Sœmisch). On ne les confondra 
pas avec des incrustations plombiques professionnelles ou dues à 
l'emploi toujours malencontreux de l'extrait de Saturne. 

Nous donnons ci-dessous une de nos préparations de ces verru- 
cosités, infiniment fréquentes, dans les anciens leucomes et staphy- 
lomes, aussi Ijien au sein de l'épithéHum que dans la profondeur du 










-^ 




II 



Fig. 41. — a, i, c, d, verrucosités hyalines. 

tissu (flg. 41). A côté des taies acquises, il faut mentionner l'opacité 
spontanée connue sous le nom de çjéronloxon, bien qu'elle survienne 
à tous les âges, sans qu'elle soit toujours en rapport avec une 
artério-sclérose précoce. La nature graisseuse que l'on a longtemps 
attribuée à cette dystrophie, comme à la pinguécula, est aujourd'hui 
d('monlrée comme hyaline (Fuchs); les plaies opératoires faites à ce 
niveau se cicatrisent fort bien. 

Traitement. — On peut se proposer réclaircissemenl des taies non 
(tdhércnles qui n'ont ])as une épaisseur trop considérable. On conti- 
nuera les insufflations (calomel) et les massages avec des pommades. 



COMPLICATIONS DES LÉSIONS CORNÉENNES. 137 

irrilanlcs (bioxyde jaune) lanl qu'elles paraîlronl produire une mo- 
dificalion. D'innombrables collyres prétendus éclaircissanls, dont on 
a exploité de mille manières l'elTet hypotliéti(iue, ont été appliqués, 
soit au pinceau soit en instillations. On trouvera dans le Recueil 
d' observations sur les yeux de Pellier de Ouengsy, et dans le Manuel 
(le l'oculiste (Wenzel) l'exposé de cevix usités au xvni' siècle, et dans 
les livres de Weller et de Desmarres, ceux cjue le xix'^ siècle a conti- 
nués ou inaugurés. 

Pour les cicatrices indélébiles superficielles, une idée mise en 
prati(iue de tout temps fGalien, les chirurgiens du xvm" siècle, 
Malgaigne) a été d'abraser et d'enlever les parties opaques. Mais cette 
pratique est suivie d'une cicatrice plus opaque encore et d'un astigma- 
tisme irrégulier plus accentué. On y recourra, par contre, dans les 
cas de depuis dans la cornée [kéralilçs clu?niques, hyalines, etc.). 

La révulsion par des pointes de feu conjonctivales et des injec- 
tions sous-conjonclivales (Rolhmundi mérite, au contraire, d'être 
plus souvent employée. Les cas qui résistent seront traités par la 
périlomie avec ablation circulaire d'un liséré conjonctival, sans cau- 
térisation consécutive. Cette opération, souvent attribuée à Furnari, 
est décrite longuement par les oculistes du xvni" siècle, qui en relatent 
de bons effets. 

M. Panas a fait remarquer que loule intervention dans le voisinage 
(iridectomie, paracentèse, slrabotomie) a une notable influence 
éclaircissante. 

Pellier, reprenant une méthode connue, parait-il, déjà des 
Chinois et Japonais (Sprengel), pratiquait une sorte de drainage de 
l'cril, en introduisant un séton dans la cornée. Il est permis d'être 
scepti(|ue sur les excellents résultats qu'il dit avoir obtenus. 

Dans le cas d'opacités dllfuses, le tatouage, en opacifiant la tache, 
améliore la vision. Mais le plus souvent il sera employé dans un but 
esthétique, et il rend, en particulier, les meilleurs services à nombre 
de sujets pauvres ([ue leur leucome si ostensible éloigne de tout 
métier ouvriers, employés, etc.). Déjà recommandée par les anciens 
qui prali([uaient même des tatouages colorés, reprise et vulgarisée 
par de Wecker, cette opération est une ressource précieuse. On la 
pratitjuera, non avec une aiguille creuse, mais avec un faisceau 
d'aiguilles (Taylor u La cocaïne permet de bien supporter l'opération. 
On éuitera de se servir de la pince à fixation, dont les mors, se char- 
geant d'encre, tatoueraient la conjonctive, et on fixera l'œil, en 
appuyant sur le cul-de-sac, avec un crochet à strabisme. Avec d'in- 
nombrables |)etits coups obliciues d'aiguilles chargées d'une bouillie 
d'encre de Chine à peine détrempée, on dessine d'abord une pupille, 
puis un iris qui, pour ne pas être coloré, est rependant d'un elTel 
des plus heureux. Les tatouages colorés sont à étudier de nouveau. 
Deux séances peuvent être nécessaires, et l'elVel de l'opération 



138 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

s'allénue avec lesannées. Mais il est si simple de la répéter el elle est 
toujours accueillie avec tant de joie par les malades, que celte 
objection n'a pas de valeur. Il est, par contre, bien plus important, 
pour éviter des réactions vives, quelquefois des deux yeux (Panas), 
<le n'opérer, autant que possible, que des opacités sans adhérence 
irienne, ou de les détruire préalablement, si elles existent. 

M. Baiardi a proposé de créer avec une aiguille à discission une 
petite cavité centrale dans l'épaisseur du leucome et d'y introduire 
la bouillie d'encre de Chine, mais ce procédé est peut-être plus 
dangereux. 

L'électrisation et l'élcctrolyse (.\dler) ont encore été employés 
comme éclaircissants. 

A côté de ces diverses interventions, se placent les irideclomies 
optiques, en dedans et en bas, si on a le choix. On les fera aussi 
petites que possible : l'iridotomie précornéenne (de Vincentiis, Scholer) 
est de résultat trop aléatoire pour supplanter l'iridectomie. 

Les fentes sténopéiques sont difficilement utilisables. 

Leucomes .\Dni':REN'TS. — L'adhérence permanente de l'iris dans une 
taie cornéenne, en unissant l'irido-choroïde el l'inléricur de l'œil 
aux infections extérieures, en même temps que des tractions conti- 
nuelles s'exercent sur les membranes intraoculaires, suffit à changer 
entièrement le pronostic d'une tache de la cornée. 

Les complications du leucome adhérent sont des plus imporlanles. 

Le glaucome secondaire est une des plus fréquentes; la réulcé- 
ration, la perforation spontanée, avec hémorragie expulsive i Morax, 
A. Terson), peuvent se produire. La cataracte et le strabisme coexis- 
tent fréquemment avec le leucome. 

Mentionné brièvement par de Wecker, Lcber, Abadic et ^"allIde,lc 
phlegmon par leucome adliérent a été largement étudié dans la thèse 
de Despagnet (1). Nous mentionnerons, depuis, le travail de 
Wagenmann, c[ui contient de précieux détails bactériologiques, et 
notre communication (2). 

La panophtalmie survient sur des leucomes adhérents anciens, 
sans aucune cause appréciable d'infection générale, de voisinage ou 
traumalique. En quelques heures, la chambre antérieure se remplit 
de pus el la panophtalmie se déclare. Il s'agit dans presque tous les 
cas (Leber) d'une infection ectogène se produisant au niveau du 
Iractus irien enclavé dans la cicatrice. L'infection par voie endogène, 
appelée vers l'icil par les tiraillements de l'iris enclavé, semble 
exceptionnelle. 

11 se produit (|uel<[nefois plusieurs attaques d'irilis à hypopion 
^vant la panophtalmie définitive. Enfin nous avons signalé l'obser- 
vation probablement unique d'un malade atteint d'un double leu- 

(1) Despagnet, thèse de Paris, 1S87. 

(2) A. TEnso.x, Congrès nplit. de Paris, 1S95. 



ÏRAITEMEXT DES LEUCOMES ET DES STAPHYLOMES. 



corne adhérent ancien, ayant perdu en un mois les deux yeux par 
panophlalmie successive. Les microbes en cause sont les microbes 
pyogèncs ordinaires, avec prédominance pour le pneumocoque. 

Stapuylomes. — Dans quelques cas, il s'agit de la variété de 
leucomes adhérents déjà étudiés, qui bombe et finit par former un 
slaphijlome partiel. 

Le staphylome total de la cornée débute par un leucome adhérent 
total. La cornée, détruite en masse, comme dans le type l>lennor- 
ragique ou pseudo-membraneux grave, se réduit à (|uel(pies Iractus 
désorganisés, que vient immédiatement 
doubler loid Viris projeté en avant. De 
l'union et de la transformation des deux 
tissus, irien et cornéen, naît le staphylome 
total, qui bombe en masse à cause de la 
suppression totale de la filtralion, la cham- 
bre antérieure étant remplacée par une 
énorme chambre postérieure rétro-slapliylo- 
mateuse. 

Extérieurement, la forme du staphylome, 
quelquefois conique, est plus ordinaire- 
ment globuleuse (fig. 42:. Dans des cas assez nombreux, il y a tiyper- 
plasie de ce tissu cicatriciel, à tel point que certains staphylomes ont 
pu pendre sur la joue (pseudo-tumeurs cornéennes). 

Les autres parties de l'œil sont atteintes de lésions caractéristiques 
du (jlaucome secondaire cl l'excavalion popillaire est souvent très 
profonde. 

Il y a cependant des cornées déformées, avec opacité complète, 
ayant une si bonne perception lumineuse, qu'on a pu ])enser à la 
grelî'e d'une cornée Iraiisparente. 




Staphylome de la 
cornée. 



ti!.\iti:mi;xt des i,i;rc.oMi:s adiikuexts et des staphylomes 

ÔPAQL'ES. 



Il y a trois indications à remplir : 1" rendre, s'il se peut, la vision 
au malade ; 2" prévenir les complications infectieuses ou glaucoina- 
leuses; 3° dissimuler la difformité apparente. 

Dans les cas de leucomes laissant une partie de la pupille libre, 
nue iridectomie, ou, si l'adhérence est minime, une corélysis anté- 
rieure par le procédé [de Passavant, sont indiipiées. Une large 
iridectomie est la seule opération nécessaire, si la pupille est entière- 
ment adhérente. Si une cataracte se découvre alors, on agrandira 
la plaie d'un coup de ciseaux, et on extraira le cristallin opacifié. 

Le tatouage et l'opération du strabisme seront pratiqués quelque 
lemps après la destruction aussi complète que possible des adhérences 
irienncs. 



liO A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

S'il y a une tendance ^laucomateuse, les sclérotomies, les iridec- 
lomics, cl, à leur défaut, rirido-sclérolomie, sont utiles et auraient 
également une action éclaircissanles des taches glaucomaleuses (de 
Wecker). En cas de récidives, les ponctions équatoriales, l'ablation 
du leucoine et même de loule la cornée, enfin l'énucléation, peuvent 
se succéder. Quelquefois l'ablation d'un petit staphylome partiel avec 
ou sans sutures est indiquée. 

Au début du phlegmon, des cautérisations ignées du point irido- 
cornéen suppuré, des paracentèses et des injections sous-conjonc- 
tivales de sul)linié, nous ont permis plusieurs fois d'empêcher la 





Implantation il'épinyles dans le staphylome. LMatuie ilu --tcipln lomi- 

Fi 4'. i.'i. 



[iano[)litalmie. Si celle-ci est déclarée, le globe oculaire étant 
encore bien fermé, Vénucléation, sans suture consécutive, sera pra- 
tiquée. Si Vœil est déjà perforé, l'ablation de la cornée et l'éva- 
cuation du pus vitréen sont seules recommandables. 

S'il s'agit d'un staphylome total, on a employé, depuis iVuck et 
^\'oolhouse, des ponctions sclérales répétées pour diminuer le 
voliune de l'œil. Excellent dans quelques cas, ce procédé exjiose 
d'autres fois à l'atrophie douloureuse de l'œil. 

Les anciens (Aétius, Paul d'Égine) pratiquaient la résection 
simple du staphylome, sa ligature sur deux aiguilles posées en croix 
(fig. 4.3), ou avec une aiguille à double fil, la cautérisation chimique 
ou ignée, la mise en place d'un séton à travers Vœ'û. 

Woolhûuse pratiquait l'emboîtement des staphylomes (compression 
par une lame de plomb), que l'on pourrait actuellement remplacer 
parla larsorraphie, au début de la tendance ectatique. 

Actuellement la résection simple tend à être définitivement rem- 
placée par la résection avec sutures empêchant le corps vitré de 
s'échapper ou de s'infecter largement. Knapp, de Wecker dégagent 
préalablement la conjonctive et viennent la suturer au-devant de 
l'ouverture béante de la staphi/leclomie, mais la conjonctive est bien 
mince pour protéger cette vaste ])Iaie. 

Critchett faisait iiénélror les aiguilles en plein corps ciliairc et 



KERAÏOCOISE. 141 

porter la réseclion en pleine sclérolir|ue. Ce procédé dangereux 
(ophtalmie sympalhique i est illogique, puisque la sclérotique est un 
tissu fibreux ([ui se cicatrise lentement et (]ue la plaie, trop grande, ne 
se referme qu'avec large effusion du corps vitré. Ce procédé sera 
abandonné, bien que quehjues livres récents le recommandent inlé- 
gralenicnt. Il est infiniment plus juste de faire porter la réseclion à la 
limite cornéenne du slapliylome. La cornée se cicatrise mieux que 
la scléroticjue ; on se trouve en avant de la région sympathisante et, 
avec des sutures cornéennes, on a une réunion par première intention 
en huit ou dix jours, ce qui est l'idéal. De plus, le moignon ne subit 
pas d'hyperlonie consécutive. Le seul accident possible, mais rare, 
est une forte hémorragie intra-oculaire, mais, même dans ce cas, 
l'énucléation n'est pas nécessaire, et l'exentération la remplacera, 
surtout si l'on trouve des lésions profondes (ossifications, etc. j. 

AL Panas enlève ainsi le staphylome en respectant sa base d'im- 
plantation, et fait ensuite avec la pince à double mors des sutures 
de la partie béante. 

On enlève les fils de soie du sixième au huitième jour. La coque 
d'émail sera ap|iliquée le [)lus tôt possible. Le volume, la forme et la 
mobilité du moignon donnent une prothèse bien supérieure à celle 
de l'énucléation, et rendent môme, surtout si l'on fait des résections 
partielles du staphylome, avec ou sans tatouage consécutif, cette 
prothèse négligeable, dans de rares cas. Il y a, à notre avis, intérêt 
à enlever toujours le cristallin, désormais inutile et dangereux. De 
plus, sa suppression délicate, par simple kystitomie, permet, en 
diminuant le volume total, de serrer les fils sans perte vilréenne trop 
forte. 

Quant aux moyens destinés à rendre la vue dans ces cas, il faut 
reconnaître (jue la trépanation (E. Darwin, Bowman, de Wecker:, 
le port d'une cornée de verre fPellier de Quengsy, Nussbaum, 
E. Martin, la kêraloplaslic sous toutes ses formes Heissenger, 
Desmarres, Fanas , ne sont pas des moyens sur lesquels on puisse 
compter. 

KÉRATOGONE. 

Le ki'ratocone est un staiiliylome Iransparenl, peliuciile Tayior. 
Wardrop). 

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels attirent d'abord 
l'attention du malatlc : il devient myope, sans pouvoir remédier 
exactement à son défaut visiu'I par des verres concaves : les objets 
continuent à lui a|i|iaranrc dill'us, quel([uefois multipliés (WeLss) 
et déformés. 

De profil, on constate que la cornée forme un cône transparent 
(fig. 4i); de face, ou avec l'éclairage obliiiue, on note dans tout 



A. TERSON. 



MALADIES DE L'ŒIL. 



kéralocone un peu ancien, un pelil néphélion central, où la cornée, 
est lellcment amincie qu'elle se déprime sous la pression d'une 
sonde. Mackensie, a observé la rupture traumalique du kéralocone et 
même la guérison par cet heureux contretemps. En dehors do ces 
cas, l'afl'ection augmente indéfiniment, avec des phases où la défor- 
mation s'accentue beaucoup plus vile. 

La lésion est fréquemment bilatérale, à quelque temps d'intervalle. 
On pratiquera d'abord la skiascopie qui, dans ce cas-là, resle une 
véritable kératoscopie et quia été en partie l'origine de ce procédé 
d'examen, si l'on se reporte aux observations de Bowman. On ne 
confondra pas les ombres avec celles que 
pourrait donner le lenlicone. On exami- 
nera ensuite comment l'image des objets 
extérieurs vient se peindre sur la cornée. 
Une flamme de bougie se rétrécit au 
centre de la cornée pour s'étaler et s'agran- 
tlir, en sablier, sur les parties périphéri- 
ques. Avec le disque de Placido et celui 
qui est en général adapté à l'ophtalmo- 
mètre Javal el Schiotz, on obtient des 
images dont la signification est que, 
comme de Graefe l'avait dit, le kéralo- 
cone ne serait pas un cône, mais une 
lujperbole. 

Au point de vue thérapcuti([uc, ces 
moyens aident à trouver le point |où il 
faudra intervenir par une iridectomie. 

Étiologie. — C'est surtout chez les 
jeunes sujels el les femmes avant la tren- 
taine que se développe le kéralocone qui peut atteindre plusieurs 
personnes de la môme famille. On a constaté fréquemment dans 
celle alTection, l'hérédité, des déformations crâniennes [Spitzkopf, 
von Ammon), des calaracles polaires et d'autres anomalies congé- 
nitales. 

Les faligues, la mauvaise alimentation, un étal général défectueux 
et une constilulion débile, jouent un rôle. Les afl'ections cornéennes 
antérieures ne sont pour rien dans l'étiologie du vrai kéralocone. 

Nature de la maladie. — D'après Travers « l'affection réside dans 
une résorption de la substance interlamellaire, d'où amincissement et 
distension de la cornée » sous la pression inlraoculaire. L'hypothèse 
d'une ulcération centrale entraînant le kéralocone (Sichel) n'est 
nullement justifiée. Mackensie pensait à un trouble trophique, el c'est 
encore 1 hypothèse la moins mauvaise, surtout si l'on admet, en 
combinant celle opinion à celle de Tweedy, qu'un arrêt de dévelop- 
pement du centre de la cornée peut créer plus tard en cet endroit 




Fig. 44. — Kératocune 



KKRATOCONE. 143 

un lieu de moindre résistance, lout comme la proluhérance sclérale 
embryonnaire pour la myopie. 

Les examens anatomiques (Hulke, Ranipoldi, Treitel, Brailey) ne 
sont pas d'accord, les uns mentionnant ou la lésion de la membrane 
de Desceniel, les autres la trouvant relativement saine. En plus de 
ramincissemenl de la cornée, on constate une agglomération de 
cellules migratrices du côté de l'infdtralion centrale. 

En plcjuanl obliquement le centre de la cornée par l'intérieur de 
la chambre antérieure avec une aiguille on produit (His, Panas) 
un kéralocone passager chez les animaux, essentiellement difl'ércnt 
(lu Uéiatocone spontané. 

Traitement. — Le traitement optique comprend l'application de 
verres concaves, de verres cylindro-concaves et hyperboliques, de 
verres coniques, de fentes sténopéiques cjui ne satisfont guère les 
malades. 

On a fait dans ces dernières années, une certaine réputation aux 
verres de conlacl, proposés par J. Ilerscheil, repris par FicU, Kalt, 
Sulzer (I). 

Les inconvénients (jui résultent de l'emploi de ces verres, rapi- 
dement troublés par l'amas de larmes et de débris cellulaires derrière 
la coque, supplice de Tantale qui replonge périodiquement le patient 
dans les ennuis de son état habituel, ont empêché ces moyens de se 
généraliser suffisamment })armi les intéressés. Aussi le traitement 
chirurgical reste-l-il souvent la seule ressource : peut-être au début, 
la tarsorraphie, difficilement acceptée du reste, aurait-elle un rôle 
excellent de compression élastique permanente. 

Contre la taie centrale, on a fait l'irideclomie optitpie, un instant 
remplacée par l'enclavement opératoire de l'iris (iridodésis). L'irido- 
lomie est d'une exécution plus incertaine (ju'une étroite iridectomie 
que l'on combine au tatouage. (De \\'eck('r. 

La compression ouatée (Demours, Desmarres) combinée aux myo- 
tiques (W^eber, Panas) et à la paracentèse, donne quelquefois de bons 
résultats (2) et doit d'abord être essayée. 

Les ablations de lambeaux cornèens (Bader) sont plus dangereuses 
([ue le curettage central, ou '(\\\\.()\ paracenlral, uni à la cautérisation 
au nitrate (de Graefe, Meyer), ou surtout que la cautérisation ignée, 
opération de choix. Ces opérations sont ordinairement suivies de 
i'iridectomie. 

h'extraction du cristallin transparent a été employée (Adams) 
à la suite d'un beau résultat d'extraction de cataracte chez une 
malade atteinte de kératocone et constitue, comme pour le lenticone 
peut-être, une méthode sur ia(iuelle il y aurait lieu de revenir. 

(1) Sui./.ER, Soc. franc, d'opht., KS9i. 

(2) Paxas, Arcli. d'opkt., 1885. 



A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 



Au lion (Ir 



KÉUATOGLOBE. 

rrndre une l'orme essenliellemciil conique, la cor- 
née peuL se ilisLendre régulicremenl (kérato- 
!,4ol)e) (fig. 45). 

Dans le plus grand nombre des cas, l'agrandis- 
sement globideux de la cornée fait partie de la 
distension glaucomateuse générale de l'œil in- 
l'anlile, connue sous le nom de buphtahnie. 
(Voy. Glaucome.) 

Dans des cas exceptionnels et inème chez des 
adultes, la cornée prend cependant la forme globu- 
leuse, sans complication de phénomènes glaucomateux. (Terson père.) 




TL'.MEURS. 

Dans l'immense majorité des cas, la cornée n'est envahie que 
secondairement par des néoplasmes venus 
du limbe (cpithéliomas), ou du reste de la 
conjonctive (sarcomes;. 

On a cependant décrit des tumeurs cor- 
néennes primitives, carcinomes (Stellwag, 
Galezowskii , sarcomes i Rumschewitch , 
J. Panas). Les fibromes (Silex, Benson, 
Falchi) et les fibro-myxomes (Simon, Mit- 
valsky) paraissent se développer à peu 
près toujours sur des cornées atteintes 
d'anciennes cicatrices et acquièrent un volume assez considérable 
(fig. 46i. 

On ne négligera jamais de prati([uer l'examen histologique et bac- 
tériologique de ces tumeurs primitives de la cornée, pour éviter de 
les confondre avec la tuberculose ou la lèpre. 




EPISCLÉRITE. 145 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE 

La sclérolique est atteinte de lésions primitives et de lésions se- 
condaires. Ces dernières sont des lésions concomitantes, telles que 
les perforations par des tumeurs, des infoclions intra-oculaires el 
exceptionnellement extra-oculaires, comme les gommes épisclé- 
rales. Quant aux inflammations sclérales unies à certaines choroï- 
dites antérieures, postérieures [scléro-clioroïdites \ elles doivent être 
placées ici, et non aux choroidiles, car l'inflammation sclérale y 
revêt des caractères cliniques et anatomo-pathologiques absolument 
parlicidiers, el le rôle de la choroïde est secondaire. Les lésions 
primitives de la sclérotique sont peu nombreuses, à cause de la 
structure fibreuse el de la vascularité restreinte de cette membrane. 

Les traumatismes, très importants, seront décrits avec les trauma- 
tismes du globe. Les sclérites par propagation dinfection opéra- 
toire (strabisme, extraction de cataracte) ont la même pathogénie. 

Nous examinerons successivement Vépisclérite, les sclériles, les 
lésions sijphilititjiies, tuberculeuses el lépreuses de la sclérotique. 

Épisclérîtc. — Le boulon d'épisclérite a pour caractères 
essentiels d'être souvent unique, rarement multiple et bilatéral, de 
couleur rouge jaunâtre, assez rapproché de la cornée, en général 
placé sur- les parties sclérales cpic les paupières découvrent constam- 
ment. La base large el adhérente, l'absence de sécrétion con- 
jonctivale. quelquefois une légère opacité cornéenne correspon- 
dante, tels sont les principaux symptômes de la maladie. Il est 
bien rare que les douleurs soient très intenses. L'évolution est 
chronique : le bouton s'alïaisse peu à peu el disparaît ordinaire- 
ment sans trace, ou en laissant une petite tache grisâtre, sans 
staphylome. D'autres fois, des récidives se produisent de place en 
place el peuvent successivement faire le tour de la cornée. Il 
est exirèniement rare (épisclérile gommeuseï que la petite saillie 
épisclérale s'ulcère : au contraire, elle reste presque toujours indo- 
lore, n'entraînant que peu ou pas de rougeur du reste de la' conjonc- 
tive. Dans des cas assez dilTérents de l'épisclérile vraie, et qui ren- 
trent dans la scléro choroïdilc antérieure, la sclérolique se prend sur 
une large étendue, avec apparition de plusieurs boutons, et l'iris el 
la clioro'ide participent d'une façon avérée à l'inflammation. Les 
complications glaucomaleuses sont absolument exceptioimelles dans 
l'épisclérile, ipii, presque toujours, laisse la vision dans un élat satis- 
faisant. Il faut souvent des mois pour que l'épisclérile, abandonnée 
à elle-même, s'éteigne complètement . 

TbAITÉ de CHIRlIiGIE. V. 10 



146 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

On la trouvera plus souvent chez l'adulte et chez la Ceninie, [ilulcM, 
chez les arthritiques, très rarement dans le rhumatisme articulaire 
aigu. (Demicheri.) 

On ne confondra pas répiscléritc avec diverses lésions de la con- 
jonctive. 

La pingiiécLila pourrait en imposer, sur un œil enflammé. Mais la 
couleur blanchâtre de la saillie juxtacornéenne, le siège, surtout 
interne, aux extrémités du diamètre horizontal de la cornée, la symé- 
trie fréquente, la feront reconnaître. 

Dans la conjonclivile pusluleiise, les pustules sont ordinairement à 
cheval sur le limbe, la photophobic est intense, la sécrétion lacrymale 
exagérée. Enfin ils'agil presque toujours d'enfanlsou de jeunes sujets. 

Les véyéiations conjonctirales à recrudescence prinlanière (soi- 
disant catarrhe printanier), pourraient tromper dans leurs cas atypi- 
ques; à petites tumeurs assez dures, bien localisées, n'entraînant que 
peu ou pas de réaction conjonclivale, placées au niveau du limbe el 
empiétant sur la cornée qu'elles surplombent, mais qu'elles recouvrent 
peu à peu sans la pénétrer. Leur couleur caractéristique est gris rosé. 
Plus ordinairement, c'est dans la partie sujjérieure du limbe qu'on 
les trouvera, el, en relevant la paupière, on remarquera quelquefois 
d'autres végétations sur sa face conjonctivale. La maladie dure des 
années. Le diagnostic, on le voit, se base sur de nombreuses diffé- 
rences avec l'épisclérile. 

Les papules syphililiques de la conjonctive simulent l'épisclérite : 
mais il y en a presque toujours un certain nombre; elles sont mobiles 
avec la conjonctive et coïncident avec l'éruption cutanée. 

Enfin les poussées conjonctivales de certaines dermatoses [éry- 
Ihème polymorphe) constituent de volumineuses papules souvent bila- 
térales, mais disparaissant spontanément après quelques jours; 
l'éruption cutanée préliminaire prévient l'erreur. 

Les lésions lépreuses épisclérales succèdent par continuité aux 
lésions palpébrales el conjonctivales. 

Une fois les complications constatées, s'il y en a (sclérite profonde, 
kérato-irilis, choroïdite), on cherchera la cause de l'épisclérite, mala- 
die à substratum avant tout général. 

D'abord la diathèse arthritique ; la syphilis peut être plus fré- 
quemment en jeu qu'on ne le croit; la scrofule; enfin, diverses in- 
fections lentes qui peuvent avoir un rapport éloigné avec la maladie 
intoxications digestives, etc., etc. 

Le traitement est général et local. 

TnAiTEMEiNT GÉNÉRAL. — Quaud OU trouvc la syphilis dans les anté- 
cédents du malade, le traitement spécial sera prescrit dans les con- 
ditions habituelles. 

Si le rhumatisme est en jeu, le salicylate de soude ou de lithine, 
à la dose de 1 à 3 grammes, sera continué longtemps. 



EPISCLERITE, 147 

La colchicine 'Abadic, Darier;, employée en granules do 1 inilli- 
gramme (3 à 4 par jour, paraît donner quelques améliorations chez 
les goutteux, mais elle est très infidèle dans les autres cas. En 
général, les sudations prolongées (drap mouillé — )ias de pilorarpine) 
rendront des services. 

Il faudra régulariser toutes les fonctions, en particulier les fonc- 
tions digestives, et, dans les cas graves et lorpidcs, une cure d'eaux 
minérales, alcalines ou arsenicales, sera utile ; les précautions hygié- 
niques (séjour à l'abri de toute humidité, frictions cutanées, etc.) 
sont nécessaires. 

Le TRAiTKMENT LOCAL (massagc au bioxyde jaune, tous les deu\ 
jours, douches chaudes et pulvérisations, bains électriques , a été 
très diversement apprécié, et, pour certains, il serait inutile M. de 
Wecker, dans les cas chroniqiu>s, ajoute de temps à autre de lé- 
gères cautérisations galvaniques le long des parties cornéennes 
oparpies, et on en a même fait en avant de la sclérose cornéenne, 
sous prétexte de l'empêcher d'avancer. 

S'il y a de l'iritis, on se servira, au lieu d'alropine, dont l'emploi 
constant prédisposerait au glaucome, de cocaïne et d'un collyre de 
bromhydrate de scopolamine à 1 p. 500, (jui peut donner une dila- 
tation prolongée pendant des semaines, sans la moindre élévation de 
pression, avec une sédation remanpiable des douleurs. Il suffit d'en 
instiller une fois tous les jours. Le bandeau sera porté, mais non 
d'une façon continue, à moins de vives douleurs. 

On ouvrira rarement la coque conjonctivale du bouton épiscléral, 
l'exposant à des infections externes. L'épisclérite, contrairement à 
ce qu'on penserait a priori, s'aggrave plutôt par les abrasions et 
scarifications. Quelques pointes de feu seront cependant pratiquées, 
si les boutons s'accroissent ou font le lourde la cornée. 

En dehors de Vélectrolijse (ju'on devrait essayer systématiquement 
dans les cas rebelles, on pourra aussi faire sous la cocaïne, des 
injerlion.s sous-conjonclirales de sidjlimé à un millième, deux à trois 
gouttes, en plein bouton épiscléral, a\i'r une seringue stérilisée. Ce 
traitement, entre les mains de H. SncUcn, (lallemaerts, Terson 
père, (lepnor, a ilonné quelquefois de bons résultats et est à es- 
sayer généralement dans les épisclériles et les sclérites non accom- 
pagnées d'iritis. Il semble qu'il y ait 1;\ une action antiseptique 
ou sclérogène. qui amènerait avec une grande rapidité la dispa- 
rition de la vascularisalion el de l'inllammation. On répétera les 
injections tous les ([uati-e à ciii([ jours, (]uand la réaction opératoire 
sera tombée, et chaque fois sur un point opposé du bouton. On 
s'al)sliendra de donner en même temps de l'iodiuT, à cause des com- 
binaisons tpii pourraient provoquer une escarre conjonctivale. 

A côté lies épisclériles, on a signalé fies nlicè.i soiis-conjoncliraux 



148 A. TERSON. — MAT.ADIES DE L'ŒIL. 

cl des nodules: in/Jammaloires contenant des corps étrangers (coques 
de g-raines, etc.), qui pourraient jusqu'à un certain point ressembler 
à l'épisclérile. 

La lèpre donne des boulons volumineux qui envahissent répisclère, 
et sont consécutifs à des lésions lépreuses voisines. 

La tuberculose de la sclérotique peut suivre celle de la conjonctive, 
cependant il semble y avoir eu ( Mûller) une néoformation tuberculeuse 
primitive. On conçoit combien, dans ces cas-là, il serait facile de con- 
fondre avec une saillie sclérale accompagnant une tuberculose du corps 
ciliaire perforant, ce qu'un examen soigneux permettra d'élucider. 

Les gommes épisclérales sont de connaissance récente et l'on a cru 
longtemps (Valiez) que la sclérotique n'était pas atteinte par la 
syphilis. Néanmoins Coccius et Jacobson pensèrent à la possibilité 
d'une épisclérite syphiliti([ue. De Wecker et Mooren ont rapporté les 
premières observations certaines. Il faut signaler les cas d'Estlander, 
Brière, Higgens, Alexander, Saint-Martin, Panas et Fromaget (1). 
Mentionnons encore la thèse récente de Larroque (2). Actuellement 
la lésion est bien connue. 

Ces gommes se développent surtout chez l'adulte et sont tantôt 
tertiaires tardives, tantôt tertiaires précoces (Fagueti. Elles coexistent 
souvent avec des lésions syphilitiques graves du reste du corps, 
avec des iritis et des choroïdites. Elles ont pu être précédées de 
l'apparition de gommes palpébrales. (Caudron.) 

Uniques ou multiples, on a pu exceptionnellement les voir se dé- 
velopper sur les deux yeux. (Fag\iet.) 

La néoformalion est de la grosseur d'une petite lentille à celle 
d'une petite noisette. La forme est assez régulièrement arrondie, el, à 
parldes cas très rares, la lésion adhère intimement à l'épisclère : peut- 
être se développe-t-elle aussi dans le tissu conjonctival lui-môme. Cer- 
tains auteurs admettent (Andrews) que la sclérotique idcérée peut être 
perforée complètement, avec hernie de l'uvée. Mais, si la gomme est 
traitée énergiquement, on évitera la perforation et même l'ulcéra- 
tion, et il ne restera qu'un amincissement grisâtre de la sclérotique 
avec une petite cicatrice conjonctivale. 

Le diagnoslic se fera à deux périodes dilTérentes. Quand il n'y a 
pas d'ulcération, on ne confondra pas la tumeur avec les diverses 
productions que nous avons déjà mentionnées au diagnostic de l'épi- 
sclérite. On est étonné ([u'on ait pu confondre une gomme épisclérale 
avec un épithélioma du limbe. On évitera, par un examen rigoureux 
de l'intérieur de l'œil, la confusion avec une gomme du corps ciliaire 
perforant la sclérotique et s'évacuant sous la conjonctive, et on ne 
se laissera pas induire en erreur par les iritis qui peuvent accompa- 
gner une gomme épisclérale. 

(1) FiioMAOET, Ann. d'oculist., 1S!)1. 

(2) LAïuioyUE cl BovAHi., UiosfS do l';iris, 189(5. 



SCLERITES. 149 

Quand il y a une ulc(''ration, on évitera la mcnie confusion avec la 
gomme ciliaire, par l'élude des antécédents. Il en serait de même en 
présence d'un cliancre induré, d'un lupus, d'une tuberculose primitive, 
ou d'un épithélioma conjonctival ulcéré. 

Le Irailemenl mercuriel, qui a toujours donné ici d'excellents 
résultats, sera employé sous forme de frictions ou mieux d'injections 
intramusculaires quotidiennes d'huile Liiodurée iPanas;. On pourra 
donner l'iodure alternativement. Si la lésion résiste, on recourra aux 
injections intramusculaires de calomel, en cessant l'iodure. Ea 
somme, ce traitement est le même (jue celui des gommes du corps 
ciliaire et de la syphilis cérébrale et oculaire. On se gardera d'y 
ajouter les injections sous-conjonctivales. 

Sclérites. — A côté des épisclérites et des sclérites localisées 
(scléro-choroïdites), il existe des inflammations dilTuses de la scléro- 
ticjue se développant généralement sous l'inlluence du rhumatisme. 
Fano, Galezowski, Renaud (1), Privé, Fuchs, Rochon-Duvigneaud 
et Largeau i-2), l'ont successivement décrite. L'airection a été aussi 
appelée périsclérite. Avant les auteurs que nous venons de citer, 
d'autres plus anciens, avaient déjà observé la maladie. (White- 
Cooper, Middlemore.) 

C'est à peu près toujours chez des rhumatisants et sous l'in- 
lluence du froid humide, prolongé ou momentané, que l'atî'ection se 
développe. Galezowski en a signalé un cas au cours d'un rhn- 
malisine blcniwrrafjiqiie. 

Elle est annoncée par de vives douleurs, spontanées et à la pression, 
durant nuit et jour avec une intensité extrême. La sclérotique est 
d'une couleur mauve dans presque toute son étendue, bien que la lé- 
sion soit plus marquée par places. C'est vraiment V ophlalmie soiis- 
vonjonctivctle i\on Anunon). Il peut y avoir du chémosis, mais alors 
il y a complication de ténonite ((îalezowski). Il n'y a aucune lésion 
des membranes profondes et la vision reste normale. L'atlection dure 
souvent longtcnq^s et récidive fréquemment. Néanmoins elle peut 
cire fugace (Fuchs , et nous en avons vu un cas particulièrement 
douloureux chez un étudiant en médecine, oi'i l'alVection a atteint 
successivement les deux yeux, en durant à peu près quinze jours 
pour chacun, et a disparu, sans laisser de traces. 

Il s'agit donc d'une all'ectionesse/i/je//(,'/7ie7i/diiréreule delà scléro-cho- 
roïiliteavec staphylomes consécutifs. La maladiesiègedansles couches 
superticielles de la sclérotique, et on conçoit qu'elle ait des rapports 
immédiats avec la ténonite, qui en ditïère cependant par l'inHuobililé 
de l'oeil ([u'elle entraine. Mais, dans la scléro-ténonile, il s'agit bien 
en somme d'une arihrilc rhuuuUisrnale de l'icil, c(juuue siège et 
étiologie. 

(1] Renaud, Essai sur la sclérotile rhumatismale, thèse de Paris, 1S76. 
(2) L.incEAii, De la sclérite rliumatismale difTuse, thîrsc de Paris, 1895. 



150 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

On ne pourrait conl'ondrc la sclérile dilïuse qu'avec une irilis au 
début, et, dans le tloute, on instillera de l'atropine, utile môme 
au cours de la sclérite. 

En plus du traitement régulier par le salicylale de soude ri î» i gr.), 
l'antipyrine, le traitement par la chaleur (compresses chaudes, cata- 
plasmes), la révulsion à la tempe seront employés; la morphine sera 
souvent nécessaire. 

L'iodure à petites doses, l'arsenic, les eaux minérales alcalines et 
arsenicales seront recommandés pour éviter les récidives. 

Sclêro-choroïdites. — La scléro-choroïdile peut siéger en avant, 
à l'équateur ou en arrière. L'aspect si spécial de l'inflammalion 
parenchymateuse de la sclérotique et de ses ectasies consécutives 
donne à cette infection encore inconnue dans ses causes une physio- 
nomie absolument distincte. 

Scléro-choroïdile anlérieure. — On constate l'évolution d'une rou- 
geur en plaque arrivant jusqu'au limbe: cette rougeur présente la 
vascularisation profonde des sclérites : on'peut voir plusieurs foyers 
évoluer en même temps sur le même œil (fig. 47). Il est rare que 
des boulons d'épisclérite, viennent compliquer la maladie. La cornée 
devient peu à peu grisâtre dans le voisinage de la lésion sclérale, et 
l'on constate de la sclérose cornéenne, avec quelquefois de véri- 
tables érosions, mais qui ne tournent pas à l'ulcération piofonde. 
Quelquefois un point central de sclérose se forme simultanément. 
Une légère irilis accompagne souvent les lésions scléro-cornéennes. 
Les rechutes sont fréquentes, et les malades ont de rares inter- 
valles de calme, où la rougeur disparaît pendant quelques semaines. 
Une large tache grisâtre peu vascularisée reste la seule marque, 
avec la sclérose cornéenne, de l'afl'cction chronique. Puis les douleurs 
sourdes reparaissent, et une nouvelle plaque d'inflammation vient 
compliquer la première, sur laquelle elle empiète. Finalement les 
staphylomes surviennent, l'œil devient volumineux, déformé par la 
cicatrice sclérale péricoi-néenne, et impropre à la vision : le tonus 
s'élève, et on peut constater vnie excavation glaucomateuse. 

Dans quelques cas, la sclérose cornéenne périphérique est régu- 
lièrement circulaire, et elle entraîne peu à peu la conjonctive. On 
voit des cas où seul un petit espace central transparent subsiste sur 
la cornée, tout le reste étant recouvert d'une sorte d'envahissement 
du limbe par la conjonctive, l'œil ressemblant des deux côtés à un 
œuf rouge avec un espace cornéen libre ne dépassant pas l'étendue 
de la pupille à l'état de moyenne dilatation. 

L'alVeclion suit donc, avec des intermittences, une marche lente- 
ment fatale. 

L'alfeclion débute le plus souvent api-ès la puberté, et chez les 
femmes, on trouve presque toujours des troubles menstruels, l'amé- 
norrée et la dysménorrée, mais il y a làau moins autant une coïncidence 



SCLERO-CHOROIDITES. 15) 

de deux manifestalions d'un mauvais étal général qu'une relation de 
cause à elTet. Nous avons aussi observé chez ces malades des gas- 
trites eldes troubles intestinaux, mais le traitement approprié fait par 
des spécialistes ne nous a pas toujours paru modifier l'élat de l'œil. 
L'art hrilisme, la ménopause, le rhumatisme chronique, la scrofule, 
rhérédo-syphilis, sont des causes incertaines. 

On essayera successivement les pointes de l'eu scléroticales, le 
pansement occlusif iodoformé, les injections sous-conjonctivales, les 
mydriatiques, l'iodure de potassium, les injections d'huile biio- 
durée, la colchicine, les salicylates, l'arsenic, mais nous avons pu 




Kiji'. -17. — ScIéro-cIioroïtliU; anl<*rieurc. 

nous assurer de l'insuccès fréquent de ces divers médicaments. On 
tonifiera les malades et on n'hésitera pas à les envoyer aux eaux 
minérales. L'irideclomie, la péritomie, peuvent être indiquées, s'il y 
a des lésions cornéennes progressives et étendues. Plus tard, le trai- 
tement est celui des ectasies sclérales. On a recommandé récemment 
l'éleclrolyse. (Bourgeois, i 

Scléro-chorohlHe postérieure. — Elle constitue l'accompagnement 
obligé des myopies malignes, des lésions du corps vitré et des 
lésions rétiniennes. Le fond de l'œil, celui de la myopie élevée, té- 
moigne de la déformation de tout l'hémisphère postérieur de l'œil, 
avec distension, et atrophie progressive de la choro'ide au côté tem- 
poral, puis tout autour de la papille, excavation de la sclérotique 
^sta])hylome postérieur), tiraillement et obliiiuité caractéristique des 
vaisseaux. Plus tard, de larges plaques de ciioro'idite disséminée ac- 
compagnent l'atrophie péripapillaire. Ces yeux sont en général hypo- 
tones, bien que le glaucome simple puisse survenir chez les myopes. 

Le TR.\.rrEMi;NTest le même (|ue pour la scléro-choro'idite antérieure, 
moins les moyens locaux. On usera largement du bromure combiné 
à Viodure, ([ui nous a donné d'assez grandes améliorations, et on 
mettra l'œil au repos pour la vision de près par une instillation quo- 
tidienne d'atropine et le port de verr<!s teintés. L'électrisation a été 



152 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

prônée pour réclaircissemenl du corps vilré, mais on l'abandonnera 
assez vite, si elle se montre absolument inefficace, et même intolé- 
rable aux myopes, souvent particulièrement nerveux et hypocondria- 
ques. 11 en est de même des injections sous-conjonctivales de sublimé. 
Staphyloiiies scléroticaux. — Lesectasies de la scléroliijue sont 
partielles ou totales. . 

L'ectasie totale se confond avec la distension générale de l'œil et de 
la cornée (kératoglobe), et avec la déformation glaucomateuse des 
yeux infantiles connu sous le nom de Iniphlalmie ou d'hydroplilalmie, 
variété de glaucome. 

L ectasie partielle résulte d'une afl'ection locale de la sclérotique. 
Les slaphylomes scléraux antérieurs constituent autant de bosselures 
entourant la cornée et qui, dans les cas extrêmes, peuvent acquérir 
le volume d'un grain de raisin et empêcher l'occlusion des paupières. 
Ces bosselures ont une couleur sombre, due à l'extrême amincisse- 
ment de la sclérotique, que l'on déprime avec un stylet ; la tension 
est augmentée, mais l'œil n'est jamais très dur, à cause de l'élasticité 
et peut-être d'une certaine filtration des ectasies. 

Au niveau du staphylome, la sclérotique est réduite à un tissu 
extrêmement mince, à la suite de l'absorption du tissu, consécutive à 
linllammation et à l'érosion des couches internes (Czermak), qui se 
rétractent ensuite sur les bords de la déchirure. Le pigment uvéal 
est presque le seul reste de la membrane irido-cboro'idienne, complè- 
tement atrophiée à ce niveau. 

On distingue des stapliylomes ciliaires francs, des staphylomes 
intercalaires et éqiiatoriaiix. Le staphylome ciliaire correspond à la 
sclérotique du corps ciliaire. Le staphylome intercalaire se développe 
en avant du corps ciliaire et est tapissé par la racine de l'iris atro- 
phiée et complètement adhérente à la scléro-cornée. D'après Fuchs, 
on distingue extérieurement le staphylome intercalaire en ce que 
les vaisseaux ciliaires antérieurs émergent de son bord postérieur, 
alors que, dans le staphylome ciliaire, ils apparaissent au niveau du 
bord antérieur de l'ectasie. 

Ces divers slaphylomes, susceptibles de rupture traumatique, s'ac- 
compagnent souvent d'irido-dialyse, de luxations du cristallin; d'une 
façon générale, le fond de l'œil et l'appareil rétino-oplique présentent 
les lésions anatomo-palhologiques du glaucome. 

Les slaphylomesyjos/é/'/eurs, qui peuvent reconnaître comme cause 
prédisposante la protubérance fœtale (von Ammon i, ont été signalés 
d'abord par Scarpa, et leurs lésions histologiques particulièrement 
bien décrites par Weiss. 

Traitement. — On luttera contre le processus glaucomateux, 
tant que la vision subsiste, par des iridectomieset non par des sclé- 
rolomies antérieures, puis par des sclérolomies équatoriales répétées, 
si la vision est perdue et si un état glaucomateux douloureux persiste. 



PIGMENTATION ANORMALE. 153 

M. GalezowsUi a pratiqué, après avoir passé des aiguilles courbes en- 
filées de soie dans la base de la déformation pédiculée, l'ablation des 
slaphylomes ; mais on ne saurait éviter une perte assez forte du corps 
vitré. Dans quelques cas, on peut enlever la cornée, voir i'Panas les 
slaphylomes scléraux volumineux s'affaisser pour ne plus reparaître, 
et le moignon offrir l'occasion d'une prothèse bien mobile. On s'ins- 
pirera avant tout, dans chaque cas particulier, delà tension, du degré 
de perception lumineuse, du volume de lœil, del'àge et des conditions 
d'existence du malade. 

Hyperplasîes. — Dans un ceclain nombre de cas, sous le nom 
de sclérite hyperplasique, on a décrit des inllammations parenchyma- 
teuses de la sclérotique encore mai définies. Dans un certain nombre 
de cas, les lésions n'étaient pas généralisées, et siégeaient tantôt sur 
la partie antérieure très épaissie, tantôt dans la région postérieure. 
L'altération est quelquefois si marquée, que l'œil augmente de vo- 
lume, la cornée s'opacifie et que les mamelons existant sur la scléro- 
tique peuvent faire supposer une tumeur inlra-oculaire et provoquer 
l'énucléation (Gayet, Schôbli. Celte question nécessite de nouvelles 
observations : celles déjà signalées sont relatées dans le Traité de 
M. Panas. 

Dans un cas plus récent observé parll. Coppez (1 i, des productions 
lymphailéniques existaient dans l'épaisseur même de la sclérotique. 

Rappelons, à côté de ces cas si curieux dont l'histoire est à peine 
commencée, l'hypertrophie de la sclérotique siégeant au niveau de 
corps étrangers et dans les vieux moignons atrophiés, et la possil>ilité 
d'une ossification partielle de la sclérotique. 

Pig-inentation anormale. — Il existe une pigmentation anor- 
male de la sclér(jti(|ue chez certains sujets habitant les régions iné- 
ridionali's ou équaloriales peuples latins, nègres). Dans des cas 
exceptionnels, la coloration est si dill'use que la sclérotique prend une 
teinte violacée, tirant sur le noir (cyanose du bulbe, Liebreich . 
La lésion est ordinairement unilatérale; elle peut coexister avec une 
pigmentation très intense de l'iris et du fond de l'œil. M.M. Terson 
père et Clavelier 2i en ont observé un cas et réuni dix-neuf observa- 
tions. Les plus remarquables sontcelles (ilulke, Scholer, Ilirschberg, 
CoUins, Marleus 1 où il existait en même temps un sarcome choroï<lien 
ou une tumeur du nerf optique. Les sujets porteurs de mélanose 
sclérale seraient donc Ilirschberg! prédisposés aux tumeurs pig- 
mentées. On sait la fré([uence de la dégénérescence néoplasicpie des 
na'vi. Il faut cependant reconnaître (jue, dans les cas signalés de fu- 
meurs du corps ciliaire en coexistence avec des taches sclérales 
congénitales, il n'y avait point de communication entre les lits de 
cellules profondes et superficielles. Le diagnostic se fera avec les 

(1) H. Coppez, Arch. 'd'opht., 1895. 

(2) Cl.vvei.ier, Arch. méd. de Toulouse, 1895. 



15'i A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

taches consécutives aux scléritcs et surtout avec la propagation 
sous-conjonctivale d'un sarcome inlra-oculaire. 

La sclérotique ne parait guère pouvoir être le siège de tumeurs 
primitives, mais on sait que les tumeurs intra-oculaires la traversent 
souvent et que, d'autre pari, d'une façon infiniment rare, les tumeurs 
de la conjonctive s'infiltrent dans son tissu (Lagrange) au niveau de 
sa jonction avec la cornée. 



VI 
MALADIES DE L'IRIS ET DE LA CHOROÏDE 

L'iris, le corps ciliaire et la choro'ide peuvent être séparément 
malades ; mais presque toujours l'iris et le corps ciliaire sont pris' 
simultanément, à un degré souvent inégal : il y a alors une irido- 
cyclite. D'autres fois, la choro'ide est seule atteinte [choroïdile). 
Dans des cas plus rares que la lecture des classiques ne le ferait 
supposer, il y a une irido-choroïdile. La séparation relative des deux 
circulations artérielles, irido-ciliaire et choroïdienne, explique en 
partie ces divisions cliniques et anatomo-pathologiques. Dans des cas 
exceptionnels, il est même possible cjue la couche profonde pigmen- 
taire, Vauée, soit presque seule malade (uvéite). 

Mais, à côté des irido-cycliles (dont la forme granulonialeiise doit être 
soigneusement décrite) et des choroïdiles, nous insisterons sur deux 
variétés de suppurations intra-oculaires qui dépassent rapidement la 
membrane irido-choroïdienne pour envahir la rétine et le corps vitré. 
La première est la panophtalmie par irido-cyclite. suppurée : la 
seconde siège d'emblée, par endo-infection, dans la choro'ide et 
surtout la rétine et le corps vitré : il s'agit d'une chorio-rétino-hyalile 
suppurée. 

Après avoir étudié les suites des irido-choro'tdites graves (atrophie 
du globe, ossification, etc.), nous passerons en revue les troubles fonc- 
tionnels, les anomalies comjénitales et les opérations sur l'iris. 

lUlTIS ET IRIDO-CYCLITES. 

Les irido-cycliles sont désignées du nom d'iritis, lors(jue rinllam- 
mation irienne est la seule bien visible. Mais, dans l'immense majo- 
rité des cas, le corps ciliaire prend une certaine part au processus 
morbide. 

L'occlusion de la pupille était connue des anciens. Néanmoins la 
description spéciale de l'iritis esl relativement récente, les notions 
cliniques antérieures manquant de précision. 



IRITIS ET IRIDO-CVCLITES. 155 

C'est à Sclimidt (1>SU1 1 p( à It-cole de Béer que l'on doit la dilTé- 
renciatioii définitive del'iritis et des autres ophtalmies. 

Étiologie. — L'éliologie des irido-cycliles est extrêmement impor- 
tante à connaître, car elle constitue vraiment la base et de l'indica- 
tion thérapeutique en face du malade. Il faut savoir que toutes les 
causes d'inllamnialion peuvent léser la membrane irienne, si vas- 
culaire. 

D'abord une infection directe : traumatisme, corps étranger, ul- 
cère cornéen, opération. Parmi les iritis de cause externe on a 
môme signalé l'intromission de cils dans la chambre antérieure;, il 
faut citer les iritis résultant de-la dialyse des toxines à travers les 
grandes ulcérations cornéennes: il peut v avoir cependant, étant 
données les nombreuses anastomoses vasculaires profondes, des 
iritis au cours de violentes phlegmasies conjonctivales sans érosions 
cornéennes. 

Dans les autres cas, l'infeclion est imlirecle : elle est (jénévale 
d'emblée ou j)rovient d'un foyer infectieux ([ui déverse incessam- 
ment ses produits irritants dans l'économie. 

La sy|)hilis acquise et héréditaire, le rhumatisme, sont au premier 
rang étioiogiijue. La blennorragie et même les rétrécissements sup- 
purants de l'urètre i Brun peuvent être en cause. Il faut citer en par- 
ticulier les fièvres éruptives (irilis post-variolique,, toutes les fièvres 
graves, la tuberculose, la lèpre, comptent aussi parmi les causes plus 
rares. Le zona ophtalmique, l'érysipèle, les lésions des cavités péri- 
orbilaires (sinusites), des fosses nasales (rhinites chroniques, ozène 
(Fage, elc.j, des voies lacrymales, de la cavité buccopharyngienne 
(périosliles, carie dentaire, avulsion des dents, amygdalites, etc. . 
peuvent jouer un rôle. On a insisté dans ces dernières années sur 
les iritis en relation avec des métrilcs chroniques et avec les troubles 
de la ménopause (iMooren, Cohn, A. Trousseau, deWecker, \ignesj. 
L'irilis séreuse coexiste presque toujours avec la dysménorrée. 

L'iritis est aussi consécutive, par un mécanisme non encore 
délimité, à une ophtalmie sympathi(|ue. Qui sait même si certaines 
irilis ne sont pas si/nijHilhiijiies d'une lésion viscérale fort éloignée, 
par le même mécanisme tpie l'ophlalniic sympathique? 

Le terrain est souvent admirablement préparé à une infection par 
le diabète et l'albuminurie. Du reste, la cachexie, les cardiopathies à 
un degré ultime, la sénilité (Leplati, favorisent l'éclosion des iritis. 
Dans quehpies cas, l'iritis vient compli(iuer un état antérieur grave 
de l'reil ! décollement rétinien, myopie extrême, tumeurs choro'idite.s), 
l'œil étant ici un lieu de moindre résistance. 

Certains Iraiimatismes, sans plaie jiénélninle, ont pu entraîner 
des iritis en ajipelant sur r<eil les microbes ou les aulo-loxines de 
la circulation, ou peul-èlre en |)rovo(piaul une violente réaclion 
cellulaire. 



156 A. TERSON. — MALADIES DI- L'ŒIL. 

Enfin, chez un assez grand nombre de sujets, surtout chez les 
vieillards, on ne trouve jias la cause avérée de Tirilis : on accusera 
bien des probabilités, des aulo-into\ications non microbiennes, et 
autres « humeurs peccantes » décorées du nom de toxines. Ce méca- 
nisme est réel, mais souvent aussi il y a seulement des coexistences 
dues à un même état général mauvais, de cause inconnue, et bien 
des sujets souffrent de dilatation de l'estomac, ou d'autres troubles, 
sans que Tirilis intercurrente soit forcément leur conséquence. Elle 
est bien plutôt dans ces cas une autre manifestation de l'état incer- 
tain qui a engendré lui-même les troubles digestifs. Il en est proba- 
blement ainsi pour certains iritis survenant au cours de diverses 
maladies de peau (psoriasis, etc.). Mais il n'est pas impossible qu'il y 
ait, comme nous croyons l'avoii- vu quchiuefois, une sorte de trans- 
fert morbide (eczéma). 

Symptomatologie. — Le délmt d'une iritis est presque toujours 
accompagné de douleurs sourdes, bien qu'il y ait des irido-cyclites 
torpides qui évoluent indéfiniment sans provoquer autre chose qu'une 
gène visuelle. A ces douleurs oculaires se joint une céphalalgie 
plus ou moins vive, et le malade s'aperçoit d'un brouillard qui lui 
semble placé au-devant d'un de ses yeux, car l'iritis est rarement 
bilatérale d'emblée. En même temps, un léger œdème palpébral, un 
larmoiement continuel, de la photophobie, se protluisent. 

L'examen objectif démontre l'existence d'une inllammation intra- 
oculaire, plus souvent à gauche (de Wecker). La conjonctive est 
injectée, avec prédominance autour de la cornée (cercle périkéra- 
tique anastomoliquei. L'injection périkératique est plus colorée el 
plus fine (jue l'injection conjonclivale mobile. Mais il faut se rap- 
|)eler qu'il y a de temps à autre coexistence d'une conjonctivite i iritis 
rhumalo-blcnnorragique), avec ou sans sclérile, et que la conjonc- 
tivite catarrhale grave peut précéder l'iritis. L'œil est fort sensible 
à la pression, et le malade se recule vivement au moindre contact. 
-l moins de complication hypcrlonique, assez fréquente chez les su- 
jets âgés, l'œil est hypotone. 

.\ l'éclairage oblique, l'iris est notablement modifié dans sa couleur : 
il est devenu terne, vert jaunâtre s'il était bleu, cuivré s'il était noir 
ou marron ; il a un aspect poussiéreux et dépoli : les vaisseaux 
sont distendus. 

La pupille n'a pas toujours au début les si/néchies, mais lors([u'il 
y a une vive congestion irienne prémonitoire, elle est elliptique, 
étroite, presque immobile, et cet état peut se prolonger plusieurs 
jours. S'il y a des synéchies, généralement postérieures, rarement 
antérieures ou de la partie moyenne (Purtschcr), la pupille est 
stellaire, cordiforme, présente les formes les plus variées (fig. 48), 
mieux visibles après une goutte d'un mydriatique. 11 existe dans son 
étendue des dépôts, des exsudats, sur la face antérieure de la cris- 



IRIÏIS ET IRIUO-CYCLITES. 



157 



lalloïde ; les synéchics el l'ensemble tles lésions sont souvent plus 
marquées à la partie inférieure de la pupille. 

L'humeuraqueuse el la cornée peuvent être modifiées (dépôts sur la 
membrane de Descemel, kératites profondes). Il existe, soit des 
amas cellulaires (kératite poinlillée et irilis séreuse), soit un hypopion 
soit un liypohéma. La kératite pointillée est fréquente dans toutes les 
variétés, et n'est pas exclusive à l'iritis séreuse. 

Des troubles siégeant dans le cristallin, dans le corps vitré, et les 
membranes profondes constituent des complications ou des 
coexistences. 

La maladie a une marche et une durée variable, suivant l'étiolo- 
g;ic, l'ûge, le tempérament des sujets et la nature du traitement : 
mais, dans un certain nombre de cas. l'iritis s'accompagne d'aion- 
clanls depuis pigmenlaires et même d'occlusion pupillaire.'j^ sans 
avoir jamais provoqué de douleurs. C'est la forme ('/i.s((/(V(iA-e - irilis 





lrau(piill(' , sur laquelle llutcliinson et Panas ont (larticuiiéremcnl 
insisté : son étiologie n'a rien de spécial : il ne s'agit que d'une forme 
clinique, avec prédominance de l'uvéite sur l'iritis. (Grandclément.) 

En dehors de ces données, l'u-ilis jieut revêtir objectivement des 
formes assez diverses. 

L'iritis /j/a.s7/r/Ht' est c(dle ([ui saccompagne d'exsudnis plus uu 
moins abondants. 

Dans certaines formes, presque exclusivement i>i(/iiu'iil(iin:-t. le 
cristallin n'est recouvert que de larges dépôts bruns. 

Dans la forme séreuse, il n'y a guère d'exsudals. mais la desquama- 
tion cellulaire, formant un amas au bas de la chambre antérieiu'c et 
remontant en triangleà sommet su|iéri('ur vers le centre fie la cornée, 
est caractéristique (fig. il) . 

La forme siippuralire entraîne un hf/pojiiaii. cl iHn voit soummiI 
une épaisse couche de |nis sous l'iris au conlacl i\\i cristallin. 

La forme (jranulomaleuse possède des nodules grisAlrcs ou jau- 
nAtres, de nombre, de forme et de siège variables, pouvant iiicnic 
remplir tout un coin de la chambre antérieure, surtout l()rs([uil s'agit 
de néoformations syphiliti(pu^s (en chou-tleur . 

L'hypohéma, abondant, à répétition, est plus fré<juent dans cer- 
taines irilis, surtout d'origine (joulleuse. mais pourrait exister dans 
toutes les irilis. Teillais.i 



158 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

A c<Mé de ces formes à caractères objectifs géïK'ralcnicnt bien 
tranchés et ne se succédant pas, nous devons mentionner les parti- 
cularités des formes étiologiques de l'irilis. 

L'irilis si/plitlitiqiie (60 p. 100 des iritis [Panas] ne surviendrait 
que chez 4 à 5 p. 100 des syphilitiques) est généralement plastique, 
souvent unilatérale (1). Il s'agit d'un accident précoce, parmi les ac- 
cidents secondaires, et on l'a vu coexister avec le chancre: mais elle 
peut survenir ou récidiver à toute période de la syphilis. Elle revêt, 
soit la forme plastique commune, soit la forme granulomateuse, soit 
la forme irido-ciliaire franchement gonimeuse, soit rarement la forme 
séreuse, plus fréquente que les autres dans l'hérédo-syphiiis. 

Chez les vieillards ayant contrarié lardivement la syphilis, les 




Vi^. 49. — Iritis séreuse. 

attaques tl'iritis sont ordinairement plus sérieuses, et nous avons vu 
plusieurs cas de contamination sénile, accompagnées d'occlusion 
pupillaire double avec cataracte, le tout survenu en quelques semaines, 
malgré un traitement intensif , qui n'a pas empêché les iridec- 
tomies, faites plusieurs mois plus tard, de se refermer. La si/plii- 
lis oculaire des vieillards aurait donc un caractère malin bien accen- 
tué, qui doit la faire ranger dans les syphilis graves. 

L'iritis engendrée par la Idennorraf/ie, maladie générale (Sou- 
plel) dont elle est un véritable accident secondaire, est presque 
toujours liée au rhumatisme d'origine urétrale. On l'observe dans 
les deux sexes, et la prétendue rareté de l'alTection chez la femme 
est infirmée par ce fait que bien des iritis dites métritiques ne sont, 
h notre avis, ([ue des irilis blcnnorragiques. Elle revêt la forme sé- 
reuse, avec ou sans conjonctivite, dacryoadénile et ténonite, plus 
rarement la forme récidivanle à hypopion, exceptionnellement la 
forme hémorragi([ue. C'est quelquefois longtemps après que la 
blennorragie et le rhumatisme ont complètement disparu que l'irilis 
apparaît pour la première fois : nous en avons vu plusieurs cas (2). 

(1) Chauviîl, Études oplit. Paris, ISOfi. 

(2) LirsKi, tlièse de Paris, 1895. 



IRITIS ET IRIDO-CYCLITES. 159 

Dans des cas exceptionnels (Zimmermann, Morax, H. Coppez , un 
épaississemenl el une suppuration, du corps vitré peuvent se pro- 
duire el rétrocéder cependant, en laissant une acuité satisfaisante. 11 
y a là une marche cyclique fort intéressante. 

L'iritis rhumatismale survenant chez des sujets arthritiques el 
surmenés a un pronostic moins favorable que la précédente : ses 
récidives, le peu d'action du traitement, des désordres progressifs 
du côlé des membranes profondes et du cristallin assombrissent 
encore le pronostic. 

L'iritis liée au diabèle (Noyés, Leber) est souvent grave, et peut 
tourner à l'irido-cyclite suppurée : d'autres fois, elle se réduit à des 
dépôts plastiques. 

Iritis à granulomes. — Le fait de voir ajjparaîlre, soit au cours 
d'une irilis, soil sans réaction inllammatoire préalable, des néopro- 
ductions iriennes révélant la forme de bourgeons, de masses de 
couleur, de consistance et d'évolution variées, a une telle impor- 
tance clinique qu'un tableau d'ensemble de la symplomatologie el 
•de la palhogénie de ces lésions s'impose. Distincts en elïel des 
tumeurs el destinées à en être différenciés aussi longtemps qu'on 
n'aura pas péremptoirement démontré la nature infectieuse des 
sarcomes et des autres tumeurs, ces nodules sont, les uns des tuber- 
cules, d'autres des syphilomes ou des productions lépreuses, d'autres 
enfin, mal délimités, des résultats d'une endo-infeclion ou auto- 
intoxication {pielconque, car nous ne croyons pas que tout granu- 
lome se range forcément dans les étiologics précédentes. 

1° Gr.vmlomes syphilitiques. — Il arrive fréquemment que les irilis 
syphilitiques graves se compliquent de l'apparition de nodosités 
brunâtres, de nombre, et de siège variable. On a soutenu (jue le 
tubercule se développait plus spécialement dans la région du grand 
cercle : mais il est démontré aujourd'hui, par de nombreuses obser- 
vations, que le siège de la production syphilitique tout au moins 
est absolument indilTérenl, et nous en avons vu, quant à nous, aussi 
bien sur le petit cercle que sur le grand cercle irien. 

On a queicpiefois appelé gommes les lésions qui nous occupent. Il 
existe (\A'idderi de véritables gommes de l'iris avec tendance à 
la fonte caractéristique. Mais il faut reconnaître que les granu- 
lomes spécificjues si souvent observés au cours d'une irilis ne 
manifestent en général rien de semblable : il s'agirait donc plutôt, 
d'une papule irienne Desmarres i que d'une gomme, dans la ma- 
jorité de cas, bien que les dilïérences histologiques ne soient peul- 
èlre pas fondamentales i\'ircho\v, Colberg . L'époque d'apparition 
est souvent précoce, coexistant avec l'iritis : mais on sait qu'il 
peut y avoir des cas de gommes tertiaires précoces, et cet ar- 
gument n'a pas une valeur absolue. Chez de petits enfants, avec 
ou sans signes d'hérédo-syphilis, on peut voir apparaître, souvent 



160 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

sans irilis, des nodules bruniilres sur l'iris, ([ui n'enlraînenl que pcii 
ou pas de réaction. 

Bien soignées parle mercure, surloul en injections intramusculaires 
quotidiennes d'huile biiodurée i Fanas), les papules iriennes dispa- 
raissent en quelques jours, en laissant l'iritis même amendée, mais, 
comme nous l'avons signalé, au cours d'un traitement qui fait dis- 
paraître la lésion d'un coté, une semblable peut apparaître aussi 
intense du côté opposé. L'iodure semble inefficace, employé seul. 
Les frictions mercurielles seront substituées aux injections, si ces 
dernières ne peuvent être mises en œuvre. 

Les GOMMES DU CORPS ciLiAiRE soul uue alfection rare et d'une 
grande gravité. Il peut se produire, comme sur l'iris, des tu- 
meurs papuleuses, et de véritables gommes à tendance caséeuse 
rapide pouvant même ulcérer et perforer la sclérotique. Ces lé- 
sions ont été observées d'abord par von Hippel, puis par Woi- 
now, Barbar, Loring, Alt, Panas et Nitot (1), Fuchs, Scherl et 
Ost\valt(2). Nous avons spécialement décrit (3) les gommes ciliaires 
survenant comme accident de tertiarisme précoce, et Gallenga en a 
depuis publié des observations. 

La gomme du corps ciliairc ajiparaîl soit de longues années après 
le chancre, soit dans les trois premières années. Dans les cas précoces 
il s'agit prestjue toujours de sujets jeunes, dyscrasiés et souvent 
alcooliques. 

La gomme du corps ciliaire est précédée, accompagnée ou suivie 
d'autres accidents graves (gommes cutanées el profondes, périostites, 
cirrhoses, etc.). 

Elle apparaît tantôt comme complication d'une irilis grave, tantôt 
primitivement. Elle s'accompagne assez rapidement de perforation 
de la sclérotique, siégeant plus souvent en dehors. Si le sujet n'est 
pas soumis i\ un traitement intensif, el quelquefois malgré le traite- 
ment s'il est très dyscrasié, l'atrophie de l'ccil est délinilive. C'est 
dire que le pronostic est toujours grave. 

Le diagnostic sera fait avec la scléro-choro'idite antérieure, avec les 
papules syphilitiques de la conjonctive et les gommes épisclérales. 
Dans le cas d'une gomme tardive, en l'absence de tout autre signe de 
syphdis, quelquefois ignorée du malade, on évitera de confondre avec 
la tuberculose, ou même avec un sarcome ciliaire, qui entraîne des 
phénomènes glancomaleux. 

Le traitement général sera conduit avec vigueur. On emploiera 
syslémati([uement dans ces cas si graves les injections mercurielles, 

(1) NiTOT, Contribution à l'histoire de la sjphilis et de la tuberculose oculaires, 
des gommes syphilitiques de l'iris el du corps ciliaire, thèse de Paris, 1880. 

(2) OsTW.VLT, Rev. gén. d'oplit., 1895. 

(31 A. Terso>', Les gommes précoces du corps ciliaire [Arcli. ijèn. de inéd., iso'i, 
et Congrès de l'aris, 1896). 



IRITIS ET IRIDO-CYCLITES. 161 

soil sous forme d'huile Liiodun-e, soilsous forme de calomel. Ces der- 
nières ont donné àGallenga et à nous-mèmede remarquables succès. 

L'atropine sera également instillée, trois à quatre fois par jour. 

'2° Lih'BOMES. — On voit assez souvent, au cours de la lèpre tuber- 
culeuse de la scléro-cornée, des irilis plastiques se développer, réci- 
diver fréquemment et reboucher ordinairement les pupilles artifi- 
cielles faites dans un but opticjue et antiphlogistique. D'autres fois, 
les boutons scléro-cornéens. farcis de bacilles de Hansen, finissent 
|iar infiltrer l'angle de la chambre antérieure et par [irovoquer une 
éruption lépreuse sur la base de l'iris. 

Le traitement reste celui de la lèpre scléro-cornéenne, avec adjonc- 
tion de l'iridectomie pour éviter l'occlusion pupillaire totale; on 
pratiquera l'opération dans les accalmies derintlanimalion. 

3° On a signalé des granulomes reconnaissant comme point de 
départ det^ poils Je chenilles, tout comme sur la conjonctive et les 
paupières. 

4° TuBERCLXEs iRiENS ET ciLiAiBES. — Lcs premiers tubercules iriens 
ont été signalés par Gradenigo (1869) et Arcoleo, avec leurs détails 
anatomo-pathologiques : mais un certain nombre d'auteurs avaient 
pressenti, avant eux (1), la nature tuberculeuse de certaines tumeurs 
iriennes. Berthold, Péris, Manfredi, Parinaud, Ilaab, et bien d'autres, 
ont rapporté de nouveaux cas. 

L'ensemble des cas de guérison spontanée a été rapporté par 
Van Duyse (2). 

Au point de vue clinique, le tubercule de l'iris se pi'ésente sous 
deux formes : l'une miliaire, caractérisée par une série de petits 
tubercules disséminés sur la face antérieure de l'iris, l'autre conglobée, 
solitaire. Dans certains cas atténués, la guérison peut se produire, 
seule ou après un traitement spécial, et l'expérience confirme les 
données de la clinique (Haensell. Deulschmann, \'an Duyse . La 
tuberculisation du reste de l'organisme est tlonc loin d'être fatale 
(de W'ecker) ou elle existe déjà. 

Dans les cas graves, le tubercule a une marche envahissante, la 
cornée se trouble, se perfore, et un fongus tuberculeux est constitué. 
Le tubercule du corps ciliaire revêt souvent la forme conglobée, 
lente dans certains cas, de marche envahissante dans d'autres, entre- 
prenant le corps vitré et la rétine, et finissant par perforer l'œil, le 
plus souvent on haut, au point faible de l'insertion du droit supérieur. 
Un semis tuberculeux accompagne «pielipiefois le tubercule ciliaire 
rélro-iridien. 

Au point de vue anatomo-pathologi(|ue, les tubercules irido- 
ciliaires olTrent la structure classique : les bacilles s'y rencontrent^ 
après une recherche longue et difficile. L'inoculation du tubercule 

11) V. Bossis, La tuberculose irienne, thèse de Paris, 1S93. 
(2) Van Duyse, Arch. d'opht.. 1892. 

Traité de chirurgie, * ■ ~" 1 1 



162 A. TERSON. MALADIES DE LCKIL. 

irien lubcrculisL' tjrnérali'inciil k's animaux, ce (jui esl la meilleure 
(lémonslralion de sa nature. Les dernières recherches de Kosle- 
nilch (1 1 ont fixé de nombreux points du développement histologique 
du tubercule irien. Les cultures stérilisées, contenant des li(i<-illes 
morts, sont encore très virulentes. (Mallucci.) 

L'origine du tubercule irien peut être exogène ou i'iuhnjène. Il y a 
des cas (llaab, Fuchs) de traumatisme ayant contaminé l'ieil, et 
Treitel cite une blessure oculaire par une paille, comme ayant 
entraîné une tuberculose irienne. C'est le mécanisme expérimental. 
D'autre part, le bacille tuberculeux, démontré à l'état latent dans des 
fosses nasales saines (Slraus), pourrait exister aussi dans les mêmes 
conditions sur la conjonctive. Il y a peut-être là une source d'infec- 
tion sur laquelle on a point insisté. 

Parfois la tuberculose paraît primitive, le sujet ne présentant ni 
tuberculose pulmonaire ni tuberculoses locales. Dans des cas plus 
fréquents, il y a des tuberculoses locales (lupus, ulcérations aux 
jambes, etc.). 

Il existe enfin probablement dt^s. pseiido-laljerculoses iriennos, dont 
l'étude expérimentale et cliniciue reste à faire. 

Le traitement a été longtemps discuté. En aucun cas, tant qu'il n'y 
a pas de fongus tuberculeux, on n'interviendra par l'énucléation. On 
donnera, avec succès dans les formes discrètes et lentes, la créosote, 
le gaîacol (Vignes), l'iodoforme à l'intérieur, surtout dans les cas où 
de nombreux granulomes contre-indiquenl toute intervention par- 
tielle. S'il y a une tuberculose du reste de l'organisme, le même 
traitement exclusivement médical sera suivi. Mais, chez un sujet 
n'ayant que des tuberculoses locales , ou aucune trace de tul)er- 
culose autre que la tuberculose irienne, on interviendra après insuc- 
cès du traitement précédent, comme on a le droit de le faire dans 
toute tuberculose locale essentiellement chirurgicale, en enlevant le 
tubercule et le morceau d'iris qui lui donne naissance. Malgré quel- 
(pies opérations infructueuses, cette conduite a donné des résultais 
remarquables et durables dans plusieurs cas (Treitel, de W'ecker, 
Terson père, Laqueurj. Expectation dans les formes multiples, 
discrètes ou accompagnées de phénomènes généraux, ablation d'un 
tubercule solitaire et bien limité, énucléation s'il y a fongus; dans 
tous les cas, traitement antituberculeux que l'on fait précéder d'un 
traitement antisyphilitique pour éviter une erreur de diagnostic, telle 
paraît la conduite thérapeutique rationnelle. 

La luberculine a été essayée, sans résultats sûrs. 

Parasites de l'iris et de la eliainhre antérieure. — On a 
observé des cijslicerques dans la chambre antérieure, avec leur aspect 
caractéristique (tête, col), le tout animé de mouvements spontanés, 

(1) KosTEMTcii, .lrc7i (le méd. erp., 1N93. 



IRIDO-CYCLITES. 1G3 

ou provoqués par les mouvemeiils de la lèle tlu malade, la lumière 
vive, ralentis par Talropinei fig. 50). Des phénomènes inllammaloires 
et l'occlusion pupillaire accompaijnenl hienlcM, comme dans le corps 
vitré, l'évolution du parasite. Dans ces conditions, au lieu, à moins 
de lésions avancées et très A'astes, de s'arrêter à des moyens tels ([iie 
l'électrolyse, il semble qu'il vaut mieux intervenir par l'alilation du 
parasite et «lu l'rai;nienl irien correspondant, dès que l'animal esl 
reconnu. 




l'"i^. 50. — Cysticcrque de l'ii-is. 

La lilairc de Médine il; a été égalemenl constatée dans la cliamliro 
antériciHc. 

Terminaison. — La terminaison dos iritis légères est le plus sou- 
vent favorable, mais rarement l'acuité visuelle récupère son inté- 
grité : les déformations pupillaires, même sans synéchies, les dépôts 
pigmenlaires persistent souvent et l'affaiblissent. Des troubles de la 
ri'frarlion, variant de jour en jour, et consistant en myopie et 
astigmatisme, altribuables à un spasme du muscle ciliaire, ont été 
signalés par Green, Mittendorf, Oliver f2}. 

D'autres fois des complications graves se produisent, et, dans 
certains cas, la perle de l'œil les suit. 

1° Le glaucome secondaire, assez fréquent si la pupille s'est com- 
plètement bouchée : l'iris distendu par l'humeur aqueuse, en tomate 
(Panas I, bombe sous sa pression et quelquefois même va adhérer à 
la rainure de filtration : presque toujours la lésion esl opératoirement 
curable. 

2° L'oj)acificalion du crislallin i\ la suite d'une iritis n'est pas très 
rare, quand il s'agit de sujets âgés. 

3° L'alroptiie plus ou moins com|ilète de l'iris, réduit à une couche 
trouée de tissu cicatriciel. 

4° La suppuration du corps vitré, fréquente dans l'irido-cyclili' 
suppuréc, et entraînant l'atrophie de l'œil. 

(1) Consulter Van Diïsi-, Arch. dophl., I^Oj. 
(2; Oi.ivi-H, Ann. d'ociiL. 189.1. 



164 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

5° Le décollemenl rétinien, caractérisé par l'apparition d'une hypo- 
tonie extrême, l'atTaissement el la disparition de la chambre anté- 
rieure, enfin une atrophie douloureuse assez rapide du globe. 

Diagnostic. — L'examen rigoureux à l'éclairage oblique, avec deux 
loupes, évitera la confusion avec une conjonctivite ou une sclérile 
.sans iritis. 

Le glaucome primitif est caractérisé par la dilatation pupillaire el 
la durelé extrême du globe. On se méfiera des synéchies qui accom- 
pagnent quelquefois très tardivement les anciens glaucomes ou c[ui 
précèdent le glaucome secondaire. 

Les restes de la membrane pupillaire sont extensibles, et parlent de 
la face antérieure de l'iris. 

Les pupilles déformées de certains sujets, de myopes extrêmes, 
de tabétiques, seront caractérisés par l'absence de réaction inflam- 
matoire. 

Le diagnostic éliologicjue est de toute nécessité pour établir le 
traitement sur des bases solides : l'examen complet ilu malade el de 
ses urines esl alors indiqué. 

Quant au diagnostic entre Viritis et la ci/clite, les douleurs plus 
faibles, la moindre durée de la maladie, l'absence de complicalions 
postérieures feront penser plutùt à une iritis simple : mais il n'y a 
•qu'une question de degré. 

Nous retrouverons, en étudiant les tumeurs iiitra-oculaires, le dia- 
gnostic des granulomes et néoformations ciliaires avec les vraies 
néoplasies. 

Il importe enfin de noter, surtout pour l'irilis plastique, qu'on ne 
peut se fier à aucun caractère spécial certain (couleur cuivrée, etc.) 
])Our diagnostiquer l'étiologie syphilitique ou autre de l'irilis. 

TRAITEMENT DES IRIDOCYCLITES. 

On doit lutter par un traitement général contre Vendo-infection 
•originelle, par un traitement local contre la tendance à l'occlusion 
pupillaire el aux dépôts sur le cristallin. 

On instillera un mydriatique à la dose de trois à quatre gouttes 
chaque fois, trois et quatre fois par jour, dans les cas graves. On 
peut aussi employer les pommades souvent plus actives à doses 
égales. On évitera toujours, suivant une pratique dangereuse, de 
faire fondre le sel en nature dans le cul-de-sac conjonclival. On 
abaissera la paupière inférieure (au lieu d'instiller dans l'angle de 
l'œil) et on se servira d'un compte-goulles aseptisé et de collyres 
stérilisés : on évitera d'instiller concurremment un myotique (tou- 
jours d'action comparative insignifiante) pour établir avec le mydria- 
tique un jeu de bascule. Le sulfate d'atropine, le sulfate de diiboisine 
(aux doses de 5 centigr. pour 10 gr.) sont les plus employés: s'il y a 



IRIDO-CYCLIÏES. 165 

(le la çonjourlivile alropinique, sur la nature de laquelle ou est loin 
d'être fixé et qui ne semble pas toujours due à une contamination 
du collyre, on instillera deux fois par jour le bromhydrale de scopo- 
lamine (Raehlmann) à 1 p. 300, plus actif. On comprimera pendant 
l'inslillafion (ou on renversera le point lacrymal inférieur) le sac 
chez les enfants, à cause des dangers d'intoxication de tous les 
mydriatiques, et on étudiera régulièrement, chez les vieillards, la 
tension de l'œil. La cocaïne, instillée séparément avant les mydriati- 
ques usuels, augmente leur effet. Si la pupille ne cède pas ou s'il 
y a une hypertension marquée, on n'hésitera pas à pratiquer la 
paracentèse ou mieux une sclérotomie (jamais une iridectomie) qui 
a une action analgésique très marquée : les mydriatiques cocaïne) 
agissent alors beaucoup mieux : ils seront continués jusqu'à cessation 
des phénomènes inflammatoires. 

On fera aussi deux à trois fois par jour des applications prolongées 
de gi\leaux d'ouate trempés dans une infusion de camomille très 
chaude. Les injections de morphine, les sangsues, la révulsion à la 
tempe, sont indiquées dans les cas très douloureux. Le port de 
conserves fumées munies ou non d'une rondelle d'ouate derrière le 
verre est en général supérieur au bandage ouaté, souvent mal toléré. 
L'hypopion et l'hypohéma ne seront guère évacués que s'ils dépas- 
sent la pupille. 

Les purgations, les sudations par les boissons chaudes et le drap 
mouillé, sont préférables (Panas i aux injections de pilocarpinc. On 
surveillera toujours attentivement l'étal de l'autre œil. 

S'il y avait une plaie ou une ulcération cornéeniie entrahianl 
l'iritis, les instillations de bleu d'éthyle, les onctions iodoformées et 
la cautérisation ignée sont indiquées. La synécho-iridectomie sera 
utile, lorsque l'iritis aura guéri, en laissant une synéchie antérieure. 

On pratiquera le traitement de l'ophtalmie sympathique pour une 
irido-cyclitc de celte nature. 

En présence d'une iritis, on recherchera avec le plus grand soin 
l'étiologie : les foyers infectieux, dentaires, nasaux (Ziem), utérins, 
urétraux, toute intoxication au niveau des voies digestives, seront 
soignés. 

L'iritis blennorragique sera traitée à l'intiTieur par les balsa- 
miques, la térébenthine, le salicylate de litiiiiie : mais ces moyens 
généraux ont peu d'elVel. 

Dans l'iritis siiphilitique, le traitement peut avoir, bien conduit, 
une efficacité merveilleuse. Les frictions (au cours desquelles on 
surveillera l'antisepsie de la bouche, le brossage des dents et l'ablation 
du tartre : Panas], au lieu de se fier au chlorate de potasse d'un effet 
nul sans les précautions précédentes) seront souvent remplacées 
avec avantage par les injections d'huile biiotlurée à 4 p. 1000, selon 
la méthode de Panas. La préparation, assez délicale, nécessite des. 



166 A. TERSON. — MALADIES DE LdilL. 

8oins parliculiei's (1. Ces injections, moins douloureuses eL moins 
loxiqucs ijuc les autres, ont donné, non seulement à rHôtel-Dicu, 
mais aussi un peu partout (Parisotti, Lagrange), d'excellents ré- 
sultats. On fera, dans les cas ordinaires, une injection d'une seringue 
tous les jours, tous les deux jours dans les cas légers, jusqu'à 25 à 
30 injections. On peut, à la rigueur, faire deux injections en un jour, 
dans les cas graves. Ces injections seront toujours faites verticale- 
ment en plein muscle fessier. Dans les cas, où pour divers motifs, 
le traitement par les frictions ou les injections est impossible, nous 
nous sommes toujours très bien trouvé de la prescription de pilules 
(deux par jour, deux heures avnni les r(qias) suivant la fornude: 

("alomel à la vapeur I yiamme 

Extrait thchaïque er 10 

Excipient Q. s, pour 30 ))iUiles. 

bans des cas exccplionnellement graves, tels que les gommes du 
corps ciliaire, on peut être amené, si le traitement précédent n'agit 
pas suffisamment, à faire des injections de calomel à la fesse ou à 
la tempe, (jui peuvent donner des résultats inespérés. On s'abstien- 
dra en général de la méthode des injections sous-conjonctivales, 
mal supportée, et on continuera le traitement mercuriel aussi long- 
temps que la maladie le nécessitera. Mentionnons, pour mémoire, 
l'idée de la syphilisation dans l'iritis spécifi([ue. (Sperino.) 

Le traitement éliologique approprié conviendra aux irido-cyclites 
diabétique, albuminuriquc, goutteuse, et à celles développées au 
cours des maladies générales. 

Le traitement de l'iritis rhumatismale est surtout local. Les 
alcalins n'ont pas toujours un efl'el appréciable : cependant des 
saisons d'eaux minérales peuvent être indiquées, et dans certains cas, 
on pratiquera l'antisepsie interne par les injections mercurielles. 

Le traitement des irido-cyclites dans des cas spéciaux (myopie 
maligne, etc.) sera le même que celui local des autres irido- 
cyclites. 

Ouand la période d'inflammation est terminée, diverses questions 
se posent : rétablir la vision, éloigner les conséquences des syné- 
chies, prévenir les récidives. 

On sera sobre d'iridectomies prétendues optiques, qui ont souvent 
de réels inconvénients, comme nous l'avons vu à propos des laies 
cornéennes. 

L'électrisalion '"ii a paru relâcher et détacher des synéchies an- 
ciennes. 

Dans quelques cas d'occlusion pupillaire totale, avec aplatisse- 
, ment de la chambre antérieure et dépôts pigmentaires très abon- 

(1) ViBERT, thèse de Paris, 1892. 

(2) Pansif.h, Traité d'électrothérapie oculaire. Paris, l«90. 



CHOROiDITES. 167 

(lanls, on a pu, apn's plusii^irs iriiJeclomies, ])rali(juer rcxlraclion 
(lu cristallin transparent (Jociis et rendre la vision par des opéra- 
tions secondaires. 

Au point de vue des réciflives, surtout dans les cas à rechutes, de 
larges irideclomies '1), d'abord en haut, doivent être faites pendant 
une période tranquille. Mais il faut reconnaître que. malgré les 
ass(M'tions anciennes de draefei, l'opération ne prévient pas toujours 
les l'écidives : elle empêche l'elTacement progressif de la ciiambre 
antérieure et l'occlusion pupillaire, d'où son utilité indiscutable, 
surtout si Ton n'attend pas trop. On ne pratiquera que cette 
opération et on laissera de côté les synéchotomies dans la plupart 
des cas : les synéchies n'ont en ctl'et qu'une bien petite intluencc 
pour provoquer les récidives iritiques, dont l'origine se trouve dans 
l'étal général qu'il faudra traiter presque indéfiniment. 

On surveillera avec soin la correction optique chez ces divers 
malades, à cause des variations réelles que les iritis et les opérations 
consécutives impriment à leur n'-fraclion. 

CHOROIDITES (-2). 

A cùté des irido-cyclites graves souvent propagées à la choroïde, 
il existe un certain nombre de processus choroïdiens limités et 
isolés; ce sont les diverses variétés de chovnïdile. 

Étiologie. — Comme dans toute intlammation irido-choroïdienne, 
il faut chercher l'origine de l'endo-infection. En tète, apparaît la 
syphilis, qu'on invoque du reste trop souvent, mais (|ui n'en reste 
pas moins une cause fréquente de choroïdite. On a signalé même 
la blennorragie connue cause possible. La tuberculose mérite d'être 
spécialement étudiée. Mais il faut reconnaître combien nous sommes 
peu avancés sur l'étiologie exacte des choroïdites : ordinairement 
on les rapporte à un processus d'endo-infection d'origine utérine, 
stomacale, dentaire, lors que la ménopause ou des auto-intoxications 
semblent en jeu : d'autres fois, les diathèses, le rhumatisme, la 
scrofule, la goutte, seront incriminés, mais sans précision. Quelque- 
fois le traumatisme direct est la cause indiscutable, et l'étiologie et 
l'évolution sont identiques à celles de l'irido-cyclite suppurée avec 
l)anoplitalmie; mais il existe aussi une forme d'endo-infection suppu- 
rative métastalique, où, avec la choroïde, la rétine et le corps vitré 
jouent par leur infection un rêjlo égal ou supérieur suivani les cas 
(cliorio-rélino-lujalile purulente) . 

1° ( jionnïiuTF.s nissihiiNKES. — Les choroïdites disséminées sont 

(1) Saim-Mauïin, De lifiileolomie dans l'iiilis à iL'cluiles, llièse de l'ai-is, ISStî. 

(2) Pour tous les détails iconoi;rapliiques d'ophtalmoscopie des maladies de la 
choroïde, de la rétine et du neif optique, nous renvoyons aux Traités d'ophtal- 
moscopie et en i)articulier à l'Atlas-manuol d'ophtalmoscopie de n.\An. Paris, 1896. 



168 A. TERSON. - MALADIES DE L'ŒIL. 

caractérisées par une vérilal)le éruption de piislules sur la choroïde : 
ces ])ustules soulèvent et désorganisent l'épithélium pigmenlaire 
de la rétine, qui est refoulé et bouleversé. A cette phase aiguë suc- 
cède l'atrophie progressive de la place occupée par la pustule, réduite 
à un fin tissu de cicatrice parcouru de quelques vaisseaux choroi- 
diens, sur lequel les vaisseaux rétiniens passent sans encombre, et 
à travers lequel la scléroli(|ue blanche transparait. Le fond de l'œil 
ressemble alors à une peau de léopard. L'acuité visuelle est moins 
altérée qu'on ne le croirait, vu l'absence fréquente de lésions réti- 
niennes. Ces lésions, disséminées en général, peuvent se grouper 
autour de la papille (forme aréolaire de Fôrsler . 

2° CiioBOÏDiTEs SYPiiiLniouES. — Les choroïdites syphilitiques 
s'observent soit comme signe de la syphilis héréditaire, soil plus 
souvent dans la syphilis acquise : elles frappent ordinairement les 
adultes, mais peuvent survenir à tout âge. D'abord monolatérale et 
pouvant le rester, l'infection atteint souvent les deux yeux à quelque 
temps d'intervalle. La rétine est prise en même temps, ou elle 
seule atteinte. A l'ophtalmoscope, un trouble du corps vitré qui 
semble pulvérulent, et un léger degré de papillite et d'inilammalion 
de la choroïde, coïncident avec un assez notable affaiblissement de 
l'acuité visuelle, une sensation de brouillard, quelquefois la vision 
d'étincelles lumineuses, la micropsie et l'héméralopie. 

C'est plus tard que l'on voit apparaître les lésions pignientaires 
chorio-rétiniennes, quelquefois maculaires, coexistant avec un 
rétrécissement souvent irrégulier, des lacunes du champ visuel et 
l'héméralopie , mais moins caractérisliciues que dans la rélinite 
pigmcntaire. L'acuité visuelle est souvent meilleure que ne le ferait 
supposer l'examen ophtalmoscopique. Cependant, dans quelques cas, 
malgré le traitement, la pupille s'atropiiie à la longue. 

On distinguera lachoroïdiled'une rétinile pigmentaire congénitale, 
par les signes si caractéristiques et si précoces de cette dernière. De 
plus les foyers choroïdiens se distinguent des foyers rétiniens en ce 
que les vaisseaux rétiniens passent au-dessus d'eux. 

La chorio-rétinite syphilitique s'observe en général vers la 
troisième ou la quatrième année de la syphilis. Mais il y a des cas 
joréfoces, survenant quelques mois après l'évolution du chancre. 

Chez les liérédo-syphililiqiies, un examen soigné des régions les plus 
antérieures, versl'ora serrata, après atropinisation, est nécessaire, vu 
la fréquence des lésions localisées à cette région. Dans certains cas, 
cet examen a même une importance décisive pour le diagnostic 
de l'hérédo-syphilis. 

Le traitement consistera, après avoir mis l'œil au repos par 
l'atropinisation et le port de conserves fumées, à faire un traitement 
alternant et prolongé pendant des années pour éviter les récidives, 
par le mercure (surtout en injections) et l'iodure dont le rôle est 



CHOROIDITES. 169 

plus discale, mais irel. La slrvclinine sera employée à la période 
atrophique. L'amélioralion visuelle peut être ([uelquefois considéra- 
ble, sans changement ophtalmoscopique bien notable, comme nous 
l'avons observé plusieurs fois. 

Tuberculose cuoroïdienne. — Les tubercules clioroïdiens, remar- 
(|ués à Tautopsie par Autenricth et Gueneau de Mussy,ont été observés 
à ro[)htalmoscope par de .Jager (1855). Fraenkel, Galezowski. Bou- 
chut et d'autres auteurs ont insisté sur la coexistence possible de 
ces lésions avec la méningite tuberculeuse. Manz et Busch ont donné 
les premières démonstrations histologiques. Le travail de Bock et 
l'article du Traité de W. Panas donnent l'ensemble des cas. 

11 ne faut pas croire que ces nodules coexistent toujours avec la 
méningite tuberculeuse et il n'est pas toujours facile, chez les enfants 
indociles par exemple, de les apercevoir. L'examen ophtalmosco- 
pique n'est donc que rarement décisif. 

Il est remarqual)le '^1 ) que la phtisie entraîne exceptionnellement 
des lésions oculaires. Dans la granulie, au contraire, la lésion cho- 
roïdienne est fréquente, et Bock a trouvé dix-neuf fois des tubercules 
intra-oculaires dans les yeux de quinze sujets atteints de tuberculose 
miliaire. 

La tuberculose ciioroïdienne survient en général avant la vingtième 
année. 

Au point de vue ophtalmoscopique, on observe deux formes : l'une 
miliaire, pkilùt eu rapport avec la méningite; l'autre circonscrite, pri- 
mitive ou consécutive à la phtisie et aux tuberculoses locales, con- 
glomérée. La forme miliaire est souvent accompagnée de papillite. 

Dans certains cas, la rétine et le nerf optique peuvent être envahis. 

La forme conglomérée a été diagnostiquée ophtalmoscopiquement 
par Morner, et ce cas examiné histologiquement par Haab, dont 
VAllas contient la planche typique. On a vu cette forme arriver, 
après une marche très lente, à la perforation du globe dans la région 
équatoriale. 

Dans la tuberculose miliaire, on se bornera à soigner l'état général ; 
dans la tuberculose conglomérée, avant la perforation, on essayera 
pendant ([ucKjue temps un traitement général. Mais l'énucléation 
sera pratiquée ensuite dans la majorité des cas, vu l'insuccès de la 
tuberculinc. 

Nous sommes maintenant amené à décrire deux grands processus 
en rapport, soit par infection ectogène, soit par infection endogène, 
avec la membrane irido-choroïdienne : ce qui les dilTérencie des 
irido-choroïdites pures, c'est la participation de la rétine et du corps 
vitré à l'inflannualion. 

(1) \'0JTAZiEwicz, thèse de Paris. 1886. 



A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 



1' Panophtalmie par infection ectogène. 

Ëtiologie. — La panophlalmie roconnaîL ordinairement pour cause 
un Iraumalisme l'orluil i plaies, piqûres, corps étrangers inlra- 
oculaircs) ou opératoire. Les piqûres (discission) mal lavées par l'hu- 
meur aqueuse dans lem- trajet inlerslitiel, sont plus dangereuses 
que les coupures franches qui olVrent moins de prise à l'infection 
(paracentèses, irideclomies, extraction de cataracte). L'ablation 
du cristallin et par suite le voisinage du sac hyaloïdien facilitent 
l'infection, rare après une iridectomie simple par exemple, moins 
rare après une extraction de cataracte. Les microbes sont, ou ceux 
des régions voisines (bord ciliairc, conjonctive) normales ou infectées 
(voies lacrymales et fosses nasales malades, ozène), ou ceux qu'appor- 
tent les instruments dans la plaie. L'influence du milieu, et en 
particulier de l'air ambiant, longtemps admise, ne parait pas jouer 
un rôle prépondérant, aussi les pulvérisations phéniquées et autres 
destinées à l'assainir sont-elles généralement abandonnées. L'in- 
lluence du terrain, souvent discutée, est importante. 11 est hors de 
doute que les dyscrasiés, les surmenés, les débilités, les diathésiques, 
les nlcooli(iues offrent une prise beaucoup plus grande au microbisme 
normal qui accompagne tout traumatisme oculaire, puisqu'il est im- 
possible d'arriver à une désinfection absolue du sac conjonclival et 
du bord ciliaire. Nous avons vu également des cas où des aÛ'ections 
chroniques du cœur, du tube digestif, du foie, des voies urinaires 
jouaient un rôle indiscutable tians la prédisposition à la suppuration : 
il en est aussi de même pour les sujets atteints de suppurations 
chroniques (osseuses). Mais il faut reconnaître qu'en redoublant de 
précautions locales et en traitant l'état général des malades, on 
arrive à restreindre dans une grande mesure les cas d'infection. 
C'est ainsi que les opérations chez les diabétiques, par exemple, 
donnent plus souvent qu'autrefois d'excellents résultats. 

Il est permis d'admettre que l'œil blessé constitue un foyer d'appel 
pour les microbes de la circulation infectée, et qu'un traumatisme 
même non pénétrant peut s'accompagner d'une infection oculaire 
endogène. 

Des injections aseptiques de mercure (Rindlleisch), d'huile de 
croton, de térébenthine déterminent une suppuration, sans microbes, 
du corps vitré. 

En dehors des cas traumaliques, il s'agit de propagations infec- 
tieuses parties des ulcères graves de la cornée (ulcères rongeants, 
kéralo-conjonctivites, etc.). Un prolapsus irien <léfinitivement enclavé 
(leucome adhérentl, devient souvent après de longues années, l'oc- 
casion de pauophlalmies. (Voy. Cornée.) 

Symptomatologie. — Les symptômes de la complication pan- 



PANOPHTALMIE l'AR INFECTION ECTOGE.XE. i:i 

o|ililalini([ue sont los siiivanls, surloul ncls dans un cas Iraunialiqiic : 
la plaie devienl jaunAlre, el ses bords se troublent; des exsudais 
liliiineux la recouvrent. La douleur et un certain degré de fièvre 
s'établissent rapidement, un chcmosis conjonclival se développe et 
augmente sans cesse. Bientôt la cornée no s'aperçoit ([u'au fond d'un 
entonnoir conjonclival. Le gonflement des paupières peut être assez 
l'ort pour nécessiter l'emploi des écarleurs à manche. Finalement la 
cornée ramollie donne passage à des masses de pus concret, qui se 
reproduit pendant plusieurs jours après la perforation qui n'entraîne 
pas toujours une extrême sédation des douleurs, la choro'ide el le 
corps ciliaire continuant à suppurer. Peu à peu l'atrophie complète 
de l'œil se développe. Dans quelques cas, les choses se passent avec 
moinsde fracas : le corps vitré devient jaunâtre el l'œil s'atrophie, sans 
perforation. Dans des cas absolument exceptionnels, la ténonile 
suppurée, le phlegmon de l'orbite, et une méningite mortelle (Du- 
puytr(Mi) ont pu suivre la panophtalmie, qui même pourrait être le 
point de départ d'une infection sanguine généralisée. Le cristallin 
est expulsé ou non, ou se cataracte par pénétration el <lialvses 
toxitjues à travers les crislalloïdes. (Leber.) 

Traitement. — Dès qu'une plaie ou un ulcère sinIVcte largement, 
la panophtalmie est à craindre, surtout si le corps vitré a été atteint. 
11 faut alors absolument cautériser ; Abadie) au thermo ou au galvano- 
cautère la ])laie infectée : très souvent les douleurs cessent, et si 
l'atrophie du globe continue dans les cas graves, on a souvent évité 
le phlegmon. 

La cautérisation devra être assez profonde et, dans certains cas, 
rouvrir la chambre antérieure. Un collyre au sublimé à l/:200() instillé 
toutes les trois heures, des compresses humides froides, une injec- 
tion sous-conjonclivale (Darieri quotidienne de quatre à cinq gouUes 
de sublimé à l/'2000. seront employés. On rouvrira la chambre anté- 
rieure avec l'aiguille à paracentèse et on répétera la cautérisation 
ignée aussi souvent ((u'il sera nécessaire, et à une profondeur 
variable. 

Le bleu d'élhyle et l'iodoiornie ne sont utiles qu'au d('!bul. 

Ouand la panophtalmie est installée, on tâchera d'abréger sa durée 
et les terrii)les douleurs qu'elle entraîne. L'énucléation est recom- 
mandée par plusieurs chirurgiens (1), comme seule conduite à tenir, 
et on la jjraliquera d'une façon hâlive, tant que la co([ue oculaire 
pleine de pus ne s'est pas largement ouverte; on évitera toute suture 
conjonctivale consécutive. Elle fait alors cesser les douleurs comme 
par enchantement. On peut observer à sa suite, très exceptionnelle- 
ment, la mort par méningite (Voy. Enucléation), mais il y a alors 
presque toujours un ('■lai général défectueux el une dyscrasie rpii 

il) Paxas, Di' l'L'iuick'atioii d.Tiis la panoplilalniie i.lrc/i. iT(iji)il., isss). 



172 A. TERSON. — MALADIES DE L ŒIL. 

constituent une contre-indication à rénucléalion. On se bornera 
donc â des opérations /ja/'/(e//es chez les sujets, soit porteurs d'une 
infection chronique, soit atteints d'une dycrasie (diabète, etc.), ou 
d'une affection viscérale ireins, etc.) ancienne. 

Dans les cas de larges plaies sclérales ou de cornées déjà large- 
ment perforées, nous croyons au contraire qu'il faut éviter l'énu- 
cléalion, qui se complique fatalement d'une abondante effusion de 
pus dans la cavité ténonienne, par rupture de l'œil au cours des 
manœuvres opératoires. Bien que l'on puisse voir cette opération 
suivie de succès, même après l'infection évidente de la cavité 
périoculaire pendant l'opération, nous croyons qu'il vaut mieux ne 
pas s'exposer aux suites éventuelles de celte contamination volon- 
taire. Les procédés partiels sont alors également indi([ués. 

On ne pratiquera pas ordinairement l'exentération totale qui 
entraîne une réaction plus vive que les opérations suivantes, et on 
se gardera de remplir la cavité sclérale par un globe de verre (Mules) 
prédisposant à l'ophtalmie sympathique (R. Cross\ mal supporté 
ou expulsé (Powers). 

On enlèvera donc sous le chloroforme la cornée, circulairemenl 
avec des pinces et des ciseaux courbes, et on évacuera avec une 
large curette mousse le cristallin et les masses purulentes; on fera 
des injections antiseptiques régulières pour combattre la repro- 
duction du pus. En général, la simple incision large de la cornée et 
de la sclérotique est tout à fait insuffisante et a l'inconvénient 
d'obliger à une nouvelle opération (avec anesthésie générale^ plus 
complète. Elle ne serait applicable qu'à des cas fort rares, et d'inten- 
sité moyenne. Quelques pointes de feu dans l'intérieur du globe lar- 
gement ouvert, comme dans un anthrax, ont une action heureuse 
pour diminuer les douleurs et accentuer la terminaison, comme nous 
l'avons souvent remarqué. Enfin on soutiendra les forces du malade 
par tous les moyens appropriés. 

2" Chorio-rétino-hyalite suppurée. 

Celte suppuration de tout le segment postérieur a été faussement 
appelée panophtalmie spontanée : il ne s'agil pas d'une panophtalmie, 
car la cornée et la sclérotique restent généralement intactes, et la 
panophtalmie, poUr ne pas cire Iraumatique, n'est pas non plus 
spontanée, car elle accompagne ou elle suit un processus infectieux 
du reste de l'organisme ophtalmie métastatique). 

Symptomatologie. — Les signes sont absolument di/férents de 
ceux des panophtalmies par Iraumalisme ou par ulcère antérieur 
qui atteignent vite le riche plexus ciliaire, d'où les vives douleurs. 
Ici, bien au contraire, les douleurs sont faibles, et on peut voir les 
deux yeux se remplir de pus, sans avoir occasionné autre chose 



CHORIO-RÉTIXO-HYALITE SUPPURÉE. 173 

qu'une sensation de gène et de pesanteur orbilaire. Dans des cas 
plus rares, il a quelques douleurs, jamais très vives. Lorsque l'atTai- 
blissement visuel oblige à l'examen opbtalmoscopique, on trouve le 
corps vitré jaunâtre, pris en masse. Dans quelques cas exceptionnels 
et moins graves, on peut observer des hémorragies et un aspect 
trouble de la rétine (rétinite septique de Roth). 

Le pus finit par se déverser en partie dans la chauibre antérieure 
et des synéchies se forment : enfin rapidement l'œil diminue de 
volume, devient carré, et l'atrophie, qui est la règle dans celle afïec- 
tion, se déclare. Dans des cas très rares, on a vu un certain degré 
de vision subsister et l'atrophie ne point se produire. La lésion est 
fré([uemment bilatérale à quelques jours de distance. On a pu voir 
exceptionnellement une perforation se produire à la jonction delà 
cornée et de la sclérotique. On se gardera de confondre cette 
affection si grave avec une simple irido-cyclite à hypopion, de pro- 
nostic relativement meilleur, et, à la période régressive, avec un 
gliome de la rétine fpseudo-gliome'i. 

Il y a d'autres lésions concomitantes (arthrites suppurées, abcès 
métastalicjues, ctc.\ dues égalemcnl à la cause générale de l'endo- 
infection oculaire. En particulier dans l'infection puerpérale, qui 
est la cause la plus fréquente, nous avons ouvert une large collection 
de pus autour des vaisseaux fémoraux. 

Toutes les maladies infectieuses peuvent produire ces suppurations 
atrophiantes. La méningite cérébro-spinale, les fièvres éruplives 
graves, l'érysipèle, les septicémies et la pyohémie, l'endocardite 
infectieuse, etc., sont souvent en cause. Le choléra (^liddlemore) 
a été aussi incriminé : nous en avons observé un bel exemple qui a 
atteint et atrophié les deux yeux d'une femme de ([uarante-cinq ans. 
L'influenza est une cause fréquente. fPanas, Piéchaud, Mitvalsky.) 

Un refroidissement très vif et prolongé (Panas) a été, dans un cas, 
l'unique point de départ de l'affection : il y a alors une suppuration 
<■ cryplogénélique », c'est-à-dire où on ignore l'origine septique de 
l'endo-infection et où on ne connaît que la cause occasionnelle. 
Pres([ue toujours un état dyscrasique et hypolrophique (fatigue, mi- 
sère, alcoolisme) est évident. 

Au point de vue analomo-palliologique, la suppuration débute le 
plus souvent par la rétine qui infecte le corps vitré (Schobl, Panas : 
la choroïde est prise queli[uefois simultanément. 11 est extrêmement 
difficile de reproduire {Tornatola expérimentalement la maladie, 
même en variant les infections et en les compliquant de traumatismes, 
comme nous l'avons souvent vu dans le laboratoire de M. Panas : on 
arrive fréquemment à donner une infection générale avérée (par 
l'examen microbien du sang des animaux), des abcès métaslatiques, 
des arthrites suppurées, et non la suppuration oculaire endogène. 

Le streptocoque et le pneumocoque sont le plus souvent les 



174 A. TERSON. — MALADIES DE L'CEIL. 

a^^euls par embolie microbienne. Le staphylocoque, le bacille 
lyphique, le Bacterium coli commune, ont pu èlre signalés il). De 
nouvelles recheiches découvrironl certainement encore d'autres 
agents microbiens ou toxiques : quelquefois on ne trouve pas de 
microbes dans le pus du corps vitré ou des arthrites, mais ils ont 
pu y exister anlérieuremenl. 

Traitement. — On se gardera d'énucléer d'emblée i F'anas) : on 
pourrait donner un coup de fouet à une méningite latente. Une large 
sclérotomie équatoriale inférieure est la seule intervention à pro- 
poser, et on ne la prati((uera même qu'en cas de vives douleurs, car 
le malade pourrai!, non prévenu, lui attribuer la perte fatale de son 
œil. Le traitement général est celui de la pyohémie. 

L'antisepsie interne par les injections mercuriclles est recomman- 
dable. Un moignon, douloureux quelques mois plus tard, pourrait 
être énucléé. On ouvrira toutes les collections purulentes simultanées 
(arthrites, etc.). 

Le DÉCOLLEMENT (le 1(1 clioroïde est une affection fort rare, se pro- 
duisant presque toujours dans des yeux désorganisés par irido- 
cyclites anciennes. 

Les rares cas où la lésion peut être observée ophtalmoscopique- 
ment et prêter à des erreurs de tliagnostic, seront étudiés avec les 
tumeurs intra-oculaires. 

La plus grave des hémorhuagies cuono'iDiENNEs est l'iiémorragie 
rétro-clioro'idienne survenant à la suite de perforation spontanée ou 
opératoire : elle sera étudiée avec l'extraction de la cataracte. 

COMPLICATIONS (".HAVES DES IltlDO-CVCLITES ET DES CIIOUDÏDITES. 

En plus des diverses désordres que nous venons d'énumérer, la 
terminaison des cyclites graves, en particulier de la cyclite puru- 
lente et de la rétino-hyalite suppurée,est souvent Valrophie du ylohe 
oculaire. Le bulbe, diminué de volume au point de disparaître quel- 
quefois dans le fond de l'orbite, est complètement aplati en avant et 
prend une forme carrée due à la traction des quatre muscles droits 
et à la rétraction cicatricielle des membranes internes et du corps 
vitré organisé. L'œil prend la forme générale d'un bouton, d'un clou 
de girotle i;2j. 

La sclérotique est plissée el linit, surtout dans sa partie posté- 
rieure, par subir un certain degré d'épaississement. Le corps vitré et 
le cristallin gravement altérés, ou expulsés, peuvent avoir disparu ; 
d'autres fois le cristallin existe, mais a subi une dégénérescence cal- 
caire ou même osseuse par pénétration d'éléments inflammatoires 

(1) A.XENFELD, Archh fur Upht., l.S9i. — DEsnniÈRES, thèse de Paris, 1890. 

(2) Gayet et Massox, Essai sur l'atropliie du globe oculaire [Arch. d'ophl., 1885). 



COMPLICATIONS DliS IRIDO-CYCI.ITl' S ET DES CHOROIIJITES. 175 

dans riiilérieur de la crii-lalloiïk'. Le corps vilré est. soil euliérenienl 
réduit à des bandes cicalririelles, soil transformé presque complète- 
ment en un liquide rappelant le liquide de Ihydrocèle et il existe 
un abondant épanclicment sous la rétine décollée. L'iris et le corps 
ciliaire oH'rent les déformations les plus diverses, souvent des cavités 
kysti(pies, mais leurs muscles résistent longtemps au milieu du tissu 
atrophié. Quant à la cornée, elle otVre les altérations é|>ilhéliales, 
hyalines ou calcaires, déjà vues à propos des staphylomes et leu- 
comes. Dans un certain nombre de cas, on rencontre l'adhérence 
totale de l'iris à la cornée, sans qu'il y ail eu la moindre tendance 
glaucomaleuse dans l'histoire de l'œil examiné hislologiquement. C'est 
qu'ici ce sont avant loul les sources sécrétantes des procès ciliaires 
(pii sont taries, tandis que l'hypoexcrélicui ne joue plus aucun rôle. 

La rétine est rapidement désorganisée cependant quelques libres 
peuvent donner pendant quelque temps lieu à des photopsies 
gênantes. Le nerf optique s'atrophie par dégénérescence ascendante, 
gagnant peu à peu les bandelettes, et, à l'énucléation, sa surface 
de section n'olTre plus qu'un point grisâtre, singulièrement réduit 
d'clendue. Les nerfs ciliaires sont atteints d'inflammation cl de 
sclérose, ou présenlenl des hémorragies à leur niveau. .Mais on les 
rencontre cependant quelquefois à peu près intacts ( Alt i, même dans 
les cas énucléés pour cause d'ophtalmie sympathique. 11 existe 1res 
l'réquemment des verrucosilés hyalines de l'épithélium pigmentaire 
rétinien. Les vaisseaux des difl'érentes membranes sont épaissis; leur 
lumière est oblitérée par places. 

Enfin la choroïde atrophiée est trèsn-écpieniment le siège d'ossifi- 
cations et de dépôts calcaifes. On en trouve pour ainsi dire toujoiu's. 
mais à un degré variable de développement, dans les yeux atrophiés 
dans l'enfance et que l'on énuclée dans l'Age adulte. On a pu con- 
fondre les dépôts calcaires avec de l'os véritable jus(ju'au moment 
où des recherches microscopiques ont indubitablement démontré 
Vossifîcation, tout comme dans la plèvre, par exemple. C'est presque 
toujours la choroïde qui en est le ])oinlde dépari, et particulièrement 
sa surface interne, chorio-capillaire. 

Il est infiniment probable qu'il s'agit presque toujours, comme le 
croient Pagenstecher, l'anas, d'exsudats devenus fibreux, puis ossi- 
fiés, et on peut trouver des îlols séparés, la rétine, le corps vitré, 
le corps ciliaire, l'iris et le cristallin. L'hémisphère postérieur est 
souvent doublé d'une cupule osseuse complète, dont l'étendue, la 
forme el les prolongements, sont variables. 

Les dépôts calcaires, qui n'ont pas la structure typique de l'os, 
peuvent exister dans les diverses membranes, mais ils n'ont ni la 
fréquence ni la systématisation de la vraie ossification (1). 

(1) A consulter : Pacji;>sti;ciieii et Gr.NTii, Atlas d'aïuituniie |)iiUuikij;i(nio de 



176 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

L'ossification se produirail d'omlilée, sans passer par une pliase 
cartilaginetise. 

Au point de vue clinique, on sait que les ossifications rendent sou- 
vent l'atrophie douloureuse et qu'elles provoquent fréquemment 
de l'irritation sympathique. Lorsqu'un moignon est extrêmement 
sensible à la pression et donne au toucher une douleur aiguë, il y a 
lieu de supposer une ossification : l'énucléation, ou si elle est refusée, 
l'éxentération sont à proposer. 

TROUBLES FONCTIONNELS DANS LA MOTILITÉ DE L'IRIS. 

On observe du côté de la pupille un certain nombre de troubles 
fonctionnels des plus intéressants, que le praticien doit bien con- 
naître, car ils peuvent mettre sur la voie du diagnostic de maladies 
nerveuses graves, dont ils constituent soit un signe précurseur, soit 
un symptôme concomitant. 

On devra toujours examiner i\ l'éclairage oblique les pupilles, en y 
projetant brusquement un rayon de lumière (action de la lumière), 
ensuite, en faisant fixer le doigt rapidement rapproché, et aussi en 
disant au malade de fixer le bout de son nez (convergence . On pourra 
constater l'inégalité pupillaire, le signe d'Argyll-Robertson, la défor- 
mation sans synéchies de l'orifice pupillaire, la réaction hémiano- 
pique, l'hippus, la mydriase, le myosis. Chacun de ces signes peut 
avoir une signification sémiologique : 

1° \Jinégalilé pupillaire s'accompagne de mydriase ou de myosis, 
soit paralytiques, soit spasmodiques. La pupille, par un défaut de 
tonus régulier du sphincter ou du dilatateur irien, a ([uelquefois une 
forme elliptique, oblique-ovalaire. Ce signe ( Kahler) est fréquent dans 
le tabès, et, pour nous, constitue un signe d'une réelle importance, 
à constater en même temps que le signe d'Argyll-Robertson. 

Le signe dit d' Argijll-Robertson consiste en ce que la pupille est 
insensible à la lumière, tandis qu'elle réagit encore à l'accommodation : 
ce signe, très important dans le tabès, existe aussi dans d'autres 
atfections nerveuses, mais non d'une manière constante (paralysie 
générale). On peut observer la (lilalalinn i\ la lumière réaction para- 
doxale 11). 

La réaction héminno})ique de la pupille se constate assez fréquem- 
ment au cours de l'hémianopsie. 

L'hippus (•2) consiste en des mouvements alternatifs de contraction 
et de dilatation cle la pupille : c'est un va-et-vient continuel du bord 
pupillaire. 

l'œil, éd. franc, par Parenl. — Wiiin. cl lîoch, Patliol. Anal, des Au^ics. M'ieii, isfîti. 
— Pakas, Traité des malad. des yeux, t. I. — Antomji.i.i, Hislol. des yeux alroplii- 
ques (.l7-c/l. d'opht. 1892). 

(1) Consulter: Frenkel, Lyon méd., 1S9C. 

[•2] Voy. \. Gi'iîPiN, De l'hippus {Ann. d'ociil., 1891). 



TROUBLES l'ONCTIO.XNELS DAÎS'S LA MOTILIÏÉ DE L'IRIS. 177 

L'irido-donésis esl un IrembloUMneul de l'iris à loul inouvenieni 
du globe, lorsque le cristallin exlrail, déplacé, ou mal soutenu par le 
corps vitré devenu pathologique, n'ollVe pas à l'iris un appui suf- 
fisant. L'irido-donésis n'est donc qu'un trouble passif n'ayant pas 
son origine dans une lésion de l'iris lui-même. 

Le niyosis est un resserrement excessif de la pupille. 

Le myosis spasmodique s'observe dans une infinité de troubles 
congestifs et nerveux, sans qu'il ait une signification particulière. 

Chez les vieillards, la ]iupillc est en général petite. 

Dans un certain nombre de maladies nerveuses, le myosis existe : 
dans le tabès, les pupilles sont souvent punctiformes, mais on peut 
très rarement observer une assez grande dilatation pupillaire. chez 
des tabétiques avérés, comme nous l'avons vu chez un malade du 
professeur Fournier. On le notera aussi dans la paraly.sie du grand 
sympathique cervical où le myosis (parésie du dilatateur) coexiste 
avec une blépharoplose légère ; il s'ensuit qu'on doit toujours exa- 
miner le fonctionnement de la pupille dans les cas de blépharoplose. 
Le myosis dans le tabès se joint au signe d'Argyll-Robertson et aux 
déformations de la pupille. 

L'ésérine, la pilocarpine et certaines intoxications (opium, mor- 
phine, chloral, etc.), donnent un myosis dont le plus marqué esl 
celui de l'ésérine. Néanmoins cette action myotique esl beaucoup 
plus courte que l'action mydriatiquc de l'atropine, par exemple. 
Les uiyotiques, dans les cas où il esl urgent d'en obtenir un elTel 
continu, devront donc être instillés, quatre à cinq fois, dans les vingt- 
quatre heures. L'emploi d'une pommade (Chibrel, Panas) a une action 
plus prolongée, par son séjour dans les culs-de-sac, et est plus re- 
coramandable, dans le glaucome notammenL 

La mydriase spasmodiiiue accompagne des états nerveux de toute 
nature, elle esl plus fréquente dans les yeux myopes et chez les sujets 
dont le système nerveux est surmené; elle n'existe pas toujours chez 
les amaurotiques, où elle est cependant si habituelle. 

La mydriase /ut rali/ tique, surtout quand elle est unilatérale, esl 
infiniment plus importante. La pupille est complètement immobile 
et à un degré de dilatation plus ou moins étendu, quelquefois inégal 
des deux côtés. Elle suit souvent la paralysie de l'accommodation, 
aussi doit-on vérifier la vision de près, et noter le nombre de dioptries 
convexes nécessaires en corrélation avec le tableau de Donders, sur 
l'accommodation aux divers Ages. On doit de plus toujours examiner 
le fond de l'œil amaurose possible). On examinera, avec le plus 
grand soin, l'état des muscles extrinsèques de l'œil (paralysies 
isolées, dissociées, ophtalmoplégies, etc.), et des autres nerfs 
crâniens. On passera en revue le système nerveux des malades et 
toutes leurs fonctions. On éliminera d'abord le traumatisme, une con- 
tusion sur l'œil pouvant donner une véritable irido-/)léi/ie. Enfin. 

Tr.^ité de CHiRUiUiii:. V. — 12 



178 A. TERSON. — MALADIES DE L'CEIL. 

on cherchera les causes de loule paralysie des muscles de l'œil. 
Nous renvoyons donc à leur tableau étiologique. Notons cependant 
la fréquence de la mydriase avec paralysie accommodative, dans la 
paralysie générale, dans la sypliilis : très souvent aussi, il y a une 
cause toxique générale (diphtérie, etc.), ou portant sur le fonction- 
nement du tube digestif (intoxication par viandes gâtées, vers 
intestinaux, etc.). Nous avons publié l'observation d'une malade de 
rilôtel-Dieu sujette à une constipation opiniâtre, où l'empoisonne- 
ment slercoral était la cause évidente de la paralysie accommodative 
double (Panas). En présence de tels faits, on se gardera d'affirmer 
trop tôt une mydriase réflexe, en conservant les mêmes réserves que 
pour les paralysies réflexes. En dehors de toute étiologie nette, comme 
il arrive ([uelquefois, la mydviase paralytique est toujours d'un pro- 
nostic sérieux, au point de vue de l'éclosion ultérieure d'accidents 
cérébraux, et on doit surveiller de tels malades (1). 

On examinera toujours le tonus de l'œil pour éliminer les cas de 
dilatation pupillaire liée au glaucome. 

ANOMALIES CONGÉNITALES DE L'IRIS ET DE 
LA CHOROÏDE. 

1" Anomalies de l'iris. — a. .Membrane pui>iLL.\mE persistante. 
— La membrane pupillaire qui existe pendant la vie fœtale, peut per- 
sister presque au complet et former un véritable treillis au-devant de 
la pupille, ou laisser seulement subsister (juelques-uns de ses filaments, 
accomiiagnés ou non d'opacités cristalliniennes antérieures. 

On distinguera ces filaments des synéchics iritiques (nous en 
avons vu plusieurs fois coexister) (fig. 51), en se rappelant qu'à 
l'inverse des synéchies, les débris de la membrane parlent de la face 
antérieure de l'iris à la jonction du petit cercle et du grand cercle 
irien, à cause de l'origine embryonnaire, et non directement du bord 
pupillaire : ces filaments s'étirent et ne gênent pas la dilatation alro- 
piui(iue. 

b. Le C0L0B0ME miEN, avec ou sans ponl intermédiaire, presque 
toujours situé en bas, se distingue d'une irideclomie en ce que le 
sphincter longe le colobome presque en son entier, tandis qu'il est 
enlevé dans l'iridectomie. Un colobome de la choroïde, des cataractes 
partielles, un colobome cristallinien, l'accompagnent souvent. 

La situation de la fente fœtale et ses dystrophies congénitales ont 
paru jouer un rôle dans la palhogénie de ces diverses déformations 
et lacunes, d'origine embryonnaire, et expliquer leur situation infé- 
rieure, mais cette théorie est difficilement applicable aux colobomes 
différemment situés. 

(1) Consulter A. RoniN. Des troubles oculaires dans les maladies de l'encophalo, 
thèse d'agrégation, 18S0. 



ANOMALIES COXGEMTALES DE L'IRIS ET DE LA CHOROÏDE. 179 

c. L'ectopie pupillairc, le plus souvent en dedans el en bas. On 
sait du reste (juc ciiez un grand nombre de sujets, normaux, la 
pupille est décentrée (Foucher). L'ectopie du cristallin peut accom- 
pagner l'ectopie pupillaire. 

d. La poLVCORiE (présence de plusieurs orifices pupillaires a 
également été observée (fig. 52). 

c. L'ANrnmiE. — 11 en est de même de l'absence totale de l'iris. On 
a conslalé plusieurs fois (Meyer, Treacher Collins concurremment 





Eifj. b\. — a, synécliies ; h. débris de la 
membrane pupillairc. 



r)2. — Polycoiie. 



l'évolulion d'un glaucome, ce qui contrarie particulièrement la théorie 
du glaucome par occlusion simple de l'angle irien. 

L'hérédité joue un rùle assez grand pour que Despagnet ail pu 
signaler trente-deux colobomes iriens dans la même famille. 

D'autres anomalies congénitales «le la face et du reste du corps 
s'y joignent quekjuefois. De plus, l'œil est atteint de vices de réfrac- 
lion, surtout de myopie et d'astigmatisme. Fuchs explique par des 
tiraillements el un décollement final de la rétine enclavée au niveau 
du colobome, la cataracte (jui se développe tardivement chez les 
sujets atteints de colobome irien. Il la considère dès lors comme 
compli(|uée et inopérable. De même, liridectomie ne serait appliquée 
à la membrane pupillaire que si elle était assez développée pour 
obstruer la pupille, et si d'autres lésions crislalliniennes, rétiniennes 
el visuelles, ne contre-indiquaient pas une intervention quelconque. 

f. L'hétérocukomie. — Les deux yeux peuvent avoir une couleur 
dilîérenle (yeux vairons). On y a observé aussi des dessins spéciaux, 
simulant des chilVres. (Denelfe, Van Duyse.) 

i" ColoboiiiC8 de la choroïde. — Les lacunes congénitales do 
la choroïde s'accompagnent ordinairement de colobomes iriens et de 
colobome du nei*!" opti(iue, (pielquefois même d'échancrures crislalli- 
niennes. Dans des cas plus rares, la lacune congénitale de la choro'kle 
existe seule. Elle procède de la même palhogénie que le colobome 
du nerf optique, don! elle occupe en général la situation inférieure. 



A côté de ces vices de conformalion, nous meulionnerous comme 
anomalies d'ensemble du tiiobe de l'u-il ; 



180 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

L'anophlalmic qui n'est presque loujoiirs que de la crvplophlalmie 
avec vesliges de r(eil (1) el qui peut exister chez plusieuis enfants 
de la même famille. 

La cijclopie, avec fusion des orbites el prolonjj;enienl proboscidien 
au-dessus de l'œil unique. 

La microphlalniie coexiste quelquefois avec des kystes séreux, 
d'origine congénitale. (A'oy. Orbite.) 

La méyalophialmie, c'est-ù-direrhydrophtalmie, a pu être observée 
à la naissance. 

Ualbinisme est caractérisé par le mancpie du pigment oculaire, 
comme chez le lapin blanc, par exemple : il peut même exister chez le 
nègre. Le nystagmus, des anomalies de la réfraction, et une faiblesse 
incurable de l'acuité visuelle, coexistent avec cette lésion, que le 
port de verres fumés rend à peine lolérable. 

Opérations pratiquées sur l'iris. 

On prali([ue sur l'iris : 

1° Le délachemenl des synéchies (libération de la pupille ou coré- 
lysis) ou leur section {synécholomie) ; 

2° La section simple de l'iris (iridotomie), combinée ou non avec 
la section de la capsule cristallinienne (irido-capsulotomie), avec la 
section de la sclérotique (irido-sclérotomie), avec des excisions 
iriennes (irilo-eclomie) ; 

3° L'arracliement de l'iris (iridorrhexis, irido-dialysc) ; 

4° L'excision d'une partie de l'iris (iridectomie) par plaie cornéenne 
ou par plaie sclérale (scléro-irideclomie). 

Détachement et section des synéchies. — On a quelque- 
fois admis que les synéchies jouaient un rôle dans les récidives ulté- 
rieures des irido-cyclites, el que le tiraillement continuel de la portion 
adhérente provoquait des lésions névralgiques ou glaucomateuses. 11 
est aujourd'hui démontré que la section des synéchies et l'excision 
d'un land:)eau irien, souvent utiles, n'empêchent pas toujours les ré- 
cidives des iritis : c'est avant tout la cause générale (syphilis, rhuma- 
tisme, etc.) qui est la vraie raison de la rechute ou de la récidive, tout 
comme elle avait été le motif de la première attaque. II ne faut donc 
pas exagérer le danger plus ou moins réel de la persistance d'une ou 
plusieurs synéchies iriennes. 

Le détachement des synéchies iriennes nécessite une opération 
■litlerente, suivant qu'il s'agit de synéchies antérieures (cornéennes) 
ou de synéchiei^ postérieures (crislalliniennesi. 

(1) ITucgiAnT, Arch. d'ophl., ISSU. — Puui- toutes les anomalies congénitales et 
leur palhogénie, consulter, outre les Atlas d'ophtalmoscopie et les grands Traités, la 
thèse d'agrégation du D' Picqué, Anomalies congénitales du globe de l'œil. Paris, 
1SS6. — Van Duïse, Arch. d'ophl., 1S90. — .Iiîasmilatos, thèse de Paris, 1896. 



OPÉRATIONS SUR LIRIS. 181 

Dans le socond cas après W'enzel i cataractes adhérentes!, Strcal- 
field, Weber, ont proposé de faire pénétrer au-dessous de la synéchie 
une sorte de crochet mousse ii tranchant concave destiné à sectionner 
la synéchie à son point d'adhérence crislallinienne. Nous croyons 
cette conception dan<(ereuse destinée à être rejetée d'une façon défi- 
nitive. Se livrer directement au niveau d'un cristallin transparent à 
des tentatives de détachement d'une synéchie, à une sorte d' " éche- 
nillago », que l'on nous passe l'expression, est une opération hasar- 
deuse, dont le principal résultat peut être, quelque expérience et 
quelque dextérité que possède l'opérateur, d'ajouter une cataracte 
Iraumatique aux lésions préexistantes. 

Le seul procédé logique est dû à Passavant, (pii a proposé d'entrer 
dans la chambre antérieure après une simple paracentèse à la pique, 
et de détacher la synéchie avec une pince à iris : c'est, en sonuïie, le 
premier temps de rirideclomie. On pratique ensuite Tatropinisation, 
pour empêcher autant que possible la synéchie d'adhérer de nouveau. 
Si le crislallin est cataracte, une ou plusieurs irideclomies prépa- 
ratoires sont à recommander : le détachement de la synéchie avec le 
kystitome n'est justifié tiue s'il y a très peu d'adhérences. 

Quand il y a une synéchie antérieure, irido-cornéenne, on pourra 
pratiquer des synéchotomies avec le couteau de Grael'e introduit en 
arrière de la synéchie que l'on sectionne sur le couteau eu même 
temps qu'il termine l'ouverture cornéenne; d'autres fois, si la synéchie 
est peu importante, le détachement à la pince par le procédé de 
Passavant pourra suffire. Enfin on a proposé à diverses reprises 
(Galezowski et il'autres;, d'aller, une fois la chambre antérieure ouverte, 
sectionner la synéchie avec un crochet tranchant. Mais cette opéra- 
lion, la chambre antérieure étant vide (^t le cristallin appliqué contre 
la cornée, est particulièrement dangereuse, et l'on doit donner la 
préférence ii une iridectomie pratiquée au niveau de la synéchie. Dans 
les synéchies cornéennes des leucomes adhérents, cette iridectomie, 
aniiphlogistique, antiglaucomateuse, aura également un elTel opti([ue. 
Elle devra, quelquefois, précéder le tatouage du leucome. (Voyez 
Counke. ) 

()uoi ([u'il en soil, postérieure ou antérieure, la synéchotomie reste 
une o|)éralion d'exception, com[)aréc à l'iridectomie. 

Iridotoiiiic. — La simple section de l'iris, destinée à provo([uer 
une boutonnière définitive permettant la vision, a été proposée par 
Woolhouse et exécutée par Cheselden f 1 72M i pour remédier aux suites 
des réocclusions puj)illaires A la suite de l'abaissement du crislallin. 
L'opération était faite avec une faucille et l'ouverture faite dans la 
sclérotique, à peu près au niveau de celle que l'on pratiquait pour 
l'abaissement de la lentille. D'autres opérateurs, frappés des diffi- 
cultés et des suites graves de l'opération dans une région que la ])ré- 
sence immédiate du corps ciliaire et de l'humeur vitrée rendaient 



182 A. TERSON. -- MALADIES DE L'iKIL. 

dangereuse, proposerenl l'opéralion au niveau du limbe cornéen 
(Sharp, Ileviermann), Mais bientôt une importante modification fut 
apportée au manuel opératoire. Janin proposa et employa des ciseaux 
(|ui, introduits par une étroite plaie cornéennc, sectionnaient l'iris, 
comme on sectionne une feuille de papier, après avoir fait un trou 
avec la branche pointue des ciseaux. La rétraction musculaire des 
fibres iriennes coupées, autant que possible, perpendiculairement, 
ouvre la boutonnière. Janin rapporte (t) une série de cas, opérés de 
la sorte, avec un succès définitif, et l'on peut dire que cet auteur, qui 
nous a laissé aussi de nombreuses observations d'extraction de la 
cataracte secondaire, a créé l'iridotomie moderne. Maunoir ajouta à 
son procédé un coup de ciseau de plus, circonscrivant un \' irien 
qui se rétracte progressivement. 

Ces procédés tombèrent dans un discrédit relatif et, si nous lisons 
l'ouvrage de Desmarres père, nous voyons que l'iridotomie était 
remplacée par des iridectomies ou des iridorrhexis. Cependant de 
Graefe et quelques opérateurs continuèrent à s'en tenir au procédé 
de la faucille. 

C'est avec Bowman ([ue commencent les tentatives d'iridotomie, 
alors que le cristallin entier est en place, pour former une pupille 
artificielle pour une tache cornéenne ou une cataracte partielle 
telle que la cataracte zomilaire, la simple section de l'iris donnant 
la pupille la plus étroite, la plus optique (sténopéique). 11 pratiquait 
l'opération avec un couteau mousse qui, introduit entre le cristallin 
et l'iris, devait sectionner cette membrane par son tranchant toiu-né 
du côté de la cornée. 

De Wecker (2) relira de l'oubli la méthode de ,)anin, et lui rendit 
la place définitive qu'elle mérite, grâce à l'emploi de ses pinces- 
ciseaux. 

La dernière modification apportée à la technique de l'iridotomie 
est due à de Vincentiis et à Scholer (3), qui. en présence des dangers 
extrêmes de l'iridotomie, lorsque le cristallin est en place, attirent 
l'iris au dehors avec une pince et font alors une simple section, 
sans aucune excision, soit avec la pince-ciseaux, soit avec le couteau 
de Graefe. On replace ensuite dans la chambre antérieure l'iris fendu. 
M. Lagrange a repris récemment ce procédé, qu'il appelle iritomie 
à ciel ouvert. Le nom d'irilomie précornéenne, que lui avait donné 
Scholer, nous semble plus explicite. 

Schiferli et Chavernac ont fait, au cours de l'extraction delà cata- 
racte, une simple section {sphinctérotomie) du spliincter irien. 

Quoi qu'il en soit, deux cas sont à considérer, au |)()iut de vue delà 
technique et des indications opératoires. 

(1) ,I.\M\, Observations sur les yeux. Lyon, 1772. 

(2) Diî Weckeb, De riridotomie (Ann. d'ocul., IS'.'Î). 
(.■?) SniiiM.r.u et i>f. VI^(:E^T^s, Hevue gén. d'opht., 1890. 



OPKRATIO.XS SLR I.IRIS. 183 

1° Le crislallin est en place et il s'agit de créer une pupille optique, 
pour une opacité centrale ou zonulaire du cristallin, ou pour une 
taie cornéenne centrale. On pourrait aussi, dans ces cas-là, recourir 
à riridectomie exlrasphinctériennc (opération de Pope\ mais son 
exécution est incertaine. 

D'autre part, l'iridotomic dans la chambre antérieure vidée est 
une opération qui, en frôlant le cristallin, provoquera le plus sou- 
vent une cataracte traumatique. L'iridotomie exlracornéenne remet 
en place un iris liiaillé, dont certaines parties peuvent se ressoudre 
ou s'enclaver. 

Lue iridectomie très étroite ne saurait entraîner des troubles de 
dill'usion notablement plus accentués, et c'est à elle qu'il faudra 
systématiquement recourir. 

'2° Le crislallin a élé exlrait et il reste une occlusion pujiillain' 
par iritis consécutive. Dans ce cas, il vaut mieux abandonner le 
procédé à la faucille. De même que dans la discission de la cataracte 
secondaire, l'aiguille pénétre assez profondément dans le corps vitré, 
de plus les sections irido-capsulaires ne sont pas nettes. On pratiquera 
donc, avec la pince-ciseaux de W'ecker. la boutonnière irienne : de 
celle façon, on touche à peine la partie antérieure du corps vitré cl 
on a une section irienne nette et aussi étendue que l'on veut. 

Quand la cataracte secondaire n'est pas adhérente, on pratiquera, 
au contraire, soit la discission au kystitome. soit l'extraction de la 
membrane, suivant son degré d'épaisseur. 

L'iridotomie usuelle s'exécute de la manière suivante. La fixation 
des paupières et de l'œil obtenue par le blépharostat et la pince, on 
pratique une incision à la pique au niveau du limbe cornéen au 
point o|iposé à l'entrée du couteau : quant à nous, nous la plaçons 
ordinairement à la partie externe de la cornée, ce qui permet de 
donner commodément le coup de ciseaux horizontal dans la direction 
qui est le plus souvent indiquée. Dans les cas nécessitant un coup de 
ciseaux vertical ou oblique, on placera dilTéremmenl l'incision cor- 
néenne : mais il est préférable que la section coupe perpendiculaire- 
ment les libres iriennes adhérentes, d'où l'incision sur le diamètre 
horizontal dans la cataracte secondaire adhérente, la première opé- 
ration ayant en général été faite en haut ou en bas. 

l'ne fois l'incision faite, on introduit la pince-ciseaux à branche 
pointue. Cette branche pointue perfore l'iris, et il ne reste plus qu'à 
donner un coup sec, pour voir s'ouvrir une admirable pupille noire, 
qui peut même devenir ronde, si la section a élé médiane et peu 
étendue. La perle de corps vitré, s'il a sa consistance normale, est 
nulle ou insignifiante. 

L'opération doit èlre faite tardivemenl. lorsque toul phéno- 
mène inflammatoire est tombé, que l'œil est blanc : faite plus tiM, 
elle réveille une iritis latente cl la nouvelle pupille se rebouche. 




181 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Nous avons observé, à la clinique de THùlel-Dieu, un seul cas de 
glaucome consécutif.. Le plus souvent la guérison définitive a lieu en 
quatre à cinq jours. 

Il existe deux combinaisons de l'iridotomie qui, dans des cas 
exceptionnels, peuvent rendre queUpies services. 

1° Ibido-sclérotomik (1). — M. Panas pratique, dans les cas où la 
chambre antérieure est entièrement disparue, une 
sclérotomie, mais, en retirant le couteau, il dirige le 
tranchant en avant et sectionne l'iris contre la cor- 
née : il en résulte une petite brèche irienne périphé- 
Fifi. 53. — indo- j-jq^e (f,g 53) qyi suffit généralement à rétablir la 
chambre antérieure et qui peut permettre plus tard 
vine large iridectomie classique. Notre couteau courbe (Voy. Cata- 
racte) facilite Virido-sclérotomie. 

2° Irito-ectomie. — On donne deux coups de ciseaux circonscri- 
vant un triangle d'iris que l'on saisit avec des pinces et que l'on 
enlève (de Wecker, Abadie). Ces opérations, de forme et d'exécu- 
tion assez variées, sont indiquées, si la section simple a échoué. 

Arrachement de l'Iris (Iridorrhexis, irido-dialyse). — Les pro- 
cédés d'arrachement de l'iris à sa base (Assalini) avec des pinces et des 
crochets ont eu une grande vogue au commencement et au milieu de 
ce siècle. 

Actuellement, ces divers procédés sont complètement abandonnés 
et remplacés par les divers modes d'iridolomie et d'iridectomie. On 
trouvera néanmoins avantage, dans deux cas, à arracher la base 
de l'iris, au cours d'une iridectomie, après avoir donné un premier 
coup de ciseaux détachant un petit pli irien saisi par la pince à griffes. 
Le premier cas est celui de leucomes presque complets de la cornée, 
laissant à peine une bande étroite de tissu transparent ; le second 
est le cas de glaucome. Dans ces deux cas, en effet, il s'agit d'arracher, 
si l'on peut, la base de l'iris à son insertion. 

Nous ne parlerons que pour mémoire de Viridencleisis (Adams , 
enclavement volontaire de la base de l'iris : la pupille ovale ainsi 
olitenue remplissait le rôle el les indications de la sphinctérectomie, 
mais les dangers réels de l'opération (ophtalmie sympathique) ont 
l'ail rapidement abandonner ce procédé. 

Iridectomie. — Les excisions iriennes nées de la constatation 
de l'heureuse inlluence visuelle des irido-dialyses spontanées auraient 
été proposées par Reichenbach, qui avait môme recommandé une 
sorte d'emporte-pièce. Cependant Daviel lui-même eut l'occasion de 
combiner l'iridectomie à l'extraction de la cataracte. 

Janin l'aurait également pratiquée fortuitement en excisant un 
Jambeau d'iris hernie au cours d'une opération. 

(1) Voy. Panas et .\i!At.iE, Arcb. tl'oplit., 1884. 



OPÉRATIONS SL"R L IRIS. 185 

Wcnzel paraît èlrc le premier qui ail systématiquement proposé 
riridectomie dans l'opération de la cataracte adhérente. II chargeait 
une partie de l'iris sur son couteau, el détachait ensuite le lambeau 
soit avec le couteau, soit avec les ciseaux de Daviel. 

('."est également lui qui a décrit le procédé d'irideclomie dont nous 
nous servons encore aujourd'iiui (1). 

C'est donc contre toute exactitude quelon attrilniecette opération 
à Schmidtel à Bcer, qui, il est vrai, ont considérablement contribué à 
sa vulgarisation, de même que Desmarres et de (jraefe. 

L'iridectomie n'a pas subi de notables modifications, depuis ces 
derniers opérateurs. Contrairement néanmoins à ce que l'on pourrait 
croire, il y a encore de notables divergences sur l'emplacement, 
l'étendue el la forme à donner à la section irienne, de même que sur 
les instrumenls nécessaires pour l'elTectuer. 

1° Instruments nécessaires. — Pour pratiqner l'ouverture de la 
chambre antérieure, on a le choix entre la pique el le couteau étroit. 
Il faut se garder de vouloir (Monoyer, de \\'ecl<er remplacer systé- 
matiquement l'un par l'autre : chaque instrument a ses indications 
précises. 

On emploiera spécialement la jtiijiic coiirhe sans arrél dans la 
plupart des irideclomies optiques et des iridectomies antiglauco- 
mateuses. Dans les cas d'une iridectomie opti([ue ("cataracte zonu- 
iaire, taie de la cornée, il importe en etfet de faire une plaie se 
cicatrisant le plus vite possibleet entraînant le moindre astigmatisme 
post-opératoire. La plaie, très oblique de dehors en dedans, faite par 
la ])ique. se trouve dans ces conditions. Pour une iridectomie anti- 
glaucomateuse, il importe avant tout de pénétrer dans la région 
sclérale du limbe el tl'avoir une plaie avec peu de tendance à l'entre- 
bâillement. .\vec la pique, on pénètre exactement à remplacement 
désiré : avec le couteau de Graefe, on voit bien où l'on entre, mais 
on ne sait pas toujours où l'on pourra ressortir vu les difficultés de 
toute nature (|ui accompagnent en général les opérations sur les 
glaucomateux, et, en tous cas, l'enlrc-liAillemenl de la plaie sera ])lus 
considérable et par conséquent plus dangereux. 

Le seul cas, où aussi bien pour une iridectomie optique qu'anti- 
glaucomaleuse, on emploiera systématiquement un clroU cottleaii. 
c'est dans le cas de leucome adhérent, où la chambre antérieure est 
tellement peu profonde que seul un étroit couteau peut passer. Dans 
tous les autres cas, il est inférieur à la pique bien aiguisée: si l'on 
n'est pas sur de l'excellence de sa pique, on sera obligé de recourir 
au couteau. 

Dans les cas où il n'existe plus île chambre anti'-rieure, (iayel a 
recommandé de l'aire la plaie, en entaillant la cornée avec un scarifi- 

il) L'édition de 1"95 de la Médecine opératoire de Sabalicr le piouve d'une 
l'ii(,'nn irréfutable. 



186 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

caleur; il dit avoir pu, par ce moyen, faire quelques iriileelomies 
sans lui impraticables : on pourra aussi recourir à rirido-sclérotomie. 

Pour prendre l'iris sur le petit cercle, on se sert de pinces ou de 
crochets. Le crochet de Béer et celui de Tyrrel ont été longtemps 
employés. Ce dernier servira à charger et à sectionner le sphincter, 
s'il a persisté après l'excision irienne. En dehors de ce cas, les pinces 
sont préférables (pinces à griffes courbes, la pince à rotation de 
Liebreich, si la plaie est très étroite .. 

Pour l'excision, les pinces-ciseaux de W'eckerou de Dowel, ou à leur 
défaut, des ciseaux coudés, sont nécessaires. 

Une spatule métallique réduira soigneusement les angles de la 
section irienne, pour éviter de petits, mais dangereux, pincements. 

L'anesthésie se fera à la cocaïne, mais il faut reconnaître que 
l'iridectomie antiglaucomateuse est souvent assez douloureuse pour 
nécessiter le chloroforme. 

"2° Emplacement de la plauî. — On pratiquera la section au limbe, 
à la limite transparente, excepté dans les cas de leucome adhérent 
et de glaucome, où il faut placer l'emplacement à un millimètre environ 
de la partie transparente, dans la partie sclérale du limbe : plus on 
avancera la section dans la cornée, plus la pupille se trouvera étroite. 

Pour l'iridectomie optique, c'est le segment inféro-interne de la 
cornée qu'on choisira, (juand on aura le choix. Si la cornée n'a qu'une 
partie transparente, c'est ce point, où qu'il soit, qu'il faudra choisir. 
Dans les autres cas, c'est la partie supérieure pour diminuer l'aspect 
anormal et la diffusion lumineuse excessive de la nouvelle pupille. 

On ne pratiquera l'iridectomie inférieure que si la pupille est 
totalement obstruée par des exsudais, ou dans quelques cas de cris- 
tallin luxé qu'il peut être quelquefois plus facile d'extraire par la 
partie inférieure. 

Pour la pupille optique, on fera l'iridectomie aussi petite que pos- 
sible (sphiucléreclomie , en flamme de Imugie, sectionnant le sphincter 





Fi^. ni. — Iridectomie an cours l-'i^. 55. — IridccLomio Fig. 56. — Iridectomie 
de l'extraction de la cataracte. antiphloîistiquc. anlisrlauconialeuse. 

perpendiculairement à la circonférence cornéenne dès qu'il apparaît au 
dehors; il en sera de même avant l'exlraclion de la cataracte (fig. 54). 

Pour la pupille dite antiphlogistique iritis occlusive;, des iridec- 
tomies en trou de serrure par section parallèle au limbe sont indi- 
quées (fig. Ô,")). 

Dans le glaucome, l'iridectomie plus large, en U (fig. 56), sera 
l'opération de choix. (Voy. Glaucome.) 



OPERATIONS SUR L'IRIS. 187 

Pope avait proposé, à côlé de rirideclomie précédente isphincté- 
rieiiiu' ou totale), de faire riridectomie extrasphinclérienne en lais- 
sant le sphincter en place. L'incertitude du résultai, la réocclusion 
possible, et Vinalililé de celle opération pour prévenir ienclavemenl 
de l'iris après l'exlraclion île la cataracte, laisseront probablement 
toujours rirideclomie avec conservation du sphincter au nombre 
des opérations involontaires. 

3° Accn)i3NTs opi':h.\toires et co.Nsik;UTiFs. — On peut observer une 
hémorragie gênante que Ton chassera, autant que possible, en 
entre-bàillant la plaie. OueUpiel'ois, dans les cas d'iris fortement 
adhérent, la rupture de la zonule, la subluxalion et l'issue du corps 
vilré se produisent. La suppuration de la plaie est extraordinairement 
rare à cause de la petite étendue de la plaie et de l'éloignement du 
corps vilré. Kn général, quatre à cinq jours de pansement suffisent 
pour la guérison complète. 

Même si l'on n'a pas touché directement le cristallin, lébranle- 
menl, lors d'un glaucome ou d'une ancienne irilis. peut délermincr 
l'opacificalion du cristallin: des cicatrices cysto'ides peuvent surve- 
nir, dans le glaucome. 

Chez des dialhésiques, une irilis complique exceptionnellement 
rirideclomie. Enfin dans les cas d'adhérence totale, l'iris peut se dé- 
doubler, laisser sa couche pignienlaire adhérer en entier au cristallia 
et neutraliser tout elVet optique. 

Mais, à côté des véritables accidents, il y a les inconvénients dune 
irideclomie optique. 11 faut bien savoir qu'à moins d'une très petite 
iridectomie, il y a alors une dilïusion extrême des images. Hirschberg 
et Van Duyse il) ont réalisé ingénieusement l'expérience suivante. 
Ils donnent deux photographies, l'une, faite avec un diaphragme rond, 
munie d'une taie figurée par un papier huilé, est relativement très 
nette, surtout si la taie a été opacifiée elVet optique et paradoxal du 
tatouage). Si l'on photographie au contraire avec un diaphragme 
échancré, en iridectomie. les images sont absolument troubles. C'est 
dire que, toutes les fois que la taie ne couvre qu'une partie de la 
pupille ou dans d'autres cas cataracte zonulaire. synéchies, etc.), 
on ne fera l'iridectomie que si l'acuité visuelle est extrêmement basse, 
et si aucun moyen, optique ou chirurgical (tatouage^, n'améliore la 
silualion. 

(1) \'.x\ Di \si:. .irch. dopht , 1S9G. 



188 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

VII 
MALADIES DE LA RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE 

I - MALADIES DE LA RÉTINE. 

La ri'line se compose, si l'on remonte à sa conslilulion embryon- 
naire, d'une vésicule invaginée, formée d'un feuillet interne et d'un 
feuillet externe, séparés par un ventricide virtuel. Le feuillet interne 
se décompose en neuf couches classiqvies, dont les dernières re' 
cherches fiolgi, l'amon y Cajal) ont complètement remanié la 
signification : le feuillet externe constitue la dixième couche, 
l'épithélium pigmentaire juxtachoroïdien, longtemps attribué à la 
choroïde. Chacun des feuillets peut avoir des maladies distinctes, 
et le ventricule se reproduit quelquefois pathologiquemenl (décol- 
lement ou mieux dédoiihlemenl rétinien). La couche rétinienne qui 
repose sur la choro'ide a une pathologie commune avec elle (chorio- 
rétinites) ou particulière (verrucosités épithéliales). Les inflamma- 
tions des couches internes ont un retentissement immédiat sur le 
corps vitré. 

La rétine n'est qu'une circonvolution cérébrale étalée, de même 
que le nerf optique (auquel on devrait supprimer le nom de nerf, 
pour lui attribuer définitivement celui de pédoncule optique) n'est 
qu'un fragment de cerveau, pourvu de névroglie, comme les re- 
cherches hislologiques, surtout les plus récentes (intHhode de Clolgi), 
le démontrent. 

La pathologie cérébrale et la pathologie rétinienne, avec leur cir- 
culation artérielle terminale, ont donc un grand nombre de points 
communs, et la seconde est une annexe de la première. 
- On a beaucoup raillé la méthode dite cérébroscopique, c'est-à-dire 
faisant de l'examen de la rétine un moyen de diagnostic des lésions 
cérébro-spinales : il n'en est pas moins vrai que, si ces assertions 
sont restées à l'état d'hypothèses dans bien des cas et se sont justifiés 
dans bien d'autres, quand on examine la rétine et le nerf oplicpie à 
l'opbtalmoscope, on examine une portion de cerveau malade : il y a là 
une véritable cérébroscopie, dont on tire, il est vrai, assez rarement 
des indications absolument nettes sur l'état cérébral. 

Les alTections rétiniennes intéressent le médecin par leurs si 
nombreux rapports d'éliologie et de coexistence avec les maladies 
générales. Nous rapporterons très brièvement ici leurs princi[iales 
variétés. Les tumeurs rétiniennes (gliomes) trouveront leur place dans 
l'étude sur les tumeurs intra-oculaires. 



RETIXE. DECOLLEMENT. 189 

Les traumatismes ^commotion réliniinine, corps étrangers;, seront 
décrits avec l'cnsemlile des traumatismes du c^lobe. 



Décollement rétinien. 

Le décollement rétinien est un soulèvement du leuillel interne de 
la rétine, le feuillet pigmentaire restant en général accolé à la lame 
vitrée choroïdienne. De partiel, le décollement devient souvent total, 
el la rétine vient se pelotonner derrière le cristallin, en n'adhérant 
autour de la papille que par un long entonnoir dont le corps vitré 
dégénéré est généralement absent (décollement en parapluie, en 
convolvulus). Dans quelques cas, une rupture rétinienne se produit 
et la partie aqueuse du corps vitré malade passe sous la rétine et 
contribue à rendre le décollement total. Pour Leber (1), la rupture 
serait, dans le plus grand nombre de cas, la cause principale du 
décollement. Les rétractions, les organisations du corps vitré, sa 
dissociation en masses liquides el solides, favorisent beaucoup la 
production d'un décollement : la forme très allongée el distendue de 
l'ceil dans la myopie contribue également à le faire apparaître, mais 
une dystrophie intrarélinienne semble nécessaire pour provoquer la 
majorité des décollements dans les myopies faibles, avec peu de 
lésions vilréennes. D'autres fois, il s'agit d'un décollement direct par 
un néoplasme, un parasite (cysticerque), un traumatisme, un épan- 
chemenl ou une inflammation localisée au niveau de la choroïde 
(décollement actif). 

Les causes du décollement sont donc multiples el plusieurs se 
réunissent pciurle produire. 

Symptomatologie. — Un affaiblissement visuel très rapide suit le 
décollement rétinien. A l'ophlalmoscope, lorsque l'œil est éclairable 
et les milieux transparents, la rétine décollée forme des plis grisâtres 
où se coudent les vaisseau.v. Ces plis tremblotent, et quand le ma- 
lade fait des mouvements des yeux, la pupille apparaît alternative- 
ment rouge ou noire. C'est en haut ciu'il faut ordinairement chercher 
les décollements récents, mais ils descendent peu à peu : tout décolle- 
ment siégeant longtemps à la même place est suspect (néoplasme, 
parasite. 

L'examen du champ visuel montre au début une lacune en rapport 
avec le siège et l'étendue du décollement, (jui, plus tard, provoque la 
cécité à peu près complète. 

L'évolution est variable : dans des cas absolument exceptionnels, le 
décollement ijiiérit seul 2) ou après opération : d'autres fois, il atteint 
le second œil. L'œil lésé devient extrêmement hypotone. el il s'y 
développe souvent des inflammations graves lirido-cyclitesi «pii 

(1) NoRDENSON, Die Nelzhautablusung. Wiesbadeii, IssT. 

(2) II. Don, Guérison spontanée du décùUement rétinien (Conijr. fr.tl'ophl.. Is93). 



190 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

précipilcnl l'alrophic du fi;lobe. Rareiiicnl une calaracle blanchâlre 
se produit cl l'oeil, bien qu'hypotone, conserve une forme satisfai- 
sante. Dans ce cas, on diagnostique le décollement par l'hypotonie, 
la faiblesse ou l'absence de perception et de projection lumineuses. 
On trouve cependant quelquefois, à l'autopsie d'yeux fort durs (trau- 
malismes graves, irido-cyclites, glaucomes absolus), la rétine décollée 
en totalité, comme nous l'avons observé assez souvent. La coexis- 
tence de l'hypotonie et du décollement n'est donc pas fatale. 

Étiologie. — L'étiologie est variable. En plus tlu traumatisme 
fortuit ou opératoire, la myopie fournil le plus fort contingent et les 
cas à peu près toujours incurables. O ne sont pas toujours les 
myopies les plus élevées (adhérences chorio-rétiniennesi qui ont 
le plus de propension au décollemenl. Les irido-cyclites et les 
suppurations du corps vitré en entraînent également beaucoup. Les 
néo])lasies, les parasites, les choroïdites, les hémorragies cho- 
roidiennes, les ])hlegmons et Ihrombo-phlébites orbitaires, sont des 
causes plus rares. Dans un certain nombre de cas, surtout chez les 
jeunes siijels non myopes, on ne trouve aucune cause valable. 

Diagnostic. — Le diagnostic sera fait avec celui des tumeurs. 

Traitement. — Les opérations proposées contre le décollement 
sont aussi nombreuses que généralement slériles. 

On a successivement appliqué la ponction, l'aspiration, la suture 
rétinienne, le drainage, la dilacéralion, l'iridectomie, les injections 
irritantes, la compression, les injections de pilocarpine, l'injection 
du corps vitré de lapin, sans résultais constants. Comme elles peuvent 
être dangereuses, on sera circonspect dans l'applicalion de ces diverses 
méthodes. Les pointes de feu nonpénélrantes sur la sclérotique et com- 
binées au décubilus dorsal prolongé sont un moyen à ne pas négliger. 

La ponction simple avec le couteau de Graefe parait peu dangereuse 
et aurait donné quelques améliorations (Hirschberg, Parinaud). Le 
traitement par l'électrolyse, récemment proposé, a pour lui une inno- 
cuité relative plus grande que celle de la plupart des autres traite- 
ments. A rélectrolysebipolaire(Scholer) pratiquée avec deux couteaux 
plongés dans l'œil,, on substituera l'électrolyse unipolaire (Abadie, 
Gillel de Grandmonl, Terson père) (1). iMais on n'opérera que les 
décollements récents, et on ne négligera pas pour cela, au début, 
le décubitus dorsal, et plus tard, un régime tonique et antidiathé- 
sique. On ignore les suites éloignées de ces opérations. 

Lésions vasculaires. 

On peut observer des anévrysmes de l'artère centrale (Sous) et 
^Fuclis), des anévrysmes artério-veineux ordinairement consécutifs à 
des Iraumatismes du globe. 

(1) MAHAV.vi.,,De l'électrolyse clans le dccUcMiicnt de la ivtini', tli. <le Paris, 1S!)5. 



RÉTINE. LESIONS VASCULAIRES. 191 

L'embolie de l'artère cenlrale (tle Jacger, Gracfe eniraîne une 
cécité suliito (le Icjcil atteint s'il y a embolie du tronc, une lacune du 
champ visuel s'il n "y a qu'une embolie d'un rameau. On assiste au 
tableau oplitalmoscopi(|ue de la mort et de l'alrophie progressive de 
la rétine s'il y a embolie du tronc de l'artère terminale. La papille 
s'atrophie totalement, après avoir ])assé, suivant le type bien décrit 
dans toutes les iconographies ophtalnioscopiques, par un stade 
d'd-dème, avec artères filiformes: la rétine, d'abord œdémateuse, à 
l'exception de la fovea rougeàtre (minceur de la rétine en ce point) 
oITre souvent (juelques hémorragies. La conservation ou le rétablis- 
sement delà vue n'est guère possible que dans l'embolie des branches 
où des massages répétés quotidiennement font (|uelquefois voyager 
l'embolus. 

La thrombose peut alTecter rrn'/é/Y' ou les veines n'-tinicnncs dans 
une série d'infections. La thrombose de l'artère donne un tableau 
ophtalmoscopiciue relativement analogue à celui de l'embolie, tandis 
que les thromboses veineuses s'accompagnent de nombreuses sutTn- 
sions hémorragiques. 

Dans ces divers cas, surtout pour l'embolie, on procédera toujours 
à une auscultation soignée du creur, presque toujours atteint d'une 
endocardite chronique. 

Les hémorragies rétiniennes se produisent avec ou sans 
inflammation rétinienne concomitante. Qu'elles soient en pointillé, 
en llammèches ou en nappes quelquefois avec propagation dans le 
corps vitré, elles reconnaissent, en dehors du traumatisme, soit une 
altération de la paroi vasculaire coexistant souvent avec une aug- 
mentation de la tension du sang (néphrites) ou une affection du cœur, 
soit une altération infectieuse ou chimique du sang, soit une altéra- 
lion générale du globe (glaucome, myopie). Souvent ces diverses 
causes se trouvent mêlées. Elles disparaissent peu à peu, en laissant 
des traces blanchâtres ou pigmentées, des plaques de dégénérescence 
graisseuse et des tractus organisés, soit même sans laisser d'altéra- 
tion bien marquée. 

h'éliologie des hémorragies rétiniennes et leur signification au 
point de vue général sont des plus intéressantes. 

Elles peuvent reconnaître une foule de causes. Il faut d'abord 
éliminer la possibilité d'une alïection du globe, telle que le glaucome 
hémori'agique, les hémorragies rétiniennes qui accompagnent cer- 
taines papillites ou encore les lésions chroniques telles que la myopie. 
D'autres fois il s'agit d'un traumatisme pénétrant ou non pénétrant 
de l'œil, ou ayant porté sur un autre point de l'organisme (Imilures 
étendues). Les ellorts (toux, gymnastique, bicyclette) ont été incri- 
minés. On examinera toujours avec le plus grand soin les divers 
organes du malade. La présence de l'albumine, du sucre, de l'acide 
uriquc et des phosphates avec excès, l'arlério-sclérose, seront notées 



192 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

avec soin. Le cœur sera ausculté, vu la fréquence des endocardites 
concomitantes, et des cas 'Valudel d'hémorragie rétinienne survenue 
longtemps avant la lésion cardiaque. Dans d'autres cas, il s'agit d'in- 
fections générales. L'ictère, le purpura, le scorbut, les fièvres érup- 
lives, l'érysipèle, les endocardites infectieuses, la grippe, la puerpé- 
ralité, l'impaludisme, le saturnisme, la syphilis même, peuvent être 
des causes d'hémorragie rétinienne, souvent par néphrite secondaire. 
Enfin l'examen du sang doit être prati([ué, vu la possibilité de 
leucémie, d'anémie progressive, d'hémophilie ; le dénombrement 
des globules est à recommander et il serait même souvent utile, à 
notre avis, de pratiquer l'examen de la tension artérielle (hémato- 
manomètre de Potaim. 

Certaines hémorragies rétiniennes précèdent les hémorragies céré- 
brales. 
Le traitement esl avanl lout éliologi(iue el médical. 
Cirrhose pig-uieiitaire. — Cette atïeclion esl quelquefois appelée 
rétinite : mais i! s'agit en réalité d'une véritable cirrhose alrophiqne 
sans trace d'intlammation préalable. 

Dans ïétiolofjie, on rencontre de temps en temps une alTection 
semblable du foie (Landoll) : la syphilis ne donne généralement pas 
cette forme de dégénérescence. La consanguinité a un rôle discuté, 
et ce qui a été attribué à la consanguinité relèverait plutôt de l'héré- 
dité. (A. Trousseau.) 

Symptomatologie. — L'alïection est en général bilatérale et des 
signes foiictioimels caractéristiques l'annoncent, en particulier un 
extrême rétrécissement progressif et concentrique du champ visuel, 
qui permet au malade de lire jusqu'à la période tardive, tout en 
l'empêchant de se conduire, l'héméralopie, cette ambli/opie crépuscu- 
laire immoljilisant le malade à la chute du jour, et, que l'enfant 
commence déjà à avoir, alors que c'est vers cinquante ou soixante ans 
(jue le malade devient à peu près aveugle. 

A l'ophtalmoscope, on constate d'abord, tout à fait à la périphérie 
de la rétine, puis plus lard vers la région moyenne, de petits amas 
pignienlaires suivant les vaisseaux et qui ont la forme d'osléoplasles. 
En même temps, les vaisseaux se rétrécissent et la papille subit une 
variété typique d'atrophie (jaune) de couleur feuille morte. 

Dans quelques cas, le pigment esl si peu développé qu'avec la 
coexistence des signes fonctionnels, et de l'aspect papillaire, on 
doit porter le diagnostic de cirrhose sans pigment. (Leber, Poncel.' 
Il est démontré aujourd'hui par de nombreux examens anatomi- 
ques (Landolt, Poncet) (1) qu'il s'agit d'une véritable cirrhose atro- 
phique de la rétine avec migration du pigment le long des vaisseaux 
sclérosés. Il semble hors de doute qu'il y ait quelquefois relation 

(1) Ed. HocyiAnii, De la rétinile pigmenlaire, Uu-se de Paris, 1873. 



RETINE. RETINITES. 193 

avec des lésions du foie, même cxpérimenLales. On praticiuera l'examen 
du fond de l'œil dans les cas plus fréquents d'aniLlvopie crépuscu- 
laire au cours d'une alïection hépatique pour éliminer la cirrhose 
pigmentée. 

C'est par la marche typique et l'absence absolue de tout signe 
inflammatoire (|ue l'on dilïérenciera cette affection des chorio-réti- 
nites pigmentaires, surtout dans la syphilis infantile. 

Le trailemenl (strychnine, iodure de potassium, mercure est 
incapable d'amener une véritable amélioration et on se demande 
s'il ralentit la marche de la maladie. 



Variétés d'inflammation et de dystrophies rétiniennes. 

Rétinite purulente. — La rétinite purulente se confond avec 
la chorio-rétino-hyalile purulente, décrite plus haut avec les mala- 
dies de la choroïde : il faut se rappeler que, dans un assez grand 
nombre de cas, la choroïde est si peu atteinte, que seuls la rétine et le 
corps vitré suppurent, en général, sans provoquer de douleurs absence 
de nerfs sensitifs,, et finissent, par l'évolution de ces rêlino-hyalites 
mélastaliques. par aboutir aux diverses variétés de pseudo-yliomes. 

La tuberculose rétinienne est ordinairement secondaire à la tuber- 
culose choroïdiennne. 

Rétinites albuniinurique, diabétique et goutteuse. — 
r.es rétinites oITrenl un certain nombre de points communs. La 
rétinite alliuminurique, soupçonnée par Bright, Rayer et Landouzy 
décrite par Heyman et Liebreich, est caractérisée par des hémor- 
ragies rétiniennes, et des pla([ues blanches coexistant avec un œdème 
papillaire. Les principales recherches anatomiques sont dues au duc 
Charles de Bavière 1 et à Nuel (2). 

Les dystrophies rétiniennes brightiques peuvent apparaître au 
cours de toutes les néphrites aiguës ou chroniques, ([uelle qu'en soit 
l'étiologie. Elles atteignent généralement les deux yeux et sont quel- 
quefois mélangées aux lésions de la rétinite diabétique. Il est certain 
que, chez les arlério-scléreux prédisposés à la néphrite, on constate 
exceptionnellement les hémorragies rétiniennes plusieurs mois avant 
iapparilion de V albumine dans les urines ; la constatation de la réti- 
nite a donc une importance considérable pour le diagnostic précoce. 

Les trou.bles oculaires indiquent une évolution beaucoup plus 
rapide du mal de Bright, et la plupart des malades atteints de 
dystrophie rétinienne meurent dans les deux ans. Le pronostic 
oculaire est plus grave dans la néphrite interstitielle que dans les 
néphrites occcasionnelles puerpéralité, fièvres éruptives, etc.) où 

(1 Duc CiiARi.ES DE Bavière. PatlioUii-'. Anatoniie der Aufren bci Nierenleiden. 
VViesbaden, IsnT. 
1,2) NiEL, Arch. d'opht., 1S96. 

Traité DE CHIRURGIE. *■ '■' 



194 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

la j^uérisoii jikis ou moins compli'te tle la réliiiite esl IVéquenlo. 

La dyslrophie rtHinioiine diabétique ide Jacger, Desniarres père) 
ressemble beaucoup à la rélinile brightique, mais les plaques blanches 
sont beaucoup moins abondantes. Enfin les lésions oculaires ne 
surviennent guère qu'à la période tardive, et les lésions papillaires 
cL'démaleuses ne s'observent pas. Le pronostic lie la lésion oculaire 
est généralement des plus sérieux. 

Galezowski et Hirschberg ont décrit une rétinite goutteuse carac- 
térisée par des petites hémorragies rappelant la rétinite diabétique. 

Rétinîtes syphilitiques. — La rétine est souvent intéressée par 
la syphilis. Elle est prise avec la choro'ide ou seule. Quelquefois il 
existe des arlériles syphilili([ues, les artères devenant peu à peu de 
longs filaments blanchâtres. 

La syphilis lénalc peut donner des rétinites brightiques. 

Dans la syphilis acquise, survient souvent, soit au début de la 
période tertiaire, soil d'une fation plus précoce, une inflammation 
de la rétine el de la papille optique, caractérisée par un trouble 
ditl'us de la papille el un obscurcissement poussiéreux du corps vitré. 
Peu à peu un certain degré d'atrophie de ces régions peut se pro- 
noncer, mais le traitement intensif l'arrête ortiinairenient avant qu'il 
soil survenu des lésions irrémédiables. 

Dans la syphilis héréditaire, les chorio-rélinites sont fré([uenles el 
très importantes pour le diagnostic de la syphilis héréditaire. 

Rétinite albesceiite. — On a décrit diverses formes encore 
peu connues de dégénérescence blanchâtre partielle de la rétine, 
dont la nature est encore indéterminée, faute d'examens hislolo- 
giques. 

Rétinite dite proliférante. — Manz et d'autres observateurs 
ont signalé, à la suite de traumatismes, de grandes hémorragies 
vitréennes ou d'inllammations variées, de volumineux tractus blan- 
châtres appendus à la rétine et proéminant dans le reste du corps 
vitré transparent. 11 est encore difficile de savoir quel rôle exact 
jouent, dans ce syndrome ophtalnioscopi(|ue, les lésions de la rétine 
<>t du corps vitré. 

Dégénérescence kystique. — IvanolT a insisté sur la forma- 
tion dans des rétines pathologiques, et ])eut-ètre des rétines saines, 
chez des sujets âgés, de petites cavités invisibles à l'ophlalmoscope el 
visibles à l'examen histologique. Rarement on voit évoluer la trans- 
formation de la rétine en grandes cavités kystiques, pouvant jusqu'à 
un certain point simuler des tumeurs et entraîner l'énucléation. 
MM. Panas et Darier ont publié l'histoire d'un cas analogue ayant 
atteint les deux yeux à dix ans d'intervalle il. 

Dégénérescence du feuillet pig^mentaire. — Longtemps 

(1) Paxas cl Uaiiii;h. ArcI:. ciophl., 1S9U. 



NERF OPTIQUE. NÉVRITE. 195 

désignée sous le nom île rerruco.silcs de la lame vitrée de la clioroïde, 
décrite par il. MiUler, Donders et bien d'autres, ta dégénérescence de 
l'épithélium piymentaire conai'ûuc dos points blanchâtres bien connus 
en oplitalnioscopie i Lieljreicli, .Masselon) et n'entraînant aucune 
diminution de l'acuité visuelle. La dégénérescence colloïde de l'épi- 
thélium pigmentaire forme au niveau de la lame vitrée des boules 
hyalines, mais cette lame vitrée prend une part nulle ou secondaire 
à cette lésion. H peut exister au centre de la papille optique îles 
amas hyalins dont la nature et la pathogénie paraissent (Hirschbergel 
Cirincione) dilTérer de celles <les verrucosités rétiniennes il . 



Anomalies congénitales. 

Les anomalies congénitales consistent dans la persistance de /iljres 
(I mi/étine, masses blanchâtres, à extrémité effilochée, rappelant des 
tampons d'ouate étirés, avoisinanl la papille. L'acuité visuelle est 
satisfaisante, si les fibres à myéline ne coexistent pas avec une affec- 
tion rétinienne intercurrente causant un alTaiblissement visuel. 



II. - MALADIES DU NERF OPTIQUE. 

Le pédoncule optique s'épanouit pour former la rétine, à laquLme 
il fournit son arbre vasculaire. 11 suit de là que, s'il y a des rétinites 
et chorio-rétinilesavec peu ou pas de lésions de la papille, toute lésion 
de l'extrémité optique du nerf entraînera prestpic fatalement des 
lésions rétiniennes, souvent méconnues ou laissées de côté, quand la 
lésion papillaire occupe toute la scène. — La lame criblée du nerf 
optique a une grande importance pour l'explication de certaines 
lésions (névrites avec sta.set. 

Il se produit au niveau du nerf optique, dont l'anatomie coinplèli* 
a été si étudiée dans ces dernières années (iJ), des inflammations 
généralisées ou localisées (nérrites\, des atrophies primitives ou 
consécutives, des tumeurs. L'élude de nombi-eux troubles visuels où 
l'examen ophtalmoscopiiiue reste muet, sera ensuite mise en i-egard 
des maladies de la rétine et du nerf optique où l'examen du fond 
de l'œil est décisif. 

1" Névrite optique. 

La névrite peut intéresser le nerf dans son ensemble, ou bien 
la névrite présente son maximum ou est même localisée en avant 
de la lame criblée papillites : d'autres fois, elle siège en arrière de 
la lame névrite rétro-bulbaire ou orbitaire pure . 

Papillites et stase papillaire. — .\rophtalmosco[)e, les con- 

(l) A. TEnsoN, Les vei-rucositcs Iiyalines du nerf optique {Arch. d'ophl., 1892;. 
^2) ViAi.ET, Les centres optiques de la vision, thèse de Paris, 1X93. 



196 A. TERSON. — MALADIES DE LŒII,. 

toiu's bien ncls. l'excavalion physiologique <.le la papille, sont trans- 
l'orniés en un pelil monticule dont la périphérie se confond avec le reste 
de la rétine. Les artères sont amincies, les veines tortueuses. On 
apprécie, à l'image droite, la hauteur anormale en se rappelant qu'à 
cha([ue dioptrie correspond une distance de 0'"'"'°',34. Il peut exister 
des taches blanchâtres et des hémorragies rétiniennes, et le champ 
visuel est rétréci. L'acuité visuelle n'est pas aussi mauvaise qu'on 
pourrait le croire, cl supérieure ordinairement à celle ([ui accompagne 
les lésions rétiniennes. 

La forme ophtalmoscopique n'est pas toujours la même : dans cer- 
tains cas, la papille ressemble à une vésicule bleuâtre sillonnée de 
veines engorgées papillite avec stasei, et il s'agit alors surtout d'un 
œdème dont les relations avec l'intlammation sont discutables (Pari- 
naud). Dans la papillite franchement infectieuse, la teinte est plus 
rougeàtre. 

Après un temps variable, l'œdème et l'intlamnialion tombent pour 
faire place à la rétraction, à la cicatrisation, pour ainsi dire, du 
tissu. La papille prend le type spécial de l'atrophie posl-névritique. 
Dans quelques cas syphilis , la vision peut être presque entièrement 
récupérée et le fond de l'œil ne présente tpie peu de traces d'une 
lésion antérieure. 

Étiologie. — 1° Toute cause infectieuse peut déterminer la 
névrite. L'érysipèle, la blennorragie (Panas', l'impaludisme, les 
fièvres éruptives, l'influenza, la fièvre typho'ide, le rhumatisme, toutes 
les maladies infectieuses, peuvent être en jeu. 

La syphilis est une des causes principales avec ou sans syphilis 
cérébro-spinale concomitante. 

Les infections générales parties d'un foyer viscéral jouent aussi un 
rôle évident. Les affections dentaires et péridentaires, les infections 
orbitaires et nasales, l'ozène (Sulzer) et les sinusites, surtout la 
sinusite sphéno'idale (E. Berger), les otites, les infections utérines 
et puerpérales, les infections du tube digestif, doivent être recher- 
chées. Il en serait de même de certaines intoxications (saturnisme). 

•2° Il s'agit quelquefois d'un traumatisme crânien complicjué ou 
non d'infection marquée (fractures du crâne et du rachis avec ou 
sans méningite) ou d'un traumatisme généralisé, tel que les grandes 
brûlures. (Moorcn. > 

3° Quand il y a une lésion grave du système nerveux central, les 
méningites rachidiennes, le mal de Pott (Bull, Abadie , les myélites 
(Clifford Albutt) (1 1, les méningites surtout tuberculeuses, les pachy- 
méningiles, l'hydrocéphalie, sont en cause. Il faut faire une place à 
part aux stases papillaires déterminés par des néoplasies inlracrà- 
niennes, quel que soit leur siège (méninges, écorce, cervelet, moelle) 

(1) Gai'lt, De la ncupomvclite optique aiguë, thèse de Lyon, ls91. 



>ERF OPTIQUE. .XEVKITE. 197 

et les néoplasies orbilaires. Le diagnoslic oplilalmoscopique aide le 
diagnostic général, mais il ne donne que peu de renseignements sur 
le siège de la lésion : les lésions des autres paires crâniennes et 
des organes des sens anosmie, etc. , ont sous ce rapport plus d'im- 
portance. La trépanation peut, si la tumeur est bénigne, entraîner la 
guérison de la névrite: si la tumeur est maligne, l'opération a une 
certaine influence sur la névrite, mais elle n'engendre pas d'amé- 
lioration visuelle. Dans l'acromégalie, l'hypertrophie du corps pitui- 
laire détermine une névrite ou une atrophie primitive, avec hémi- 
anopsic. Tous ces faits sont largement décrits dans les Traités sur les 
rapports des maladies des yeux avec les maladies générales E. Ber- 
ger, Knies, et dans les Atlas d'ophtalmoscopie faits à ce point de vue. 
(Gowers, Galezowski, Haab et .k. Terson. 

4° Certains troubles engendrés par des lésions diverses, l'ophtalmie 
sympathique, l'anémie par pertes sanguines hématémèses et 
métrorragies), le refroidissement peuvent être enjeu. 

Traitement. — La névrite optique constitue, dans presque tous 
les cas, un accident des plus graves. l'atrophie complète et la cécité 
la suivant souvent, et, d'autre part, l'affection qui la provoque étant 
toujours sérieuse. Le traitement sera celui de l'étiologie; c'est dire 
que, comme traitement local et général, il est identique, à l'exception 
des interventions chirurgicales, à celui des irido-cyclites et des endo- 
infections oculaires. A la période alrophi([ue, le traitement est celui 
de l'atrophie primitive. 

Névrite de la portion orbitaire (dite rélro-ladiaire). — Dans 
la variété chronique, l'examen ophtalmoscopique, négatif pendant 
longtemps ou même définitivement, montre tardivement une décolo- 
ration atrophique de la papille, surtout marquée dans la région 
temporale. A l'examen du champ visuel, avec une aniblyopie mar- 
quée, on constate le plus souvent un scotome central, et de la dys- 
chromatopsie centrale. Mais la maladie peut débuter d'une façon 
aiguë : la vision baisse rapidement, il y a une vive douleur quand 
on repousse l'œil dans l'orbite. La forme chronique, souvent rap- 
portée à des intoxications, est entièrement privée de phénomènes 
douloureux et met des années à se développer. Il s'agit alors d'une 
dystrophie toxique spéciale plutôt que d'une véritable inflammation. 
La nyctalopie relative, une diminution extrême de l'acuité visuelle, 
l'impossibilité de distinguer les objets ra|iprochés et fins lecture, 
monnaie, etc. . la présence de la dyschromato|)sie et du scotome 
central, la conservation du champ périphérique cependant quelquefois 
lacunaire (Masselon, Demicheri et de la possibilité de se conduire, 
sont caraciéristifjiies. Malgré le traitement et la suppression de la 
cause, la maladie met des mois et des années à rétrocéder. 

Étiologie. — L'étiologie diffère pour la forme aigui- et ])our la 
forme chronique. La forme aiguë relève d'une infecUon. analogue à 



198 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

celle éliuliée pour les névrites totales. La forme chronique relève 
d'une intoxication par lalcool, les essences contenues dans les 
liqueurs dites apéritives, le tabac, presque toujours combiné à l'al- 
cool d'où rareté extrême de l'amblyopie nicotinique pure, et plus 
grande fréquence chez l'Iiommi' de l'amblyopie nicotino-alcooliquej, 
le sulfure de carbone, l'iodoforme, le saturnisme, la quinine, l'arse- 
nic, le diabète, les ptomaïnes dues à l'ingestion de certaines sub- 
stances gâtées ou créées par les maladies infectieuses elles-mêmes 
(érysipèle, diphtérie, fièvre typhoïde, etc.). 

Certaines atTections nerveuses donnent des pseudo-atrophies du 
nerf optique se rapprochant du type rétro-bulbaire, comme l'iholï 
l'a démontré pour la sclérose en plaques. 

Il est une forme tout à fait spéciale de névrite rétro-bulbaire se 
développant chez plusieurs sujets de la même famille (Leber, 
l'rouif I (1) après la puberté jusqu'à la trentième année, sans que la 
transmission soit toujours directe : les hommes sont plus souvent 
atteints. 

L'étiologie est incertaine. Hien ne prouve que la théorie de E. Berger 
(croissance irrégulière du corps du sphénoïde) ait que](pie vérité et il 
s'agit plus probablement d'un trouble nerveux primitif. On observe 
presque toujours un large scotome central, de la dyschromatopsie 
et plus tard un certain degré de décoloration temporale d'abord, puis 
générale. La vision est relativement meilleure le soir. L'atrophie 
ne devient presque jamais complète : nous avons revu un des malades 
de Liebreich resté depuis 1873 au même point : dans sa famille, un 
certain degré de névro])athie existait, et sa sœur était atteinte de la 
maladie de Basedow. 

On a affirmé (de Jaeger, Samelsohn » que la suppression brusque 
des règles, des transpirations locales et des hémorroïdes pe\it pro- 
voquer des névrites rétro-bulbaires. 

On évitera de confondre la névrite orbitaire avec une amaurose ou 
«ne amblyopie d'une autre nature, en examinant avec soin le champ 
visuel et la vision des couleurs, chez les malades où l'ophtalmo- 
scope ne montre aucune lésion etiiui offrent en outre des antécédents 
particuliers. 

Traitement. — Il consistera d'abord dans le traitement ou la sup- 
pression progressive de la cause. Dans les intoxications, en particu- 
lier, on emploiera, non simultanément le régime lacté relatif, l'usage 
de faibles doses d'iodure de potassium, l'antipyrine, les injections de 
strychnine (1/200) et la révulsion à la tempe. 

L'éleclrisation peut, ainsi que les sudations, l'hyth-olhérapii; liède, 
cl les frictions sèches, le port de verres fumés, secondei- nlil(>meTit 
ce traitement. 

(!) PiKH'FK, Sur une forme d'ali-opliie papillaire, observée oliez iihisicuis mem- 
bres d'une même famille, thè.sc de Paris, 1873. 



.\ERF OPTIQUE. ATROPHIIl. 199 



2' Atrophie du nerf optique. 



L"alroi)hio du ncri" opliqu»' csl /);7/»»7»'c ou secondaire. 

1° La forme primilive (^i^{ uno dyslrophic sans intlammalion piva- 
lablc. La papille devienl soil gris pâle atrophie grise i, soit blanehàtre, 
comme un pain à caeheler (atrophie blanche .Elle s'excave quelque- 
fois tardivement excavation alroj)lii(jue). Les vaisseaux ne subissent 
que fort lard un léger rétrécissement. La vision baisse et le champ 
visuel se rélrécil, en même temps que certaines couleurs, telles que 
le vert, cessent peu à peu d'être perçues. Il y a rarement scotome 
central. 

L'atrophie Hanche est presque toujours liée à un processus céré- 
bral paralysie générale, pachyméningite, tumeurs, hémorragie céré- 
brale, hydrocéphalie, fractures du crâne et lésions du sinus sphé- 
noidal\ orbilaire et oculaire tumeurs, embolies de Tarière centrale, 
hémorragies des gaines du nerf optique, érysipèle . Quelquefois il y 
a un processus général de nature particulière. La grossesse a plu- 
sieurs fois entraîné une atrophie de cette nature. Les grandes 
perles de sang (hématémèses, métrorragies, saignées ont souvent 
donné une atrophie double et incurable, par ischémie rélino-optique, 
mais toute hémorragie profuse et répétée, chez un sujet dyscrasié, 
peut être en cause (saignée, sangsues, épistaxis, hémoptysie, héma- 
turie, hémorragies des fièvres graves). Les troubles visuels survien- 
nent ordinairement plusieurs Jours après Thémorragic et, dans la 
majorité des cas, on constate une décoloration papillaire qui arrive 
bientôt à une atrophie des plus marquées. Ouelquefois on observe 
au début un peu de stase papillaire. Dans la moitié des cas, Tamau- 
rose est définitive; le praticien doit bien connaître cette complication 
redoutable des hémorragies, et faire pratiquer l'examen ophtalmo- 
scopique ciiez ces malades au moindre atTaiblissement visuel (1 . 

L'atrophie peut exister à la naissance ou peu après (forme conyéni- 
lale) cl revèlir la forme primitive ou celle post-névrilique : il s'agit 
quelquefois d'idiots et d'hydrocéphales. On note aussi des convul- 
sions et des signes de méningite : mais fréquiMumeut la cause reste 
inconnue. 

Les brûlures cutanées, la foudre 2 , le béribéri, la pellagre, le 
diabète ont également déterminé l'atrophie optique. 

Enfin, dans quelques cas, surtout chez des sujets Agés, on voit 
survenir des atrophies optiques doubles, alors même ([u'il n'existe 
aucun trouble dans la santé générale ou cérébrale. 

L'atrophie yrise. nacrée, avec apparition plus nette de la lame 
criblée, est surtout le l'ait du taljès : ou recherchera toujours concur- 

(1) A. TiîiisoN, Seni. méd., Is'Jl. 
(2)R;inMEn, Arch. d'opht., 1895. 



200 A. TERSON. — MALAUIliS DE LŒIL. 

remmeni les réflexes roluliens, les autres signes du tabès el les signes 
pupillaires. Celle atrophie est d'un pronostic très grave et on doit 
la considérer jusqu'à présent comme incurable, même dans les cas 
où le tabétique est syphilitique. Lorsque l'atrophie optique apparaît 
avant les troubles locomoteurs, il ne survient pas en général de 
troubles dans la marche, mais il ne paraît pas que l'atrophie optique 
exerce une influence sur les troubles locomoteurs lorsqu'ils ont débuté 
avant elle. 

L'atrophie papillaire est beaucoup plus rare dans l'hérédo-ataxie 
cérébelleuse et l'ataxie de Friedreich. 

La cirrhose pigmentaire de la rétine s'accompagne d'une sclérose 
du nerf optique d'aspect spécial {atrophie jaune). 

2° h'atrophie post-infJammaloire e>i[\ai terminaison d'une névrite ou 
névro-rélinite : l'aspect blanc el massif de la papille, la persistance de 
la torluosité des veines où la circulation est gênée par l'enserrement 
dfi à la cicatrice, les bords diffus el troubles, la périvasculite réti- 
nienne el l'amincissement des artères, sont caractéristiques. Ses 
causes se confondent avec celles des névrites el on aura souvent à 
porter, le malade se présentant à la période atrophique, un diagnostic 
rétrospectif. 

Le pronostic est moins mauvais pour celte seconde forme qui 
peut n'être que partielle et laisser indéfiniment subsister un certain 
degré de vision. 

Traitement. — On traitera énergiquenient la cause, surtout en 
présence d'une lésion syphilitique (syphilis cérébrale). En principe, 
lorsqu'il s'agit d'une infeclion, un traitement intensif par injections 
mercurielles est indiqué. Mais il faut bien savoir que tout, voire les 
injections Brown-Séquard et l'élongation du nerf optique, échoue 
contre l'atrophie tabétique, même si la syphilis existe dans l'histoire 
du malade. L'iodure de potassium, les injections de strychnine, 
l'électrisation dangereuse à trop fortes doses) seront employés, 
L'anlipyrine en injections sous-cutanées (Valude) a été recommandée; 
on la donnera particulièrement (1 à 3 gr.) dans les cas de diabète. 
Dans l'atrophie par perles de sang, le nitrite d'amyle est indiqué 
avant la période atrophique. 

Tout est illusoire contre les atrophies traumaliques. 

On a signalé encore des hémorragies primitives ou secondaires 
(hémorragie cérébrale) dans les gaines du nerf optique, avec cécité en 
général unilatérale et ischémie de la papille ( Leber, de ^^Vcker). Un 
peu de sang peut fuser le long de la papille et apparaître à l'ophtal- 
moscope. mais il ne saurait constituer (Panas) d'abondantes hémor- 
ragies inlra-oculaires. 

Les vERRucosiTiis HY.\LiN'Es formenl un amas blanchâtre eni'om- 
brant la papille optique (Liebreich, Hirschhergi, mais ne lésant pas 
l'acuité visuelle, ce qui aidera à faire le diagnostic. 



NERF OPTIQUE. ATROPHIE. 201 

La TUBKRCLi.osE ( Cruveilliier, Satlleri se développe exceptionnel- 
lement au sein du nerf optique, ou même au niveau de la papille 
(Brailey). Quant aux véritables néoplasmes du nerf optique, ils font 
en réalité partie des tumeurs orbifaires et seront décrits avec elles. 

Les ANOMALIES CONGÉNITALES de la papille sont des colobomes seuls 
ou combinés avec des colobomes iridiens, choroïdiens et maculaires. 
Le croissant inférieur de la papille ! Fuchs i li en constitue peut-être 
une éliauche et coexiste ordinairement avec une mauvaise acuité 
visuelle et une réfraction anormale, hes prolongements dits de la lame 
criblée Masseloni i2) alïectent les formes les plus variées, comme 
le démontrent les belles planches de l'ouvrage de M. Masselon. 

Lésions anatomiques et pathogénie. — On a souvent confondu 
la néviile par stase cl la névrite avec inflammation primitive, et on 
a attribué i Deutschmann, Leber une origine infectieuse aux lésions 
du nerf optique qui accompagnent les tumeurs cérébrales ou 
orbitaires. Il paraît démontré par les recherches d'Ulrich, de Pari- 
naud (3-, de Hoclion-Duvigneaud 4). qu'il s'agit d'rrdème pouvant 
entraîner une dysirophie, mais n'ayant pas une origine infectieuse. 

La théorie de Schmidt-Manz admet qu'il y a stase veineuse dans le 
nerf, et exsudation à travers la lame criblée provenant du liquide 
sous-arachnoïdien rejeté dans les gaines par l'excès de pression 
occasionnée dans le crâne par la tumeur. Parinaud et Rochon-Duvi- 
gneaud, au contraire, admettent, d'après l'examen histologique, qu'il 
y a œdème primitif du nerf, œdème multiplié dans la papille par 
l'action de la lame criblée, tout comme il y a œdème cérébral dans 
des conditions identiques. Les expériences d'Adamkiewicz semblent 
démontrer que la pression intracr:\nienne est jus([u'àun certain point 
indépendante de la stase ]iapillaire. 

Il n'est pas impossible cependant que les méningites de diverse 
nature donnent une véritable réaction inflammatoire à distance, s'il 
est inadmissible de la considérer comme certaine quand il s'agit de 
tumeurs sarcome, etc.;, sur l'origine desquelles on peut discuter et que 
l'on trouvera peut -être un jour infectieux, mais où des fibro-lipomes, 
des kystes par exemple, peuvent entraîner des lésions papillaires que 
l'examen histologique ne permet pas de considérer comme inflam- 
matoires, mais bien comme de l'œdème simple. La trépanation, même 
sans enlever la tumeur, fait souvent du reste disparaître la papillite. 
Il est possible, déplus, que les liquides retenus indéfiniment au contact 
des éléments du nerf opli([ue finissent par acipiérir des propriétés 
irritantes. 



(i; Fucus, Archir fur llphl.. \U. \\\'III, 1. 

(2) Masseldn. Pi-olon^eincnts anormiiiix de la lame cribU'-o. Paris, INSj. 

(3) Pakinauh, Étude sur la névrile optique dans la méninfti te aiguë de l'enl'auci 
thèse de Pai-is, 1S77. 

(4j Ror.iiox-DrvioxEAto, Arch. d'opht.. 1X95. 



202 A. TERSON. — MALADIES UK LŒIL. 

Ouoi iju'il eu soit, on constate surtout IVpdi'niepapillaire coexistant 
avec un certain degré d'accumulation de liquide dans les gaines. Au 
contraire, dans les cas franchement intlanimaloires, on constatera au 
niveau des vaisseaux et des faisceaux conjonclifs tous les signes de 
rinllammation, avec accumulation de leucocytes et prolifération 
dans les gaines. Les fibres nerveuses finissent par s'atrophier pro- 
gressivement, n y a donc là, par rapport à l'élément nerveux, une 
lé.sion d'abord interstitielle où l'élément noble joue seulement un 
rôle passif (atrophies interstitielles et atrophies parenchymateuses). 
! Abadie. i 

La méthode de Weigcrt, agissant particulièrement sur la mi/éline 
conservée, et celle de Golgi colorant les cellules névroylirjiies, four- 
nissent d'utiles renseignements sur le point de départ, sur le degré et 
le siège de l'atrophie. 

Dans la névrite rélro-biilbaive, il est possible que, dans certains cas, 
la li'sion siège sur l'ensemble du nerf, mais, dans d'autres, comme 
dans les lésions d'origine toxique, il semble, d'après les autopsies de 
Samelsohn ( 1\ Nettleship, Vossius, et de \uel, que le faisceau ma- 
ciilaire et la macula sont particulièrement atteints (d'où le scotome 
central 1, sans qu'il soit du reste démontré qu'il n'y a pas de lésions 
cérébrales s'ajoutant à ces lésions. 

\S atrophie primitive tabès, etc.) est une dégénérescence primitive 
de l'élément nerveux qui perd sa myéline, sans aucun signe inflam- 
matoire et finit par se réduire à une masse conjonctive, avec rétrécis- 
sement vasculaire et diminution du volume du nerf. 

L'em/ioliedu tronc de l'artère centrale entraîne une atrophie rétino- 
optique par ischémie. 

Les autopsies de Schweiger (cas de Graefe), de Schmidt-Himpler, 
Elschnig, ont montré l'embolus dans l'artère centrale. 

Amblyopies et amauroses. 

Dans un assez grand nomlire de cas, lamblyopie et l'amaurose, que 
l'on a quelquefois pris comme des synonymes de troubles visuels 
sans lésions appréciables, ne correspondent en elî'el qu'à des lésions 
fonctionnelles. 

1° Ambiyopie congrênitalc. — Elle est explicable ([uand on 
trouve les nombreuses lésions congénitales qui peuvent coexister avec 
elle : d'autres fois, on ne lui trouve aucune cause appréciable, et, 
comme chez liien des sujets plus âgés, il s'agit d'amaurose cérébrale. 

-2° Ambiyopie par défaut d'usag;e. — Elle se produit lorsqu'un 
œil (atteint de taies, de cataracte congénitale, etc.) n'est pas dans les 
conditions suffisantes pour que sa rétine fonctionne normalement. 

(1) Sasif.i.soun, Archiv ftir Ophl., 1S82. 



AMBLYOPIES ET AMAUROSES. 203 

l'no amljlyopie Irès tlévcloppée se développe dans ce cas-là, mais le 
rélablissemenl possible de la vision par une grande patience apportée 
aux exercices stéréoscopiqucs (Javali démontre (ju'il s'agit d'une 
lésion secondaire. 

■i" Amblyopies toxiques. — Les aniblyopies d'origine toxique 
reconnaissent une t'oule de causes souvent professionnelles. Nous 
renvoyons pour leur énuniération et leur étude aux Traités des Rap- 
ports des maladies des yeux et des maladies générales (K. Berger, 
Kniesi. Il faut faire une mention spéciale à l'amlilyopie, à i'amaurose 
Yij/nK/fies qui succèdent à l'ingestion fortuite ou expérimentale! chiens), 
de doses élevées de quinine. La décoloration papillaire (|ui en résulte, 
et qui persiste pendant des mois et des années, est peut-être due à une 
sténose spasmodique des vaisseaux artériels contractés. 

Dans toutes les lualadies générales infectieuses, on peut voir des 
lésions visuelles soit avec infection des membranes visuelles et de 
l'œil tout entier, comme nous l'avons mentionné au cours de l'élude 
des irido-cyclites, rétinites et névrites, soit sans lésions inlra-oculaires. 
Il s'agit, dans ce cas-là, d'amauroses d'origine centrale, souvent pas- 
sagères. D'autres fois, les toxines de l'affection générale peuvent 
provoquer des amblyopies de genre toxique albuminurie, urémie, 
diabète, etc. . 

4° Aniblyopie au cours des névroses. — L'hystérie, et nu-me, 
pour certains auteurs, la neurasthénie simple, entraîne des amblyopies 
allant quelquefois jusqu'à I'amaurose. Une fois toute idée de simula- 
lion écartée par les moyens usuels, l'absence de lésions objectives, 
le rétrécissement concenlri(jue caractéristique du champ visuel, la 
conservation des réllexes pupillaires, alors cependant (pie la vision 
peut être complètement nulle, la variabilité des phénomènes mor- 
bides, la coexistence de signes d'hystérie, fixent le diagnostic. 11 est 
cependant des cas d'hysléro-traumatisme émotions, accidents de 
cheiuin de ferj oi'i l'amblyopie hystérique, en général inégale sur les 
deux yeux, est, chez de jeunes sujets, la première manifestation de 
l'hystérie. On voit l'importance de ces cas en médecine légale, étant 
donnée surtout la dvu-ée ((uelquefois très longue de l'amldyopie et la 
fréquence des récidives. 

L'hyiuiotisalion, la suggestion et l'élcctrisation, la mét^dlothérapie, 
sont les seuls moyens à em]>loy('r (pii aient par eux-mêmes une 
certaine efficacité. 

Signalons encore les amblyopies à la suite de l'observation 
d'éclipsés, de la neige, des éclairs et des lumières éblouissantes, enfin 
(piel(|ues cas encore peu expliqués de cécilé intermillcnle. 

Iléinéralopie. — On devrait donner le nom lïamhlijojjie crépus- 
culaire à cet état amblyopique caractérisé par la diminution subite 
de la vision, pouvant empêcher des sujets, normaux dans le jour, 
de se conduire dès que \c jour tombe, cl dès ((u'il n'y a |ilus ipu- la 



204 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

lumière artificielle. On ne confondra pas cet étal sans lésions ophlal- 
moscopiques avec Ihéméralopie de la relraile pigmenlaire, ou celle du 
xérosis héméralopique. Certaines amblyopies (alcool, tabac), s'ac- 
compagnent au contraire de nyclalopie relative. 

On trouve toujours une cause de déchéance et de misère physio- 
logique, soit chez le sujet atteint (cachexie, albuminurie, grossesse, 
alïcclions du i'oie, etc. s soit dans ses conditions d'existence, d'où les 
épidémies possibles (marins, soldats, jeunes détenus, religieux). Une 
lumière vive isoleil tropical) favorise l'éclosion sur le terrain pré- 
disposé. 

La maladie guérit peu à peu par la cessation de la cause, les recons- 
tituants, surtout le fer et l'huile de foie de morue, la diminution 
(verres fumés i de l'intensité de l'éclairage ambiant, et l'électrisation. 

Dyscliromatopsie et achromatopsie. — Daltonisme. — On 
peut observer exceptionnellement l'achromatopsie totale, mais on 
observe plus fréquemment la dyschrumalopsie et V achromatopsie 
partielle. Le daltonisme constitue la dyschromatopsie congénitale. 
L'étude de ce défaut de perception, dont la théorie est encore con- 
troversée, est surtout nécessaire pour l'examen de sujets se destinant 
à des professions particulières (employés de chemins de fer, marins, 
peintres). (Voy. Examen clinique de l'œil, p. 9.) 

Dans des cas exceptionnels, on observe chez des opérés de cata- 
racte, chez des nerveux, des surmenés, des hystériques, Vérijthropsie, 
et quelquefois la xanthopsie, la chloropsie et la cyanopsie. 

Migraine ophtalmique. — La migraine ophtalmique est encore 
appelée scotome scinlillanl. Elle survient par accès et s'accompagne 
de la vision d'éclairs et de créneaux lumineux. Fréquemment il y a 
une hémianopsie temporaire et quekjuefois il peut survenir des 
paralysies oculaires migraine ophtalmojilégique qui constitue une 
variété voisine;. 

Presque toujours il s'agit de névrosés, atteints d'un trouble pure- 
ment fonctionnel, mais il faut savoir que, dans quelques cas, on a vu 
des lésions graves coexister, en particulier les tumeurs cérébrales. 
On sera donc réservé sur le pronostic de la migraine ophtalmique. 
L'usage longtemps prolongé du bromure, le régime sédatif, la sup- 
pression des causes occasionnelles et au moment de l'accès, l'anti- 
pyrine, les préparations de valériane, la compression des temporales, 
peuvent a\uir quelque etl'et. 

Hémianop»iie. — L'hémianopsie est constituée par la perte d'une 
moitié du champ visuel binoculaire. On appelle hémianopsie homo- 
nyme celle où les parties absentes sont situées dans la même direction, 
hémianopsie homonyme droite, hémianopsie homonyme gauche. On 
observe aussi des variétés verticales (supérieures et inférieures). Le 
fond de l'œil est en général normal, quelquefois il survient une déco- 
loration de la partie correspondante de la papille. Ou noie ou non la 



MALADIES DU CRISTALLIN. 205 

réaction hémianopique de la pupille. On ne confondra pas Thémi- 
anopsie avec des scotomes correspondant à des lésions bien visibles 
du champ ophtalmoscopi(iue. Le point de fixation est presque tou- 
jours conservé. 

11 est difficile d'expliquer les liéniianopsies supérieures et inférieures 
(jui, d'après Panas , seraient surtout des névrites rétro-bulbaires 
partielles, tandis que si l'on se rappelle l'entre-croisemenl partiel et 
la disposition des faisceaux directs et croisés du nerf optique, on 
s'explique très bien les variétés d'hémianopsies horizontales. On 
comprend en efl'el qu'une lésion, se trouvant directement en avant 
ou en arrière du chiasma provoque une hémianopsie par perte du 
fonctionnement des deux faisceaux croisés correspondant à la por- 
tion nasale de la rétine (hémianopsie hilemporale). La compression 
latérale des deux faisceaux directs donnerait une hémianopsie na- 
sale, tandis qu'une hémianopsie intéressant à la fois les faisceaux 
direct et croisé d'une seule bandelette indi{[ue une lésion portant 
sur la bandelette optique ou sur les origines corticales optiques 
(cuneus. I 

On conç;oit (jue la constatation et la détermination exacte du genre 
d'hémianopsie soit de la plus haute importance pour le diagnostic 
de localisation des lésions cérébrales, en particulier pourl'acromégalie, 
les tumeurs, le ramollissement et les hémorragies, enfin les trauma- 
tisnies (contusions et fractures du crâne i, quelquefois compliqués de 
corps étrangers (ballesi (1). 



VIII 
MALADIES DU CRISTALLIN ET DU CORPS VITRÉ 

1. — M.VLADIES DU CRISTALLIN. 

Le cristallin peut être déplacé (luxations), opacifié (cataracte), ou 
atteint d'anomalies congénitales. 

LUXATIONS. 

La lentille subit des déplacements complets (luxations) ou des 
changements ])artiels de position et d'axe (subluxations), lorsque son 
ligament suspenseur se relâche ou se déchire. 

1° Luxations traumatiques. — a. Intka-0(:ll.\ires. — Le trau- 

(1) Consulter sur les amblyopies et amauroses, l'article de Nvel dans le Traité 
d'ophtalmologie de de Wecker et Landolt. 



206 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

inaUsnie |)t'ut lu- iii-ovo(|uer qu'une subluxalion : un des bords <lii 
cristallin, penché en avant, repousse l'iris et la chambre ante-rieiu-e 
est moins profonde à ce niveau-là. Ouel([uefois on voit le bord du cris- 
tallin, et on perçoit la double image classique du fond de l'œil. 

Quand la luxation est complète, le cristallin tombe en arrière ou 
en avant de l'iris (absence des images de Pnrkinje). 

Xous avons vu même le cristallin rester horizontalement enclavé 
dans la pupille. 

Ouand le cristallin est complètement luxé en arrière, l'aphakie 
entraîne les troubles visuels de toute suppression du cristallin. Quand 
la luxation est incomplète, de manière à ne masquer qu'une partie 
de la pupille, il peut exister de la diplopie monoculaire, avec forte 
myopie, et astigmatisme à cause du relâchement de la zonule, des 
l'exagération de la convexité du cristallin, et de l'obliquité des 
surfaces crislallinienncs. Fréquemnienl des complications graves 
surviennent. 

Dans les cas de subluxalions, le glaucome survient assez souvent, 
et de (Iraefe avait déjà remarqué que les subluxations prédisposaient 
plus notablement au glaucome que les luxations totales. Le glau- 
come se produit, lantùl par occlusion continuelle P. Smith) ou 
momentanée fBeccaria) de l'angle iridien, mais souvent aussi par 
hypersécrétion et tiraillement des procès ciliaires par le cristallin mal 
suspendu. Nous avons tlémontré (1; par l'examen anatomique (pi'un 
glaucome absolu pouvait exister avec conservation intégrale du tissu 
de l'angle iridien et absence totale de soudure irienne, d'où l'insuc- 
cès de l'iridectomie. M. de \\'ecker a recommandé fort justement, 
dans ces cas-là, la sclérotoniie. On ne confondra pas ces cas avec des 
luxations du cristallin au cours d'un glaucome, buphlalmique ou 
autre. 

Quelquefois des iridocycliles, par endo-infection attirée par le 
cristallin luxé, vrai corps étranger, se produisent (opération par 
abaissement;. 

D'autres fois, la luxation reste longtemps bien tolérée. 

II. Lvx.\TioNs i;xTRA-0(XL.viREs. — Le cristallin est alors hwésous la 
lonjonclive où il a pénétré à travers une rupture cornéo-sclérale. On 
a pu même constater, dans les grands Iraumalismes, son expul- 
sion complète, et une personne de l'entourage ramasse le cristallin. 
iTrélal.) 

C'est presque toujours en liautel en dedans qu'a lieu la luxation, 
peut-être à cause du traumatisme, plus souvent inférieur, et de la 
résistance du rebord orbitaire supérieur. Gayel et Montagnon ont 
signalé une luxation dans la capsule de Tenon, entre le droit externe 
et le droit supérieur, en arrière de ré([uafeur. 

(I i A. Tiîiisox, Arch. (l'oi)lil., LsPi. 



CniSÏALLIX. IX\ATIO.\S. 207 

La luxalion coexiste presque toujours avec des hémorragies in- 
ira-oculaires, avec le renversement de l'iris et avec des enclavements 
sous-conjonctivaux de l'iris et du corps ciliairc. Cependant une cica- 
trisation satisfaisante peut se produire et ces yeux voient avec des 
verres convexes à cataracte. 

La luxation sous-conjonctivalc du ( rislnllin passe souvent ina- 
perçue dans les [u-eniiers jours, à cause ilu chémosis hémorragique. 

"i" Luxations spontanées. — Les suhluxationset luxations spon- 
tanées coexistent presque toujours avec des chorio-rétinites myo- 
piques, la huphtalmie, les scléro-choro'idites, des cicatrices sclérales, 
des sarcomes intra-oculaires, etc. Quelquefois des cataractes supra- 
mùres i)euvenl s'accompagner de luxation à la suite d'un elVort léger 
(luxation à la l'ois spontanée et traumatique, mixte). Desmarres père 
cite même une cataraclée qui recouvra la vue par luxation du cris- 
tallin eu s'agenouillant sur un prie-dieu. 

On ne confondra pas celte lésion avec la résorption plus ou moins 
totale de la cataracte (\'oy. p. 210). 

Traitement. — On vériliera d'abord, dans les cas jjien tolérés, si 
une correction optique est utile. 

llaremeul on peut voir la lentille se remettre à peu près en place. 
L'usage de l'ésérine pourrait aider le réemboîlement (Darier), en favo- 
risant les contractions du muscle ciliairc. 

ï)ans les cas où le cristallin, surtout opacifié, occasionne île l'ir- 
ritation et des douleurs, on pourra tenter sou extraction à la curette, 
l'anse de Taylor ou un crochet à cristallin, avec large iridectomie 
immédiate, rarement préparatoire (Despagnct . Il en sera de même, 
dans le cas de glaucome consécutif, si ce dernier résiste à des scléro 
loniies répétées. Enfin on peut être amené à l'énucléation. 

Quelques chirurgiens i Agnew, \\elister, Abadie ont exécuté le 
harponnement du cristallin dans le corps vitré avec une aiguille 
courbe, l'ont conduit à travers la pupille et extrait par la cornée. 
D'autres tentent de faire passer le cristallin dans la chambre anté- 
rieure en faisant mettre le malade le visage eu bas, et pratiquent 
l'extraction dans cette position. 

Quand le cristallin est luxé dans la chambre antérieure, il fau(h-a 
toujours l'extraire, après instillation d'ésérine, ou embrochement 
avec une aiguille pour l'empêcher de se noyer de nouveau dans le corps 
vilré. Une boutonnière est faite à la cornée avec un couteau de 
Ciraefe, puis on l'élargit avec des ciseaux courbes (de Wecker; ; on 
extrait alors par pression el en s'aidant du crochet coutlé. 

Si le cristallin est luxé sous la conjonctive, on n'attendra pas sa 
rcsorpli'in spontanée ; lorsque le chémosis est dissipé, une simple 
Iransfixion conjonctivale au couteau de (ïraefe permet l'évacuation 
facile de la bouillie cristalliuienne, avec suture consécutive au 
catyrut. 



A. TERSON. - MALADIES DE LŒIL. 



La cataracte est ropacification du cristallin 

Elle a été considérée, jusqu'à la fin du xvn^ siècle, comme un dépôt 
placé au-devant du cristallin, qui, envisagé à tort comme Torgane 
même de la vision, ne pouvait être le siège de la cataracte, puisque 
l'opération de rabaissement rendait la vue. Carré, R. Lasnier, Gassendi, 
Mariolte, surtout Brisseau et ses recherches anatomiques sur des 
crislallins abaissés (1705), démontrèrent le siège de la cataracte. 

Étiologie. — Le Iraumalisme provoque fréquemment des cataractes, 
— qu'il y ait pénétration oculaire ou qu'il y ait une violente con- 
tusion ou commotion de l'organe ; — quelquefois la formation de la 
cataracte survient longtemps après (cataractes post-traumaliques 
de Panas). 

Une lésion spontanée du fjlobe oculaire est souvent l'origine d'une 
cataracte. La cataracte pyramidale provient ordinairement d'une 
idcération cornéenne. Les iridocyclites, les chorio-rétinites, les 
hyaliles, le glaucome, le décollement de la rétine sont en cause ; des 
maladies générales peuvent être en jeu : le diabète et les néphrites, 
la pellagre sont au premier rang. Le rachitisme (Horner et les con- 
vulsions ont été admises pour certaines variétés partielles cataracte 
zonulairei. 

On ne trouve pas toujours la cause de l'opacification cristallinienne. 
L'hérédité, l'arthritisme jouent un rôle dans certains cas. Quant aux 
professions exposant à la chaleur et à la sueur (forgerons, cuisiniers), 
il y a peut-être une prédisposition, malgré la rareté de la cataracte 
dans les pays intertropicaux. 

Anatomie pathologique et pathogénie. — La cataracte ne s'accom- 
pagne pas, à rencontre des anciennesopinions, de lésions de la capsule 
même du cristallin. Parcontre, l'épithélium sous-capsulaire anlérieur, 
si important pour l'évolution et la régénération du cristallin, est 
souvent lésé dans les diverses formes de cataracte. Il l'est au plus 
haut point, et presque uniquement, dans la variété pyramidale, où 
les cellules deviennent fusiformes et forment un amas simulant 
réellement une petite pyramide sous la cristallo'ide simplement 
déformée. Les autres variétés partielles ne contiennent que dans 
certains points les lésions hislologiques de la cataracte, le reste du 
cristallin étant transparent. 11 en est ainsi dans les variétés, zonu- 
laire opacification des couches moyennes, le noyau et la périphérie 
restant transparents) (fig. 57i, ponctuée, étoilée, axiale. 

La polaire postérieure est quelquefois rélro-capsiilaire (persis- 
tance d'un fragment de l'artère hyaloïde) ou sous-capsulaire (cataracte 
choro'idienne). 

Les variétés totales sont dures, molles, lii/uides ou membraneuses. 




CRISTALLIN. CATARACTL. 209 

Les cataractes dures ne sont presque qu'une dessiccation et une 
évolution physiologique du cristallin devenant plus dur avec làgc 
Dans la variété noire, le pigment sanguin et l'hénioglobine paraissent, 
d'après les résultats de la spectroscopie (G. de Grandmont et Hénoc- 
que), la vraie cause de la couleur spéciale, dont l'origine sanguine 
avait été du reste admise avant ces auteurs. (De Graefe. Armaignac.) 

Certaines cataractes, même séniles, sont pointillées lO. Becker). 
Les cataractes liquides sont ou totalement liquides, ou à noyau 
flottant (cataraclede Morgagni). Ouanlauxcataractes meinliraneuses, 
elles sont constituées par l'accole- 
mentdes deux feuillets de la cristal- 
lo'ide renfermant quelques débris 
desséchés du cristallin (G. arido-si- 
liqueuse; ; les cataractes dites secon- 
daires se rapprochent des précé- 
dents. Il e.xiste enfin des cataractes t- -- ,. , , , 
calcaires et même osseuses par 

pénétration à travers des fissures cristallo'idiennes de tissu inflamma- 
toire ossifié ultérieurement. Panas et Réniy.) 

Pour les détails purement histologiques et évolutifs, nous ren- 
voyons à l'admirable travail de 0. Becker 1] et aux expériences de 
Bouchard et Panas (2j sur la cataracte naphtalinique. On a signalé 
des f'/!/oroa//"es dans le cristallin opacifié, i Nordmann et Gescheidt, 
de (jraefe.j 

La palhofjénie de la cataracte n'est pas une. Indépendamment 
des cas de cataractes traumatiques avec ou sans pénétration, ces 
dernières pouvant être attribuées à l'ébranlement, ou à certaines 
ruptures zonulaires, on a émis diverses théories pour la cataracte 
spontanée dont nous ne citerons (jue les moins singulières. 

Pour la variété sénile : 

L' arlério-sclérose généralisée et celle du cercle ciliaire pourraient 
entraîner des troubles nutritifs du cristallin. Mais bien des sujets 
arlério-scléreux ne sont point atteints de cataracte. 

La théorie microbienne ( Galippe) semble peu probable, vu l'impos- 
sibilité d'extraire d'une façon totalement asepliipiedes cristallins ([ui 
dès lors se trouvent contaminés. M. Panas a proposé d'examiner les 
yeux d'animaux cataractes, après avoir énucléé l'œil, ce qui pourrait 
donner des documents plus sûrs. 

Une théorie qui semble plus juste est celle qui admettrait une 
rétention toxique dans l'organisme. Frenkel aurait remarqué une 
toxicité moindre que la normale pour les urines des cataractes. Il 
suit de là que le trouble de nutrition du cristallin, organe épithélial. 
comme les cheveux par exemple, pourrait être, en plus de l'action 

(1) O. Becker, Ana(. des nesund. und krank. Linse. Wiesbaden, 1hs3. 

(2) Panas, Arch. d'opht. ,'lS»l et Tiailc des mal. des yeux. I. I. 

Traité DE CHiRinoiE. *• '* 



210 A. TERSON. — MALADIES DE L ŒIL. 

dystrophianle de la st-nililc, aidé par une sorte de toxhéniie géné- 
rale. Celle conception rapprocherait la pathogénie de la cataracte 
sénile de celle des calaracles albuminuriques, dialjétiques, naphta- 
lini(pies. 

La cataracte spontanée est en somme une maladie êpilhéliale dont 
la cause générale est encore obscure. 

La cataracte diabétique ne paraît pas relever seulement de la pré- 
sence du sucre dans le sang, la quantité étant trop minime pour pro- 
voquer ropacification du cristallin (expériences de Richardson). 

Les cataractes congénitales qui peuvent être souvent considérées 
comme des anomalies congénitales relèvent quchpiefois d'une patho- 
génie dilYérenle. 

La cataracte pyramidale doit probablement être attribuée à la 
dialyse toxique des produits microbiens résultant d'une l'ulcéralion 
cornéenne {ophtalmies infantiles), à travers la crislalloïde, avec réac- 
tion consécutive de l'épithélium sous-capsulaire antérieur. 

La cataracte zonulaire, stratifiée, pourrait avoir quelques rapports 
avec le rachitisme (Horner) et avec les convulsions (Arlti. 

Symptomatologie. — Les signes subjectifs sont d'abord une 
ambhjopie niarciuée et progressive, accompagnée de mouches fixes, 
avec, au début, delà presbyopie; mais fréquemment, aussi, de l'astig- 
matisme, une myopie moyenne se développent, ainsi que la polyopie 
monoculaire et souvent la micropsie. 

Tous ces signes s'accentuent plus vile dans les cataractes molles. 

Les cataractes redoutent ordinairement la lumière, surtout le soleil 
dont ils s'abritent par des chapeaux à larges bords, des visières ou 
des lunettes foncées. 

Les signes objectifs, que nous allons étudier au diagnostic, confir- 
ment les signes subjectifs. 

Les cataractes subissent diverses modifications : leur capsule peut 
se ratatiner, la cataracte devenir morgagnienne, se luxer totalement 
ou partiellement. Les cataractes molles deviennent quelquefois 
membraneuses (arido-siliqueuses) et crétacées. 

Enfin on peut observer à tout Age des résorptions presouiî tot.^les 
ET spontanées, permettant de voir le fond de l'œil. Très souvent 
le glaucome accompagne ces variétés de guérison de la cataracte 
et le malade n'a pas grand bénéfice au changement d'état de la 
cataracte. Les cas observés jusqu'ici et le nôtre se trouvent réunis 
dans un travail récent (1). 

Diagnostic. — Le diagnostic des variétés de cataractes est absolu- 
ment utile, bien que presque toutes les cataractes doivent être 
exclusivement traitées par l'extraction. Un ophtalmologiste qui se 
bornerait à toujours extraire sans diagnostic précis, éprouverait 

(1} Dei.bès, thèse de Paris, 1896. 



CKISTALLIX. CATARACTE. 



souvent des mécomptes et ressemblerait à ceux des laparolomisles 
pour lesquels le diagnostic semble devenu une pn'caulion d'un autre 
às<e. 

1" Y a-l-il opacificalion du cristallin:' — Après l'éclairage oblique 
et l'examen oplilalmoscopique destiné à vérifier ce qui reste de 
transparent, on complétera ces deux examens rapides par un examen 
prolongé avec le miroir plan ou mieux avec le miroir concave à 
court foyer de Parent, muni d'une lentille de -|- 15 à 20 D. Après 
alropinisalion, ce procédé, sur les avanlatres duquel llirschberg et 
Magnus ( 1 ) ont récemment insisté, 
décèle souvent de fines opaci- 
tés (fig. 58) à une époque où le 
fond de l'œil est encore bien visi- 
ble et où l'amblyopie serait inex- 
plicable. 

2" S'agil-il d'une variété par- 
tielle, et en particulier d'une forme 
infantile? — La cataracte zonu- 
laire se caractérise par la persis- 
tance visible autour de la pupille 
de couches transparentes au-de- 
vant de l'opacité. 

On reconnaîtra de même les ca- 
taractes polaires postérieures, où 
des lésions du fond .de l'œil sont fréquentes, les cataractes dissémi- 
nées, centrales, stellaires, pointiUées, la cataracte pyramidale visible 
quand le malade regarde en bas, sous la forme d'un petit monticule 
blanclu\lre et coexistant presque toujours avec une laie cornéenne , 
reste d'une ophtalmie infantile. 

3° Quelle est la variété de cataracte aoiiùse:' — La cataracte dure, 
de couleur ambrée, est le type de la cataracte sénile: un noyau de 
couleur cireuse, de longues aiguilles périf)hériques fendillant le 
cristallin, la font reconnaître, cl l'examen du tonus prévient l'idée du 
glaucome. La cataracte sénile est rarement pointillée. La cataracte 
noire, dans sa variété la plus foncée, empêche de voir le fond de 
l'œil : l'éclairage oblique, l'atropinisalion, aideront ce diagnostic. 

La cataracte; molle a pour elle sa teinte grise tirant sur le blanc 
(porcelaine) quand la cataracte est partiellement liquide, souvent 
avec noyau pottanl variété morgagnienne , tirant siu- le blanc jau- 
nâtre (lait ipiantl la cataracte est complètement li(piide. 

La cataracte calcaire montre surtout un ratatineinent de la cris- 
tallûïde. La cataracte capsulaire présente de petites taches de teinte 
blanchâtre, plus ou moins claire, et étagées. 




(l) Mag.m s, Die vei'scliicdenen Formen des AllcrslaGis. Hicslaii. 1893. 



212 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

La cataracte membraneuse n'est qu'un rideau plus ou moins épais 
que l'éclairage oblique fait vite reconnaître, h'alropiriisation, pendant 
[)lusieurs jours, est une excellente précaution pour le diagnostic 
complet lie toutes les cataractes. 

i" Quelle est l'élioloc/ie ? — Le traumatisme, souvent très ancien, 
donne ime cataracte presque toujours mono la té raie. On recherchera 
par l'élude soignée de la cornée (laies, ulcérations anciennes), du 
corps irido-ciliaire (adhérences), du fond de l'fcil (chorio-réliniles, 
glaucome, décollement rétinien), une origine locale ou générale 
(diabète, albuminerie, phosphalurie, alïedions du cœur, alhérome 
marqué, hérédité). 

.")" Peut-on prévoir la marche de Vopacification ? — (Certaines cata- 
ractes, bien qu'entièrement scléreuses et mûres, reslont à peu près 
transparentes, pendant des années (Panas); elles sont opérables, bien 
qu'il y ait peut-être plus d'opérations secondaires dans ces cas-là. 
A part ces cas, on u'opérera les cataractes incomplètes qu'en présence 
d'un malade nécessiteux, devenu incapable de gagner sa vie. Il 
est souvent impossible de fixer une époque approximative pour la 
maturité iniyopes, cataractes congénitales). .Mais, excepté dans le 
cas où il s'agit du second œil, alors qu'on a pu suivre la marche de 
la cataracte dans le premier, on répondra avec circonspection aux 
([ucstions trop souvent pressantes du malade. 

(V' La cataracte est-elle compliquée d'un élat oculaire, général 
ou voisin (Voy. page i\^), pouvant rendre l'opération difficile, 
dangereuse ou inutile'' — On s'attachera d'abord à vérifier l'inté- 
grité de la fonction rétinienne : une lumière promenée en divers 
sens, de trois à cinq mètres de dislance, doit être perçue par 
le malade. Les phosphénes paraissent vraiment de signification in- 
certaine. 

La constatation de la fixité du cristallin (cataracte branlante), de 
synéchies, de glaucome, de points douloureux (ossifications), sont 
également très importantes. 

\]ne cataracte coexistant avec un décollement nMinien ne sera 
opérée que dans un but esthélicjue, comme du reste toute cataracte 
sans perception lumineuse. On a cependant cité des cas indiscutables 
(Hirschberg, Panas) où un décollement, constaté pendant plusieurs 
années, s'est accompagné d'une cataracte et a été trouvé guéri, après 
rextraction de celte cataracte symptomalique. 

On s'enquerra toujours de l'état antérieur de la réfraction, en 
particulier do l'oxistence d'vuie fort(^ myo]iie. 

OPÉRATION DE LA CATARACTE. 

Aucun lr;ùlemonl médical i huile phosphorée, cinéraire maritime, 
éleclrisalion, etc. , même avec la paracentèse de la chandire anté- 



CRISTALLI.X. OPÉRATION DE LA CATARACTE. 213 

rieure. n"a d'action pour enrayer ou l'aire disparaître la cataracte. 
Quant à sa prophylaxie, elle est plus que douteuse. 

L'absence d'anestliésie générale et locale, l'ignorance de la nécessité 
de la kystitomie pour exécuter l'opération sans trop de danger et 
l'erreur fondamentale sur !a nature et le siège exact de la cataracte, 
sont les trois grands motifs qui ont reculé la généralisation de l'ex- 
traction de la cataracte, jusqu'à la Pléiade des oculistes français 
du xviii' siècle. 

C'est pour extraire des cristallins luxés dans la chaudire anté- 
rieure, souvent à la suite de l'abaissement, que Petit (1707 et Saint- 
Yves (1708 ont prati([ué des incisions cornéennes ; c'est à la nième 
époque que Méry fit la proposition d'extraire, par une incision cor- 
néenne, la cataracte resiée en place. 

C'est en 174.5, après les études sur la kystitomie, de Ferrein et 
d'autres, que Daviel, après avoir pratiqué avec succès l'opération de 
Petit et de Saint-Yves, ouvrit systématiquement la cornée à la partie 
inférieure avec une lance, agrandit la plaie avec des ciseaux, kysti- 
tomisa la cristalloïde avec une aiguille et tit l'extraction simple de 
la cataracte. Peu après 175'2 >, La Paye et Sharp se servirent d'un seul 
instrument (bistouri spécial et d'un kystitome à lame tranchante. 
Sharp fil le premier l'exlraclion dans la capsule, que Janin et 
Richter reprirent plus tard. Il faut signaler, parmi les diverses 
découvertes instrumentales de répocpie, celles du couteau triangu- 
laire Béranger;. du couteau étroit Tenon . du couteau à aiguille 
(Siegrisli. 

Les lambeaux, presque toujours inférioirs, à de rares exceptions 
près (Pellier, Wenzeli, comprenaient la moitié de la cornée Daviel, 
17Ô6 , bien que Daviel au début ait sectionné les deux tiers de la 
circonférence, un tiers à un quart dans les cas de cataracte molle. 
Le lambeau du tiers dans la calaracle sénile paraît «lu à Santa- 
relli(177y . 

C'est à Pellier dt; Uuengsy (1775) qu'est due l'extraction avec un 
seul instrument (couteau étroit et très courbe) avec lequel il exécutait 
l'incision et la kystitomie en un seul temps, sans blépharostal ni 
instrument fixateur. Wenzel employait également cette méthode. 

Daviel et Wenzel ont adjoint l'iridectomie et la kyslectomie à l'ex- 
traction dans les cas de cataractes adhérentes ou capsulaires. La 
cataracte secondaire était traitée par l'extraction Daviel, .Janin, 
Pellier ou l'irido-capsulotomic W'oolhouse, Cheselden, .Janin . 
Forlenze employait des injections dans la chambre antérieure, 
repoussées du reste par \\'enzel. Le malade était le plus souvent 
opéré assis, et le pansement, tantôt humide et changé fréquemment, 
étailau contraire ouaté, sec clrare pour d'autres opérateurs. (Pellier.) 

Jacobson et de Graefe reculèrent dans la sclérotique (extraction 
sclérokératique , l'incision périjiliérique de la chambre antérieure 



21'i A. TERSON. - MALADIES DE l/cEIE. 

praliqiu'e linéairemenl avec irideclomie et couleaii étroil (1863-1865), 
pour éviter clans une certaine mesure l'infection encore fréquente 
(10 p. 100 au moins) et provoquer une coaptalion plus rapide. Plu- 
sieurs opérateurs célèbres (Desmarres, Sicliel père, Ilasner) se re- 
fusèrent à l'employer. Il en resta la combinaison plus fréquente de 
lirideclomie à l'extraction el l'usage du couteau de Graefe parfaite- 
ment apte à tailler de grands lambeaux (1). 

De Wecker proposa le premier (1873) un retour partiel à l'extrac- 
lion à lambeau trop délaissée ; l'application rigoureuse de l'anti- 
sepsie et l'anesthésie cocaïni(jue (1884) ont redonné une faveur nou- 
velle, à la suite des etîorls de Wecker, Panas, Galezowski, Abadie, à 
l'extraction à grand lambeau sans irideclomie. 

A côté de l'extraction, ladiscission (Conradi), le broiement (Des- 
marres), l'aspiration, connue des Romains, des Persans el des 
Arabes, ont reparu périodiquement sans pouvoir se maintenir. 

Nous ne mentionnerons que pour mémoire l'abaissement du cris- 
tallin ; on ne pourrait songer à cette opération que pour le second œil 
(Warlomont) d'un malade dont le premier s'est perdu par hémorragie 
choroïdienne expulsive et encore n'est-elle pas toujours recomman- 
dable en cette circonstance. Les ouvrages de Franco, de Saint-Yves, de 
Scarpa contiennent sur celte opération (qui a rendu la vue à beaucoup 
de malades, mais qui en a plongé un grand nomijredans une cécité 
douloureuse et incurable, par glaucome et irido-cyclites) les détails 
les plus circonstanciés et ses diverses modifications. Ajoutons enfin 
que l'abaissement convenait exclusivement à la variété scléreuse des 
cataractes. 

Il faut enlever le cristallin opaque devenu un corps étranger, mais 
ne pas l'enlever trop lot (cataracles secondaires épaisses et occlusions 
pupillaires) ou trop lard, quand la cataracte est régressire luxations 
spontanées, glaucomes, amblyopie el strabisme, opération plus 
aléatoire). La maturité, favorisant la déhisccnce totale du cristallin, 
est le moment opportun pour l'opération. On temporisera, en général, 
tant qu'n/i œil permettra au malade de vaquer à ses alTaires. On 
pourra souvent s'abstenir d'opérer les cataractes monolatérales, vu 
la déception ultérieure du malade. Mais il y a indication d'opérer, 
pour élargir le champ visuel, lorsque le sujet porteur d'une cata- 
racte monolalérale est soumis à divers dangers par l'absence de 
vision d'un côté ('cochers, ouvriers d'usine, etc.). Il en est de même 
pour les sujets atteints de myopie élevée, l'œil opéré rendant de réels 
services pour la vision éloignée. Les cataractes traumatiijiws mono- 

(1) Consulter : Diîl.vciuux, .Jacques Uaviel à Reims. Paris, 1890. — De \\'eckeh, 
liéininisc. Iiisl. sur l'cvlraction de la cataracte (Arch. d'opht., 1893). — Bitzos, 
Ann. d'ocul., 189S. — A. TnRSoN, Étude sur la chir. ocul. française au xviii= siècle: 
Pellier de Qucngsy (Arch. d'opht., 1895). — Sii.zer, Ann. d'ocul., nov. Is95. — 
Laxdoi.t, L'opération de la cataracte de nos jours [Arch. d'opht., lS9i'. 



CRISTALLIX. OPERATION DE LA CATARACTE. 215 

latérales seront plus souvent opérées que les autres, pour préserver 
l'œil (l'accidenls inllanimatoires ou glauconiateux. La saison importe 
peu, mais on ne choisira ni les temps brûlants ni les très garantis 
froids. 

On n'opérera jamais les deux yeux dans la même séance. C'est à 
cette pratique imprudente que l'on doit des cas de double phlegmon , 
de double hémorragie simultanée, ayant fait perdre les deux yeux 
définitivement en quelques jours ou en quelques heures. On pourra 
par contre, opérer le second œil, dès que la plaie du premier sera 
cicatrisée depuis quatre à cinq jours : on peut, en huit à douze jours, 
débarrasser le malade de ses deux cristallins opac[ues. sans lui avoir 
fait courir aucun risque. 

Soins .v donner .want l'exth.u.tion. — On vérifiera d'abord le 
tonus, la perception lumineuse, les voies lacrymales, les fosses 
nasales, les dents, la conjonctive et le bord ciliairc. Dans les cas 
où il existerait une affection chroni(iue de ces réiiions, il faudra la 
traiter par la désinfection, la canalisation et les autres moyens 
appropriés, tant ([uil existera des phénomènes morbides. 

ISozène, même sans dacryocystite, constitue un réel danger d'in- 
fection pour la plaie. Sans aller jusqu'à la ligature des canalicules 
ou à leur oblitération galvanique, plus pratit[ue, on veillera pendant 
plusieurs semaines à désinfecter les fosses nasales, les voies lacry- 
males iirrigationj et le cul-de-sac conjonctival, avant l'opération. 

Le pféri/gion, sans avoir (A. Trousseau tous les dangers qu'on lui 
a attribués, sera néanmoins opéré ([uelque temps avant l'extraction 
de la cataracte. 

On examinera les urines. .S'il y a du sucre, un traitement par l'anli- 
pyrine, à la dose de 3 à i grammes par jour iG. Sée, Panas , à 
moins qu'il n'y ait do l'albumine, sera combiné au régime antidiabé- 
tique. On opérera, lorsque la ([uantité de sucre sera réduite à ([uel- 
ques grammes. Le régime lacté sera prescrit s'il y a de lalbuminc. 

Panas conseille d'énucléer systémati([uement tout moignon atro- 
phié ou douloureux, avant d'opérer la cataracte de l'œil opposé. 
Toute suppuration osseuse ou viscérale sera également guérie avant 
l'opération. 

L'état du cœur et des poumons sera traité longtemps à l'avance 
'complications glaucomateuses, hémorragie post-opératoire . On 
s'in(pu(-tera enfin de l'état général (rhumatisme, etc.) et des habitudes 
du malade. Chez certains vieillards, l'occlusion des deux yeux et le 
décubitus dorsol déterminent du délire, des pneumonies, accidents 
auxquels on tloit remédier en levant rapidement ces malades ou en 
ne leur bandant qu'un œil. On supprimera, bien entendu, la tabatière 
des priseurs élernuements, infection). 

S'il y a une exagération du tonus, avec une perception lumineuse 
suffisante pour tenter l'opération, s'il y a des synéchies iriennes, 



216 A. TERSON. - MALADIES DE L'ŒIL. 

antérieures ou poslérieures, chez des sujets atteints daiïectious 
générales graves alTeclions du cœurj, ou peu tranquilles, dans 
les cataractes trauniatiques, rnvV/ec/om/e />7'e/)a/*a/o(>e (Mooren) est 
une utile précaution et ne nuira en rien au résultat optique, à 
condition de la faire petite et supérieure quelques semaines avant 
l'extraction. 

La matiiralion artificielle de la cataracte est souvent inutile ou 
dangereuse il). On sera réservé avant de pratiquer la discission 
(de Graefe) qui transforme une cataracte simple en une cataracte 
Iraumatique, avec tout son imprévu. 

On se bornera ordinairement à une iridectomie siipérieiwe (Fôrsler) 
(sans massages cornéens), qui a un certain degré d'action pour 
avancer l'évolution. On agira ainsi dans quelques cataractes traî- 
nantes, dont les yeux myopes nous offrent souvent des exemples et 
l'exécution antérieure de l'iridectomie aura aussi de réels avantages 
pour les suites de l'extraction chez ces malades. 

On a discuté l'opportunité de nettoyages et de pansements faits la 
veille de l'opération, aux sujets à opérer. Certains (Vacher, Nuel) 
ont appliqué un pansement préparatoire, pour voir si la conjonctive 
i^écrète abondamment sous lui, et, dans ce cas, ils reculent l'inter- 
vention. Mais, presque tous les yeux séniles sécrétant assez abon- 
damment après vingt-quatre heures d'occlusion, nous ne croyons pas 
qu'il soit possible de tirer des conclusions nettes de cet essai. Quant 
à l'argument tiré de la prolifération abondante des microbes conjonc- 
tivaux, quand l'œil est fermé, le sommeil de la nuit qui précède 
l'opération réalise déjà l'occlusion. On ne fera donc en rien changer 
les résultats plus ou moins nocifs de l'occlusion et on lui ajoutera au 
contraire le bénéfice d'une préparation antiseptique préalable, en 
même temps que l'on voit comment le malade se comporte sous ce 
premier ])ansement. Les expériences que nous avons entreprises à 
l'instigation de ^L Panas \oy. Paupières, p. 18) prouvent qu'il est 
nécessaire de désinfecter le bord ciliaire, d'autant plus qu'au cours 
<le manœuvres d'expulsion crisiallinienne, le bord de la plaie, l'iris 
prolabé, peuvent venir loucher le bord ciliaire. On pratiquera donc, 
la veille au soir f Panas ), un nettoyage du bord ciliaire avec une bou- 
lette de coton et une solution de carbonate de soude à 2 p. 100 pour 
le dégraisser, puis on passe sur ce bord ciliaire un pinceau coupé 
court et chargé d'huile biiodurée à 2 ou 4 p. 1000. >L Valude instille 
une solution aseptisante, mais un peu douloureuse d'aldéhyde for- 
mique à 1 p. 200. Puis on recouvre d'une rondelle antiseptique et 
d'un pansement à n'enlever qu'à l'opération. Le malade déjeune con- 
fortablement, quatre heures avant l'opération, et va à la garde-robe. 
Techniole opÉRATOutE. — La forme et l'étendue relative de la sec- 

(1) De LAPEnsoN.Nii. la maturation artifRielIc de la cataracte, thèse de Paris, 1883. 



CRISTALLIX. OPÉRATIOX DE LA CATARACTE. 217 

lion varient encore, liien ([u'elles lendenl à se ramener à une formule 
unique basée sur la nature anatomo-phi/siologifjiie des parties; cer- 
tains préfèrent adjoindre l'iridectomie à lopération, sans pour cela 
faire subir de modification fondamentale à la section ni aux autres 
leiups opératoires. Mais celte extraction cornéenne, à lambeau, et à 
iridectomie n'a rien de commun avec l'extraction linéaire de Graefe, 
opération à abandonner définitivemenl. 

Le malade, ayant l'œil opposé cocaïnisé et couvert et \\v\\ à opérer 
cocaïnisé par trois instillations de cocaïne à 1/40, faites à deux mi- 
nutes d'intervalle, un lavage des culs-de-sac, avec une solution 
d'acide borique ou de biiodure de mercure à 1/-20000, moins irritante 
que le sublimé, est pratiqué avec le bock laveur et une canule de 
verre aplatie. Le spray est inutile ou dangereux. Le chirurgien 
prend ensuite de la main gauche une pince à fixer l'œil. L'usage de 
la pince, sur lequel Pétrequin d'abord (de Wecker), a insisté ajuste 
litre, est supérieur à celui dos autres instruments (pique de Pa- 
mard, etc.). Certains emploient la pince à verrou ou la pince à ressort 
de Graefe. Nous leur préférons la pince serre-fine du modèle Vacher, 
à ressort dur, à bords érodés, qui se manœuvre parfaitement avec 
un peu d'habitude, et s'enlève instantanément, quelle que soit la 
position des doigts. Le malade sera éclairé obliquement, par la 
lumière naturelle ou artificielle. 

Nous recommandons l'emploi d'instruments simples (et non 
douldes, comme la curette kyslitome, prédisposant aux erreurs 
d'asepsie), et, pour se mettre à Vattri de toute surprise, l'emploi d'ins- 
truments modifiés (couteau étroit et courbe) et s'enlevant instanta- 
nément (blépharoslat, pince fixatrice ;\ enlèvement instantané . 

Les paupières seront préalablement écartées avec un blépharostat 
(fig. 59i à cuillers pleines, cuirassant le bord ciliaire, évitant pour 




^^ 



Fiff. 59. — Blc'pharoslat <le A. Terson. 

les instruments le contact dangereux des cils, écartant la paupière, 
sans appuyer sur le cul-de-sac et le glotte, s'appliquaht indilTérem- 
ment aux deux angles, et enfin s'enlevant instantanément, à cause d«^ 
la disposition de la vis, analogue à celle <le la pince de Desmarres. 

La fixation de l'œil à la pince est souvent mal exécutée. D'une 
bonne fixation dépend la bonne exécution du lambeau. Si on regarde 



218 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

la plupart des dessins qui accompagnent les descriptions opéi'aloires, 
on voit cette fixation souvent exécutée défectueusement. 11 y a 
cependant deux régies faciles à suivre, dépendant, l'une, du j)ninl 
où on fail la ponction cornéenne, l'autre, du point de la conjonctive 
qui olïre le point d'appui le plus solide à la pince. 

Il faudra toujours appliquer la pince sur le globe en un point dia- 
métralement oppose à ienli-ce du couteau pour exercer une contre- 
résistance. On fixera donc en dedans du diamètre horizontal pour 
une ponction externe, en bas, pour une ponction faite en haut, et 
ainsi de suite. Il y a une grave erreur, dont il est facile de se con- 
vaincre pratiquement, à fixer en bas, lorsqu'on applique le couteau 
sur le côté externe. L'œil fuit, la conjonctive se déchire et le couteau 
chemine dans les lames de la cornée. 

De plus, on ne peut appli(juer la pince que dans une région con- 
jonctivale fixe, scuis tissu lâche sous-conjonclical. Nous recomman- 
dons, par conséquent, de placer toujours la pince à fixation exacte- 
ment sur la conjonctive touchant le limbe, profondément adhérent à 
l'épisclère, et non à quelques millimètres plus loin. De celte façon, 
on a une fixation parfaite, et on ne tléchire presque jamais la con- 
jonctive, accident fréquent si on fixe le globe à une certaine dislance 
du limbe. 

La fixation assurée, l'opérateur prend le couteau (essayé au canepiu, 
puis stérilisé), d'un peu loin, comme une plume à écrire. Il opérera 
toujours de la main droite, s'il n'est pas gaucher, se plaçant en avant 
du malade pour l'œil gauche, en arrière pour l'ieil droit. La section 
s'exécute quand même, d'une façon identique. 

Etendue, emplacement et forme de la section. — On emploie presque 
toujours le couteau de Graefe, souvent même réduit dans sa largeur 
(de Wecker). Les couteaux triangulaires sont à abandonner pour de 
nombreuses raisons, et l'on a pu dire que seul le couteau de (iraefe 
(dû en partie à Waldau) avait survécu à l'opération du maître. C'est 
un merveilleux instrument, <pii rend d'inappréciables services, sur- 
tout si on le compare aux instruments qui l'ont précédé. 

Un couteau légèrement courbé, à tranchant convexe ^fig.GO; de lar- 
geur idenlicpie à celle du couteau de Graefe, a tous les avantages tlu 

Fiji. GO. — (".(lufoau de A. ïerson. 

couteau de Graefe ; il facilite encore la rapidité et la bonne exécution 
de la section et son dos ne peut jamais être confondu avec le Iran- 
chant, accident possible et très dangereux avec le couteau de 
Graefe. 

L'étendue du lambeau sera ifig. 01) d'un peu plus du tiers delà 




CRISTALLIN. OPERATION DE LA CATARACTE. 219 

circonfi-rence (Panas). Le lambeau du tiers (Sanlarelli, de Wccker) 
peut quelquefois suffire, mais il peut aussi être insuffisant et ne pré- 
sente aucune supériorité sur le lambeau précédent. Le lambeau de 
la moitié delà cornée est à rejeter, comme inutile, favorisant l'encla- 
vement et la dénutrition du lambeau : mais on se repentira bien 
rarement d'avoir fait une plaie trop grande. 

L'emplacement du lambeau a été fort discuté. Fait en avant du 
limbe, il n'est plus au lieu d'élection. Le limbe doit être choisi, 
d'abord, parce qu'il constitue la seule région à détacher qui retom- 
bera directement sur la section, de même que la cir- 
conférence d'un verre de montre retombe sur la cir- 
conférence d'emboîtement : ensuite, parce que Ir 
limbe est le point cornéen le plus rapproché des vais- 
seaux nourriciers, qui ne doivent cependant pas être l'i^. ci. — Ex- 
intéressés ; hémorragie du lambeau conjonclival), et tracUon à lam- 

. ° ■" ' beau supérieur. 

le seul pomt où la transparence de la cornée cesse 
pour se confondre avec la scléro-cornée ou avec le géronloxon. ter- 
rain de coaptation aussi vivace que la cornée normale. Le limbe est 
donc la seule région indiquée, aussi bien pour assurer la vitalité du 
lambeau que pour rétal)lir une cornée normale avec toutes ses pro- 
priétés optiques et hioloijiques. 

Au delà du limbe, ronciavement irien devient plus fréquent iridec- 
tomie forcée de l'extraction de Graefe;. En deçà (flambeaux de 
Liebreich, de Galezowski, etc.), l'enclavement se produit aussi sou- 
vent qu'au niveau du ILiube. comme des statistiques étendues l'ont 
prouvé et la forme de la cornée n'est plus respectée. Toutes les 
autres formes de lambeau (trapézoïde, ogival, etc.) n'ont eu, n'étant 
point basées sur l'exacte appréciation du but optique et de la consti- 
tution analomi(}ue de la région, qu'une vogue éphémère ou un 
intérêt de bizarrerie. (Frère Cônie, Kiichler.) 

La section sera faite en haut : dans des cas si)éciaux (taies, occlu- 
sions pupillaires, etc.; on pourra la faire en l>as\ mais le siège infé- 
rieur de l'incision, recommandable avant la cocaïne el l'anesthésie 
locale, n'a plus aujourd'hui de raison d'être dans les cas simples 
(voisinage du bord ciliaire inférieur, enclavements plus disgracieux, 
renversement possible du lambeau). La paupière supérieure est le 
pansement naturel moulé destiné à recouvrir l'emplacement de la 
plaie; ce n'est que dans certains cas sourds, idiots, etc.' (pi'il y a 
intérêt à opérer en bas un <eil impossible à diriger. 

On ponctionnera à la jonction de la partie transparente avec la 
partie opaque du limbe. On évitera absolument les mouvements de 
scie, qui donnent une plaie à échelons et exposent à la section de 
l'iris. On maniera le couteau comme un archet de violon. La contre- 
ponction lentement établie, et faite au moment où le couteau 
semble ressortir dans le bord transparent (expérience du bâton 




220 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

brisé), (J'oii poncliun juste sur le limbe, on abaissera le manche du 
couteau, délaciiant ainsi régulièrement un tiers du lambeau : rele- 
vant le manche, on détachera le second tiers. D'un nouveau mouve- 
ment en avant, on détachera le petit pont cornéen restant. On doit 
généralement détacher en trois temps la cornée, qui se détache quel- 
quefois pour un opérateur habile en deux ou même un temps en 
abaissant au maximum le manche du couteau et en le faisant cheminer 
rapidement. 

On s'appliquera à faire (Panas) un biseau cornéen, au lieu d'une 
coupure linéaire (de GraeieV Le double biseau cornéen, compris entre 
la pression des paupières et la pression intra-oculaire, se coaptera 
naturellement. 

Le lambeau terminé, on laissera, ilans les cas simples, Vévarleiir 
et la pince à fixalion en place, à l'encontre de bien des opérateurs. 
La fixation jusqu'au bout (Panas), faite sur des milliers de cata- 
ractes, n'expose nullement à la perte du vitré : supprimant les 
mouvements intempestifs et inconscients du malade, elle évite, au 
contraire, de nombreuses occasions de prolapsus 
vitréen. 

Si l'iridectomie est nécessaire, on la pratique à ce 
moment-là, aussi pelite que possible (fig. 62) (iridec- 
Fiy. 02. — Em- lomie en llamme de bougiel. 
ti-action à lam- Lj^ kystitoniie, en croix ou en zigzag, allant laléra- 
dectomie lenienl assez loin vu l'écartement de la capsule si élas- 

tique, est faite ensuite, très légèrement, pour ainsi 
dire sans sentir la pression sur le cristallin. Très rarement le cristal- 
lin peut sortir dans sa capsule intacte et épaissie (déhiscence 
hyaloïdienne) sans perte du corps vitré. 

Une pression sur le bord inférieur de la cornée (c'est-à-dire presque 
sur le bord inférieur du cristallin qu'il faut faire basculer) avec une 
spatule et une curette sur la lèvre sclérale de la plaie, sont alors exer- 
cées, et le cristallin sort. Les masses corticales sont extraites par le 
même procédé, absolument comme on ramasse des cendres sur une 
pelle, la curette étant introduite /)eîj en avant dans l'œil : on sera sobre 
(le tentatives allant récurer le sac avec la curette. S'il reste des masses 
abondantes et rétro-iridiennes, on se servira des bords ciliaires asep- 
tisés pour les extraire, mais comme procédé exceptionnel: on extraira 
à la pince ou on refoulera, suivant ses dimensions, tout lambeau cap- 
snlaire interposé dans la plaie. Enfin, on replace l'iris avec la spatule 
et quekjues légères frictions palpébrales. On le sectionnera, au con- 
traire, s'il tend à se prohiber malgré tout. 

Un peu de pommade à lésérine à 1 "200 sera placée dans le cul-de 
sac (Panas) : l'usage de l'ésérine parait réellement (de Wecker, 
Panas ) diminuer la proportion des enclavements. M. Delens pense, au 
contraire, (pi'clle favorise la hernie de l'iris. 



CRISTALLl.X. 01>1-RATI0.\ 1)1:: I.A CATARACTE. 221 

L'œil sera recouvert d'un tfàleau mollasse, mouillé, d'ouale hydro- 
phile, dont on aura pu préablemenl mettre deux rondelles sur l'autre 
œil, puis on l'enlèvera, et, après avoir inspecté de nouveau la plaie et 
le champ pupillaire, on placera le pansement. 

Certains font la kystitomie ( ou mieu.\ la kystectomie; avec des pinces 
spéciales (de Wecker, Fôrster, Terson père) ou la pince-ciseaux 
(Vachen. Cette pratique est (juelquelois recommandable, siirloul 
quand on pratique l'iridectomie, dans les cas où la capsule paraît 
doublée de dépôts abondants, ou olVre une forte consistance. Mais, 
s'il y a peut-être moins de cataractes secondaires par son emploi, 
il est probable que la luxation du cristallin, la hernie vilréenne 
rélro-iridienne et le prolapsus irien sont plus fréquents avec la kys- 
tectomie; on devra donc conserver le kystilome bien tranchant, 
comme instrument général : si la capsule est épaissie, ou la cata- 
racte molle, on peut circonscrire un lambeau avec le kystilome et 
l'enlever ensuite à la pince sans danger d'ébranlement total. 

On évitera toujours la tiystilomie avec le couteau, qui expose à 
l'embrochemenl de l'iris et oblige souvent à un lambeau intracornéen, 
généralement involontaire , et qu'on a cependant érigé en méthode 
opératoire. Avec des instruments aseptiques et l'anesthésie co- 
caïnique, on doit exécuter tous les temps opératoires, régulière- 
ment au lieu de vouloir gagner quelques secondes en rapidité : ce 
n'est pas simplifier l'opération que supprimer un de ses temps 
(Sperino prétendait aussi simplifier, en supprimant la kystitomie), 
c'est amener l'impréyu, sans qu'on puisse faire valoir un seul argu- 
ment solide en faveur de ce procédé, aussi ancien du reste que les 
autres. 

La suture post-opératoire (^^'illiams) serait conjonctivale ou cor- 
néenne, mais il est reconnu ([u'aucune ne sauve de l'enclavement. 
Cornéenne, elle complique l'opération : si elle est lâche, elle ne sert 
à rien ; si elle est serrée, elle plisse la cornée et gène sa coaptation 
exacte et régulière. 11 n'y a rien iri de comparable à une suture 
cutanée : la peau n'a ni la structure, ni les propriétés, ni la forme 
géométriquement immuable de la cornée, instrument d'optique. La 
seule façon de laisser reprendre intégralement à la cornée son em- 
placement normal est de ne point la déranger dans sa coaptation 
spontanée, autant dans un but optique que physiologique. La cornée 
normalement sectionnée est peut-èlrc le seul terrain de l'économie où 
la suture soit à éviter. 

Les tarages (\c la chambie antérieure, abanilonnés de toutes parts, 
sont destinés à disparaître. L'humeur aqueuse constitue le plus 
simple et le plus aseptique des lavages intra-oculaires. 

Choix nu procédé .wec ou s.\ns inmiicTOMiE. — Il est aujourd'hui 
démontré que, si l'on opère des cataractes mûres, l'iridectomie ne 
donne ni plus ni moins de cataractes secondaires ou de i>Erns encla- 



222 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

vciaenls : en ouUc elle prtVlispose à l'enclavenient uapsiiluire. 

L'exlraclion à irideclomic, devenue /Hé/Zioc/et/'exce/j/fo/i, est cepen- 
dant à recommander dans la plupart des cas oi'i il y a une complicalion 
dans Télat /oca/ ou général. 

Elle est indiquée, après lextraclion, lorsque l'iris est par trop 
flasque. De Wecker, Chibrel.) 

Elle .sera indiquée, avanl l'extraction, dans lous les cas où l'on ne 
peut exiger (malades peu patients, cachectiques, inlîrmités, etc.) un 
repos compjlel. dans les cas où le malade est sujet à la toux (asthme i, etc. 

Si l'étal local est défectueux (cataractes incomplètes, luxations du 
cristallin, adhérences iriennes, états glaucomaleux, certaines cata- 
ractes capsulaires, Iraumatiques, morgagniennes,^^, l'iridectomie 
est également utile. 

Il en est de même pour le second œil, s'il y a eu un enclavemcnl au 
premier. 

Si l'on cherche à se rendre compte des indications de l'extraction 
combinée, dont on a du reste singulièrement exagéré les avantages et 
les inconvénients, on arrivera à la trouver applicable à un nombre 
encore notable de cas, où il existe réellement un danger que l'iridec- 
tomie permettra de vaincre ou de tourner. L'exlraclion simple est 
Vopéralion physiologiriiie : elle convient aux cas physiologiques, à la 
cataracte dure ou à celle molle, complètes et sans complications. 

En se proposant comme unique but la restitution de la vision, avec 
la plus grande perfection et le moindre danger, on pratiquera donc 
dans les cas simples l'extraction simple, dans les cas compliqués 
l'extraction à iridectomie, et, dans certains cas justiciables de l'iri- 
declomie, Vexécxii'ion préparatoire de l'iridectomie, lorsqu'elle pourra 
être acceptée, est quelquefois supérieure à l'exécution simultanée de 
l'iridectomie et de l'extraction. 

Extraction avec la capsule. — Dangereuse comme méthode géné- 
rale (prolapsus vitréen, décollements rétiniens, etc.), cette méthode 
est recommandable dans deux cas : luxation du cristallin, cata- 
ractes avec larges adhérences. 

Dans le premier cas, on pratiquera une large iridectomie, puis, in- 
troduisant une curette un peu large ou l'anse de Taylor verticalement 
derrière le bord du cristallin, on passe sur sa face postérieure, et on 
la retire en l'appliquant contre la cornée. La curette est ordinairement 
supérieure ici aux divers crochets. Cependant la pince retire quel- 
quefois des cataractes morgagniennes avec leur capsule entière. 

Dans les cas de cataracte très adhérente,. M. Panas pratique, à quel- 
ques semaines d'intervalle, une iridectomie préparatoire supérieure, 
puisune iridectomie inférieure,suiviede l'extraction immédiate du cris- 
tallin avec la curette, sous le chloroforme. On peut souvent faire aussi 
une large kystitomie périphérique du cristallin par l'iridectomie infé- 
rieure, puis on fait sortir le cristallin par pression et contre-pression : 




CRISTALLIN. OPERATION DE LA CATARACTE. 223 

il se décoilVc de la cristalloïde cl sort sans perte de vilré. Mais ce pro- 
cédé, peu olTensanl qui nous a donné plusieurs fois d'excellents ré- 
sultais, expose, si la brèche inférieure n'est pas complètement 
désobstruée, à la nécessité d'une irido-capsulotomie ultérieure. 

Traitement des cataractes infantiles. — Dans les cataractes zonu- 
laires, pyramidales, centrales, on se bornera souvent à une iricleclomie 
inféro-inlerne, pelile, permettant au malade de voir par la périphérie 
transparente de son cristallin : dans bien des cas, on extraira la 
cataracte à un seul œil ide Weeker/ pour la vue de loin, ces sujets 
étant en général très myopes, et on fera l'iridectomie sur l'autre œil, 
pour la vision de près. 

Quand la cataracte est rétractée, membraneuse, sili(j(ieiise, tout se 
réduit ù une extraction de membranule, identique ;\ colle de la cata- 
racte secondaire, avec ou sans iridectomie, suixant qu'il y a ou non 
des adhérences. 

Si la cataracte est liquide, on fera à la pique, préférable pour une 
cicatrisation très rapide, une petite plaie périphéri- 
que, d'un quart de la circonférence cornéenne (fig. 6.'i . 
On incise la capsule au kyslitome (et non avec la 
pointe du couteau) et on fait l'extraction comme 
d'habitude. K,:;. ,i.j. _ upo- 

Comme l'ont enseigné les chirurgiens français du ration des «a- 
xvui' siècle, l'extraction doit avoir un lambeau mini- ^^^^ ILùkie" 
muni pour les cataractes molles de l'enfant, mais on 
croira difficilement qu'il y ail une différence sérieuse entre ce pro- 
cédé et l'extraction linéaire simple. 

On évitera la discission seule, la succion et l'aspiration de la cata- 
racte, qui permettentdes méprises dangereuses. Certains sujetsonten 
effet (A. firaefc. Panas) des cataractes dures que la discission luxe, au 
lieu de kystitomiser. De plus, la discission prédispose aux accidents 
glaucomateux par le gonflement des masses discissées. On fera donc 
systématiquement (Panasi l'extraction chez l'enfant, avec petit 
lambeau du tiers. Le chloroforme sera toujours nécessaire et il ne 
faudra pas hésitera opérer les plus petits enfants, après la première 
année, pour éviter l'influence nocive de l'opacité cristallinienne sur 
le bon fonctionnement de la rétine. 

On sera réservé dans l'emploi de l'iridectomie. 

Traitement des cataractes TRAU>r.vTiouES. — La cataracte trauma- 
lique, vu la fréquence des adhérences iriennes et de la rupture zonu- 
laire, est toujours d'un grand imprévu opératoire. 

En principe, on s&lcnAr» plusieurs mois à faire l'exlraction, à moins 
de luxation du cristallin ou d'accidents glaucomateux. Jusque-là, 
l'expectation antiseptique, l'usage de l'ésérine s'il y a enclavement 
rien, de l'atropine s'il y a des synéchies, seront recommandés. 

S'il y a cependant un fort gonflement des masses avec tendance 



224 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

irrilalivc ou glaucomaleuse, une large irideclomie sera |iraliquée 
sans loucher au cristallin. C'esl là une des plus utiles indications 
de l'iridectomie préparatoire. 

Quand le moment est venu d'opérer, si la perception lumineuse est 
bonne, en tenant compte des indications opératoires des cataractes 
monolalérales, on s'abstiendra de discissions et d'aspirations, on fera 
presque toujours l'iridectomie, si elle n'a point été faite, puis l'ex- 
traction suivant les procédés habituels. L'extraction à la pince con- 
vient à la cataracte réduite à l'état de membrane. 

Comme le disait Trélat, <> avec une cataracte traumatique, on fait ce 
qu'on peut, et non ce qu'on veut ». Aussi doit-on toujours se méfier 
d'une cataracte traumatique, vu que la perte du corps vitré est fré- 
quente, la zonule étant le plus souvent déjà rompue par le trauma- 
tisme. L'essentiel est d'opérer le plus tard possible. 

Les opérations sur le cristallin transparent dans la myopie ont 
les surprises désagréables, la gravité des cataractes traumatiques, sur 
un terrain plus mauvais encore (œil myope). L'opération monolaté- 
rale est souvent prudente et suffisante. 

Quelquefois ou peut voir, pendant de longues années, un corps 
étranger du cristallin sans opacification totale. Les cataractes trau- 
matiques compIi(piées de corps étranc/ers méritent une mention 
thérapeutique spéciale (1). L'intervention immédiate s'impose, si une 
infection ou des phénomènes glaucomateux se produisent (extraction 
avec iridectomie dans la région du corps étranger). D'autres fois, la 
surveillance et l'intervention tardive sont recomniandables. L'utilité 
de l'extraction aimantée est exceptionnelle. 

Pansement et soins posT-opÉRATomEs. — Le pansement ouaté 
binoculaire (souvent attribué à de Graefc), que Pellier de Ouengsy 
détaille longuement, reste, quoi qu'on en ait dit, extrêmement utile 
pour que la coaplation delà plaie se fasse dans de bonnes conditions. 
Une rondelle de gaze stérilisée est appli(juée sur les paupières: la gaze 
au salol est souvent irritante, et la gaze iodoformée quelquefois aussi 
irritante a unt^ odeur qui incommode les malades et l'entourage : on 
place ensuite dans le grand angle des deux yeux, une boulette de 
coton (Panas) pour remplir le creux naso-orbitaire, puis quelques 
rondelles d'ouate hydrophile, d'épaisseur variant avec la proéminence 
si variable de l'œil, une rondelle sur le dos du nez réunissant les pré- 
cédentes, enfin, passant au-dessus et au-dessous de l'oreille, une bande 
de 5 mètres de long, non en flanelle, mais en gaze souple fixée avec 
des épingles ordinaires. Fuchs et d'autres lui ajoutent un petit masque 
monoculaire en métal ou en carton. Le pansement sec (Pellier) con- 
tentif, et non compressif, bien supérieur aux pansements humides 
(VVenzel), doit rester trois jours au moins en i)lace, à moins de 

(1) TiîHsciN père, Indications opératoires dans les coi-ps étrangers du cristallin 
{Arch. J'uiiht., 1S92). 



CRISTALLIN. OPERATION DE LA CATARACTE. 225 

douleurs persistant après le début du second jour, auquel cas il 
faut examiner l'u'il. La douleur pliysiologù/ue de la coupure cor- 
néenne est peu vive et ne dépasse guère sept à huit heures après 
l'intervention. 

Le second pansement sera constitué par un pansement monoculaire, 
changé tous les deux jours, et remplacé dès le huitième jour par un 
bandeau flottant noir, la « compresse voltigeante ■> de Pellier. Des lu- 
nettes fumées seront portées du onzième au vingtième jour. Mais 
les lunettes convexes définitives, pour la vision éloignée et rappro- 
chée, ne seront prescrites qu'un mois et demi environ après l'opéra- 
ration, pour laisser à l'astigmatisme opératoire le temps de s'atténuer. 

On instillera, si la chambre intérieure est refaite, chaque jour une 
à deux gouttes d'atropine, s'il y a quelques synéchies : mais il ne faudra 
pas en abuser, sous peine de voir venir une conjonctivite atropinique , 
favorisée encore par l'occlusion palpél)rale: la duboisine ou la scopo- 
lamine seraient alors indiquées. 

he régime sera]ieu excitant, pcndani toute la durée des pansements. 
Des boissons et des purées seront exclusivement employées, avec les 
œufs, le lait et la viande hachée, jusqu'à la fermeture de la chambre 
antérieure, pour éviter une mastication dangereuse. La chambre du 
malade sera dans une demi-obscurité; on veillera à ce qu'il ne parle 
pas, ne fasse, pour ses besoins ou autrement, aucun elfort violent, et 
se couche sur le dos ou le côté sain. 

Le chloral, ou mieux le sulfonal, le bromidia, pendant les deux ou 
trois premiers jours, combattent criicacement l'énervement et l'in- 
somnie. 

Les cheveux et la barbe seront raccourcis et savonnés et le malade 
purgé la veille de l'opération, et on lui donnera, vers le (piatrième 
ou le cinquième jour, des laxatifs, s'ils sont nécessaires. 

La correction optique ultérieure comprendra (en plaçant un verre 
opaque devant l'œil non opéré, s'il y voit encore) des verres 
convexes de lia 12 D. pour la vue de loin, de 15 à 1(5 D. pour la vue 
de près, avec ou sans correction astigmatique; la réfraction antérieure 
fait varier ces chiffres. 

Il n'est pas impossible ([ue l'exlraclion du cristallin entraine cer- 
taines modifications (Truc; dans la conformation générale du globe. 

.\ccu)ENTs CONSÉCUTIFS. — On évitera souvent bien des accidents 
sur le second œil, en appliquant à l'opération et aux soins consécutifs 
l'expérience tirée de l'opération du premier (enclavement, hémor- 
ragie expulsive, infection ozéneuse, défaut de rétablissement de la 
chambre antérieure, etc., etc.) et en faisant suivre le traitement pré- 
paratoire approprié. Une opération bien ou mal réussie sur le premier 
œil ne donne pas cependant une certitude pour le résultat du second. 
Les accidents possibles à la suite de l'extraction sont immédiats ou 
tardifs. Les premiers sont souvent des fautes opératoires, mais cer- 

TnAITl'i DE CIIIItl'nGIR. V. — 15 



226 A. TERSON. — MALADIES DE I/ŒII.. 

lains dt'iilri" eux iicmcul survenir ;iu cours de rnjiéralioii la mieux 
exécutée. 

1" i'nc section trop clroilc. — On y sera peu exposé si ronse rappelle 
que la seclion doit cùloyer le limbe et èlre plus grande que le tiers 
de la eirconférence, le tiers étant quelquefois suffisant cependant 
dans l'extraction avec iridcctomie. 

Si on a fait une section trop courte, ou paracenlrale i par suite 
plus étroite), on l'ag^randira, non pas avec un couteau mousse, mais 
d'un coup de ciseaux courbes mousses à slraljisme. Rien n'est pire 
que d'essayer par une plaie trop étroite de faire sortir le cristallin : 
le corps vitré sort avant lui. En agrandissant la ]t]aie au contraire, 
avant toute tentât ire d'expulsion, une opération d'abord compro- 
mise peut être menée à bien : si la plaie est étroite, mais presque 
suffisante, l'usage du crochet appli(jué sur la partie du cristallin qui 
sort de la plaie, joue le rôle d'un forceps et rend les plus grands 
services. 

. -l" Si t'ii'is s'cmliroche sur le rouleau, on conlinucra (juand même la 
seclion, et on régularisera la situation par une irideclomie. 

3" Si le sphincter a été involontairemenl laissé intact pendant l'iri- 
dectomie, on le fendra avec le crochet de Tyrrel ou le kystilome. 

4° 6'i on a par métjarde introduit le couteau de Graefe à l'envers, on 
le retirera au lieu de le retourner dans la plaie, et on remettra l'opé- 
ration à un autre jour. L'usage du couteau courbe interdit cette 
inéprise si fâcheuse. 

5° Le cristallin ne sort pus pui suile d'une discission incomplète. 
— On recommencera la kysliloiuie : si le kystilome ne peut mordre 
sur une capsule coriace, l'usage des pinces kyslectornes, et, en cas 
d'insuccès, l'extraction dans la capsule, s'impo.sent. 

6° Le cristallin se luxe. — On pratiquera alors sur-le-champ 
une irideclomie el on l'exlraira à la cuiller, lorsque quel([ues pres- 
sions très modérées avec le kystilome ne lui ont pas fait reprendre le 
droit chemin. 11 ne faudra jamais laisser un cristallin dans l'œil 
ouvert, qui esl alors bien plus sin-emenl perdu (pie par l'abaissement, 
mais l'extraire, même au prix d'une perle abondante du corps vitré. 

■/" L'issue du corps vitré esl un accident qui n'est jamais négli- 
geable. L'œil n'est pas toujours perdu, mais la cicatrisation esl 
souvent ralentie par l'enclavement irien et l'organisation du traclus 
vitréen enclavé, et compromise même plus tard par des décollements 
rétiniens. Cette perle est très grave, si elle se produit avant l'issue 
du cristallin : l'iridectomie et l'extraction à la curette se font alors 
au milieu d'une perte profuse, qui aboutit à l'atrophie de l'œil ; elle 
est encore plus grave, si elle se produit, avant la kystitomie, surtout 
dans les cas de ramollissement du corps vitré, chez les myopes. 
Quand elle suit l'expulsion du cristallin, elle est moins grave. Elle 
n'est alors en rien inq>ulable à la fixation de l'ceil jusqu'au bout, mais 



CRISTALLIN. OPERATION DE LA CATARACTE. 227 

elle l'ecoiinait, ou une iudocililé particulière du sujet, ou îles impru- 
dences attouchements de la joue, pressions sur les paupières, etc.) 
de la pari de l'opérateur ou de ses aides. Dès ([ue le cristallin 
sera extrait, on appliquera donc une large plaque douale hydrophile 
humide sur les paupières refermées, que l'on maintiendra jusqu'au 
pansement l'ait avec prudence. On s'abstiendra généralement d(^ 
toute résection d'une hernie du cor[)s vilré : on ;iura en elïel. en 
uénéral, par ce moyen, une issue cncoie jilns forte. 

8° Le renversement du lambeau par la paupière sérail grave si on 
le laissait persi.sler, auquel cas la suture au catgut est recom- 
mandahle lA. Trousseau'. La présence d'une Inille d'air dans la 
chambre antérieure, une dépression en cupule de la cornée, seront 
souvent évitées, en se bornant aux trois instillati(5ns nécessaires de 
cocaïne. Elles n'ont du reste aucune inihience fâcheuse nette. 

U° L'accident post-opératoire immédiat le plus terrible est une 
hémorra(jie foiidroijanle vidant l'o-il, et tpH? j'ai proposé d'appeler du 
nom signilicatif d hémorragie expulsire (l;. 

Cette hémorragie du fond de l'œil a été d'abord signalée par 
Wenzel ; on trouvera la liste des cas dans les thèses de Willot 2i et 
de Caliannes (3;. 

L'hémorragie typique se produit au moment de l'opération ou les 
jours suivants. Dans les cas de double opération simultanée, l'hé- 
morragie a pu être bilatérale. Cette hémorragie, peut-être plus fré- 
quente dans la cataracte noire, se produit souvent indépendamment 
de tout état glaucomateux. 11 est reconnu que c'est une hémorragie 
choroidienne externe (rélro-choro'idienne) qui décolle toute la cho- 
roï<le, la perfore, chasse la rétine, le corps vitré et tout le contenu 
de l'œil au point d'enclaver la rétine dans la plaie. Cet accident est 
survenu huit fois sur trois mille opérations. (De Wecker.j 

La pathogénie est encore discutée. 

La décompression immédiate étant la même pour toutes les cata- 
ractes non glaucomateuses, on est obligé d'admettre, pour l'expli- 
quer, en plus de la disposition anatomique normale des artères 
ciliaires Ruhmer et Jacquesj, une hypertension vasculaire (A. Ter- 
son i, soit constante (comme dans l'artério-sclérose généralisée), soit 
momentanée émotions, etl'orls, etc.). 

L'liyi)crtrophie du cœur a été constatée plusieurs fois, et si dans 
certains cas les vaisseaux étaient sains, dans celui que nous avons 
|)ublié les vaisseaux étaient malades. Pour le second œil, l'iridec- 
tomie préparatoire (de W'ecker , les antispasmodiques, un régime 
déplétif et les hypokinési{[ues du cœur {rercitriim viride), nous 
semblent |)référal>les à rabaissement cpTon a ressuscité à celle 

(1) A. TiiiisoN, .Irc/i. d'uphl., IS93. 

(2) \\ii.i.OT, thé e de Paris. 1K91. 

(3) C.iu.vNXES, Ihése do Bordeaux, 1896. 



228 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

occasion \^'a^loluoIl( . Pour l'œil atlcinl, i'cimclcalion lardivo ne 
serait recommaiulablc que s'il y avait atrophie très douloureuse du 
globe ou panophtalmie consécutive. 

10° Des hypohémas à répétiliou se produisent pendant quelques 
jours dans certains cas d'extraction à iridectomie, mais ils dispa- 
raissent en général d'eux-mêmes. 

1 1° D'autres fois la plaie «e secicalrisepas,e[ nous l'avons vue une fois 
rester ouverte pendant un mois et demi. Il en est souvent ainsi chez 
des dyscrasiés (diabétiques), ou si la plaie est anfractueuse, se coap- 
tant mal, ou encore si des synéchies empêchent l'humeur aqueuse de 
se répandre dans la chambre antérieure ; alors une instillation 
d'atropine (Panas) peut hâter la cicatrisation, mais si le retard se 
prolonge, une iridectomie par la plaie ouverte amène rapidement 
la cicatrisation désirée, comme dans le cas signalé [ilus haut et 
d'autres iValude). 

ï'2" Dans des cas devenus aujourd'hui absolument exceptionnels, 
une infeclion précoce ou tardive se produit; tantôt il s'agit d'une 
suppuration de la plaie, avec hypopion et iritis purulente ([ui s'arrête 
à l'occlusion pupillaire ou arrive à la panophtalmie. On ia préviendra 
généralement par l'antisepsie ciliaire et opératoire, surtout les soins 
des dacryocyslites, et de l'ozène. Si l'infection se développe, la cau- 
térisation de la plaie au galvanocaulère (Abadie) est le moyen le 
plus efficace pour empêcher le phlegmon de se produire. Les injec- 
tions sous-conjonctivales (Darieri et les instillations répétées de 
sublimé à 1 /lOOO, un pansement humide froid sont les seuls moyens à 
y combiner. S'ils ne réussissent pas vite, on réouvrira largement la 
plaie avec un stylet plat. On sauvera du phlegmon lieaucoup d'yeux : 
d'autres s'atrophient peu à peu : d'autres enfin, surtout si l'iris n'a pas 
été coupé, n'ont qu'une occlusion pupillaire curable par iridoctomie. 
On s'abstiendra généralement de lénucléation, répugnante ici, et on 
se bornera à l'ablation de la cornée avec irrigation du corps vitré, 
si la panophtalmie est déclarée. 

13° On voit des oryelels, un énjsipèle se développer et entraîner 
quelquefois la suppuration de la plaie. Desmarres en signalait des 
exemples et nous_ en avons vu deux cas. On enlèvera immédiatement 
le pansement sec, transformé en un pansement humide au sublimé 
à 1 /"iOOO. Des lavages prudents des paupières à l'éther peuvent rendre 
des services. 

1 i° Chez certains s\\]e\s prédisposés, des accidents généraux graves 
peuvent se déclarer. Sans parler de la rétention d'urine, facile- 
ment modifiable, on a observé un délire furieux post-opératoire, qui 
parait provoqué par Focc/j/sion des deux yeux, et non pas uniquement 
par l'atropine, puisqu'on l'a vu se développer dans des cas d'opéra- 
tions antiglaucomateuses. On ne laissera alors qu'un m\ bandé. Enfin 
la morl a pu accompagner ou suivre rapidement l'extraction de la 



CRISTALLIN. OPliRATIO.N DE LA CATARACTE. 229 

calaracle, soit par pneumonie inicrcurrente, soit par hémorragie 
cérébrale, soil par le délire précédent, coma diabétique 'Motaisj, ou 
pauophtaluiie avec méningite. 

L'>" La kérntile slriée est surtout engendrée par Temploi du su- 
blinu'. liii'u ipie l'hydrotoraie simple des lames cornéennes puisse 
rexpli(pier. 

Kl" Les accidents les plus fréquents qui surviennent dans les pre- 
miers jours après l'extraction sont V enclavemenl irien 1) et Virilis. 

La hernie de l'iris primitive ou tardive (réouverture brutale de la 
plaie) est naturellement plus volumineuse dans l'extraction sans iri- 
declomie : mais on rencontre aussi dans l'extraction combinée des 
enclavements des bords de l'iris, qui, pour être moins apparents, 
n'en sont pas moins dangereux. On abandonnera à eux-mêmes les 
petits enclavements, ou on les touchera, s'ils s'éternisent, avec le 
thernio ou le galvanocautère. On excisera les grands enclavements, 
non jtiis (les le premier pansement, mais après quelques jours, lors- 
(|u'niii' partie de la plaie sera cicatrisée, rendant la perte du corps 
vitr('' jilus difficile. Le chloroforme est nécessaire chez les sujets 
énervés et très indociles. 

On n'a encore trouvé aucun moyen de prévenir l'enclavement à 
coup sûr, et il peut reconnaître, non pas, comme on l'a dit, une cause 
unique, mais plusieurs causes. Ai la force ou le mode d'emploi du 
inyolique, ni la forme des incisions, ni la suture, n'ont une iniluencc 
capitale, et jus([u'ici la vraie prophylaxie du grand enclavement con- 
siste dans la sélection des cas justiciables d'une étroite iridectomie. 
La toux, les elTorts fDaviel) ne jouent en réalité qu'un rôle secon- 
daire : mais les pressions intempestives, la contraction violente 
de l'orbiculaire fsouvenl exercée par certains malades très prédispo- 
sés;, en somme des conditions surtout locales, ont une plus réelle 
influence. La rupture de la zonule et une hernie partielle du corps 
vitré, poussant l'iris, peuvent jouer un rôle f Panas . Les cataractes 
incomplètes, laissant des masses gonflées et élastiques, favorisent 
l'enclavement, absolument exceptionnel si on enlève une cataracte 
scié l'eu se bien nuire. On devra faire la statistique comparée des encla- 
vements pouv chaque variété de cataracte, car ce sera un des meilleurs 
moyens d'éclairer son obscure pathogénie. 

Les meilleurs opérateurs sont arrivés, dans leurs meilleures série» 
(qui pourraient se suivre sans se ressembler, vu la diversité extrême 
des cas , à 5 p. 100 d'enclavements, comme nombre moyen. 

Uiritis peut se réduire à quchjues synéchies sans réaction marquée, 
mais, surtout au contact de masses corticales abondantes, une 
occlusion pupillaire se développe, ou même une irido-choro'idite 
avec atrophie consécutive du globe. Enfin l'ophtalmie sympathique a 

(l) Consulter l'cxcellenle thèse de Bouhy De l'enclavement de l'iris, consécutif 
à rexlraction de la cataracte. Lvon, 1889. 



230 ■ A. TERSON. — MALADIES DE E(Kn,. 

pu suivre les sections sclérales avoisinanl le corps ciiiaire (i)rocéilé rie 
Grade) ou la scclion d'enclavements iriens, lors de rextracl'on simple. 

h'enclarcmenl capsiilairepcui accompagner 'O. Becker) l'cxlraclion 
à iridecloniio ou l'exlraclion sans irideclomie, compli(iuée de hernie 
irienne. Le glaucome, des irido-cyclites à marche alrophi([ne en 
sont souvenl la conséquence, el nécessilenl des inlervenlions porlanl 
sur le lauibeau crislalloï<!icn enclavé el les pai-lies iriennes qui 
ravoisiuenl. 

Au sujet du (jlaucome oliscrvé chez les opérés de calaracle, il est à 
remarquer que l'extraction à iridectomie semble y prédisposer, par 
l'enclavement capsulaire plus facile. Néanmoins le glaucome peut se 
produire, soit d'une façon précoce (gonflement de masses corticales, 
rupture du corps vitré), soit d'une façon tardive (occlusion pupillaire , 
par d'autres mécanismes. 

La cicalrisalion cystoïdc ]»eul, plusieurs années après, donner lieu 
à des pano[)hlalinies prestpie sul)ites ou même se rompre, sous un 
violent traumatisme. Enfin on a observé la formation de ki/ftfes iriens 
et l'apparition possible d'un décollemcnl rclinien, (piehjuel'ois à une 
période fort éloignée de l'opération. 

TtiAITEJIENT DES C.\T.\riAr.TES SECONDAIRES. I" DïlUS Ic CaS Ic JlluS 

grave, il s'agit d'une occlusion pupillaire lolalc. avec ou sans ten- 
dance au glaucome et à l'cITacemenl de la chamijre antérieure. Bien 
entendu, toute cataracte secondaire, sans perception lumineuse, est, 
comme toute calaracle primitive, inoperahle. 

On attendra loujours plusieurs mois, que toute réaction inllam- 
matoire et toute rougeur de l'œil aient enlièremenl disparu. On 
rejettera le procédé à la faucille (Woolhouse, Cheselden), pour s'en 
tenir au procédé de Janin fait à la pince-ciseaux (de We(dver) el 
quel([ucl'ois aux diverses vai'iétés, déjà décrites (Voy. Opéralinns sur 
Viris] d'iridotomie et d'irilo-eclomie. Ces procédés sont supérieurs 
à la simple irideclomie suivie d'une extraction capsulaire, opération 
plus longue, plus incertaine et provotpuuil une perte plus alioiidanlc 
de corps vitré. 

2° Dans le second cas, une cataracte secondaire épaisse ne ])crmel 
pas de voir le fond de l'œil. S'il y a plusieurs synéchies gênantes, 
sans adhérence totale, une petite irideclomie dégagera la partie adhé- 
rente, mais en présence d'une épaisse cataracte secondaire, on con- 
çoit qu'il n'y ait qu'un procédé logique, Vc.rlraclinn. La disrission 
resterait sans effet suffisant, et l'irido-capsulotomie est inutile. 
L'exlraclion se fera par une plaie au limbe avec la lance, et a\ec une 
pince spéciale (Panasi dont uneb.ranehe perfore la membrane de façon à 
la saisir comme un morceau de papier entre deux doigts. Dans la majo- 
rité des cas, par de légers mouvements de va-et-vieni et en la tordant 
(Pellier), la membrane vient loul enlière; dans quelques cas, l'extraction 
n'est que partielle, mais suffit à rendre la vision. Quelques opéra- 



CHISTALLIX. Onin.VTIOX DE LA CATARACTE. 231 

leurs, lie W'cckcr en parliciilicr, sc> Ijornenl à l'i-xlrnclion parliellp, 
avec lu pince Uysleclonie ordinaire. Desmarres |)rali(|uail l'extrac- 
tion (les tnenihrannles par la scléroUrjue : il y a inlininienl plus 
d'avanlafies h opérer, coiiinie toujours, par la cornée, loul en reculant 
la plaieau iii\eaii ilu linilie. 

3" .S'il y a une 1res léi^ére memhranule, perniellani île \oir en 
parlie le lond (h; l'ieil, mais avec une trop l'aible acuité, la section 
simple (le la membrane est l'opération de choix. Ici encore on évitera 
la (liscission à rait;nille on aux diverses faucilles. On pratirpiera une 
plaie à la lance, plaie toujours inoins prête à rinl'eclion ([u'nne pi(jùre. 
Une l'ois la ])laic l'aile, el ihnmeiir aqueuse lenlemenl écoulée, détail 
sur le(|uel nous insistons à dessein, la membranule bombe sous la 
pression du coi'ps vilré. \\er un Uystitome à lame un peu Ionique, bien 
traiichanle, on l'end c/t croi.r la membranule en partant du point le 
plus mince (le plus noir). Ce procédé (Proulï) nous a loujo>u-s rendu 
les meilleurs services, ù condition de l'aire cette capsulotomic croi- 
sée. Si Ton se bornail à une simple section transversale, ses bords 
pourraient se rapprocher ultérieurement el neutraliser l'efi'et de 
l'opération. 

Toutes ces opérations seront \'a\lci^ plusieurs mois fl/>;r.s- ([ue l'ieil 
aura subi la première opération et non quelques semaines 
apWîs (Knai)])i, vu la lenteur des modifications capsulaires. 

Il l'aul conclure avec M. Panas, que l'exlraction de la calaraiie 
secondaire est le procédé de choix. La discission croisée au kyslilome 
est au contraire, pour les lines memliranules, un procédé qui donne 
des résultats excellents. 

Un pansement monoculaire sul'tit à assurer la ynérison en quatre à 
six jours. Les accidents infectieux ou autres (t;laucome) sont d'une 
extrême rareté, tandis qu'on sail leur l'ré(iuence .V. Trousseau i après 
les discissions à l'aiguille. 

Ou pourra s'abstenir d'opérer la membranule du second (cil, s'il 
joui! d'une acuité moyenne, le premier oeil étant excellenl. 

Aiioinalics coiig-éiiitales. — Ectopie. — Le cristalhn, déplacé 
conL;énilalemenl et incliné sur son axe, l'est ordinairement en haut, 
quelipKîl'ois latéralement, souvent symétriquement sur les deux yeux. 
L'astigmatisme, la polyopie, la myopie, la coreclopie et d'autres 
lésions congénitales accompagnent fréquemment cette anomalie. 
A l'ophlalmoscope, on voit deux images de la papille (1). La lésion 
est très souvent héréditaire ou familiale. L'arrêt partiel de développe- 
ment de la zonule est probablement la théorie la moins mauvaise 
des Ihéories invoqu('"es ('2). 

Ultérieurement, le cristallin peut s'opacifier et se luxer complète- 

(1) IIaaii, AUas-Manuel d'oplithalmoscopie. pi. IX. 

(2) V. D(;v.\i., Luxations sponlonces et luxations consîéiiitales du cristallin, thèse 
de Paris, 1874. 



232 A. TERSON. — MALADIES DE L'(EIL. 

ment. Le glaucome consécutif, des staphylomes postérieurs el le 
décollement rétinien ont été exceptionnellement observés. On inlci- 
viendra si la réfraction ne peut être convenablement corrigée. 
L'iridectomie (de Graefe) dans le sens opposé à l'ectopie, la discis- 
sion (Mooren) et l'extraction du crislallin transparent, sont appli- 
cables, suivant les cas. 

Absence et DÉFonir.vxiONS du cristallin. — Le cristallin peut être 
mal développé (microphakie) ou manquer complètement (aphakic 
congénitale), ce dont on s'assure par l'examen à l'image droite el 
la constatation de l'absence des images de Purkinjc. La buphlalmie 
l'accompagne souvent. 

Le colobome du cristallin, (piel([uefois avec plusieurs encoches, 
coexiste ordinairement avec un colobome irien ou ehoroïdien. 

Un crislallin double aurait été observé dans les yeux cyclopes. 

Le lenlicone est ime déformation spéciale du cristallin, dont la face 
antérieure ou quelquefois la postérieure deviennent coniques, d'où 
une réfraction complètement différente pour la partie médiane el 
pour les parties périphériques du crislallin. 

Le crislallin a, dans ces cas-là, la forme dune toupie. Celle ano- 
malie a été signalée d'abord par \\'ebstcr el Placido, mais elle est 
plus fréquente qu'on ne croit et passe quelquefois inaperçue. 

Pour le diagnostic (1), on commencera par éliminer, par l'examen 
direct el par l'examen kéraloscopiqiie au disque de Placido, l'hypo- 
thèse d'un kératocone. Les ombres paracenlrales données par la 
skiascopie pourraient donner en efl'el le change. On pratiquera dans 
ces cas une atropinisation complète, pour oijscrver en toute laliiude 
le jeu des ombres. 

Nous croyons Vextraclion du cristallin transparent justiliée dans 
ces cas-là, au moins d'un côté, en l'absence de toute correclion 
optique convenable. 

II. — MALADIES l)V COUPS VITRE. 

Le corps vitré, privé de vaisseaux, résiste mal aux infections 
auxquelles il constitue un véritable bouillon de culture. 

Les iiinaiiimalion<9 (hyaliles) plastiques ou suppuréessonl tantôt 
une complication des irido-cycliles purulentes, tantôt la principale 
lésion dcsproccssus chorio-rétinicnsmdlaslaliques, avec lesquels nous 
les avons décrites. (Voy. Chorio-rétino-hi/alite suppurée, p. 173.) 

Les cntozoaires du corps vitré sont fort rares en France. 

La fdaire de Médine, certains vers nématoïdes, plus ordinairement 
des cysticerques, ont été observés. 

Les pays où l'usage de la viande crue cl de la charcuterie est 

(1) Demiciieui, Faux lenlicone (.'ln?i. d'ocul., IS95). 



MALADIES DU CORPS VITRE. 2J3 

conslanl, tels ([uc rAllcmagnc du Nord, sont ceux où le parasite a 
été le plus i'rétiuemiiienl noté, mais les pays orientaux, où l'on mange 
souvent de la viande crue, entreraient en lii^nc de compte si les moyens 
d'investigation étaient plus développés. De Grael'e comptait un cas 
sur mille malades. On ne constate aucun rapj)ort entre la l'ré([ucncc 
des cysticerqucs 'Jel'cpil et ceux <les autres parties du corps. (Panas.) 

Loa si/inpl^jincft dus à l'apparition du parasite varient avec la partie 
lie la réiine où il se loge priuiilivement. La diminution de l'acuité 
visuelle est le premier signe; mais les douleurs sont en général tar- 
dives et coexistent avec une intlammalion irido-viiréenne vive, quel- 
cpiefois à tournui-e sym]>atliique et qui masque le parasite, visihie en 
général au déljut ; la rétine est d'aljord décollée, quand le |i.ii asile 
est sous-rétinien. 

Le dicu/noslif n'a de cerliluilc (|u'a\anl hi jiéridde iiillainmatoire. 

Le Irailemenl rhininjical se rapproche lellement de celui des corps 
étrangers du corps vitré, (pi "il sera décrit av(>c les Iraiimalisnics duylobc. 

Oparités. — Les mouches volantes^ de l'orme et de siège très va- 
rialile i'X|iérience de Brewslcrj, qucl([\iel'ois assez ténues pour être 
invisililes à ro|)litalmoscopc (mouches prélen<lues physiologiques', 
tourmentent les malades, souvent nerveux et hypocondriaques, sur- 
tout par les temps grisAlres, tandis ipiela vive lumière les neutralise 
en partie. Certains malades les voient, les paupières étant fermées. 
Elles sont fréiiuentes et grossies chez le myope : leur mobilité 
varie avec le degré de ramollissement de la partie postérieure du 
corps vitré. Quelquefois il y a de véritables flocons dus à des hya- 
liles légères, ayant entraîné une assez forte immigration leucocytique 
cl probablement le retour à l'étal embryonnaire de quelques cellules 
vilréennes. Exceptionnellement les corps llottants se développent sur 
des yeux normaux, sans cause appréciable d'endo-infection. Enfin 
d'énormes organisations îpseudo-rétinile proliférante on l été signalées. 

Le pronostic n'a généralement pas une gravité immédiate, mais il 
indi([ue la nécessité formelle d'un repos et d'un régime appropriés à 
l'étal <ie l'icil et du système nerveux. 

Le fsi/nchisis élincelant est caractérisé par la présence dan< nu (cil 
ou dans les deux yeux de paillettes scintillantes comme clans l'eau- 
de-vie de Dantzig), composées de choleslérine, de tyrosinc, de phos- 
phate et de carbonate de chaux. On peut le provoquer expéri- 
mentalemenl chez l'animal par l'ingestion de naphtaline i Panas cl 
Bouchard 1 . Le synchisis qui existe dans un œil complètement 
désorganisé n'a qu'une importance secondaire; il en est autrement 
du synchisis dans des yeux jusque-là sains, chez des sujets ayant dé- 
passé en général la (piarantaine. Le cristallin contient quelquefois 
aussi des paillettes de choleslérine. (Desmarres père.) 

(1) Consulter, pour l'anatomio patholoj;ique : G.vllem.ieuts, tliose de Bruxelles, 
1890. — Scnosso, Revue géii. d'opht., 1892. 



23'i A. TERSON. — MALADIES DE LcEIL. 

Une afuité visuelle assez bonne |>eul persislei- iienilaiil de lontfues 
années, et le pronostic, qni n'est jias tonjours inainais, varie avec 
l'élat des membranes internes. 

Hôiiiorrag-ies à rcpôthioii. — Des liéuion-nt^'ies jinifiises, sni-- 
viennent chez des sujets relativement jeun(>s, (|uel(|iiel'(iis sur les deux 
yeux, et récidivent sonvenl. 

Brusquement le corps vitré se remplit de sang-, sur les yeux, ou 
successivement, éteignant complètement la vision. Peu à peu l'œil, 
d'abord inéclairable, laisse voir une teinte rougeàlre, puis des llocons 
blanchâtres. 

L'atl'eelion guéri! ([uelquelois : plus souvent, elle entraîne la désor- 
ganisation progressive du corps vitré et de la rétine. 

On se demande si l'abondance de l'hémorragie n'imi)lique pas 
presque toujours une origine ciliaire. (Brewster.) 

Souvent on ne trouve ni les causes cardiacpies ni les causes géné- 
rales des hémorragies rétiniennes. Ouelquefois la prédisposition aux 
hémorragies, l'hémophilie, l'anémie, l'hypertrophie cardiacjue de 
croissance (Panas), linsulTisance aortique avec forte hypertrophie 
du cœur (A. Terson) ont été notées ; ce sont sonvenl les causes des 
épistaxis juvéniles et leur terrain habituel qu'il faudra chercher. 

Le Tii.vrrEMENï GÉNÉnAL DKS op.\c:iTiis DU CORPS VITRÉ cst le même 
pour toutes et donne rarement des résultats encourageants. Le trai- 
tement iodo-bromurc possède une certaine efficacité, prolongé assez 
longtemps. En tiehors de lui, les sudorifiques ont été employés, 
mais ils atl'aiblissent plutôt les malades et on doit les rejeter. L'élec- 
trisation par les courants continus est à essayer concurremment avec 
les potions à l'iodure et au bromure. Enfin, les injections sous-con- 
jonctivales (de Graefe faisait la dlscission du corps vitré), Véleclrolijse 
entre les mains de Abadie, Terson père, auraient donné, dans quel- 
ques cas, un éclaircissement indiscutable. 

Le dôrolhMiiont n'est pres(pie jamais un décollement avec con- 
nervalion inlégrale du volume ilu corps vitré. Ci; dernier se rétracte, 
vient se ramasser peu à peu derrière la région cristallinienne, tandis 
(ju'un liquide s'accumule entre le vitré gélatineux et la rétine. 

Bien que ces rétractions puissent favoriser le décollement rétinien, 
nous insistons sur ce fait, que nous avons vérifié par de nombreuses 
dissections ; très souvent il n'y a que du liquide et peu ou pas de 
masse vitrée, et cependant la rétine n'est nullement décollée. 

Cela nous semble prouver que pour le décollement rétinien, tm 
bien de fortes rétractions du vitré adhérentes à la rétine, ou bien 
un épanchement actif, ou passif (par rupture rétinienne), sont néces- 
saires à sa production, puisque la rétine n'a souvent, pendant des 
années, aucune tentlance à se décoller, alors qu'il n'y a au-devant 
d'elle que du liquide. 

Le diagnostic (( 'lalezowski) repose sur des probabilités. Le tonus 



Gr.AUCOMli. 235 

peut êtro on alTaildi ou exa/jcré: l'hypolonic n'esl tloiic pas pallio- 
f;fnomonic|ii(': iiimIs la tension dépenil avant tout des lésions ronco- 
mitaiitcs iri(lo-cili:\in's et eornéennes. 

AnoinnIic'S rong-ônitalcs. — Elles consisleiit siirloiil dans la 
/icrsistaiice plus on moins complète de Vnrière lii//iloï<le avec ou sans 
cataracte polaiiv" postérieure, pouvant devenir totali', ou cataracte 
liilale d'enililée. coexistant souxcnt a\ec la micro|)lilalniie. le nvslag- 

lUUS. 

Les prolongements dits de la lame criblée Masselon semblent 
n'être que des restes dû pédicule embryonnaire du corps vitré 
■iîoehon-Duviii:neaud . L"analomie pathologique de ces alTeclions a 
été parliculièremcml étudiée par 0. Becker, Vassaux (1) et Van 
I)uyse. 

11 existerait, d'après (|iielcpies ailleurs, un coloboma du cor|is 
vitré coexistant a\er daulrcs l(''sions congénitales des membranes 
internes. 



IX 
GLAUCOME 

11 élail ri''servr' an xix" siècle de pouvoir condialtre efficacement 
une alïï'clion jns(pie-là jugée à peu jirès incurable. Il n'en reste pas 
moins vrai que le glaucome est une alTeclion des plus graves : elle 
est encore quelquefois méconnue par les médecins non spécialistes; 
le traitement reste inefficace si le malade n'esl pas soumis dès le 
début de l'alTeclion au traitement a[)proprié, aussi bien des yeux 
«pi'on aurait [)u sauver, se pcrilenl-ils encore à la suite des diverses 
variétés de glaucome. 

Historique. — Les anciens appelaient glaucome certaines variétés 
de cataractes où la couleur du cristallin, vert de mer, la pupille 
dilatée, et d'autres symptômes, permettaient de poi ter un pronostic 
l'Aclieux. Us en faisaient une maladie du crislallin. 

Au commencement du xvni° siècle, on connaissait bien la 
buphtalmie et les glaucomes secondaires avec stapliylome opaque. 
Les oplitalmotomies Xuck, Ileisicr, \'alenfin), la ponction au Irocarl 
(Woolhouse', montrent que la thérapeutique visait à dégagei- une 
partie des humeurs intra-oculaires. L'iiydrophlalmie était en cITet 
considérée comme Vlii/dropisie de l'cril. 

Lorscjue on démontra ipic la cataracte n'était autre que le cristallin 
opacifié, on tendit à attribuer (Rrisseau) la couleur verdûtre de la 

(1) A'.vss.Mx, Arch. d'oplil., 1,S83. 



236 A. TERSON. — .MALADIES 1)K L'ŒIL. 

pupille glaucomaleusc ;i uiu- d/fcclion du corps vilrc. <. On coniuiîli-a 
(pie riiyilropisie de Foeil existe dans l'iiumeur vitrée, quand la pujiille 
sera beaucoup plus dihilée (pie dans l'étal naturel, qu'elle sera 
immohile, que le malade n'y distinguera (pie très imparraitement et 
qu'il ressentira au fond du globe des douleurs plus ou moins vives 
suivant sa grosseur démesurée iPellier de Ouengsy). » Les douleurs 
sont rapportées « à la tension exirèmc du nerf optique, des muscles 
ot des tuniques de l'd'il -. \\'enzel pense au contraire i") une maladie 
primitive du nerf opli(pie et de la rétine : « La sclérotique est par- 
semée de vaisseaux variqueux. Le globe éprouve des douleurs lan- 
rinanles et violentes qui reviennent périodiquement. » 11 affirme que 
tous les vaisseaux, internes ou externes du globe, sont variqueux. 
Il est donc certain qu'en même temps que la buplitalmie et les 
slaphylomes glaucomateux, on connaissait le glaucome primitif tout 
comme la cataracte glaucomateuse. Mais, en somme, la description 
n'était point détaillée au point de vue clinique. 

Dcmours, Weller, Middlemore, paraissent avoir signalé, nette- 
ment, les premiers, la dureté caractéristique de l'œil glaucomateux. 
Jïingken et Middlemore attribuèrent la maladie à une inflammation 
de la membrane hyaloïde, Autenrielh et Mackensie à l'inflammation 
chronique de la choroïde, admise par Canstatt, Chelius, Sichel et 
de Graefe (choroïdile séreuse), tandis (pie Donders pensait à une 
hypersécrétion d'origine nerveuse. 

Desmarres déclarait ignorer la nature vraie du glaucome, et 
affirmait, d'autre part, que le glaucome était incurable. 

La découverte de l'ophlalmoscopc, les recherches sur la détermi- 
nation du champ visuel devaient bient(Jt mettre au jour une série de 
symptômes encore inconnus, qui, joints aux considérables progrès 
de l'histologie pathologique ilL Millier) des yeux glaucomateux, 
avancèrent rapidement les connaissances sur ce sujet. 

La cure par l'iridectomie (de Graefe, 1855), la constatation des 
heureux effets des myoliques i Laqucur), de la sclérotomie (Ouaglino, 
de Wecker) ont couronné l'édifice cliniipie et thérapeutique. 

On doit avant tout diviser les alVections glaucomateuscs en deux 
groupes : dans le premier, il s'agit de poussées glaucomateuscs 
survenant sur un (i?il auparavant sain : c'est le glaucome primitif. 
Dans le second, le glaucome se développe sur des yeux antérieure- 
ment atteints de lésions cornéennes, iriennes, cristalliniennes et 
autres. Ici le glaucome leur est consécutif : c'est le glaucome secon- 
daire, nettement séparé du glaucome primitif, dont il n'a que les 
conséquences hypertoniques. 

On établit souvent une confusion entre le glaucome proprement 
dit et l'hypertonie. L'hypertonie, l'accroissement de la dureté de 
l'œil est un phénomène passager ou durable survenant dans bien 
des alVections aiguës de l'œil. Une irilis peut se complicpier d7(///w- 



GLAUCOME. 237 

lonie. Mais le glaucome est au roiilrairc une maladie, el non un 
symptôme, comme l"enseml)le tle la clinique, de la îliérapeulique el 
de ranalomie pathologique du glaucome le déinoulre. 

Symptomatologie. — Le glaucome primilif levrl la l'orme aiguë, 
la roniu- .sal'di/jiw el la forme clu-oni(jue. 

Glaucome suhni^u. — La forme sul>aiguë esl une variélé leule, 
sans fracas, où évolue au complet la triade symplomalique du 
glaucome iliyperlonie, rétrécissement typique du champ visuel, 
excavalion du nerf optique). La soudure el rohliléralion de l'angle 
irido-cornéen l'accompagnent égaleuienl. 

La période de début (glaucome ])rodromique de Gracie est 
caraclérisée par Tapparilion de phénomènes subjectifs particuliers. 
Ce sonl des obnubilât ions, des fumées passagères i Saint- Yves , surve- 
nant à divers moments de la journée, surtout à l'occasion d'une 
fatigue, d'un clVort, d'une émotion. Les flammes sont vues à travers 
une sorte d'auréole, d'arc-en-ctel rouge et bleu. Une presbyopie 
démesurée s'accuse assez vite. Oe sont en somme des attaques 
frustes de glaucome. 

Peu à peu l'œil devient le siège d'une sensation de tension continue, 
<[uelquefois avec douleurs périorbilaircs. Dès celte période, l'examen 
objectif permet de constater des lésions typiques. 

L'œil, dont on làtera la tension avec les deux index (puisqu'il 
s'agit d'apprécier une fluctuation , sans qu'il soit absolument néces- 
saire d'employer le tonomètre, est jjIus dur que son congénère, 
souvent encore sain. La tension est deux ou trois fois plus forte 
(T _|_ 1, _|_ 2, + 3) que la normale. A l'ophtalmoscope, la papille 
excavée semble entourée d'un rebord excavation en chaudron prise 
au début (de Jager i pour un monticule) sur lecpiel les veines, disten- 
dues, se recourbent et plongent. Le fond de l'excavation peut être 
assez profond, comme le démontrent limage droite elle déplacement 
parallactique. On aperçoit quelquefois le |)ouls artériel (de Jager). 
La choro'ide entourant la papille est décolorée et atrophiée {lialo 
(jlaucnmateux). Enfin le champ visuel diminue l'ail déjà entrevu 
par Saint-Yves) notablement du côté nasal (Lariueur, dans la grande 
majorité des cas. La forte pression inlra-oculaire explique l'exca- 
vation papillaire, le pouls artériel, la réplélion des veines; le rétré- 
cissement visuel nasal s'explique plus difficilement : peut être la 
moindre abondance des fibres nerveuses sur le rebord temporal de 
la papille est-elle la cause de leur déchéance précoce. 

Si on laisse le malade privé d'un traitement énergi([ue, la chambre 
antérieure diminue, la pupille se dilate au maximum el devient 
venh'itre; la cornée, insensible, Inilleuse et recouverte de mousses 
épithéliales. se trouble, les veines épisclérales, turgides, rampent sûr 
un globe dur comme une pierre, dont la vision esl complètement 
perdue el où le nerf optiijue apparaît grisûtre, profondément excavé 



23S A. TERSON. — MALADIES DE I,(i:il.. 

cl iili'opliii''. Les douleurs soûl conslaules, mais l'it'il uLIlmuI de glau- 
come absolu no pourrail pas (de Wccker) engendrer d'inflamuia- 
lion sympaliiicjue. Dans des cas 1res rares, la cornée peut s'exfo- 
lier, éclaler, pour ainsi dire, el le contenu de )'(cil s'échappe avec 
une violenle hémorragie, probablement rélro-choroïdiennc. Lieil 
s'alrophie; mais les yeux glaucomateux aiiandonnés à eux-mêmes 
|XMidant de longues années finissent souxont [)ar l'atrophie sans 
perroi'alion. 

GlaucoiiK' :ii»'ii. — Le glaucome aigu déiiule siuis la l'orme, 
tiuelquel'ois foiulroijante, d'une altaque intéressant un œil et rarement 
les deux yeux. Des douleurs extrêmement violentes annoncent l'accès : 
la vision se perd en quelques heures, l'teilest rouge; un certain degré 
de chémosis se développe et l'œil est dur. La pujiille est très dilatée. 
Il n'y a pas d'excavation du nerf optique; la cornée œdémateuse 
et trouble (fait facile à répéter expérimentalement avec un œil de 
porc) empêche du reste en général tout examen. Faute d'un traite- 
ment immédiat, la marche de l'alTection est fatale et l'œil a le même 
sort, ])lus rapide encore (jue dans la formi^ précédente. 

Glaucome héinorragiiine. — Une variété spéciale est celle ilu 
glaucome hémorragique, all'ection en somme fort rare ("2 p. 100 des 
glaucomes. Panas. Des hémorragies rétiniennes, en plaques assez 
étendues, se développent, sans caractères spéciaux, sur le pôle pos- 
térieur el plusieurs semaines après (o/ors qu'aucun des siynes du glau- 
come ne s était produit au moment des hémorragies, et que le tonus 
était normal), éclate une attaque de glaucome aigu, souvent avec 
hypohéma et iris couleur brique; mais, au lieu que le glaucome aigu 
non hémorragique est curable, dans le glaucome hémorragique, la 
vision est presque toujours définitivement perdue el l'évolution hyper- 
tonique douloureuse se poursuit généralement malgré les opérations, 
jusqu'au slade de glaucome nlisolu. 

Glaucome olironiqiie simple. — Dans celle forme, on constate 
les signes subjectifs et objectifs du glaucome, mais Vhyperlonie 
est très peu marquée ou ne survient (jue tardivement. La cornée et 
l'iris sont pendant longtemps parfaitement intacts (glaucome posté- 
rieur). Le rétrécissement du champ visuel est caractéristi(jue. Excep- 
tionnellement, il existe un scotome central. (Panas.) 

Loin d'être moins grave que les autres formes, pour être plus 
lente, celle forme oÛ're relativement peu de prise à la thérapeu- 
tique. 

11 n'est pas encore prouvé ([ue les papilliles que certains auteurs 
ont signalées dans le glaucome, existent dans la variété primitive, 
tandis que l'on conçoit qu'un glaucome puisse être secondaire à une 
névrite. Ce point nécessite encore des recherches précises. 

Étiologie. — Le glaucome siu'vient surtout après la quarantaine, 
mais en général plus tard. 11 existe des causes prédisposanles. Le 



GLAUCOME. 2:i'j 

sexe l'éminin, le nervosisme, corlaines races israéliles , riiéréililé, 
rarlério-sclérose spontanée ou provoquée svpliilis, alcoolisme, el(;.';i, 
tout cela joue un rôle. Sur ce terrain, ilc xioienis chagrins, des 
émotions (un deuil, la terreurd'unincemlic. une l(''i;('re douleur, etc.), 
l'ont souvent éclater rallaque de glaucome. Les douleurs du glau- 
come absolu, rirideclomic, le cathélérisme lacrviual, l'extraction 
<i'un œil, excitent l'apparition du glaucome sur l'(eil opposé (glau- 
come par sym|)atliie). Les lésions doidoureuses du lube digestil', de 
l'ulérns cl d'autres viscères entrent aussi en ligue de compte. Vins- 
lilhtli'in lie mi/drialiques (atropine) a aussi une arli<]n réelle et peut 
à elle seule déterminer un accès d'hypertonie, dans un (ril séniie. 
Le rôle de l'astigmatisme est infiniment conleslahle, mais il lanl 
reconnaître que le glaucome est exceptionnel elle/ les myopes lypc 
oplilalnioscopique spécial \ à scIéroti(pie plus dislcnduc. el rri'qiicnl 
clicz les hypermétropes. 

(ilaiicome secondaire. — L'hypcrlonic |icnn:urcnte|)eut se pro- 
duire secondairement : 

1° A la suite de lésions du segmenl anl<''rienr k('raliles ulcéreuses, 
leucomes adhérents, enclavements iricns, occlusions pupillaires •. 

2° A la suite de déplacements du cristallin ou d(^ son extraclidu, 
surtout s'il a persisté un enclavement capsulaire; 

3° A la suite de lésions du fegmciil poslérieiir iluiueurs. embolies 
rétiniennes, névrites optiques, tumeurs orbilaires rcl'oulanl ro'ili. 



V.Qillei^. 



\-\-^. Gi 



Anatomie pathologique et pathogénie. — L'examen hislologique 
a pres([ue toujours porté sur des glaucomes absolus el on a pu 
prendre pour des lésions primitives des lésions secondaires à l'hyper- 
tension el à la dyslrophie de l'œil. 

Sur un œil atleinl de glaucome absolu primilil', <ui observe les par- 
Ucularilés suivantes. La cornée est souvent recouverte de rugosités 
épithéliales quehjuefois vasculaires ipannus glauconialeux) : ses 
lamelles sont dissociées par de la sérosité. Le cristallin est sclérosé 
ou calaraclé. La rétine a ses vaisseaux atrophiés el scléi'osés i^fig. 61), 



2'i0 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

ello peut O-Iro drcoUro. Lo nori' oplic[ae est alro])liié cl creusé d'une 
profonde excavalion 11. .Millier) fv^. (l.)). La choroïde, lassée, ne 
présenle souvenl ])as de lésions bien marquées : il en csl de même 
de la sclérolii]ui'. L'iris et les procès ciliaires sonl atrophiés et, fait 




1M3>- 



Fig. u:.. 



;Iaucrnii;iLeiise thi nei't' ojUiniie. 



caractéristique, il exisle, avec une disparition du triangle traljéculaire 
el souvent une oblitération du canal de Schlenim, une adhérence 
de l'iris qui intercepte circulairement toute la zone de liltration 
(H. Millier, Knies; (fig. 66). Si on examine au contraire un glaucome 




Fig. (56, — SûiuUire irido-cornoeiiiie tlaiis le glaucoino. 

aigu récent ou un fjlniirome chronir/uc simple, l'adhérence de la 
base iridienne manque souvent, ou il peut y avoir accolenienl sans 
adhérence. 

Dans le glaucome hémorragique, l'artério-sclérose très développée, 
voire même les anévrysmes miliaires, existent dans les artères réti- 
niennes. 

Quoi qu'il en soit, l'adhérence irido-cornéenne exhlc jiresqiie tou- 
jours dans les glaucomes absolus. Elle est également la règle dans 
les glaucomes secondaires dus à des staphylomes ou à des leucomes 
adhérents, qui, finissent, eux aussi, par entraîner la sclérose secon- 
daire des vaisseaux rétiniens el l'excavation du nerf optique. Elle est 
fréquente dans les déplacements du cristallin et les tumeurs ciliaires, 



GLAUCOME. 241 

mais clic pcul aussi maïKjuei- lotalcment, malgré un glaucome absolu. 
{A. Tcrson.i 

L'ensemble des lésions ne montre en général pas de traces d'in- 
llammation vraie : le processus glaucomaleux primitif ne paraît 
<lonc pas reconnaître pour cause une inllammalion. Aussi les théories 
de la clioroïdite séreuse productrice du glaucome sont-elles complè- 
tement délaissées. 

Il existe un tr(ip-plein dans l'œil glaucomateux, mais la question 
est de savoir si l'œil n excrète pas suffisamment ou si la sécrétion 
intra-oculaire n'est pas au contraire exagérée. 

De là deux grandes théories, la théorie hypersécréloire et la théorie 
par hijpoexrrélion. L'œil glaucomateux excrète mal (coefficient de 
Leber , car un «eil glaucomateux énucléé reste dur pendant plusieurs 
heures ( Rochon-Duvigneaud i. D'autre part, il est très possible que 
le glaucome commence par une phase d'Iii/persécrélion amenant 
les lésions (irido-cornéennes ou autres) qui com[)romettent définiti- 
vement Yexcrélion. 

La théorie hypersécréloire a été celle de presque tous les auteurs 
*lu xvui= siècle et du xix'' siècle, y compris Donders. La théorie 
hijpoexcréloire, déjà mentionnée au xvni° siècle par les auteurs 
qui attribuaient le glaucome au rétrécissement <( des pores de la 
cornée » Pcllier de Quengsy), a été surtout soutenue par Knies et 
de Wecker. 

Dans le glaucome chrunir/ae simjile. il scmJde difficile d'admettre 
une hypersécrétion dans un œil, pres([ue toujours très peu tendu ; 
aussi de Graefe, Knics, Panas, se demandent-ils si on n'a pas 
affaire à une variété d'alrophie du nerf optique (amaurose avec 
excavation), où l'hypertonie ne joue qu'un rôle accessoire, peut-être 
secondaire, et où la pression normale suffirait à provoquer les 
troubles sur un terrain dégénérant d'une façon particulière. De 
plus, le segment antérieur de l'œil reste longtemps intact : c'est un 
glaucome véritablement /Jos/w'('e«/7', et peut-être, dans ces cas, y a-l-il 
des lésions anatomiques ])ortanl sur l'excrétion péripapillaire, du 
reste, encore discutée. 

Dans le glaucome siihaiyii, où l'iiypertonie est manifeste, Vhypm- 
excrélion, duc surtout à l'occlusion de la filtration antérieure, paraît 
jouer un rôle. Mais il s'agit de savoir si elle n'est pas secondaire à 
une hypertension, qui vient pousser et accoler l'iris contre les 
orifices excréteurs, comme un rideau poussé par le vent va boucher 
la fenêtre ouverte qui lui constitue un foyer d'appel. Il faudrait donc 
une cause primitive d'hypersécrétion même pour expliquer Ihvpo- 
excrétion. On sait que le glaucome peut parfaitement se développer 
chez des sujets atteints d'aniridie. Une occlusion primitive de l'angle 
iridien, une action refoulante du cristallin, causes admises par 
divers auteurs, semblent inadmissibles prises séparément. La cause 

Traité de cuinLRGib'. V. — 16 



2'i2 A. TERSON — MALADIES DE L'ŒIL. 

de riiypcrsécrétion n'esl pas intlammaloire ; elle esl d'origine ner- 
veuse ou vasculaire. La névrose hypersécrétoire (Donders) resle 
douteuse. Slclhvag, Panas pensent à rartério-sclérose rétinienne, 
donnant de la stase veineuse (W. .Jonesi et aljoulissant à une trans- 
sudation expliquant l'hyperlonie et de la congestion. 

L'adhérence iridienne, et par suite Y hypoe.vcrélion, sont priniili\i's 
dans les cas d'enclavements iriens, de slaphylomes cornéens, d'occlu- 
sion pupillaire. On ne saurait cependant refuser une influence 
hypersécrétoire aux tiraillements ciliaires dus à des enclavements 
capsulaires, à des subluxations du cristallin. Le cristallin luxé peut 
oblitérer l'angle de fdtralion, mais il peut aussi agir par le méca- 
nisme précédent comme le pensait de Graefe; d'autre part, l'adhé- 
rence irido-cornéenne peut se dévelojiper dans ces cas, aussi bien du 
côté dont le cristallin luxé est absolument éloujné. 

L'erreur serait de vouloir expliquer le glaucome primitil' par une 
seule théorie, alors que les deux se complètent et sont nécessaires 
pour pouvoir se faire une idée, même ébauchée, du glaucome en gé- 
néral. Si l'on utilise les si nombreuses recherches sur l'anatomie patho- 
logique du glaucome primitif ou secondaire [H. Mûller, Knies(l), 
Panas (2), etc.], on arrive à concevoir que le glaucome primitif relève 
surtout d'une hypersécrétion due à une influence nerveuse s'exerçant 
sur des vaisseaux malades, incapable de déterminer le glaucome si 
les vaisseaux sont intacts, enfin rapidement compliquée d'une 
hypoexcrétion qui fixe la maladie. Dans le glaucome secondaire, 
riiypoexcrétion joue plus souvent un rôle pathogénique, mais il faut 
se garder d'exclure le rôle souvent important de l'hypersécrétion. 

Le rétrécissement el l'inexlensibilité (Cusco) de la sclérotique des 
sujets âgés intervient pour rendre plus marquées les lésions, de même 
que la conformation de l'œil hypermétrope. Chez les myopes, chez 
les jeunes sujets, le glaucome esl plus rare à cause de la différence 
même du terrain anatomique. On devrait aussi mesurer systéma- 
tiquement la tension artérielle des glaucomateux. 

Le rôle hypertonisant des mydriatiijiieseWe i'ù\e liijji'tlouisanl îles 
myotiques semblent devoir faire attribuer encore plus d'importance 
à l'accolement complet ou relatif de l'iris au triangle trabéculaire. 

L'élude du glaucome hémorragique, la fréquence du glaucome 
après l'embolie de l'artère centrale i Fischeri, la constance de l'artério- 
sclérose chez les glaucomateux, tendent à faire admettre (jue la 
sclérose des artères rétiniennes esl souvent primitive, et non secon- 
daire, fait impossible à discerner, si l'on se borne à l'examen histo- 
logique des glaucomes absolus (endartérite et sclérose compen- 
satrices). Dans le glaucome aigu, l'influence manifeste du système 
nerveux el la présence d'une hypersécrétion inlra-oculairc extrême 

(1) Knies, Cenlralbl. fur alUjem. Pa(ft.,1890. 

(2) Panas, Traité des malailics des yeux, t. I. 



GLAUCOME. 2'i3 

sont indéniables. Il y a là par un spasnio arlcTid. donnanl lieu à une 
lurgescencc des veines de la ronronne eiliairc, une énorme liyiiersé- 
crétion projetant violemnicnl la Ijase de l'iris vers les voies excrétoires 
scléro-cornéennes. 

L'élude analouio-palholo^iipu' du glaucome secondaire est Lien 
supérieure pour la compréhension patiiogéniipie aux quelques 
expériences tentées sur les animaux, dont les yeux, si dillén-nts, 
constilaenl un mauvais terrain d'expérience. 

Diagnostic. — Si le diagnostic du glaucome est généralement facile 
pour un spécialiste, il oITre quelques dil'ficullés pour le praticien et 
l'expose à des erreurs dangereuses pour l'avenir de l'œil 

On pourrait confondre un ylaucome aigu avec une irilis : mais 
l'iritis ne débute guère avec la rapidité, l'explosion douloureuse du 
glaucome aigu. Les stjnéchies et l'atrésie de la pupille sont la règle 
dans V irilis : enfin l'œil est mou. (Test l'inverse pour le glaucome où 
l'd'il est dur et la pupille plus ou moins dilatée. Il faut cependant 
savoir ([ue, chez les sujets ayant dépassé cinquante ans, Virilis se 
complique souvenl d'hi/perloiiie : il y a donc une pupille étroite, des 
sijnéchies cl un œil dur. Mais, dans l'innuense majorité des cas, il 
s'agit seulement d'une iritis. (Jn ne se serrira jamais d'alropine pour 
éclairer le diagnostic, car elle a l'iidluence la plus néfaste sur le glau- 
come, dontclleaggrave immédialement l'hypertonie et les soullVances. 
Une simple paracentèse de la cliambre antérieure a au contrain; un 
elïel des meilleurs, et modifie rai)idemcnt la scène. 

On n'attribuera pas une hémorragie rétinienne d'éliologie diverse 
à un glaucome liémor'ragique : mais, en l'absence d'une étiologie 
franche (brighlisme, diabète, cardiopathie, etc.), on réservera le 
diagnostic, une attaque de glaucome pouvant survenir après plusieurs 
semaines. 

On ne |>rendra pas un glaucome aigu pour un glaucome secon- 
daire à des luxations crislallinicnncs ou à une tumeur inlra-oculaire. 
L'étude soignée des antécédents et un examen consciencieux évite- 
ront l'erreur. 

Le glaucome chronique simple est souvent d'un diagnostic 
délicat avec une atrophie du nerf optitpie. Fréquemment l'œil ne 
donne pas une sensation de dureté bien appréciable. L'examen rigou 
reux de l'excavation, avec les coudes vasculaires et la réplétion 
veineuse, l'aspect difïérenl des excavations physiologiques et atro- 
phiques, le rétrécissement nasal du champ visuel, les signes sub- 
jectifs particuliers (vision d'auréoles, d'arc-en-ciel, etc.), l'amélioration 
rapide par les myotiques, permettront le diagnostic, en Vaisence 
d'une hgpertonie marquée. On ne saurait trop insister sur l'examen 
minutieux du champ visuel des deux yeux. 

Traitement. — Le traitement repose sur un ensemble de moyens 
dcsliui's à abaisser la tension inlra-oculaire. 



244 A. TERSON. — MALADIES DE L(EIE. 

Il faut d'aboril éviter les mydrialiquos (W. Jones, de Oraefe). La 
cocaïne a cependant un rôle encore à l'élude. Les mijoliques, dé- 
plissant l'iris et dégageant l'angle iridien, seront syslémati(jueinent 
usités (ésérine, pilocarpinej. 

Nous allons maintenant étudier les indications et la technique des 
opérations dans les diverses formes du glaucome. 

1" Glaucome aig-ii. — Seule, une opération hrdive peut guérir le 
glaucome aigu. Tous les autres moyens, (juelque amélioration qu'ils 
entraînent, ne doivent servir qti'à permettre de l'exéculer dans de 
bonnes conditions, car elle est d'une exécution délicate. 

On tachera de détendre l'œil pondant un jour environ par des ins- 
tillations d'ésérine, toutes les deux heures; le chloral, la morphine, 
sont également indicpiés. Une paracentèse scléro-cornéenne peut être 
aussi très utile, mais elle est douloureuse et difficilement acceptée 
par le malade, comme opération préparatoiir. 

La sclérolomie ne jouerait ici ([u'un rùle très momenlané, et on doit 
lui préférer l'iridectomie. 

Certains chirurgiens, pour faciliter l'iridectomie, ont fait une para- 
centèse du corps vitré, quelques jours auparavant : on n'aurait recours 
à celte pratique que si l'iridectomie était manifestement impossible, 
malgré l'emploi des moyens précédents, la chambre antérieure étant 
totalement disparue. 

L'iridectomie nécessitera quelquefois le chloroforme, la coca'ine ne 
pénétrant pas bien dans l'oeil hypertendu et l'indocilité du malade 
exposant à une mauvaise exécution de rirideclomie et à la perte 
ultérieure de l'œil par récidive du glaucome. 

Comme le conseillait de Craefe, l'incision en haut devra porter à 
1 millimètre 1/2 du limbe, dans la scléro-cornée. Elle sera faite à la 
lance qui permet d'assurer cet emplacement exact, tandis qu'avec le 
couteau de Graefe, on ne sait pas toujours si l'on pourra ressortir 
exactement à l'endroit voulu. On n'emploiera le couteau de Graefe 
que si l'état de la chambre antérieure ne permet absolument pas 
l'usage de la lance. L'iridectomie sera en tous cas aussi périphéri([ue 
que possible (iridectomie sclérale), et on l'a même exécutée par une 
plaie de sclérotomie (scléro-irideclomie de Tcrson père). 

On fera une large iridectomie en U (fig. 50, p. 180), en arrachant 
(Bowman) même l'iris et en le coupant en deux ou trois coups de 
ciseaux, puis on réduira avec soin les bords de l'iris coupé et on ins- 
tillera des myotiques. 

On ignore l'action exacte de l'iridectomie; cependant l'efficacité 
plus grande de la section sclérale, attribuée d'abord à l'ouverture du 
canal de Schlemm (Sichel père) permet (de Wccker)de penser qu'une 
part de son effet revient à la filtration de la plaie sclérale (cicatrice 
à filtration, souvent démontrée par un léger œdème sous-conjonclival 
existant à ce niveau pendant très longtemps), mais nous croyons 



GLAUCOME. 245 

aussi que le dégagement de langle irien à son niveau explique la 
plus grande partie de son action (W'eber). On a souvent remarqué 
que sur les yeux énucléés au glaucome absolu ayant résisté à l'iri 
declomie, la base de l'iris était resiée en place, bouchant iançjle de 
filtration ; c'est pour cette raison (jue ces glaucomes avaient résisté 
à rirideclomie, et riridcctomic a agi, dans les glaucomes guéris 
par elle, précisément en dégageant cet angle irien, laissé obstrué 
dans les glaucomes non guéris et amenés, par son insuccès, à l'énu- 
cléatiou. .l'ai en effet, remarqué l'insuccès de l'iridectomie dans les 
cas oi'i l'angle irien était resté libre. Weber, de \'incenliis pensent 
((uc la traction de l'iris pendant riridcctomic, déplisse et dégage le 
;c.s7(' (le l'angle iridien. 

S'il y a récidive ultérieure du glaucome, on fera la réouverture (à la 
lance) de la cicatrice (oulétomie de Panas et de Wecker; et s'il y a 
insuccès, luio irideclomie périphérique en sens opposé. (De Graefe.) 




Fig. 07. — AiTachciucnl du lu-rl' nasal. — CC, incision (Dadal). 



Les accidents de l'iridecloniie peuvent être des hémorragies intra- 
oculaires, immédiate ou à répélilion ([ui, si elles sont peu abondantes 
et s'il n'y a pas luxation du cristallin, peuvent se résorber. La cica- 
trisation cijstoide, avec possiljiiité d'infection ultérieure, existe quel- 
quefois : sa fréquence sera diminuée par l'usage systématique du 
bandeau compressif et de la lance. On a pu voir aussi le cristallin 
s'opacifier, sans Idessure démontrée de la crislalioïde. probablement 
par ébranlement. 

Les résultats de l'iridectomie dans le glaucome aigu (»nt été l'objet 
de diverses statistiques, peu comparables entre elles: les cas opérés 
dans la première quinzaine permettent seuls d'espérer la restriction in- 
égrale. A condition de la faire de bonne heure et sclérale, l'iridectomie 
est une opération d'une efficacité démontrée et définitive dans le 
glaucome aigu, dans plus de la moitié des cas : il n'en est pas de même 
dans les autres variétés de glaucome. 



2'i6 A. TERSON. — MALADIES DE LCEIL. 

■2" Glaiicoinc liéniorrai«iqiie (1). — On évitera ici syslémaliquc- 
inenl Viriileclomie, iloiit riiicllicacilé et les dangers sont des plus réels 
comme dans tous les glaucomes /ws/ér/eM/'s. On pratiquera \ascléro- 
lomie antérieure, et, s'il y a insuccès on la répétera en divers sens, 
tant qu'un certain degré de vision persistera. Si la vision est perdue, 
on fera de temps à autre des ponctions éqnaloriales plus logiques, et 
si elles ne procurent ([u'une amélioration par trop passagère, l'ajjla- 
lion lolalc ou partielle du globe reste indiquée. 

'■V' Clnucomc absolu. — On suivra, en cas de glaucome absolu, 
la pralitiue des ponctions éqnaloriales, en piqflre de sangsue (Pari- 
naud), laites avec le couteau de (jrael'e et l'réquemment au même 
point (Terson père), avant d'en venir, s'il y a lieu, à l'ablation. 
L'arrachement du nasal (fig. 07) (Badal) a été recommandé, au 
moins comme atténuation des douleurs. 11 ne faut pas rejeter d'em- 
blée les ponctions sclérales qui ont donné de nombreux succès aux 
chirurgiens du xvni" siècle et à de nombreux opérateurs contempo- 
rains (do Luca, Nicati, Parinaud). Ce qu'il faut absolument éviter, 
c'est la section large du globe, qui n'a rien de commun avec les 
ponctions au couteau de Graefe, exécutées opportunément. 

On a aussi pratiqué l'ablation d'un lambeau scierai (scléreclomie 
de Parinaud), déjà pratiquée comme pupille artificielle sclérale |)ar 
Autenrielh, Hieke, Slilling, voire l'aspiration intra-oculaire renou- 
velée de Woolhouse et le drainage de l'œil, mais ces opérations n'ont 
pas donné de résultats sur lestiuels on puisse compter. 

i" Glaucome chronique simple. — Ici, probablement à cause 
de la faible tension du globe et des différences profondes de patlio- 
génie, Viridectomie est souvent suivie d'un abaissement définitif de la 
vision. On ne la fera donc que si le glaucome résiste aux moyens sui- 
vants. 

Les mi/olifjues, en collyres ou en pommade, seront ici employés 
systématiquement /)/HS(ez(;"s fois par jour (Cohn, Panas). On préférera 
la pilocarpine à 1/100 à l'ésérine, dont l'usage constant est douloureux 
et irritant. On peut y joindre le bromure de potassium et la quinine 
(Abadie). On continuera ces remèdes pendant plusieurs mois, si la 
situation s'améliore. Si la tension augmente peu à peu, en même 
temps que le champ visuel se rétrécit, on pratiquera une sclérotomie 
antérieure de la façon suivante. 

La sclérotomie, proposée d'abord par de Wecker (1867), exécutée 
à la lance par Stelhvag et Ouaglino, se fait avec un couteau de tiraefe 
de moyenne dimension ou avec un couteau légèrement courbe qui 
m'a paru faciliter encore la section, et se compose d'une ponction 
et d'une conire-ponction pratiquées au niveau du (juart supérieur de 
la cornée, à un millimèlie en dehors du limbe (fig. 08). Si l'on fait 

(Ij Consulter De BoiinGO>, Uicse tlo Pa i ;, 1893. 



GLAUCOME. 2'.7 

l'opéralioii plus bas, on s'expose à des enclavemenls iriens. On laisse 
un poid scierai médian que Ton érodc légèrcnienl dans sa partie 
profonde, avec le tranchant du couteau, en abaissant son ni;uiclie, 
lorsqu'on retire la lame. On applique la compression ^ -^ 

pendant deux ou trois jours, puis on continue les 
myoti(pies. Il est préférable de faire les deux petilcs 
plaies à pont médian avec le couteau de Graefe ('])r()- 
cédé de Weckcr) qu'une seule plaie avec la lance, Fij;. lis. — Scloro- 
nlaie plus larere exposant aux enclavements. M. Pa- ioni'<'anUTieure 
' ,' . " . , . , .p , I • . (<lc \\ ecker . 

renteau a imatiine une pK[uc hitide pour obvier a 

l'inconvénient de la lance ortbnaire ; mais l'usai^e de cet instrument 
ne s'est pas répandu. 

Il ne faut pas hésiter à répéter />/î/.s' lard en dirers sens la scléro- 
tomie, si la tension remonte. 

L'incision de l'angle iridien 'l'ailor et de \'incenliis a été récem- 
ment préconisée, el est, encore à étudier. 

La s(dérotomie condjinée de\\'ecker: et diverses autres opérations 
(section du muscle ciliaire, ablation du crislallin pi'ésentenl peut-être 
plus de dangers fpie d'avantages. 

On ne ferait riridectomie dans le glaucome simple (pi'après insuccès 
des myotiques, sclérotomies répélées, et lii/perlension |)rogressive. 

Malgré tout, la marche du glaucome chronique est souvent ma- 
ligne, el le chanq) visuel se rétrécit yteu à peu, encore qiu^ la tension 
paraisse revenue à un élat normal. 

On fera suivre au glaucomateux une hygiène cpii lui inter- 
dise (dub- émotion, tout elfoi'l pouvant provoquer des crises. On énu- 
ch'era tout moignon i.Vbadiei pouvant par ses douleurs aider à la 
formation d'iui glaucome sur l'(eil opposé, toujours prédisposé ; on ne 
se pressera ])as de prati([uer Virideclomie prévenlive (Siebel fds, 
Fienzab sur r(eil resté sain, vu que rien ne prouve ([u'elle ait, dans 
ces conditions, une action si'ire, mais on instillera de l'ésérine ou de 
la pilocarpine pendant une ([uinzaine de jours, dans l'iril non o/icré, 
avant el après l'irideclomie de l'œil opposé. 

.")" (■laiicoiiic secondaire. — Dans le glaucome secondaire aux 
leucoines adhérents, de larges irideclomies sclérales sont indiquées : 
en cas d'inq^ossibililé, on prali((uera la sclérolomie rétro-iridienne 
(irido-sclérotomie de Panas). L'irideclomie sera de règle dans toute 
occlusion pu[)illaire avec hypertension, de môme ([ue les scléroto- 
mies el au l)esoin l'extraction du cristallin pour le glaucome qui 
aeconq)agne la luxation cristallinienne. 

La lhérapeuli<[ue du glaucome secondaire est décevante et les 
ponctions sclérales précèdent ordinairement de liieu près les anq)u- 
lalions partielles ou totales du globe oculaire. 



248 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 



HYIIROPIITALMIE 

L'hydrophlalmic, désignée à cause de l'énorme accroissement de 
l'œil sous le nom de Iniphlalmie, ne se développe guère que chez 
les enl'anls laxilé du tissa scierai). 

Symptomatologie. — L'énorme dilalalion des cornées, générale- 
ment bilatérale, frappe tout d'abord; la cornée n'est pas toujours 
transparente : si elle l'est, on voit l'iris quelquefois tremblotant et la 
pupille élargie. Le limbe cornéen est bleuiMrc et sa dimension est 
do plusieurs fois celle de la normale. D'autres fois, la cornée est gri- 
s;Ure, comme dans la kératite parenchymateuse. Enfin, l'œil est diii\ 
sans avoir la consistance pierreuse. Le champ visuel est réduit : on 
voit aussi le nyslagmus coexister avec l'extrême myopie de l'œil. 
L'ne excavation papillaire glaucomateusc peut cependant se produire. 
Cependant il est des cas exceptionnels ( I ) où une bonne acuité visuelle 
persistait chez un sujet âgé. Mais on se demandera s'il ne s'agit pas 
plutôt de cas de kératoglobe, ou d'une sorte d'anomalie congénitale 
sans glaucome. Ouelqucs cas sont slationnaires ou ne s'acheminent 
(jue lentement vers l'aniaurosc définitive. 

Etiologie. — Il est très possible qu'il y ait uiï défaut dans le dé- 
veloppeiiicnt dans la cornée, mais rien ne démontre ni sa réalité, ni sa 
nature : il en est de même dune origine pathologique quelconque, et 
jusqu'ici rien ne prouve que la syphilis héréditaire, le rachitisme el 
d'autres lésions de la mère ou du fœtus puissent être svu'ement incri- 
minés. De même que la kératite interstitielle, on peut rencontrer 
chez les animaux cette curieuse all'ection. Divers auteurs ont signalé 
l'exislcnce de plusieurs cas dans la même famille. 

Anatomie pathologique. — La cornée est presque toujours infiltrée 
en partie. Le globe tout entier est considérablement agrandi. Il en 
résulte que le cristallin est susi^endu à une zonule rompue ou très 
distendue, à une grande distance de la paroi oculaire. L'angle irido- 
cornéen peut être soudé, mais il peut être absolument intact. (Kalt.) 
Bien ([ue cet état doive être rattaché au glaucome, il faut recon- 
naître qu'on ignore le point de dépai'l vc'ritable el la ]iathogénie de 
l'affection. 

Diagnostic. — Le diagnostic de la bu|ihtalmie s'impose, en pré- 
sence do la déformation et du tonus. Mais, ([uand une déformation 
analogue existe seule, sans tonus, on la rangera dans le kératoglobe, 
quelquefois avec distension myopique du segment postérieur, et 
hypotonie. Dans ces cas, les myotiques et tout traitement anliglau- 
comateux sont absolument conlre-indiqués. 

(1 i 'W'ahi.omont, .Soc. frnni'. linplil.. 1801. 



OPIITALMOMALACIE. 2'i9 

Traitement. — Les niyoliques sont recommandables, mais insuni- 
sanls. L'irideciomie sera sijslémaliquemenl rejetée tremblée, vu les 
hémorragies profuses, la décliinire presque fatale de la zonulc dis- 
lendue et l'atrophie du globe, ([u'ellc a maintes fois entraînées. On 
fera d'abord, non pas des paracentèses cornéennes, mais des sclé- 
rolomies qui ont aussi un bon clVel sur les opacités cornéennes (de 
Wecker). Quand trois ou quatre de ces opérations auront échoué, on 
pourra être autorisé à tenter une pclilc iridectomie. Si l'oeil devenu 
slapliylomatcux ne gène que par son volume, les sclérolomies équa- 
loriales sont recommandables, avant d'en venir aux résections par- 
tielles ou totales ; on s'abstiendra des injections iodées que l'on a 
recommandées pour atrophier le globe (Nimier et Despagnel). En 
somme, l'iridectomieet la sclérolomie comptent des reversdésastreux, 
bientôt suivis d'atrophie du globe > Panasi. On s'en tiendra donc, le 
plus longtemps possible, à la seconde opération, moins otrensaiilc, 
combinée à l'emploi des myoliques. 



OPHTÂLMOMALACIE 

L'oplilalnioinalacie est l'état op[)osé au glaucome. Il s'agit d'une 
hy[)otonic telle que l'œil est absolument flucluanl. Cette hypotonie 
n'est pas permanente : elle survient par crises spontanées ou sous 
l'influence de diverses causes portant directement sur le globe ocu- 
laire. On ne la confondra pas avec l'atrophie du globe oii l'hypo- 
tonie est accompagnée de décollement rétinien. 

L'ophtahnomalacie s'observe à tout Age, ])lus souvent chez les 
femmes et les sujets nerveux. Elle reconnaît, tantôt des causes géné- 
rales (maladies infectieuses, typhus), tantôt des causes nerveuses (para- 
lysie du grand sympathique cervical), d'autres fois des causes trau- 
maliques ou opératoires. Dans quelques cas, toute éliologie reste 
ignorée. 

L'ophtaliiiomahicie s'accompagne diiin' iliminiilion de l'acuité 
visuelle, de ilouleurs assez vives, de larmoiemenl et de |)hol()phobie. In 
cas que nous avons observé à l'IIôlel-Dieu, peut servir de type. 11 
s'agissait d'une jeune fille de vingt-trois ans, atteinte de chorio-rétiiiite 
pigmcntaire avec large cataracte centrale, le tout manifestement dû 
à la syphilis héréditaire. Nous fîmes, du côté de l'acuité visuelle la 
plus défectueuse, une peti te iridectomieinféro-inlernc sans incident. La 
plaie était refermée et tout allait liien, quand, une semaine plus tard, 
la malade fut prise de vives douleurs, tie photophobie et de larmoie^ 
ment. Nous constatâmes une hypotonie extrême de l'œil qui avait un 
peu rougi, mais sans très vive réaction. 11 s'agissait d'une véritable 
(illai/ite d'oplitalmomalacic qui dura plusieurs jours : le lonus rede- 



250 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

vint normal, lorsqu'on employa les compresses chaudes d'une fanon 
syslémali([ue, sur le conseil de M. Panas. L'œil esl depuis un an revenu 
à un élal de tension normale 

On ignore \a palhogcnie de celle aiïcclion si spéciale : il esl évidenl 
cependant que l'humeur aqueuse n'est pas séerélce d'une façon suffi- 
sante. C'est une sorte (Vaniirie de l'œil et le globe devient douloureux, 
à la suite de la diVompression à laquelle il esl soumis, probable- 
ment par un lioulile vaso-moteur d'origine nerveuse, chez des sujets 
prétlisposés. 

Le pronostic n'csl <lonc pas toujours mauvais, puisque le lonus 
et la vision ie\ iennent à leur état antérieur. D'autres fois, l'atrophie 
de l'œil s'accentue après plusieurs récidives. Dans le cas de Schmidl- 
Rinqjler, l'autopsie de l'œil, plus petit, mais sain, ne permit de 
constater aucune lésion spéciale. 

Le traitement consistera dans l'atropinisation, l'usage fré(iueat des 
conqiresses chaudes, l'électrisalion. 



X 
TUMEURS INTR.l-OCULAIRES 

Nous examinerons successivement les luineurs de l'iris, du corps 
ciliaire. de la choroïde et de la rétine. Nous terminerons par le dia- 
gnostic d'ensemble et le traitement de ces diverses néoplasies. 

I. — TL. MEURS IRIEXNES. 

IVéoplasies bénig-nes. — Les néoplasies l>éniynes sont des an- 
giomes, des n;i'vi pigmentés, des kystes. 

Les .\NGio.\nis de l'iris constituent de petites tumeurs mùriformes 
à vaisseaux variqueux (Wolfe, de Wecker), entraînant de temps à 
autre un hypohéma. 

Pour les N.r.vi pigmf.ntiîs, comme dans toutes les productions con- 
génitales pigmentées, on redoutera la dégénérescence maligne. 

Les liysles iriens se divisent en kystes séreux et perlés. 

Les KYSTES piiiu.És (Monoyer, Rothmund) constituent de petites 
tumeurs rondes grisâtres (fig. 09), implantées dans l'iris à la suite 
d'un traumatisme. (Mackensie.) 

Les expériences d'un grand nombre d'observateurs, uniesà d'autres 
nouvelles, sont réunies dans le travail de Masse qui démontre 
qu'il s'agit de greffes épilhéliales traumatiqucs ou opératoires. 

Ouanl aux kystes séhelx, ils reconnaissent aussi très probablement 
pour origine une inclusion traumatique, opératoire ou même em- 




l'ig. 69. — Kyste de l'iris ,(Juépin lils). 



TUMEURS DU CORPS CILIAIRE ET DE I.A CHOROÏDE. 251 

bryoïinairc Cimier, de Graefe), constiluanlle dermokie de l'iris, avec 
poils. Quelques auteurs de Wecker, Kiiappi pensent qu'un repli 
irieu |)rovo([uc un simple diverlicule pseudo-kystique. 

Tiiiiieurs nialig-nes. — Les liimcurs malignes de l'iris sont cons- 
tituées par des sarcomes et 
des lymphonies. Même si on 
démontrait un jour péremptoi- 
rement leur origine infec- 
tieuse, on doit, à cause de leur 
évolution si dill'érente, en dis- 
tinguer avec soin les gommes 
et les granulomes tuberculeux, 
lépreux, et d'origine inconnue. 

Le s.\Rco>n2 de l'iris est en 
général secondaire à un sar- 
come du corps ciliaire qui per- 
fore l'iris. Néanmoins il existe des cas indiscutables de sarcomes 
iriens primitifs (Lebrun, Hirschberg, Panas, Knapp . La structure 
est identique à celle du sarcome choroïdien, les leuco-sarcomes 
étant exceptionnels. La tumeur apparaît sur la l'ace antérieure de 
l'iris et son volume est variable : par ses progrés, elle peut léser le 
cristallin. La tumeur survient à tout Age. Alt en aurait observé une 
chez un enfant de deux ans. L'évolution de la tumeur reste silen- 
cieuse ju.s([u"au moment oii un glaucome s'étalilit. 

On extirpera par irideclomie les petites tumeurs et on énucléera 
l'œil, lorsqu'un trailemeid antisy|)liiliti([ue i c'est-à-dire antiseptique), 
intensif et soigneusement conduit, n'aura entraîné aucune modifica- 
tion appréciable. 

Les i.v>n»no.\ii;s se développent en avant ou en arriére de l'iris. 
La leucémie ou les productions lympiiomaleuses disséminées coexis- 
tent avec eux. Développée en général chez des sujets jeunes, celle 
alTection a jju précéder les autres locaiisaticuis leucocythémiciues. 
( Ilorner. 

<iii c^-sayera de modifier par l'arsenic, par les Ioniques, voire 
par UM traitement séroihérapicpie, l'état local el général, avant d'en 
venir à une intcr\enlion. car il s'agit d'une lésion avant tout conco- 
mitante. 



II. 



TL'MELHS DL' COUPS CILI.MRE ET DE L.V CHOROÏDE. 



Ou peut observer dans le corps ciliair,' et la choroïde, l'évolution 
de sarcomes, de cancers métaslalKjiu-s. lYtinyiomes. On a également 
parlé de nujomes, el même de carcinomes du corj)s ciliaire. 

Saiicomes. — Les sarcomes sont de beaucoup les plus fréquents 
dos néoplasmes choroïdiens. Ils peuvent survenir à tout Age, mais 



•252 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

surloul à pui'lir ilc ([uaranle ans; ils sont très rares chez les enl'anLs, 
où il ne l'aul pas les conlondre avec le gliome. 

Le sexe ne paraît avoir aucune inlluence certaine. 

ils n'existent généralement que d'un côté. 

Il y a trop fréquemment de violents traumatisnies oculaires pour 
qu'on ne puisse pas admettre qu'il y a là une cause occasionnelle chez 
les sujets prédisposés. L'hérédité ne paraît jouer aucun rôle(Brière), 
mais les yeux très pigmentés seraient plus exposés. Pi-esque toujours 
né primitivement dans l'œil, le sarcome peut être mélastatique et se- 
condaire comme dans les cas de Bromser et Pfliîger. 

Anatomie pathologique. — Le point de départ du sarcome est va- 
riable. Le plus souvent il siège sur la partie moyenne ou postérieure 
de la choroïde, quelquefois contre la papille qu'il recouvre ou très 
rarement dans la région maculaire. Dans les autres cas, c'est au 
niveau du corps ciliaire que naît la tumeur qui peut se développer 
dans des moignons atrophiés, ou contenant des corps étrangers 
qu'on peut trouver inclus dans le sarcome. 

Très rarement, il existe une sorte de sarcome dill'us, il'inliltralioii 
sarcomateuse du cercle ciliaire ou de la choroïde. 

Le sarcome est presque toujours mélanir/iie, puisque les sarcomes 
blancs ne se rencontrent que 12 fois sur 100. (Fuclis.) 

Ses cellules sont fusiformes, ou rondes, fortement pigmentées. Les 
vaisseaux sont en général très abondants et dilatés. Ouelquefois des 
points cartilagineux ou ossifiés se produisent dans le sarcome, qui 
peut subir aussi la dégénérescence myxomaleuse. 

L'origine de la tumeur est en général dans la partie la plus interne 
de la choroïde couche de petits vaisseaux) : puis elle envahit peu à 
peu la choroïde, el détermine des altérations des parties constituantes 
de l'œil. Le glaucome, avec oblitération plus ou moins complète de 
l'angle irido-cornéen, est des plus ordinaires. Le cristallin est déplacé 
et on le retrouve perdu au milieu de r(eil. Dans des cas plus rares, au 
lieu de glaucome, il se produit une violente irido-cyclite, quelquefois 
à tendance sympathique. Le décollement de la rétine, souvent 
avec un grand épanchement pour un petit sarcome, est aussi très 
fréquent. 

Enfin la tumeur peut proliférer au dehors, dans un temps assez 
variable, soit en se propageant le long des vaisseaux qui traversent 
la sclérotique, soit en perforant la région cornéo-sclérale, soit en 
envahissant secondairement le nerf optique el l'orbite. 

Il est remarquable O. Becker, Panas) que les sarcomes de la ré- 
gion maculaire ont une grande tendance à se propager clans l'orbite, 
en envahissant la sclérotique, au lieu de former une volumineuse 
tumeur intra-oculaire. La tumeur orbitaire est ici plus grosse ([ue la 
tumeur intra-oculaire, cependant initiale. 

Ouant à la métastase dans les autres organes, surtout dans le foie» 



TUMEURS Dlv LA RETINE. 253 

elle est rapide ou plus souvent tardive i'.i à ô ans;. Les ganglions ne 
sont généralement pas intéressés. 

Symptomatologie. — Quand la tumeur se développe dans un (eil 
sain, (■ rsl pres(|ii(' loujours par des rétrécissements de forme variable 
du champ visuel, accompagnés (pu>lquefois de scolomes et d'étin- 
celles lumineuses, qu'elle débute, el l'on constate en général un décol- 
lement de la rétine. 

La deuxième période est constituée par des complications glauco- 
maleuses, avec hyperlonie très intense et vives douleurs. 11 va sou- 
vent alors une cataracte qui interdit l'examen ophlalmoscopique. 
Cette période dure de quelques mois à plusieurs années et quelque- 
fois une irido-cyclite se développe. 

Dans un dernier stade, la tumeur perfore l'œil, soit d'une façon osten- 
sible, en avant, dans la région scléro-cornéenne, soit d'une façon la- 
tente, en arrière, l'ceil devenant alors dilTorme et s'immobilisant peu 
à peu, en même temps (ju'un certain degré d'exophtalmie démontre les 
propagations intra-orbitaires qui apparaissent enfin sous la conjonctive. 

La métastase dans le foie ou les autres organes peut déjà coexister 
avec cette dernière période. 

Le CANCEH MÉïASTATioLE DE i.A cHORo'iDE (Ij csl rare. D'après la 
thèse de Bouquet, inspirée par Panas, l'origine a été, quatorze fois 
sur dix-neuf, le cancer du sein ; les autres fois, celui du poumon, de 
l'estomac et du foie, des reins. Les adénomes de la choro'ide parais- 
sent presque toujours des tumeurs métaslatiques. 

La lésion atteint quelquefois les deux yeux. Elle revêt le type hislo- 
logique qui lui a donné naissance, et plus fréquemment la tumeur 
siège au niveau du pùle postérieur et du côté gauche; la marche de 
lafleclion dilTère ainsi notablement de celle des sarcomes. 

Les MYOMEs Ivanolf) sont fréquemment mélangés de cellules sar- 
comateuses. 

L'ANf;io>u:c.AViiiiMii x de la choroïde, quelquefois également mélangé 
de néoformations sarcomateuses (Leber, Hirschiiergi n'est reconnu, 
comme le niyome, qu'à l'aulopsiede l'reil Panas, Schiess : il s'accom- 
l>agne souvent de n'artion irido-cycliti([ue et provoque un décollement 
de la rétine. 

On a décrit (Badal et Lagrange) i 2), un cas de carcinome déclaré 
primitif du corps ciliaire où l'épithélium cylindrique des procès aurait 
pris une part prépondérante. 

III. — TLMEURS DE L.\ RÉTINE. 

(jliome. — Wardrop et Mackensie ont commencé à éclairer la 
symptomatologie du gliome rétinien, de ses transformations et de ses 

1) P. Bouquet, Cancer métaslalitiue de la choroïde, llicsc de Paris, 1893. 
1^1 B.\DAL et Laguasge, Arch. d'opht., 1892. 



A. TERSON. 



MALADIES DE L'ŒIL. 



iTn'-tastases. Roliiuen a k- premier donné une descriplion hislologiquc 
et a montré, avec Vircliow, Knapp, Leber, le point [île départ au 
niveau des couches granuleuses rétiniennes : les couches externes 
paraissent plus directement intéressées, surtout dans la forme ex- 
ophijliqiie, tandis que la l'orme e/!f/o/>/!(//(V/jîe se développe vers le corps 
vitré. La masse de la tumeur est constituée par de petites cellules 
rondes, dont le noyau tient presque toute l'étendue. Les vaisseaux y 
sont abondants, souvent entourés de gaines hyalines et de manchons 
de cellules prolilerées provenant de leur enveloppe. 

Si le gliome est presque toujours un cancer épilhelial (Panas) pro- 
venant de la névroglie, il n'en est pas moins vrai que le tissu de 




Fig'. "0. — Glio-sarcome de la rétine avec récidive et métastases colossales 
(Van Duyse). 

sarcome ou piulùl d'angio-sarcome [)eut s'y mêler dans de notables 
proportions. 

De là, les éléments gliomateux envahissent le nerf optique et les 
membranes oculaires. L'envahissement de l'orbiti', des régions voi- 
sines des os et de l'intérieur du crâne parle trou optique, des gan- 
glionsdu cou, arrivent à donner aux petits malades un aspect unique, 
véritablement terrifiant, caractéristique de la dernière période (fig. 70) 
de leurs soulFrances. 

Auparavant, chez les petits enfants de un h dix ans, surtout les 
garçons, et quelquefois dès la naissance, c'est l'amaurose et l'aspect 
jaunâlre de la pupille (œil de chat amaurotiquc, Béer) (jui frappent 
l'attention des parents. Le gliome est quelquefois bilatéral et les deux 
gliomes en général indépendants. 



DIAGNOSTIC DES TUMEURS INTRA-OCULAIRES. 255 

11 y a souvcnl de nombreux cancers dans la famille (Panas, el le 
gliome peut atteindre plusieurs enfants de la même famille, coexister 
avec la microcéphalie (Helfreich) et la buphtalmie; d'autres anoma- 
lies congénitales (Fuchs), telles que le colobome irido-choroïdien, 
sont fi-é(|iienles chez les l'rères ou sieurs. 



DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS INTRA OCULAIRES. 

Avant l'invention de l'ophtalmoscope, on ne diagnostiquait guère 
les I limeurs rétro-iridiennes ([u'après la perforation de l'iris ou de la 
cornée : tout au plus s'en tenait-on à des probabilités, {|uand la pupille, 
chez les tout petits enfants, présentait le reflfet chatoyant qu'on avait 
remanpié au début des glionics. Depuis l'usage de l'examen ophtal- 
moscopique, on esl arrivé, pour le plus grand bénéfice du malade, 
à un diagnostic/j/'écore des tumeurs intra-oculaires. Il faut reconnaître 
néanmoins, dans certains cas, les réelles difficultés du diagnostic, el 
la nécessité absolue de s'aider de divers moyens combinés, en parti- 
culier de méthodes nouvelles. 

Le diagnostic d'une tumeur inlra-ocidaire est à faire dans plusieurs 
groupes do cas bien tranchés. D'abord, la tumeur peut avoir perforé 
(fongus), ou bien une tumeur iricnnc est visible dans la chambre 
antérieure. Lors([Uc la tumeur est en arrière de l'iris, il s'agit d'un tout 
autre ordre d'idées et de difficultés pratiques. Tantôt la tumeur est au 
niveau du corps ciliaire, mais on voit le reste du fond de l'œil. Tantôt 
il s'agit d'une tumeur postérieure généralement masquée par un décol- 
lement réiinien. Enfin, dans des cas encore plus difficiles, l'œil est 
incclairalile par le miroir : il y a, soit un leucome cornéen, soit une 
cataracte (jui interdisent tout examen ophtalmoscopique : une 
occlusion pupillaire totale peut jouer un rôle analogue, de même 
qu'un glaucome absolu avec cornée et cristallin troubles. 

1° Di.vGNOSTic \ i.\ pÉnioDE DE PERFORATION. — En préscuoe d'uu 
fongus grisâtre s'échappant de l'œil ou d'un moignon chez un toiil 
jeune enfant, on pensera siuiout au gliome, de même qu'en pré- 
sence d'un champignon noirâtre apparaissant sous la conjonclive 
i\ travers la sclérotique etfondrée, ou directement au-devant de la 
cornée, le mélano-sarcome s'impose. Néanmoins, par l'étude sérieuse 
des antécédents, l'absence d'une période glaucomateuse antérieure et 
l'examen histologique, on évitera la confusion avec un épithélioma 
mélanique de la conjonclive qui peut atteindre d'énormes propor- 
tions, de même que certains sarcomes conjonctivaux et palpéliraux 
couvrant la conjonctive de gros bourgeons. Chez un sujet avant la 
quarantaine, on pourra penser, en face de masses jaunâtres, s'échap- 
pant autour de la cornée, soit à une masse luberculctisc, soit à une 
tjomme du corps ciliaire. On ])raliqucra syslémaliipiement des exa- 
mens histologiques et bactériologiques, et des inoculations de frag- 



256 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

nicnls pour (liUcroncior \c lubcrcule qui, on plus^ aura pour lui la 
coexistence fréquente d'autres tuberculoses locales et divers indices 
tirés de lexamcn général et des antécédents. La gomme du corps 
ciliaire sera soigneusement éliminée, après un traitement intensif 
par les injections mercurielles, l'étude soignée des antécédents et des 
concomitants syphilitiques, la présence très fréquente d'une violente 
intlammation irilique, la marche rapide de l'aftection. 

■2" Il y a une tumeur de l'uîis. — Les angiomes, les mélanomes 
iriens seront faciles à reconnaître par leurs caractères propres. 

Les kystes ressemblent à une bulle grisâtre, à bords arrondis, 
comprimée dans l'angle de la chambre antérieure. On trouve 
à peu près toujours les traces, sur la cornée, d'un traumatisme 
ancien, fortuit ou opératoire. Dans un cas observé par nous et consé- 
cutif à une piqûre d'épine, le traumatisme remontait à l'âge de sept 
ans, la malade ayant cinquante-cinq ans, lorsque nous l'avons vue. 

Le sarcome devra d'abord être dilïérencié d'un sarcome ciliaire 
avant traversé l'iris : ce n'est ensuite que par exclusion que l'on arri- 
vera à affirmer le sarcome. Les lijmphomes sont en général multiples 
et accompagnés dadénie et de leucocylhémie, ce qui est l'inverse 
pour les granulomes. 

Les néoproductions infectieuses de l'iris, lépromes, granulomes 
syphilitiques et tuberculeux, ne présentent pas toujours de carac- 
tères bien tranchés, et il est des cas où, même après la réussite d'un 
traitement antisyphilitique ou antituberculeux, on peut se demander, 
en l'absence de tout antécédent ou concomitant net chez le malade, 
quelle était la cause de la néoformation qu'on a fait disparaître. 

Presque toujours le léprome est consécutif à de volumineux bou- 
tons lépreux conjonclivaux et cornéens, eux-mêmes rarement pri- 
mitifs. 

Le tubercule se développerait surtout ( Parinaud ) vers le bord adhé- 
rent, il est jaunâtre ou grisâtre et quelquefois accompagné de gra- 
nulations grises. Une sorte d'hypopion formé de débris, mais .sans 
vive réaction inflammatoire, est possible, mais rare. 

Le syphilome, plus cuivré, est en général situé plus près du bord 
libre et s'accompagne de forte réaction iritique. Si l'ensemble de ces 
signes se retrouve dans les cas typiques, il est loin d'en être ainsi 
dans bien d'autres cas, et on voit de volumineux condylomes se déve- 
lopper près du bord adhérent, aussi bien qu'au bord libre, chez des 
sujets en pleine éruption d'accidents syphilitiques. Il faudra donc 
s'attacher, d'abord à l'examen et à l'interrogatoire complets du 
malade, et rechercher tout vestige possible de syphilis ou do 
tuberculose. 

En l'absence de tout signe pathognomonique, un traitement antisy- 
philitique sera appliqué autant contre la syphilis possible que comme 
traitement antiseptique général luttant contre les toxines diverses et 



DIAGNOSTIC DES TUMEURS I.XTRA-OCULAIRES. 257 

i^:norées, qui, en plus de la syphilis ou île la tuberculose, peuvenl 
engendrer des granulomes iriens. 

3° L\ TLMEf R EST SITLEE EN ARRu'jHE DE LIRIS. DaUS CC Cas, OU 

l'œil est inéclairabie (cataracle, occlusion pupillairei, ou il existe un 
décollement rétinien, ou enfin une masse, dont il s'agit de déterminer 
la nature, est visible. 

a. Quand il existe un décollement rétinien,\en caractères sont géné- 
ralement spéciaux, s"il recouvre une tumeur. D'abord, il nuit quelque- 
fois dans une région insolite, en haut, en dehors, etc. : de plus, le 
décollement supérieur, au lieu de fuser rapidement en bas, peut res- 
ter localisé un certain temps dans la région où il est né. Il faut cepen- 
dant se rappeler que le décollement devenu total peut ne dilïérer en 
rien d'un décollement simple, et que, d'autre part, il existe quel- 
(|uefois une masse néoplasique recouverte de vaisseaux rétiniens et 
entourée de plis de la rétine décollée. 

L'hi/perlonie coexistant avec le décollement, est un très bon signe 
de tumeur, car on sait que presque toujours le décollement rétinien 
simple s'accompagne d'hypotonie. Mais il y a quek[ues exceptions : 
on a ])u voir des décollements rétiniens complets avec hypertonie, 
et un certain nombre de décollements néoplasiqucs avec hypotonie, 
surtout pour les tumeurs postérieures. Uaisence des causes liabiliu'llcs 
du décollement est encore une présomption, tout en se rappelant 
que la myopie et le traumatisme peuvenl parfaitement précéder le 
sarcome et embarrasser encore le diagnostic. 

Le décollement des tumeurs présente généralement moins de mo- 
bililé el de flottement ([ue le décollement myopique. 

i< Un caractère important est tiré de l'examen pratiqué avec un 
largo miroir concave donnant un fort éclairage, lorsque l'observa- 
teur, étudiant le fond de l'œil en dirigeant son regard à côté du miroir, 
peut, dans ces conditions, nettement percevoir un relief dépourvu de 
transparence. Tandis qu'en explorant le fond de l'œil par le trou du 
miroir, toutes les parties éclairées, choroïde et tumeur, donnent, au- 
dessous de la rétine détachée, un reflet rougeàtre, il en est tout autre- 
ment si Td-ilde l'observateur est placé à quelques centimètres à côté du 
miroir. Dans ce dernier cas, les parties, qui, situées au-dessous de la 
rétine soulevée, forment une saillie, pourront seules être perçues, à 
cause de la divergence que prendront les rayons qui émanent de ces 
points saillants et ipii, seuls, pénétreront partiellement dans l'œil de 
l'observateur. 11 sera alors possible, en se plaçant plus ou moins obli- 
quement, de voir une partie de la pupille occupée par une masse de 
coloration rougeàtre variable et bien éclairée, alors ([ue le reste du 
champ pupillaire sera noir, ou montrera à peine une teinte grisâtre 
inégale renvoyée par la rétine détachée, la choro'ide sous-jacenle saine 
ne paraissant pas éclairée et ne donnant pas au décollement son aspect 
habituel. Le long du bord de la saillie plus ou moins arrondie, formée 

TnALTii UE CHinUIlGlE. V. — 17 



258 A. TERSON. — MALADIES UE L'ŒIL. 

par la tumeur, on disliiigiiera, se détachanl sur la partie noire voisine, 
un fin liséré grisiitre (jui n'est autre que la rétine décollée recouvrant 
la tumeur ». (De Wecker et Masselon.) 

Ce qui est plus important encore, c'est la constatation par un 
rigoureux examen à l'image droite, d'un double réseau vasculaire, 
l'un rétinien, superficiel, à vaisseaux volumineux, l'autre profond, 
capillaire, appartenant à la tumeur. Sa présence de lâches noiràlres 
ou grisâtres, mouchetant la masse, accentueront le diagnostic de 
sarcome. 

b. Ouand, par suite de lésions iriilo-cristalliniennes ou cornéennes, 
l'examen ophtalmoscopique est impuissant à éclairer le l'ond delœil, 
on est obligé d'en venir ou à des inlervenlions exploralrices ou à un 
mode tVéclairage qui ne passe pas par la pupille. 

Si la pupille est obstruée (cataracte, occlusion iri tique, leucome 
adhérent), il est, à notre avis, parfaitement justifié de pratiquer une 
large iridectomie, en haut ou plus souvent en bas, et même, s'il y a 
lieu, de procéder (après avoir, si le glaucome est très marqué, ramolli 
l'œil par une sclérotomie antérieure ou postérieure), à l'extraction 
de la cataracte. Toutes réserves étant faites, il n'y a pas de doute que 
ces opérations permettant de pratiquer une large brèche exploratrice, 
ne soient absolument autorisées, en face d'une question de vie ou 
de mort. 

On s'abstiendra, au contraire, dans la grande ma jorilé des cas, d'une 
ponction au couteau de Graefe. Si elle donne un liquide séreux, elle 
ne prouve rien, car un petit néoplasme peut coexister avec un vaste 
décollement contenant ce liquide. Si elle donne du sang, elle ne 
prouve pas grand'chose non plus, et l'hémorragie ne démontre pas 
d'une façon certaine qu'il y ait un néoplasme. Si les opérations pré- 
paratoires n'ont rien démontré, et si le malade refuse encore l'énu- 
cléation, on peut faire cette ponction, mais elle est en général inutile 
ou dangereuse, et est ordinairement à peu près impossible à inlerpréter. 

On a alors tâché d'éclairer l'intérieur de l'œil par la sclérotique. 
O. Lange (1) proposait déjà de se servir d'une forte lentille et de faire 
converger sur la sclérotique un faisceau de rayons lumineux destinés 
à traverser la sclérotique et le décollement, éclairant la pupille, s'il 
n'y a pas de tumeur, la laissant obscure, si une tumeur existe et ne se 
laisse pas traverser par les rayons lumineux, ^'on Reuss, Chibret, 
et surtout Rochon-Duvigneaud, utilisant le principe d'éclairage par 
transparence usité par les rhinologistes pour l'éclairage des sinus, 
ont appliqué directement sur la sclérotique une petite lampe électri- 
que. L'œil cocaïnisé la supporte parfaitement et la pupille s'éclaire, 
même s'il existe une cataracte. 

Quelles que soient les espérances qu'avait l'ait naître l'apparition de 

(1) o. Lange, Klinische Monatsblâller fur Aucjenbeilliunde, 1884. 



DIAGNOSTIC DES TUMEURS IXTRA-OCULAIRES. 259 

ce nouveau el si intéressant procédé d'exploration, il faut reconnaître 
qu'il expose, lui aussi, à des erreurs. Dans un cas puljlié par M. Panas 
{Arch. d'oplil., 1896^, j'ai appliqué l'éclairage par transparence et re- 
marqué que la pupille, parfaitement éclairable, en faisant agir la 
lumière en haut, en bas, en dehors, restait invariablement obscure, 
si on plaçait la lampe en dedans. Une cataracte rendant l'examen 
ophtalmoscopicpie impossible, et une ponction sclérale ayant donné 
du sang, il semblait logique de conclure, en présence de l'hyper- 
lonie, à un volumineux sarcome ciliaire interne, interdisant l'éclai- 
rage de ce côté. Lénucléation démontra seulement un très petit sar- 
come de la région maculaire, ayant donné une énorme propagation 
orbitaire. La région scléroticale inéclairable, examinée histologique- 
menl par Sourdille, montra un mince épanchemenl de sang localisé 
en dedans, entre la sclérotique et la choroïde, et ayant suffi à neutra- 
liser l'éclairage en ce point. 

Ce cas prouve ([u'il y a encore des restrictions à faire sur la valeur 
de l'éclairage par transparence appliqué aux tumeurs et il est 
urgent de préciser les variations individiielles de l'éclairage sur les 
yeux normaux et pathologiques pour (pi'on sache à quoi s'en tenir. 
Ce procédé ingénieux doit cependant être ré<jidièrement appliqué et 
donnera de fortes présomptions pour la tumeur, si la pupille reste 
en lous sens inéclairable. Si l'inéclairalulité n'est que partielle, le 
doute est permis. 

h' absence désignes iii/?<i»imaloires est la règle dans les néoplasmes. 
mais il faut se rapi)eler que dans quehjues cas (nous l'avons nettement 
observé dans deux cas en parliculicrj, il survient une irido-ci/clile, 
à très violente réaction. 

On se rappellera aussi la possibilité de néoplasies se dévelop|)ant 
dans des yeux et des moignons atrophiés. 

c. Si une ou [)lusieurs masses néoformées sont visibles dans l'inté- 
rieur de l'œil, il s'agit maintenant de déterminer quelle est h'ur 
nature probable. 

Mais, avant d'entrer dans le détail du diagnostic dilférenliel, il faut 
éliminer, chez les enfants, les décollements complets de la rétine, avec 
disparition totale du corps vitré rétracté, et cristallin resté transpa- 
rent {psetido-tjliomes . 

Dans un cas où l'œil énncléé nous avait été transmis pour des 
coupes, la rétine était en totalité décollée el rétractée derrière le 
cristallin transparent. LU abondant liquide sous-rétinien existait et 
aucune lujimlonie n'avait été constatée. Un doulde réseau vasculairc 
existait également, celui delà rétine et un autre situé dans des restes 
de corps vitré organisé : il n'y avait aucune synéchie. On peut donc 
retrouver lous les signes du gliomc dans de tels cas. La ponction 
donnerait ici un liquide séreux, mais l'atrophie de l'œil la suivrait 
rapidement. On essaiera d'abord l'éclairage par transparence, ai)rès 



■2i;q a. TERSON. — MALADIES DE L'ŒH,. 

irideclomie, s'il va des synécliies par Irop gênantes; puis, s'il n'y a 
ni liyperlonic croissante, ni antécédents familiaux, ni aucun signe 
posilir do glionie, on en sera réduit, ou à l'expectation armée en sur- 
veillant le malade, ou à l'énucléalion, au risque d'enlever un œil sans 
néoplasme, et l'on sait les suites fâcheuses pour leiléveloppement de 
l'orbite et de la face qu'entraîne l'énucléation chez les enfants. On 
n'opérera qu'après avoir pratiqué l'examen complet du malade par tous 
les moyens possibles, et après s'être entouré de toutes les garanties. 

Les mouvements et plus tard la vive réaction inllammaloire 
aideront à reconnaître le cyslicerqiie. 

Du côté de la papille, un examen soigneux éliminera les vcrruco- 
sites du nerf opti(jue. Rappelons à ce propos que les sarcomes juxta- 
papillaires coilïent souvent la papille et simulent une tumeur papillaire 
que seul l'examen hislologique pourra dilïérencier. Étant donnée 
l'extrême rareté des néoformations saillantes de la papille (tubercu- 
lose), et l'absence générale de la propagation à la papille des tumeurs 
mêmes du nerf optique, on sera donc peu autorisé à porter le dia- 
gnostic ophlalmoscopique de liimeiir papillaire. 

Certains corps étrangers enkyslcs '^llaab (1), Fromagel] pourraient 
tromper, si on n'était prévenu de l'existence antérieure du trauma- 
tisme pénétrant. 

La tuberculose miliaire ne fait guère penser au sarcome : les gliomes 
au début devront être tenus en observation pour ne point être con- 
fondus avec elle ; on a même proposé la luberculiiu' dans ce cas. 
(Plluger.) 

La liibcrculose conglomérée ressemble au contraire beaucoup plus 
î\ un néoplasme. D'après Horner et Ilaab qui en donne un dessin 
typique dans son Allas ('2), outre les antécédents, l'âge et les conco- 
mitants, un degré manifeste de choroïdile, un semis jaunâtre dans le 
voisinage, unepapillite, coexisteraient fréquemment avec la tubercu- 
lose massive de la choro'ide. 

La gomme ciliaire, a pour elle, quand elle est précoce, une violente 
réaction iritique avec hypotonie et signes manifestes de syphilis, 
Ouand elle est tardive, nous conclurions volontiers avec Mtot : 

1" Toute tumeur du corps ciliaire chez un sujet manifestement 
syphilitique doit être d'aliord considérée connue une gomme du corps 
ciliaire : 

■2° Toute tumeur du corps ciliaire chez un sujet exempt de syphilis 
acquise ou héréditaire est probablement un mélano-sarcome ciliaire 
ou une atl'ection tuberculeuse. 

La dégénérescence kgsiique de la rétine (Panas, Darieri, pouvant 
atteindre les deux yeux, a pu entraîner l'énucléation : dans ce cas 
plus que rare, on sera très circonspect et on n'énucléera que si des 

;i) Voir IlA.vii, Atlas-Manurl d'.ipliUilmoseopio, pi. XLIV. 
(2) li.v.u., U,iil.. pi. LVIII. 



TRAITEMENT DES TUMEURS INTRA-OCULAIRES. 26 1 

signes positifs (hypcrtonie, etc. i vicmienl accentuer le diagnostic de 
tumeur. 

Le dêcollemenl choroïdien se développe presque toujours à la suite 
d'irido-cycliles anciennes : dans les cas primitifs, on peut observer 
une proéminence arrondie s'élevant dans le corps vitré : celte proémi- 
nence, lisse el roussàlre, n"a pas la mobilité du décollement rétinien. 
On peut observer plus tard la phtisie du globe 'de (u-aefe avec hi/po- 
ionie marquée : néanmoins, on comprend qu'une longue observation 
puisse seule permettre ce diagnostic délicat. 

Une fois le diagnostic de néoplasie porté, on pensera au gliomc 
chez les enfants avant dix ans, le sarcome étant excessivement rare à 
cet âge. 

Les myomes, le sarcome en nappe, l'angiome choroioien ne pour- 
ront guère être reconnus qu'à l'examen hislologique. Une fois les 
sarcomes blancs el noirs éliminés, on pourrait penser à un cancer 
mélastalif/ue en face de la coexistence ou plus souvent de la consta- 
lalion antérieure de cancers delà mamelle, du poumon, de l'estomac, 
•(.l'ostéosarcomes. Presque toujours il s'agit d'une tumeur du segment 
postérieur de l'œil, avec décollement rétinien; fréquemment l'iii/po- 
lonie a été observée : la lésion, plus fréquente à gauche, a été 
plusieurs fois bilatérale. 

Traitement. — Le traitement des tumeurs de l'œil sera naturelle- 
ment radical cl aussi précoce que possible, après le traitement anti- 
syphilitique. 

En présence d'une néoplasie iriennc qui, par exclusion, a été consi- 
dérée comme sarcomateuse, l'extirpation par large iridectomie ne 
serait i)ermise que si la tumeur a un petit volume el une base d'im- 
planlalion peu large. Si le néoplasme faisait des progrès, l'énucléa- 
lion s'impose. 

Pour toutes les autres tumeurs, perforantes ou non perforantes, 
l'énucléalion est, bien entendu, la seule ressource. 

Dansf|uclques cas douteux, que les moyens mis en œuvre n'auront 
pas puéclaircir, il vaudra mieux, pour peu que la situation s'aggrave, 
par les progrès du glaucome par exemple, pratiquer l'énucléalion de 
ces yeux perdus d'avance : mais on sera relativement plus réservé 
chez les enfants que chez les adultes. 

L'énucléalion sera pratiquée, en sacrifiant tout lambeau de con- 
jonctive suspecte el en seclionnanl le nerf optique le plus loin pos- 
sible. On transformera immédiatement l'opération en exentéralion 
totale du contenu de l'orbite, s'il y a déjà quelques nodules de néo- 
plasme dans les parties molles orbitaires, ou si le nerf opti(îue, au 
point sectionné, est manifestement envahi par le sarcome ou le 
gliome. 

Le sarcome mélanique donnerait p. 100 de guérisons après opé- 
ration précoce (Fuchs;. Le leuco-sarcorae guérirait, toutes réserves 



262 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

faites, plus fréiiuciiiineiil i Laijranii^e). Le pronostic du gliome est 
plus grave que celui du sarcome, à cause des récidives locales à bref 
délai. Un Irailemcnl arsenical sera donné d'une faron prescpie con- 
tinue, après l'opération. 

On peut se demander, avec (luelipies chirurgiens Lagrange), si 
l'évidemenl de Voriite, pratiqué d'emblée systématiquement pour 
toute tumeur maligne même restée intra-oculaire, surtout pour le 
gliome, ne donnerait pas des statistiques plus salislaisanles, au 
moins au point de vue îles récidives locales (1). 



M 
TRAUMATISMES DU GLOBE DE L'ŒIL 

Luxation et avulsion du globe. — Le globe oculaire peut 
être complètement arraché, soit par la chute sur un corps dur (coin 
de meuble, clef), soit par un aliéné qui s'arrache l'œil avec les 
doigts (Despagnet), soil par l'élongation du nerf optique, pratiquée 
sur des nerfs optiques atrophiés par le tabès. A la suite de fracture, 
le globe a pu môme être luxé dans Vantre cVHighmore. Les lutteurs 
de certains pays luxent avec le pouce l'œil de leur adversaire, en 
l'introduisant par la région externe de l'orljite. 

Le plus ordinairement, l'œil n'est que luxé en avant des paupières 
qui l'enserrent (paraphimosis;. 

Dans quelques cas, un simple elVort très violent pourrait entraîner 
la protrusion et même la luxation de l'œil, surtout s'il existe déjà un 
certain degré d'exophtalmie (varices de l'orbite, néoplasies, etc.). 

Le Irailemenl consistera, après onction avec la pommade iodo- 
formée, à fendre la commissure externe et à remettre l'œil en place, 
à moins qu'il n'y ait une large rupture de l'œil, presque entièrement 
vidé. On pratiquera ensuite un ou deux points de tarsorraphie 
médiane, destinée tant à empêcher la récidive qu'à avoir une excel- 
lente inilucnce sur les lésions cornéennes. 

Lésions de la cornée et de la conjonctive. — Les bnilures 
de l'œ'il ont ordinairement de graves consé(]uences éloignées (sym- 
blépharon). Les brûlures relativement les moins graves sont celles 
par le fer rouge, excepté s'il y a projection d'un volumineux frag- 
ment (forgerons) : on sait combien les brûlures chirurgicales 
(cautérisation ignée) sont bien supportées à cause de leur action 
circonscrite. Quand le corps étranger rougi reste fixé dans l'œil, la 

(1) A consulter, outre les ^'rands Traités : BniÈuE, Le sarcome de la choroïde, 
thèse de Paris, IST.'Î. — Ficus, Das Sarcom des Uvealtraclus. Wien, lss2. — 
L.vGii.vNGE, Études sur les tumeurs de l'œil. Paris, 189 i. 



TRAUMATISMES Dli LA CORNl-E ET DE LA CO.NJON'CTIYE. 263 

lésion est naUirellement infiniment plus étendue, de même que 
pour les métaux en fusion, le phosphore, la cire à cacheter, l'huile 
])Ouillante, les brûlures par les corps gazeux (explosions), les vapeurs 
surchaullées, Teau bouillante. La foudre produit aussi des brûlures 
kérato-conjonctivales fort sérieuses. Les brûlures les plus dange- 
reuses sont néanmoins les brûlures chimiques (nitrate d'argent en 
crayon, potasse, ciiaux, acides sulfuriquc et nitrique, vitriol, ammo- 
niaque, dynamite, etc. . Les lavages de l'œil avec de l'urine i préjugé 
populaire) ont souvent une influence des plus nocives sur des 
ulcères préexistants. 

Les symptômes sont assez variables : la cornée brûlée peut porter 
une large opacité dépolie, élre perforée, ou être bouillie, ressemblant 
à un œil de poisson cuit. La conjonctive est recouverte d'une 
escarre grisâtre et d'épaisses fausses membranes : l'œil est quelque- 
fois entièrement vidé et racorni. Ultérieurement, il se développe 
dans les cas les plus sérieux, une panophlalmie, un slaphylome 
opaque ou un symblépharon total, avec trichiasis, enlropion et 
ectropion. Dans les cas moins graves, des opacités de la cornée, 
avec ou sans hernie irienne, et un symblépharon partiel, sont 
fréquents. 

Comme traitement immédiat, après oxlraclion de tout corps étran- 
ger, les onctions larges avec la pommade iodoformée ou aristolée 
à 1 p. 20, les applications de gâteaux d'ouate hydrophile trempée 
dans de l'eau bouillie froide, seront pratiquées. On s'abstiendra 
d'user de la glace, qui diminuerait encore la vitalité des tissus. On 
pratique, dans les brûlures à la chaux, l'inslillation d'eau sucrée 
[Gosselin) formation d'un saccharate de chaux insoluble) : mais orr 
ne peut songer sérieusement à essayer ce moyen que si l'on voit le 
malade presque immédiatement après l'accident. Il n'existe aucun 
moyen sûr (coques de verre, eclro])ion temporaire, etc.), pour lutter 
contre le développement progressif du symblépharon même partiel. 
Signalons aussi les incrustations plombiques par le collyre de sous- 
acétate de plomb, à éviter systématiquement. 

Les corps étrangers sont très fréquents dans certaines professions. 
au niveau de la cornée et de la conjonctive bulbaire. Sous les pau- 
pières, on a vu des corps étrangers très volumineux (épi de blé, 
morceaux de bois), quehjuefois vivants (larves d'insectes, insectes; 
ou introduits dans un but thérapeutique (yeux d'écrevisse), ou de 
supercherie (hystérie), séjourner plusieurs semaines dans les culs-de- 
sac, et la lésion être prise (si on ne fait une exploration minutieuse 
et le retournement complet de la paupière supérieure avec une 
pince à mors de caoutchouc), pour une conjonctivite calarrhale, 
ou même pour des végétations polypiformes. Un corps étranger très- 
fréquent (déjà décrit par Wenzel) sur la conjonctive bulbaire et 
sur la cornée (fig. 71), est constitué par les débris de millet, sur 



264 A. TERSON. — .MAl.ADIES DE L'ŒIL. 

lesquels on souflle en nelloyanl les cages d'oiseaux : une fois enkys- 
tés, ils simulent fies pustules. Dans la sclérotique, on a pu signaler 
des échardes de bois ou des corps métalliques inclus, sans réaction, 
pendant de longues années (Armaignac). Au niveau de la cornée, 
les corps étrangers les plus ordinaires sont des particules de fer 
ou de charbon ; aux champs, des épines, des brins d'herbe sèche et 
des barbes de blé ulcère des moissonneurs). Les corps étrangers 
cornéens peuvent proéminer ou tomber dans la chambre antérieure 
(épines, aiguilles, dards d'insectes, etc.). 

On' enlèvera Jacilemenl avec l'aiguille ou la gouge spéciales les 
corps superficiels : une incision est quelquefois nécessaire si le corps 
est profondément engagé. Si le corps proémine dans la chambre 



^'"^^ 




Fig. 71, — Ulccre vasculaire conscciitir au séjour prolongé d'une coque 
de niillet sur la conice. 

antérieure, on peut être obligé de le pousser, avec un couteau de 
Graefe, vers sa plaie d'entrée pour l'extraire avec des pinces; d'autres 
fois par une large ouverture de la chambre antérieure. Dans les cas 
de grains de poudre extrêmement nombreux, on abandonnera à la 
chute spontanée ceux qu'on ne pourra enlever sans trop de dangers : 
un tatouage persiste, dans certains cas. 

Les piqûres de la cornée sont pins graves que les coupures, à cause 
de leur désinfection impossible, ou que les e';'os/o/!S (très souvent par 
des coups d'ongle de nourrissons). La gravité diverse de ces lésions 
dépend : 1° du degré d'infection de l'objet vulnérant; 2° de l'état 
préalable d'infection chronique de l'œil [dacryocystites, ozène, blé- 
phariles) ; 3" de l'étendue de la section qui donne passage à une hernie 
di' l'iris. On observe, pour des lésions minimes, chez certains sujets 
nerveux, des crises souvent prolongées île liéralalgie périodique. 
(Chibrel, Grandclémenl.) 

On désinfectera l'œil par des irrigations et surloul la pommade 
aristolée : on traitera immédiatement toute dacryocysliic conco- 
mitante. On instillera deux fois par jour de l'ésérine et on appli- 
«picra un pansement occlusif, s'il y a une hernie de l'iris. On cauté- 



PLAIES ET KUPTLRES DE LA COQUE OCL'LAIRE. 2fi5 

riscra au llicniiocaulère la hernie loule plaie commenranlà s'infeclor 
et on pratiquera (les injections sous-eonjonclivalcsdcsubliméà 1 -2000. 
L'œil guérit en conservant ou non des synéchies antérieures. <lc 
pronostic toujours sérieux. 

Lésions de la chambre antérieure et de l'iris. — Dans la 
chambre antérieure, des corps étrangers iDixon, Sa'misch. de 
Wecker/ séjournent plusieurs années sans trop de lésions, mais 
ordinairement ils déterminent une violente réaction, et une irido- 
cyclile surtout lorsqu'ils ont émigré de l'intérieur de l'œil «lans 
la chambre antérieure. Leur extraction par une incision non déclive 
.(de Wecker I, avec des pinces ou le crochet de Tyrrel (Bourgeois) 
est absolument indiquée, bien qu'elle ne soit pas toujours facile, à 
cause de la mobilité extrême du corps, dans un milieu qui diminue 
sa pesanteur; comme on les voit cpielquefois repasser derrière l'iris, 
on opérera ces malades assis, et le visage enavanl. 

Vlii/polu-ma est presque toujours la suite d"uue irido-dialyse. ou 
peut-être d'une lésion du canal de Schlemm (Czerniaki : on s'abs- 
tiendra de tout traitement chirurgical. 

Les lésions par contusion de l'iris sont : une paralysie, avec 
forte mjdriase, qui disparaît peu à peu : une irilis lraumali<iue. 
même sans aucune plaie extérieure, d'intensité variable : mais la sup- 
puration ne se produit guère que lorsque la cornée a été perforée. 
Néanmoins nous avons pu observer un cas de violente contusion où, 
sans rupture ni érosion a|)préciable, de l'hypopion se développa. Le 
décollenienl de la base de l'iris, sa déchirure, le renversement de l'iris 
refoulé contre le corps ciliaire, simulent une iridectomie : les 
corps étrangers inclus dans la membrane seront extraits par iridec- 
tomie. Dans bien des cas, une perforation irienne indique que le corps 
étranger a dépassé l'iris. On a pu même observer Vex/nilsion totale de 
l'iris. Enfin certains kystes de l'iris ont une origine Iraumaliqiie on 
opératoire (greffes épithéliales'i. 

Lésions du cristallin. — Les lésions traumatiques l'cataractes. 
luxations, corps étrangers! ont été étudiées avec plus de fruit avec 
la symptoniatologie et la thérapeutique des maladies du cristallin. 

Plaies et ruptures de la coque oculaire. — Les plaies et 
ruptures cornéo-srlérales (1) peuvent occuper les sièges les plus 
divers : néaimioins les ruptures à la suite d'un violent traumatisme 
contondant du globe (boule de neige, coup de pied, coup de b;\lon 
occupent plus souvent la région supérieure scléro-cornéenne. car 
celle régions! mince se rompt par «listension sur le plafond orbilaire 
consécutive à un choc sur l'hémisphère inférieur de l'œil, le plus 
exposé. La présence du canal de Schlemm et du triangle réticulé 
diminue encore la résistance de la région. 

(1) Consulter, pour les détails et la bibliographie complète, L. MiiLi.En, Uchor 
Uuptur der Corneosclcralkapsel. Leipzig, 1895. 



266 A. TERSON. — .MALADIES DE L ŒIL. 

Deux cas peuvent se présenter, qui dominent la symplomatologie, 
le pronostic et la thérapeutique des ruptures et plaies sclérales. L'ou- 
verture est totale avec perforation de la conjonctive, ou bien la plaie 
est soiis-conjonctivate. La conjonctive, plus extensible, se laisse en 
eflet souvent distendre, sans s'ouvrir. On jieut alors observer au- 
dessous d'elle la luxation du cristattin et la hernie du corps ciliaire. 

Quand l'ouverture est totale, une partie du contenu de l'œil a été 
expulsée, ou est déjà infectée par les microbes de la conjonctive et 
du corps contondant. 

Les suites des traumatismes scléro-cornéens sont variables. 
Suivant l'étendue et la nature du traumatisme, la panophtalmie peut 
se produire rapidement dans les cas de plaie avec pénétration d'un 
objet très infecté (couteau) : dans quelques cas d'enclavement irido- 
ciliaire même clos, on peut voir survenir l'ophtalmie sympathitjue 
typique. D'autres fois, surtout s'il y a eu enclavement de la capsule 
du cristallin et gonflement des masses, des accidents glaucomateux 
se produisent : quelquefois, comme dans les plaies sclérales opéra- 
toires, la cicatrice est acuminée, cystoïde, et l'oeil est exposé à des 
ruptures secondaires ou aux complications tardives et inattendues 
d'une infection subite. (Voy. Leucomes adliérents.) 

Néanmoins, depuis l'antisepsie et une sélection judicieuse des 
moyens thérapeutiques, bien des énucléations ont pu être évitées ; 
nous ne sommes plus au temps encore peu éloigné où l'on procla- 
mait que tout œil atteint d'un traumatisme grave, devait être énucléé 
immédiatement (\^"arlomont), et la même révolution antiseptique qui 
a enlevé aux amputations tant de membres blessés a également 
conservé un grand nombre d'yeux. 

Loin d'être la règle, l'énucléation sera réservée aux destructions 
presque totales du globe, aux cas d'irritation sympathique mena- 
i;ante, aux cas où un corps étranger inlia-ocalaire détermine de 
graves accidents immédiats ou conséiulils. 

Quand l'œil est largement ouvert et [jrestpie entièrement vidé de 
son contenu, il est évident qu'il vaudra souvent mieux énucléer : ce 
n'est que devant les craintes exagérées d'un malade devant l'énu- 
cléation que l'on pourrait laisser en place un moignon qui pourra 
donner une prothèse meilleure, mais qu'il faudra toujours attenti- 
vement surveiller. On énucléera aussi lorsqu'un volumineux corps 
étranger (balle, éclat de bois) aura traversé l'a-il ou occupera encore 
en partie sa cavité. Dans le cas où le malade refuserait l'énucléa- 
tion, on se bornera à laisser le moignon se cicatriser, sous l'occlusion 
antiseptique, au besoin avec une suture conjonctivale précornécnne. 
(A. Trousseau, de Wecker.) 

Quand il y a une large plaie sclérale, s'il est certain qu'il n'y a pas- 
de corps étranger, il faudra procéder (l'anesthésie générale est sou- 
vent utile, surtout chez les enfants) à une suture faite avec du 



TRAUMATISMES DE LA CHOROÏDE. 267 

i-algiil, pouvant par suite se résorber seule. Avec de bonnes aiguilles 
courbes prismatiques, ou suturera la conjonctive et seulement les 
couches superficielles de Vépisclère. On pourra ainsi conserver des 
yeux ayant une bonne apparence et un certain degré de vision, et, 
<'n tous cas, on les préservera souvent d'une oplilaluiie sympathique 
ou d'une large inlection du corps vitré : elle est loin d'être cependant 
toujours la règle, même sans suture, vu la structure fibreuse de la 
sclérotique, la partie eornéenne de la rupture pouvant s'infiltrer 
sans participation de la partie sclérale. Panas.) 

Si, l'accident ayant eu lieu depuis quelques jours, le corps vitré est 
déjà infecté, on en évacuera une partie et on cautérisera les bords 
de la plaie et même le reste du corps vitré suppuré avec le thermo- 
cautère. La sédation des douleurs est immédiate, comme nous l'avons 
souvent observé, et le moignon se cicatrise plus vile. On évitera ici, 
Wril étant largement ouvert et pouvant déverser tout son contenu dans 
la capsule de Tenon, l'énucléation, (pii est au contraire très recom- 
mandable, s'il y a une infection du corps vitré, sans large plaie 
béante, et si l'on peut espérer terminer l'énucléation sans voir le con- 
tenu purulent évacué au cours des manœuvres opératoires. Les 
injections sous-conjonclivales pourront être employées concurrem- 
ment et, bien entendu, on désinfectera soigneusement toute clacri/o- 
cijstite ou blépharile concomitantes. 

Dans le cas où le corps ciliaire et l'iris font hernie, on excisera 
la hernie et on fera au-dessus la suture conjonctivo-épisclérale. On 
se bornerait à la réduction et à l'usage prolongé de l'ésérine et de 
l'antisepsie pour un très petit enclavement irien. 

Lorscjue la conjonctive n'a pas été rompue, on prati(juera 
seulement des pansements occlusifs, et ou attendra pour l'ex- 
traction du cristallin luxé sous la conjonctive, que tous les 
phénomènes inllammaloires soient tombés. D'une façon géné- 
rale, on usera peu des irrigations, lual tolérées et mécaniquement 
dangereuses, pour s'en tenir aux onctions de jiommades antisep- 
lii[ues. 

Au point lie vue médico-lég<d. on ne iieut presque jamais 
porter, a\anl plusieurs mois, un pronoslic l'ernu', vu la possibilité 
d'une irrilalioii sympathique, d'un glaucome, il'nu décollement 
réiinieu. 

Lésions de la choroïde et de la rétine. — La choroïde est, 
par contre-coup, rompue (de Graefe, von Ammon,i,daus la région du 
pôle postérieur, en un ou plusieurs endroits il). 11 y a souvent 
une hémorragie dans le corps vitré, contre laquelle on s'abstiendra 
de toute intervention. On peut voir aussi se développer le synchisis 
6tincelant. (Yvert.) 

(1 F». Ac.hahh, Des ruptures isolées de la choroïde, thèse de Paris, 1877. 



268 A, TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

Le clecollemenl liauiiiali(iuc de la choroïde, qu'on a pu confondre 
avec une lunicur a été égalemenl observé. (Knapp.) 

Les décoUemcnls de la rétine peuvent souvent guérir, à l'inverse 
des spontanés. D'autres l'ois il existe des hémorragies rétiniennes, 
des ruptures isolées. La conimolion rétinienne, décrite par Berlin (1) 
et Ilaab [Allas d'ophlalmoscopie), constitue un trouble laiteux, aveci 
ou sans hémorragies siégeant au niveau de la macula et aussi vers 
la région contusionnée (boule de neige, coup de pierre). Ces troubles 
et la déi'ectuosité visuelle disparaissent en général au bout de quel- 
tpies jours. On ne confondra pas celte lésion avec un décollement 
ayant des plis où les vaisseaux sont coudés. On observe quelquefois 
aussi (Ilaab) des altérations n'apparaissant que plusieurs semaines 
après l'accident (ne pas se presser d'accuser le sujet de simulation), 
au niveau de la macula, qui subit des lésions atrophiqucs per- 
sistantes. On peut observer aussi des cas de rétinilcs par éhlouis- 
seineiil. 

Corp.s étrangers du corps vitré et de la rétine. — Les 
corps étrangers intra-oculaires restent ]ilantés dans la rétine, ou la 
dépassent et se fixent dans la choroïde. D'autres fois, ils peuvent 
ricocher contre la partie profonde de l'œil, en y laissant l'empreinte 
rétinienne de leur passage (Ilaab), et revenir se fixer vers le corps 
ciliaire. Les projectiles (grains de plomb, etc.) peuvent traversci- 
l'ieil de part en part et aller se loger dans l'orbite. Plus ordinai- 
rement, le corps étranger pénètre dans l'œil et retombe dans le 
corps vitré, surtout s'il est lourd (grains de plomb). Certains corps 
étrangers restent pendant des mois et des années enkystés dans 
l'œil surtout dans la rétine décollée, sans déterminer de trop vives 
douleurs, ni une réaction très forte. Nous avons 0])éré un jeune 
honmie dont l'œil avait été blessé par une branche d'aubépine. La 
cornée avait suppuré cl s'était transformée en une cicatrice aplatie : 
le moignon était encore volumineux et presque pas sensililc à la 
pression. Nous vîmes le malade un an après, et c'est sur sa demande, 
sur sa crainte d'accidents sympathiques, bien qu'il n'y eût ni dou- 
leurs ni inflanuiiation, que nous l'énucléàmes. En disséquant l'œil, 
nous trouvâmes une épine entière allant de la face postérieure du 
staphylonie cornéen au nerf optique. 

La lolérance des corps étrangers varie donc énormément avec leur 
nature, comme les belles expériences de Leber (2) l'ont prouvé, cor- 
roborant la clinique. Ce serait une grossière erreur de croire que 
ces corps étrangers n'irritent que par les microbes qu'ils apportent 
quelquefois, mais non toujours, dans l'œil. La nalure chimique du 
corps est d'abord en jeu, et les corps oxydables (cuivre, fer, 
plomb) sont les |ilus irritants. Le volume du corps étranger peut 

(1) JÎEHLiN, KUii. Monutshl., 1873. 

(•2)Lebcr, K ntslehung der Kntzunduny. Leipzig, 1891. 



CORPS ÉTRANGERS DU CORPS VITRÉ ET DE LA RÉTINE. 269 

jouer un rôle, surtout si le corps est oxydable: car des morceaux 
assez volumineux de corps inoxydables peuvent être longtemps 
tolérés sans vive inflammation verre, bois). Le siège du co/yjs étran- 
ger est également fort important : la rétine présente un certain 
degré de tolérance, mais le tractus uvéal et le corps vitré réagissent 
beaucoup plus. La moiililé du corps étranger accentue encore beau- 
coup les conditions d'irritation exposées ci-dessus. 

Traitement chirurgicaL — La conduite à tenir pour ces corps 
étrangers ressemble sur bien des points à celle qui est recomman- 
dable pour les enlozoaires du corps vitré : aussi exposerons-nous en 
même temps ici cette dernière. En somme, il existe une chirurgie 
du corps vitré qui, pour ne pas donner toujours des résultats 
sûrs, tient néanmoins sa ])]ace dans l'ensemble de la chirurgie^ 
oculaire. 

Pour extraire le corps inclus dans le corps vitré, on peut suivre 
deux voies (on n'utilisera la porte d'entrée du projectile, après 
l'avoir agrandie, t(ue si elle est située dans la sclérotique : la voie 
cornéennc ou la voie sclérale. 

Dans le premier cas, on agit exactement comme pour un cristallin 
luxé. On fait une incision au limbe, en général en bas, une large 
iridectomie: on extrait le cristallin et on va à la recherche du corps 
étranger, avec l'aimant, s'il est magnétique; avec une curette on 
mieux des pinces-curettes, dans le cas contraire. Ce procédé a été 
surtout employé par de Graefe pour l'ablation des ctjsticerques. Il 
nous a permis de retirer un grain de plomb inclus dans le corps 
vitré. Mais les résultats ne sont pas très satisfaisants en général, et 
on peut être obligé d'énucléer, quelques mois plus tard, l'œil 
resté douloureux. La section sclérale est plus recommandable. 
llaab (1) emploie un procédé mixte. Au moyen d'électroaimauts 
d'un poids et d'une force très considérables, il attire le corps 
étranger dans la clmmbre antérieure, d'où il peut être facilement 
extrait. Ce résultat prouve qu'il est capital d'être muni pour tout 
corps magnétique d'une force attractive d'une extrême puissance et 
de ne jamais se contenter d'une petite pile électrique. 

Lorsipi'on voit le corps étranger, on peut se servir, d'après 
\. ljraef<', d'un oi>lilalmoscope spécial, pour localiser le sieste de 
l'incision. 

Ouaud on ne peut pas voir le corps étranger, si le corps étranger 
est magnétique, la plupart des opérateurs, Hirschberg entre autres, 
interviennent quand même, surtout si l'on est assuré que le corps 
étranger est resté dans l'œil (maguélomèlre de (Jérard-Gallemaerlsj. 

On donnera le chloroforme, pour éviter toute constriction palpé- 
brale intempestive. On disséc[uera la conjonctive autour du siège de 

(1) A. Ili'mZELEK, Inaug. Diss.*Ziiricli, 1893. Consulter aussi Hohmeb, De l'extiac- 
tion aimantée des corps étrangers de l'œil [Aiin. c/'ocu/., ISOfij. 



270 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

la plaie que l'on va l'aire cl on placera une ou plusieurs anses de 
calgul pour pouvoir serrer la suture conjonclivale et éviter l'issue 
du corps vitré, dès que le corps étranger sera retiré de l'œil. Une 
incision sclérale permet de passerrexlrémitéantiseptisée de l'apijareil 
électroaimanlé. On promène ensuite l'instrument dans la tumeur 
vitrée; ordinairement on relire le corps étranger au bout de l'ap- 
pareil. Le succès est fort compromis, si on est obligé d'introduire 
plusieurs fois l'appareil. 

On évitera remplaccmenl des muscles droits, de façon à ne pas 
être obligé de détacher le muscle, qu'on serait obligé île réinsérer 
comme dans l'avancement musculaire. 

D'après Panas, sur 313 cas, il y a eu 110 insuccès et -203 succès 
opératoires. Mais la vision ne resterait suffisante que dans 31 p. 100 
des cas (Hildebrandi, dans 10 p. 100 d'après Ilirschbcrg 1 1 . Il y 
a néanmoins, comme pour tous les traumatismes intéressant le 
corps vitré, la rétine, la choroïde et la sclérotique, de grands dan- 
fj-ers pour que des décollements rétiniens complets surviennent 
dans les années suivantes cl abolissent les résultats satisfaisants 
obtenus. 

Mais, en somme, même un certain degré de diminution de volume 
n'entraînera l'énucléation que si l'atrophie est douloureuse. Les 
accidents sympathi(iues paraissent peu à redouter et la prothèse est 
meilleure. L'énucléation reste toujours possible. 

Dans le cas de corps non magnélicjues, la difficulté est évidemment 
beaucoup plus grande. Pour les cijslicerques, l'incision sclérale 
permet quelquefois de voir sortir d'emblée le parasite avec un peu de 
corps vilré: d'autres fois, des pinces peuvent être nécessaires. .Même 
après insuccès de Yékclrolijse, l'opération est toujours à tenter, l'œil 
contenant un cysticerque se perdant toujours, car on doit élever do 
grands doutes Hirscliberg) sur les cyslicerques soi-disant enkystés 
dans le corps vitré. 

D'après Panas, au point de vue des résultats opératoires, A. Graefe, 
sur 45 extractions, a échoué 15 fois. A très peu d'exceptions près, 
l'œil a conservé sa forme et son volume. Sur 14 succès immédiats de 
Leber, 8 fois la vue s'est améliorée, 4 fois elle s'est maintenue au 
même taux qu'avant, et deux fois elle s'est affaiblie. llirscWjerg 
compte 8 guérisons définitives sur 30 extractions. 

Quand il s'agit d'un corps étranger métallique non maynélique, 
deux cas peuvent se présenter. Si le corps étranger est parfaitement 
toléré, on n'interviendra pas. Si le corps étranger est visible à l'oph- 
talmoscope et entraîne une vive réaction, on tentera de l'extraire 
avec ma pince-curetle (fig. 1'2) qui, avec ses longues branches et ses 
pelles creuses, paraît la mieux adaptée à saisir un grain de plomb ou 

(1) lIinscHUERG, Electromagnel. in .Vugeiiheilkundc. Leipzig, 1885. 



TRAUMATISMES DU NERF OPTIQUE. 2/1 

un corps élrangcr plus volumineux. Les autres pinces à grifl'es ou à 
dissécpier) n'onl pas de prise suffisante. 

Si le corps étranger est invisible, on peut tenter sous le clilorofornie 
l'extraction avec la pince-curette et retirer le grain de plomh. 11 est à 
peine besoin d'ajouter que cette conduite est aléatoire et qu'on devra 
terminer de suite par Vénudéalion, dont le malade aura i-lé prévenu 
à l'avance, toute opération infructueuse. Même si on réussit à ex- 
traire le corps, on peut voir se développer une atrophie douloureuse 
qui pourra amener plus tard à l'énucléation, mais cjui peut survenir 
dans n'importe quelle intervention large sur la sclérotique et le corps 
vitré. Il n"y a aucune raison de croire que cette opération prédispose, 
plus que celles que nous venons d'énumérer, aux accidents sympa- 




thiques. On n'interviendra, bien entendu, que dans les cas où, en 
présence d'un certain degré de réaction, il faut enlever le plomb 
ou r«'// ou si le malade refuse obstinément l'énucléation, et on se 
gardera d'attendre l'apparition du phlegmon. 

S'il y a une panophlalmie, l'énucléation ou quelquefois le curage 
de l'cril sont indiqués. 

On a proposé, après insuccès de l'énucléation d'un d'il traversé 
de part en part et la présence d'accidents sympathiques, le curage 
de l'orbite pour rechercher le grain de plomb [\j. Rien ne prouve 
que cette conduite arrête les accidents sympathiques : un trai- 
tement mcrcuriel intensif devra au moins préalaldemenl être essayé. 

Les rayons de Rônlyen ont été appli(piés jusqu'ici à des cas expéri- 
mentaux (Van Duyse, Dariex),sans qu'on puisse encore en déduire la 
possibilité d'une application chirurgicale vraiment utile. 

Lésions du nerl" optique. — On les observe soit à la suite de 
lésions directes de l'orbite, soit detraumatismes crâniens; d'après de 
Il<)lder, sur 8() fractures du crAne, il y en a 53 qui passent par le canal 
opti([uc. La papille, ordinairement sans névrite, se décolore ets'alro- 
phi(! totalement. On a pu voir des chutes d'une certaine hauteur sur 
les pieds entraîner les mêmes accidents. On voit donc la nécessité de 
l'examen oplilalmoscopiquc après toute chute sur la tête avec all'ai- 
blissement visuel, et la possibilité, dans les cas unilatéraux, surtout 
avec paralysie de la sixième paire, de délimiter pour ainsi dire le trait 
de fracture. 11 y a quelquefois des apoplexies de la pa|iille (Hut 
chinson), démontrés aussi à l'autopsie. (Talko. i 

(Ij Consulter Valois, Blessures de l'œil par grains de plomb, thèse de Paris, Isoj. 



272 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

A la suile de lésions directes de Torbile, le nerl' oplique, sectionné, 
s'atrophie el la papille est en général entourée d'hémorragies, de 
légions choroïdiennes, surtout après l'entrée des balles de re- 
volver (I), si la balle a rasé le pôle postérieur de l'œil. 

Les corps étrangers du nerf oplique sont presque toujours cons- 
titués par des grains de plomb qui vont s'implanter au niveau de la 
papille (Gracfe, Butter) et qui peuvent y être bien tolérés. 

OPHTALMIE SYMPATHIQUE. 

La description de l'ophtalmie sympatlii([U(' trouve naturellement 
sa place à la suite des traumalismes de l'n-il (jui en fournissent les 
cas les plus typiques. 

L'histoire de l'ophtalmie sympathique est relativement courte. 
Avant Saint-Yves et Demours, il n'y a que deux ou trois observa- 
tions ("Bartholin, Bidloo) douteuses. Saint- Yves rapporte un cas un 
peu plus net où une opération faite sur un œil traumatisé pai- un 
coup de fusil, avait peu à peu fait remonter la vision, d'abord dispa- 
rue, de l'autre œil. Demours etScarpa (1818), Wardrop décrivent d'une 
façon indubitable des cas d'ophtalmie sympathique traumatique. 
C'est Himiy qui parle le premier d'une névrite sympathique : Mackensie 
a ilécrit largement l'ophtalmie sympathique dans tous ses détails cli- 
ni(iues, el, tandis que Barlon el Crampton pratiquaient le curage de 
l'u'il lilessé,ilindi([uailla voie de propagation pai' les nerfs opli(|ues(i). 

Symptomatologie. — H y a une grande dilTércncc à faire entre 
certains troubles sympalhi(iues et la véritable ophtalmie sympa- 
thi([ue. 

Les premiers se traduisent par un peu de photophobie, du lar- 
moiement et l'impossibilité de fixer pour un certain temps des 
objets fins. Il y a là une sorte d'irritabilité de l'ccil sain, sans qu'on 
trouve <i inflammation (astiiénopie sympathique). Rien ne prouve 
d'une façon sûre que ces troubles annoncent l'éclosion prochaine 
d'une ophtalmie sympathique. Ils ])ersistenl ou disparaissent, mais 
n'ont aucune relation fatale avec l'ophlalmie grave. 

La véritable ophtalmie sympathique est presque toujours une iri- 
(locijclile non suppurée, le plus souvent plastique : d'autres fois, sans 
exsudais, de légères adhérences avec dépôts pigmentaires, dans 
quelques cas, le type franchement séreux, apparaissent. 

Tandis (jiu> les troubles sympathiques dont nous parlions plus 
haut sont purement fonctionnels, il s'agit ici d'une lésion qui en- 

^Ij Dii ^^'ECKEIl et Masselon, OpIlUilinoscopie clin., fi;;. 37. — Sciie'.demas.n, 
Ceniralhl. fur prakt. Augenheilk., 1893. 

(2) Consuller P. Heclus, Des oplitalmies sympatliiques, thèse d'agrégation. Paris, 
1S78. — Meli.o Via^na, De roplilalmie synipathiiiue. Lisbonne, 1893. — Sciiirjieh, 
Arch. fur Upht., 1802. 



OPHTALMIE SYMPATHIQUE. 273 

Iraîiie le plus souvenl la porte de l'œil. L'irido-cyclito plastique est 
la plus grave : la pupille se ferme peu à peu et le cristallin s'opa- 
cifie. La chaïubre antérieure se rétrécit, l'iris se projette derrière la 
cornée, enfin la perle totale de la perception lumineuse annonce le 
décollement île la rétine. D'autres fois, l'occlusion pupillaire en- 
traîne des poussées glaucomateuses. Dans certains cas d'iritis 
séreuse, le pronostic est beaucoup plus favorable, et si l'on a énucléé 
l'o'il malade, on réussit à arrêter le mal et à conserver une vision 
suffisante. 

A côté de rirido-cyclite sympathique, on a pu voir rophtalmie 
sympathique débuter par une névro-papillite (Hirschberg, Vigneaux, 
Abadie). D'après Mauthner, son pronostic serait plus favorable que 
celui de l'irido-cyclitc, et elle céderait au traitement. Dans quelques 
irido-cyclites sympathiques, il y a un léger degré de papillite (nous en 
avons observé à l'IIùtel-Dieu un beau type), mais, dans beaucoup 
de cas, il n'y a aucune trace de lésion du nerf optique et tout se 
borne à l'irido-cyclite. 

On a aussi rapporté des cas iWitrophie primitive du nerf optique 
(Mooren, Yvert), mais il s'agit de faits douteux. Il en est de même 
des scléi-iles (Rosander), des décollements sympathiques sans irido- 
choroïdiles, de la cataracte (Camuset). Une ophthalmie sympathique 
sous forme de glaucome ne parait pas démontrée. Les conjonctivites 
sympalhi(iues iWarlomont, Galezowskij restent encore incertaines. 
11 semble cependant que l'existence d'une kératite sympatlurjue soit 
mieux prouvée, et il ne faut pas la rejeter d'emblée, i Galezowski, Jocqs.) 

Quelle (jue soit la théorie pathogénique que l'on accepte, il faut 
cependant reconnaître qu'il n'y a aucune raison absolue pour limiter 
l'ophtalmie sympathique à ime irido-cyclite ou à une |)apillitc. Ou'il 
s'agisse d'une lésion des nerfs ciliaires ou qu'ils contrilment à fixer 
l'infection, toutes les membranes qu'ils innervent dt)ivenl pou\oir 
être atteintes, quoique avec une fréquence variable. 

Étiologie. — En tète se place le traumatisme de la région ciliaire 
dont rinHuence est la seule indiscutable. Dans (piehjucs cas, l'œil 
traïunatisé est le siège d'une vive inflammation, (juand l'ophtalmie 
synipathi([uc se déclare : mais souvent la plaie se cicatrise, sctns 
réaction notable, et on xoit apparaître sur l'autre (eil une irido-cyclite 
intense ù tournure inllammatoire vive. Nous avons vu un cas où 
une rupture cornéo-srlérale, par éclat de siphon (accident très fré- 
<[uenl et qui constitue un danger professionnel et social important), 
s'était parfaitement cicatrisée, avec un léger enclavement irien, l'iris 
ayant même conservé sa couleur. Une irilis séreuse synqsathique se 
développa un mois et demi après, mais guérit complètement avec 
énucléation de l'œil blessé et un traitement mcrcuriel énergique. - 
Dans quelques cas, l'œil sijmpat /usant conserve un peu de vision, 
alors que Vceil sympalhisé la perd pour toujours. 11 n'y a donc 
Traité de chiruhgie. V. — 18 



274 A. TERSON. — MALADIES DE L'(KII,. 

quoraiviin'iil un ra|)|)(irl cnlrc Ir dci^ri'' trinllninmaliou de l'a'il s_vm|ia- 
Ihisant ol celle consécutive de l'cril sain au début. On a déclaré que 
la prothèse (Galezowskii pouvait provoquer des troubles sympa- 
thiques, mais il s'agit de troubles fonclionnels. Les opérations ont 
entraîné quelquel'ois ropiitalmie sympathique : c'est une raison de 
plus pour bannir les opérations de cataracte faites au voisinage du 
corps ciliaire, avec section et enclavement irien fréquent (opération 
de Graefe). On peut néanmoins observer l'ophtalmie sympathique, 
après une opération sans iridectomie ayant enlrahié un enclavcmeni 
et sa résection ultérieure. Il est à remarquer que les panophlalmies 
n'entraînent à peu près jamais l'ophtalmie sympathique. On a nolé, 
comme pouvant entraîner l'ophtalmie sympathique, le zona i Deutsch- 
mann : mais il faut se demander s'il ne s'agit pas plutôt d'une ké- 
ratite neuro-paralytique ou uévritique du côté opposé, produite par la 
même raison qui a engendré du côté prétendu sympathisant des 
lésions de kératite, d'irido-cyclitc et aussi d'éruption cutanée. On a 
signalé aussi comn\e cause les sarcomes intra-oculaires, le gliome, 
le cysticerque, les leucomes adhérents, mais les yeux ayant passé 
par une phase de glaucome absolu ne prédisposeraient plus à 
l'ophtalmie sympathique (de Wecker), probablement à cause de 
l'atrophie du point de départ nerveux. 

Les moignons atrophiés porteurs d'ossification ont été à juste titre 
incriminés, pour la provocation d'une irritation sympathique. 

Il est difficile de saisir pourquoi, sur un très grand nombre de 
traumalismes ciliaii'cs d'intensité et d'étendue identique, bien peu 
donnent lieu à des lésions sympathiques; à notre avis, on devrait 
étudier l'état général, les diathèses et les antécédents du sujet, qui 
peut constituer un terrain plus phlogogène qu'un autre. Les plaies 
sous-conjonctivales peuvent les donner, mais plus rarement encore ; 
de là découle le précepte prophylactique de recouvrir par une sutiu'e 
conjonclivale toute plaie menaçante. 

L'ophtalmie sympathique se développe ordinairement après trois à 
six semaines, rarement six mois à vingt ans après, et même plus tard. 
C'est dire ([u'au moins pendant les trois mois qui suivent un trauma- 
tisme grave, une surveillance rigoureuse doit être exercée sur l'œil 
sain, et qu'au point de vue médico-légal, une extrême réserve est 
nécessaire. 

Pathogénie. — Mackensie avait admis une propagation par les nerfs 
opti(iues; mais, jus([u'aux expériences de Deutschraann, la théorie la 
plus ré|)andue a été celle d'une névrite ciliaire engendrant, par voie 
rédexe Tavignot), par lésions vaso-motrices, ou par une névrile 
ascendante (Reclus), un trouble trophique du côté opposé par le Iri- 
juraeau et ses nerfs ciliaires. 

Deutschmann, à la suite d'injections de microbes pyogènes dans 
l'œil de lapins, a vu se développer dans l'autre œil des inflammations 



OPHTALMIE SYMPATHIQUE. 275 

de la papille, cpi'il considère comme sympathiiiiies. Hien ne prouve 
qu'il cil soil ainsi. D'abord, il esl exlrômenienl difficile, même ])ar 
le Iraumalisme ciliaire, de développer 1 'o|)lilalmie svnipaliiiqae chez 
le lapin ; de plus, celte ophtalmie dite /?i/^;'«//7'te devrait être précédée 
de phénomènes de méningite, car il esl impossible d'admellre que les 
microbes, arrivés au chiasma, prennent scrnpuleusemcnl le chemin de 
l'œil opposé ; enfin on a cherché maintes l'ois 'et nous-mèmé), sans 
aucun résultai, des microbes dans l'œil sympalhisant où une erreur 
d'asepsie baclérioscopique permettrait du reste si facilemenl d'en 
trouver. Certains auteurs Schraidl-Rimpler, Panas, Mejcri admellent 
que la lésion sympathique des nerl's ciliaires va fixer sur l'autre œil 
des microbes existant ou a])[)elés dans la circnlalion ii;i-nvvi\\e jxa- 
endo-infeclion. 

L'inl'eclion générale ou les f//a//îè.se.s jouent probablement un rôle 
dans l'évolution de l'ophlalmie sympalliique. Il esl permis de se 
demander aussi, si la lésion des nerfs ciliaires sympathisants ne va 
pas déterminer dans la nutrition de l'autre (eil des troubles irri- 
tatifs, toxiques, par simple réaction cellulaire, .Srt/is- mirroLes lauto- 
toxines . 

Il esl infiniment possible qu'un jour on se rende compte que l'in- 
fection microbienne est impuissante à expliipier l'ophtalmie sympa- 
thique, puisque, d'une part, on n'a pas trouvé le microbe originel, 
et que, d'autre part, l'influence si nelle du Iraumalisme de la région 
ciliaire n'a pas encore été expliquée d'une façon qui, même éclectique, 
supprime tous les doutes et toutes les incertitudes. 

Traitement. — Le traitement de l'ophtalmie syni|iathique est pro- 
phylactique et curalif. 

Au poinl de vue prophylactique, on suivra la conduite à tenir, 
exposée plus haut à propos des plaies cornéo-sclérales. Dans les cas 
où des hernies iriennes existent, on les recouvrira Kùhnt, Meveri 
de conjonctive, pour éviter toute irritation dangereuse à leur niveau. 
On enlè\era, dans tous les cas où il n'a aucune vision, l'œil svmpa- 
Ihisant. On donnera aussi un traitement mercuricl intensif frictions, 
injections intramusculaires d'huile biiodurée à 4/1000, injections 
sous-conjonctivalcs). JI. Abadie a tenté les injections de sublimé dans 
l'œil sympathisant, mais nous croyons qu'il ne faut pas se fier à 
celte méthode thérapeutique. L'iodure cl le bromure sont également 
indiques. 

On énucléera tout moignon constamment douloureux, vu qu'on a 
remarqué iGayeti que le champ visuel de l'autre (cil s'agrandissait, 
avec amélioration de l'acuité visuelle, peut-être chez des sujets 
névrosés (Parinaud . D'une façon générale, il esl excessif de dire 
(Fuchs) que l'énucléalion ne peut rien sur l'ophtalmie sympathique 
déclarée : elle esl le plus souvent sans grande action sur la forme 
plastique, mais elle semble efficace combinée au traitement médical 



276 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

dans la l'orme sérouse. Il l'aul savoir cependant (juc rophtalniie syni- 
palhiijue peut éclater après l'énucléalinn (1). 

M. Panas cite des cas ayant résisté aux IViclions el guéris par les 
injections biiodurées. 

On s'abstiendra sysiénialiquenicnl de la ni-vrolomu' oplico-ciliaire, 
même avec résection du nerl' opti([ue, qui l'ait perdre un temps pré- 
cieux et qui n'empêche pas l'ophlalniie sympathique de s'aggraver 
(A. Trousseau). On peut même se demander si elle n'a pas contribué 
à développer des cas d'ophtalmie sympathique. On s'abstiendra ici de 
Vexenléralion. traumatisme pouvant ajouter encore à l'influence nocive 
de l'ieil sympathisant. La révulsion à la tempe fvésicatoires, injections 
de calomel, de térébenthine, etc.) n'est pas à négliger. 

Sur l'œil si/mpalhisé, les (/'zV/ec/o/jH'es optiques ou antiphlogisliques, 
faites même de longs mois après que toute rougeur a disparu, ont une 
extrême tendance à se refermer. On est donc amené à opérer le 
plus tard possible, à moins de glaucome, et à répéter Viricleclomie. 
Fréquemment aussi, il faudra terminer par Textraclion particulière- 
ment compliquée d'une cataracte. Néanmoins, en espaçant largement 
ces diverses interventions, on arrive (2) à redonner à quelques yeux 
sympathises un certain degré définitif de vision. Mais ce serait tout 
compromellre que de faire des interventions prcvoccs, toujours pré- 
maturées. 

Au point de vue médico-légal, l'ensemble des traumatismes ocu- 
laires présente la plus haule importance et nous recommandons àleur 
sujet la lecture des publications de Arlt, de Galezowski, de Baudry (3). 



XII 
MALADIES DES MUSCLES DE L'ŒIL 

La pathologie des muscles de l'œil a des rapports des plus inté- 
ressants avec celle des nerfs moteurs de l'œil et l'appareil cérébral 
de perception, d'impulsion et de coordination des mouvements des 

(1) On s'est demandé monio, si, dans certains cas d'ophtalmie sympathique déve- 
loppée quelques jours ou quelques semaines nprès iénucléulion, cette opération 
n'avait pas eu un rôle nocif, qui nous parait diflicile du reste à interpréter, car 
l'énuclcation peut avoir laissé évoluer un processus depuis longtemps latent, et 
du reste ne supprime pas les fdets nerveux orbitaires. (Abadic.) 

(2) Laquelr, Ann. d'ocul., 1895. — Rogman, Ann. d'ocul., 1806. 

(3) AnLT, Blessures de l'œil, édition française par HaltenhofT, 1S77. — Galezowski, 
Maladies des yeux, 3» édit., 1888. — BAirinv, Traumatismes oculaires en médecine 
légale. Lille, 1895. — Nous mentionnerons aussi, au sujet des traumatismes jjro/ei- 
sionnels les travaux de Fichs (Causes et prévention de la cécité, trad. Fieuzal, 
Paris, 1885), ceux sur l'hygiène oculaire de Galezowski et IvorrK el de .\. ïhoisseau. 



PARALYSIES OCULAIRES. 27" 

yeux. A de rares exccplions (anomalies congénitales^ défjénêrescences, 
Iraumalismes], la lésion musculaire est secondaire à la lésion ner- 
veuse ou cérébrale. Le strabisme, bien que considéré de plus en plus 
comme indépendant des lésions musculaires, sera décrit ici, puisque 
son trailemenl chirurgical porte directement sur les muscles : nous 
joindrons aux opérations pratiquées sur les muscles oculaires, Vénii- 
cléalion, qui n'est qu'une désarticulation de l'œil par ouverture de 
» l'aponévrose commune des muscles » Tenon) et désinsertion suc- 
cessive de leurs tendons. 

Trauinatîsnies. — Le droit interne est le muscle le plus sou- 
vent atteint de traumatisme direct. Panas attribue la paralysie du 
droit supérieur dans le cas de contusion inférieure du globe, au 
refoulement du bulbe contre le plafond de l'orliile et à la compres- 
sion consécutive de son f'del nerveux. 

Le traumatisme est simple (coup de corne, coup de bâton, de para- 
pluie, etc.', ou accompagné de vobmiineux corps étrangers, (|ue l'on 
recherchera avec soin même après plusieurs mois dans lorliile. avant 
de s'attaquer au muscle lésé. 

L'analomic pathologique de cette curieuse lésion reste à élucider 
dans certains points, pour éviter de confondre V arvachemenl réel 
avec des pairili/sies traiimatiqiies, par simple contusion, écrasement 
du muscle non désinséré, ou lésion orbilaire des nerfs. 

On pratiquera (de ^^'ecker) l'avancement total du muscle désinséré 
ou désorganisé. On n'en viendrait à la lénolomie de l'antagoniste 
qu'après insuccès de l'opération précédente. 

Dég'énérescences. — Dans un certain nomluv de paralysies 
incurables, le muscle finit par salrophier. Mais on a pu observer des 
dégénérescences /jr(/H//»'e.s-. en particulier la dégénérescence hyaline 
(Nuel) (1), avec exophlalmie double, pi'ogressive, sans lésions ophtal- 
moscopiques ni visuelles, et privation presque totale des mouvements 
oculaires (variété spéciale d'ophialmoplégie . 

MitvalsUya rapporté des cas de dégénérescence des muscles de l'œil, 
avec platpies d'ossification. 

Paralysies. — Les paralysies des muscles de l'ceil, déjà con- 
nues (2) des anciens f Aétiusi, atteignent (pielquefois le nerf qui 
fournit à plusieurs muscles, paralysés alors simullanément (troisième 
paire) ; la sixième paire et la (luatrième paire n'innervent, on le sait, 
(pi'nn seul muscle à la fois. .Mais on peut observer des paralysies 
iltssotiées, ne portant ([uc sur un des muscles de la Iroi.^ème paire, 
tandis que les autres muscles innervés par la même paire continuent 
à fonctionner. Le terme d'ophtalnwpléf/ie, «pii étymologiquemenl ne 
signifie que paralysie oculaire, sera cependant réservé au type clinique 
où tous les muscles. « fjuelr/ue paire qu'ils appartiennent, sont s//?i((/- 

(1 XuEi., ,lrc/i. d'opht., 1X92. 

(2) HinsciiBEno, Worterbuch i/er Aiigenheilkundc. Leipzi;,', ISX". 



278 A, TERSON. — .MAI,ADIES DE L(KIL. 

tanément paralysés. La paralysie de liris el du muscle ciliairc peut 
l'accompagner. Enfin, il existe ik^^ paralysies des nwui'emenls associés 
des deux yeux, ])i)rlaii( sur l'élévalion ou l'aliaissemenl, raddnclion 
ou l'abduction. 

Symptomatologie. — Lessymplômes londamenlaux d'une paraly.sie 
oculaire soûl : la diminution dans la molililé du muscle paralysé, la 
(liplopie. 

Après un temps variable suivant l'âge, l'élat nerveux, etc., des 
sujets aUeints, la diplopie peut disiiaraître peu à peu. D'autre part, 
il s'établit une contracture de l'antagoniste du muscle paralysé : 
celte lésion surajoutée crée tle considérables dil'licultés de dia- 
gnostic. 

La diminution de motilité est en général facile à constater, excepté 
dans certaines paralysies, telles que celles des muscles obliques ou 
celles dissociées des muscles qui s'unissent à eux pour l'élévation et 
l'abaissement (droit supérieur, droit inférieur) ; dans ce cas, l'étude 
de la diplopie doit compléter le diagnostic. 

Si l'on s'occupe de ce qui se passe du côté sain, la déviation secon- 
daire y est plus grande que la déviation primitive, ditVérence capitale 
avec le strabisme non paralytique. 

La fausse orientation résulte de ce que le patient ignore la situation 
exacte de son œil, d'oii « les objets fixés par l'œil paralysé sont tou- 
jours vus trop loin du côté du muscle paralysé ». (Fuchs.) 

La diplopie el la déviation de la tète destinée à la neutraliser 
se déduisent uniquement de la connaissance parfaite de l'insertion 
exacte des muscles et de leur action physiologique, <|n'il importe 
d'avoir toujours parfaitement présentes à la mémoire. 

La diplopie s'explique en effet facilement, lorsqu'on connaît cette 
action physiologique des muscles. En effet, lorsqu'un muscle est 
paralysé, son action cesse, et Vantayoniste entraîne le globe dans une 
situation nouvelle inverse, de telle fai;on que les objets extérieurs, 
au lieu d'aller se peindre sur la macula, rencontrent la rétine en 
dehors ou en dedans, en haut ou en bas de la macula. De là, leur 
image est projetée au dehors en sens inverse de la position anormale 
qu'elle occupe sur la rétine : or, comme l'œil occupe une situation 
inverse de celle que lui ferait occuper le muscle paralysé, il s'ensuit 
que l'image fausse est projetée exactement dans la direction que lui 
imprimerait phijsioloyiquement le muscle paralysé. Ainsi se pro- 
duisent la diplopie, l'obllipiilé et la situation des images, homonymes 
ou croisées, hautes ou basses; l'inclinaison de la tète est destinée à 
suppléer en partie l'action absente du muscle. Il est toujours facile 
de faire le diagnostic du muscle paralysé, lorsqu'on a déterminé 
l'uni atteint (dont l'image est en général moins nette), en s'aidant 
de verres rouges, si l'on se rappelle Yaction physiologique des mus- 
cles. Nous ne saurions assez recommander comme mémento complet. 



PARALYSIES OCULAIRES. 279 

ivipiilc cl |ir.ili([ii('. le Tnlilcaii de Landolt i\). On Irotivoia donc : 
1" Dans h- scnH de i action jihi/siolorjirjiic du miiscde paraltjsé : 
Le (li''l;inl, dCxrursion, la fausse iniat^e cl l'aiigmentalion de la 
di[il()|ii(', la dii'oclioii de la face, linclinaison de la lèle, la fausse 
pi-ojeclion. 

"2" l)(ins If sens opposé à l'aelion j/hi/sioloijifpte du inuscle parai ijsë : 
La iir-\ ialion de Tieil, la diniinulion de la <li|)lo])ie. 
Par siiilc, la paralysie complète de la Iroisiènie |)aire s'accompa- 
gnera de Ijlépliaroptose, de strabisme divergent et de diplopie croisée ; 
la paralysie de la sixième paire, de strabisme convergent avec diplopie 
homonyme ; la paralysie de la quatrième paire, de diplopie ver- 
ticale et homonyme, avec déviation de l'œil en haut et du cùlé non 
lésé ; la paralysie dissociée du droit supérieur, de strabisme inférieur 
avec diplopie croisée ; la paralysie dissociée du droit inférieur, de 
strabisme supérieur, et de diplo|)i(' croisée ; enfin celle du petit 
oblique, de strabisme inférieur el vers le côté sain, avec diplopie 
homoni/me. 

L'inclinaison de la Icle devenue perniancnle pour remtMlier à une 
paralysie définilive, sui'toul du grand obli(pie, a pu donner lieu à un 
torticolis d'origine oculaire (Uiignct, Landolt) qui a guéri par le 
seul traitement chirurgical de h\ /larali/sie oculaire. D'où la nécessité 
d'examiner l'état fonctionnel de la musculature oculaire avant d'en- 
treprendre le diagnostic étiologique et le traitement de tout torticolis. 
Les paralysies du trijumeau (■2j sont assez fréquentes au cours des 
paralysies oculaires : il peut exister aussi des paralysies alternes. 

Opiit.vlmoplûgies. — De Graefe (1868) décrivit des cas d'ophlalmo 
plégie extérieure. Gayet en publia une très intéressante observation 
en 187"). A la suite des recherches de Hensen el V(>lkers sur les 
origines des paires oculaires, Hulchinson décrivit les deux grandes 
variétés d'ophialmoplégie, interne el externe: Parinaud 1880] attribua 
à l'ophtalmoplégie interne une origine nucléaire, admise par Hulch- 
inson pour la variété externe seule. Les très nombreux travaux 
publiés depuis, sont commentés el réunis à de nouvelles obser- 
vations dans les importantes contributions de Sauvincau (3) el de 
Marina f. 

L'ophtalnioplé-gie ])enl alli'indre lous les muscles intérieurs el exté- 
rieurs de l'œil i variété totale , la musculature intérieure seule (variété 
intérieure ou inlrinsè(pu'), extérieure seule (variété extérieure ou 
cxtrinsè(pie), être uni ou bilatérale. 

Danslophlaliuoplégie co«(/)/t'/c', les paujiières londjantes (ptôse), la 

(1) L.iMini.T, Tuhlcau dos mmivcinenls des yeux et tic leurs anomalies. Paris, 
1895. 

(2) Benoit, Revue de mèiL, 1S91. 

(3) S.vvviNK.Mi, thèse de Paris. Is!i2. 

1 1) M.iiux,v,Ucl)cr mult. Augeniiiuskell^ihm. uiul ihre Uezieliungen. Leipzig, ISOli. 



280 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

fixilc absolue des yeux, le Irout plissé(racies d'Hulchinson), l'absence 
générale de diplopie, la paralysie irienne et accommodative, sont 
(•araclérisliques. 

Ouebiuefois la paralysie n'esl pas alisolunieiil lolale. La lésion 
peut être congénitale, débuter dès les premières années, ou beau- 
coup plus tard, apparaître au cours ou au début d'une alTcction céré- 
bro-spinale (tabès), ou d'une aHection générale dyscrasique ou 
infectieuse. Elle reste stationnaire et toute la maladie peiil se 
réduire à cette infirmité : ou bien elle gagne les autres noyaux du 
bulbe (polyurie, glycosurie, albuminurie, paralysie labio-glosso- 
laryngée), ou la moelle (atrophie musculaire progressive, polyencé- 
phalomyélili- . 

Elle est le plus souvent chroni(jiie : d'autres l'ois, elle suit une 
marche siibaic/uc, aiguë ou suraiguë, avec tendance au sommeil, et 
mort fréquente, par phénomènes cérébraux et paralysies bulbaires. 
D'autres fois, elle csl suinte, comme une hémorragie cérébrale. 

Une forme très importante de paralysie oculaire, revêtant souvent 
la forme d'ophtalmoplégie.csl lamigraine ophlalmoplégicjue (Mœbius, 
Charcoli, périodicjue d'abord, avec tendance à passer à l'état con- 
tinu (1). Son traitement est celui de la migraine ophtalmi(jue. 

Par.^lysie des mouvements .\ssociés. — La paralysie conjuguée 
latérale a été décrite par Foville fils (1858), qui ]iensa que l'origine 
devait se trouver au niveau de la protubérance, opinion confirmée 
par une autopsie de Fcréol et les découvertes anatomiques de Duval 
cl Laborde sur le filet nerveux qui joint la sixième paire d'un côté à 
la troisième paire et au droit interne opposé. Il faut citer aussi les 
observations de P. Smith, de Ouioc, de Garel, et surtout le remar- 
(|uable travail de Parinaud (2). 

Depuis, un certain nombre de ces cas, moins rares que la lecture 
des classiques ne semblerait l'indiquer, ont été observés (Sauvi- 
ucau). Nous avons eu nous-mème l'occasion d'en voir deux cas. 

Dans la paralijsie des mouvements verticaux, le sujet, (|ui peut 
parfaitement diriger latéralement ses deux yeux, est dans l'impossi- 
bilité absolue de regarder en haut ou en bas, avec les deux yeux. 
Dans quelques cas, le mouvement de convergence est cependant éga- 
lement troublé et annihilé. 

D'autres fois, il y a paralgsie rie l'élévation seule, ou de l'abaisse- 
ment seul. 

Lue autre variété est constituée par une jiaralgsie de la conver- 
gence, souvent avec paralysie accommodative, alors qui- l'adducliou 
est quelquefois normale pour chaque œil examiné à p;uL 

Exceptionnellement, le malade ne peut ramener les yeux dans le 
parallélisme pour la vision à distance, tandis qu'on peut même trouver 

(1) DWi.i;!!]':, tliùse de Paris, 1S96. 

(2) r.viiiNAUii, Arch. de neiirol, l.S8,^. 



PARALYSIE DES MOUVEMENTS ASSOCIÉS. 281 

pour la vision rapprochée, si le malade est myope, une insuffisance 
de convergence (Parinaud;. On i)ourrail penser à une paralysie de 
ladivergcnce, mais de nouvelles recherches ont démontré à Parinaud 
([u'il s'agit plutôt d'une contracture de la convergence. 

Au cours de ces divers troubles, la diplopie n'est pas caracléris- 
li({ue, varie d'un jour à l'autre ou n'existe pas. Le début, surtout chez 
les malades antérieurement bien portants, est presque toujours le 
même. Un ictus, accompagné de vertige et d'angoisse se produit et 
le malade voit les objets danser autour de lui. Dans des cas rares, la 
paralysie associée se développe insensiblement au cours d'une affec- 
tion nerveuse chronique (sclérose en platjues, etc.). L'acuité visuelle 
est normale: ou bien il existe de l'amblyopie, de l'amaurosc d'origine 
centrale, des névrites optiques. L'état reste indélinimont le même, 
tlans la plupart des cas. 

L'étude de cette lésion si curieuse parait prouver qu'elle siège 
non dans les noyaux d'origine des nerfs, mais dans les filires 
d'association qui les relient entre eux et les unissent aux circonvo- 
lutions. 

Diagnostic. — On ne confondra pas une déviation paralytique avec 
un siin|ile strabisme concomitant. (Voy. Strabisme .) 

On éliminera la diplopie monoculaire (luxations du cristallin, cata- 
ractes commençantes, hystériques (1). La contracture se distinguera 
quelquefois difficilement de la paralysie (Voy. p. :2i>i6). 

On s'assurera, en présence d'une diplopie avec diminution peu 
nette de la motilité, de la réalité de la paralysie et de l'œil qui en est 
le siège, se rappelant cjue l'image la plus voilée, la moins nette cor- 
respond à l'œil paralysé dépourvu d'une bonne fixation. En se ser- 
vant d'un verre rouye et en fermant alternativement chaque œil, on 
connaîtra à quel œil correspond l'image défectueuse. 

La question devient quelquefois presque insoluble : 1" (piand il 
y a, sur les deux yeux, paralysie de siège et de degré divers ; 2" quand 
l'acuité visuelle est très dilVérenle, avant la paralysie, sur chaque 
œil, Vœ'û paralysé continuant à fixer, s'il est le meilleur ; 3° s'il y a 
contracture de l'antagoniste, dans les paralysies anciennes. 

On ne confondra pas une paralysie véritable avec un désordre dans 
les mouvements associés, oii chaque œil a sa mobilité propre, si on le 
sépare de son congénère. 

Enfin le diagnostic comprend la r(>cherciH> tle l'c'tiologie exacte, 
d'où découle la seule thérapeutique utile, et l'indication du siège orbi- 
lairc, basai, protubérantiel p. alternes, p. doidjles de la 6° paire, etc.), 
bulbaire, cortical même, de la lésion qui provoque la paralysie. 

Le diagnostic s'aidera de l'examen approfondi du malade, de tous 
ses nerfs crâniens, des nerfs optiques et olfactifs, des orbites et des- 

(1) l'.im>Ai-'p, Ann. il'ocul., Is7s. — B.vuuai., tliose de Uordeaux, 18S7. 



■282 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

fosses nasales, et d'un interrof^aloire rigoureux. Enfin un examen 
général des malades est nécessaire (hémiparésies, etc. i 

l'iie ophtalmoplégie bilalérale eaiérieure, lente, acquise ou congé- 
nitale totale, avec intégrité absolue de l'iris, doit presque toujours 
être attribuée à une lésion niiclénire, une ophtamoplégie corticale, ou 
sous-corticale, ayant encore besoin de démonstration. Les formes 
aiguës seraient sus-nucléaires. Certains cas unilatéraux peuvent être 
également nucléaires, hvpollièse justifiée quand on ne trouve aucune 
cause orbilaire ou basilaire. 

Quand l'ophtalmoplégic est lolale, c'est essentiellement sur les 
signes orbitaires ou basilaires (étude des autres nerfs et de tous les 
organes des sens, hémianopsie, etc.) que l'on fera le diagnostic. Néan- 
moins, dans certains cas, le diagnostic peut être hésitant (cas unilaté- 
raux, paralysies incomplètes, etc.) 

L"ophtalmoi)Iégie intrinsèque pure est à peu près toujours d'origine 
nucléaire, en dehors d'une lésion orbitaire rare de la branche du 
])elit oblique. 

L'o])htaImoplégio transiloire dans le labès, avec spasme des mus- 
cles associés, serait souvent purement périphérique. 

Ètiologie. — On éliminera d'abord les traumatismes crâniens. On 
n'admettra les paralyslesoculaires dites re/7ea'es qu'après avoir discuté 
toute autre cause possible d'iid'ection ou d'intoxication, et lorsque la 
cause du réflexe aboutissant à la paralysie chez un sujet prédisposé 
par un terrain névropathique peut être nettement mise en lumière 
(dents douloureuses, etc.); il en sera de même pour les paralysies 
hystériques, encore si discutées. 

On recherchera avec le plus grand soin une affection cérébro-spinale 
(tumeurs, all'ections du bulbe, tabès qui est une des causes les plus 
fréquentes et qu'on peut quelquefois dépister longtemps à l'avance, 
syringomélie, polyencéphalites, scléroses disséminées, pai'alysie giîoé- 
rale progressive, méningite), ou d'autres affections, telles ([ue l'atro- 
phie musculaire progressive, les polynévrites, le goitre exophtal- 
mique. 

En dehors de ces cas, les paralysies oculaires sont dues soit à une 
infection, soit à ime intoxication. L'infection peut être aiguë (diphté- 
rie, pneumonie, intluenza, tétanos, typhus, fièvres éruptives), ou 
chronique. Parmi ces dernières, la syphilis est la cause principale. Le 
rhumatisme avec ou sans refroidissement préalable est une cause 
souvent bien douteuse. Les intoxications, l'alcoolisme, le tabagisme, 
l'intoxication plombique, l'action du sulfure de carbone, du mercure, 
des viandes gAtées, des auto-intoxications intestinales, doivent entrer 
en ligne de compte; les urines de certains sujets atteiids contiennent 
du sucre et quelquefois de l'albumine. 

Néanmoins, surtout chez les vieillards, il est quelquefois impossible 
de trouver une cause appréciable. Des troubles arlério-scléreux et 



rAKALYSIE DES MOUVEMENTS ASSOCIES. 283 

alrophiqvies sénilesdu côlédcs noyaux ou du tronc nriMMix lui-ni('-iiie 
Iienvent è\vc alors Tonginc du mal. 

Nature des lésions. — Dans les paralysies orlnlaires, en dehors d'un 
Iraunialisnie^coupsde feu, l'raclurcs tle la l'ente spliénoïdale, etc.), il 
s'agit en général de lésions intéressant le périoste (syphilis, tumeurs). 

Les paralysies tabétiques peuvent reconnaître des lésions des 
noyaux d'origine, mais aussi des névrites périphériques. iDéjcrine.) 

Des paralysies par traumatisme crânien qui intéressent si souvent la 
sixième pairefPanasj, quelquefois les deux(.Maisonneuve, Purtscheri, 
ou la troisième cl la quatrième, on ne connaît Lien que les lésions con- 
cernant la sixième paire. Une autopsie, puliliée dans les Archires 
irophtalmologie (1), démontre qu'il s'agit de l'arrachement d'un i)ctit 
os wormien (Faralicuf) situé au sommet du rocher, qui lèse le nerf 
de la sixième paire plus directement en contact avec l'os que la qua- 
trième et la troisième paire. Dans les paralysies tardives après le 
traumatisme, des complications cérébrales (abcès, méningites, cals 
vicieux) sont en cause. 

Nous n'insisterons pas sur les tum(>urs de la base, les tulicrcides 
pédonculaires, les anévrysmes, les méningites dont on s'expliq\ie 
facilement, de même que les Ihrombo-phléhites caverneuses, les rela- 
tions avec les paralysies oculaires. 

La syphilis paraît, d'après les recherches de L'iilhol'l' :.' , agir par 
des gommes, ou encore par la sclérose ncr\euse périphéii(iue ou 
nucléaire. 

On ignore la nature et le siège exact des lésions paralyti(|ues, 
probablement périphériques, dues aux nombreuses et si diverses 
intoxications. 

Les oplil(iljuoj)l(-i/ies dans l(Mir variété chroniijiw montrent une 
«légénérescencc totale des cellules nerveuses motrices. 

Dans la variété aujiië, au contraire, on a trouvé les signes d'une 
vive indammation, avec nombreux infarctus hémon-agiques. La 
variété congénitale peut tenir à la dyslrophic des noyaux ou des 
muscles eux-mêmes. 

Dans la migraine ophl'ilmoplci/iqnc, on a trouvé plusieurs fois 
(Weiss, Richter, Gubler) tles lésions inilammatoires tuberculeuses 
cl néoplasiques au niveau du trajet basilaire des nerfs. 

Traitement. — Le traitement sera avant tout étiologique. Dans la 
syphilis, en particulier, le mercure en frictions, ou mieux en injec- 
tions d'huile biiodurée ou de calomel, s'il y a des signes de syphilis 
cérébrale r/rave, sera employé ; on emploiera aussi l'iodure à haute 
dose et ce traitement donne en général d'excellents résultats. Nous 
n'insisterons pas sur les autres causesd'intoxications. Le sérum anti- 
<liphtéri([ue n'a pas encore eu d'action rapide sur les cas appropriés, 

(1) Pax.vs et Niii..\ToN, .lrc7i. d'nphl., 1S93. 

(2) Coiisullor A. Ei.rNLii-, llicsc de Paris, IS'J5. 



284 A. TERSON. — .MALADIES DE L'ŒIL. 

mémo ilïuis les cas où il a paru t^uérir la conjonclivilc pseiulo- 
mcmbrancwsc. 

Les paralysies labéli(jues sont quelquefois transitoires, mais il esl 
bien difficile d'atlribuer leurguérison au trailemenl mis en œuvre. 

De pins, il existe pour loule jiaralysie oculaire un Irailemenl 
liallidli/ . 

On supprimera la yène extrême due à la diplopie, en fermant un 
œil, généralemenl le paralysé, à moins d'une extrême inétfalilé entre 
les deux acuités visuelles; la blépharoplose dans la paralysie de la troi- 
sième paire réalise déjà une sorte de compensation utile. 

Les prismes sont peu usités, à cause de leurs inconvénients com- 
pensés par trop peu d'avantages ; ils ne seraient utilisables que dans 
les parésies. 

Les exercices stéréoscopiques sont utiles, lorsque la paralysie 
commence à rétrocéder. 

L'électrisalion modérée est à recommander. 

Lorsque la paralysieest incurable d'emblée (traumatisme) ou résiste 
à tous les traitements, on est autorisé, après quelques mois, à inter- 
venir par des opérations. Mais il faudra d'abord s'adresser à un avan- 
cement musculaire (Éperon, Panas), c'est-à-dire à un renforcement de 
l'action du muscle. On n'interviendra par une ténotomic (de Graefe) 
de l'antagoniste qu'après insuccès de l'opération précédente. Chez 
les tabéti(pics, en particulier, on sera fort réservé, avant de couper 
les muscles, à cause des variations fréquentes dans l'évolution de leurs 
paralysies. 

L'avancement musculaire serait de même la seule opération indi- 
([uée dans un cas de strabisme où l'opération aurait entraîné une 
forte surcorrection avec insuffisance, donnant ainsi le tableau d'une 
parésie musculaire. 

Dans tous les cas, on mesurera, au cours du traitement de toute 
paralysie, l'écartemenl des images de fayon à obtenir fréquemment 
des renseignements précis sur l'étal du malade. On a proposé ( Ilirsch- 
berg, Galezowski) des appareils connus sous le nom de diplomètres, 
généralement inutiles, car il suffit, en plat;ant le malade à 3 à 
4 mètres d'un mur, de marquer un point de repère sur ce muret les 
points (variables suivant l'état de la paralysie) où l'objet est d'abord 
vu double. On se sert aussi ([uelquelois du périmètre, d'autres fois, 
on utilise un prisme provoquant la fusion des images. Dans ce cas» 
il laut savoir que l'angle strabique égale la moitié de l'angle réfrin- 
gent du prisme. Un strabisme de tO' nécessiterait donc un prisme 
de '20° pour la fusion (Fuchs). La prise fréquente du champ du 
regard permet de voir également raccroisseraent que subit la partie 
correspondant à la paralysie (1). 

(I) Consulter Bouhgeois, Diagnostic et traitement des paralysies oculaires. 
Paris, 1890. 



iNYSTAGMUS, 285 

Anoinniics congénitales. — La plupart des anomalies congé- 
nitales (les muscles de Vfv'û ne peuvent être alTirmées et délimitées 
avec certitude que par des dissections. Il est cependant important de 
les bien connaître, car elles peuvent rendre compte de troubles 
cliniques faciles à confondre ('pseudo-paralysies, ccrlains cas de slra- 
bisme, etc.). 

Nous renvoyons pour celte étude, encore ]ilus anatomique que 
clinique, au travail si documenté de Le Double (1;. 

IVystag'mus. — Les yeux sont agités tantôt par des saccades 
horizontales, tantôt par des saccades verticales. On pourrait même, 
dans cette forme osclllaloire, observer des mouvements obliques. La 
forme rotaloire est presque toujours combinée aux simples saccades. 

Dans de très rares cas, le nystagmus, monoculaire et intermittent, 
n'apparaît qu'avec la fixation, ou la fermeture d'un œil, qui du reste 
exagère en général tout nystagmus, comme les émotions et les efforts. 

Il existe quelquefois des mouvements correspondants, mais plus 
lents de la tète et du cou de Graefe), de l'hippus. (Jessop.) 

Quand le nystagmus est congénital, il s'accompagne ordinairement 
des lésions oculaires graves (strabisme, anomalies congénitales, taies 
cornéenncs, cataracte pyramidale, chorio-réliniles, rélinile pigmen- 
taire, myopie, hypermétropie, astigmatisme . 

Dans le cas de nystagmus acquis, on recherchera les influences 
professionnelles. Chez les mineurs (Decondé, Dransart;, le nystag- 
mus (7 p. 100 des mineurs) est surtout en rapport avec l'éclairage 
défectueux et avec le surmenage des muscles droits supérieurs, 
dans certaines positions couchées pour l'extraction du charbon. 

A l'examen du système nerveux, on peut découvrir quelquefois 
une névrose, Vliystérie {Sahvazc» , Vépilepsie (Fùiv). D'autres fois il 
s'agit d'asymétries crànio-ccrébrales (Uaelhmann), ou d'une lésion 
cérébro-spinale bien caractérisée sclérose en plaques, ataxie de Fried- 
reichj. Les tumeurs encéphaliques (Spencer) peuvent l'entraîner, 
mais au cours d'accès de suffocation, analogues à ceux que l'on 
peut observer dans l'agonie, dans l'urémie. 

Les fractures du crâne, les otites, pourraient également l'entraîner. 

Malgré la possibilité de reproduire le nystagmus expérimentale- 
ment iKorangi, Beaunis, Frenkel) par l'excitation des territoires 
encéphaliques les plus divers, on est aussi peu fixé que possible sur 
la ])athogéuie réelle du nystagmus. Comme le pense M. Panas, il est 
probable que la pathogénie du nystagmus n'est pas une : dans le 
nystagmus congénilal, dû à des lésions oculaires préexistantes, il 
est très probable que l'équilibre des fonctions conjuguées ne peut se 
développer normalement. Ouand il y a une lésion organique des 
centres, dans certaines formes acquises, les centres coordinateurs 

(1) Le UoiuLE, Arch. d'uiiht., lS9i. 



iSii A. TERSON. - MALADIES DE L'ŒH.. 

et leurs libres d'associnlion pouvenl C'trc altérés. Dans le cas dos 
mineurs, au contraire, l'action toxique des gaz sur le système nerveux 
vient aider le surmenage des muscles, qui est la lésion fonda- 
mentale. 

.Vu |)oiul de vue lhéraiiciili</ue. les dillerences sont également 
li-anchées. Le nystagmus des mineurs (juéril en deux à trois mois, 
par un changement d'occupations, l'électrisation, les conservesfumécs 
et les toniques. Le nystagmus congénital, à l'exception d'un cas de 
guérison spontanée (A. (Iracfej, paraît incurable. On n'interviendrait 
sur les muscles de r(eil «pi'cn cas de strabisme. 

Conlractiire spasinodiqiie. — On ne confondra pas un spasme 
d'un muscle oculaire avec la paralysie de l'antagoniste, surtout si 
l'on se base sur les variations de la motilité anormale, de la diplo- 
pie, etc., dans un court espace de temps, par la disparition relative 
de la position anormale, si on ferme l'autre œil et si l'on incite l'œil 
malade à vaincre la contracture supposée, enfin par l'anesthésie 
générale. 

Les causes des spasmes des muscles de l'œil sont les causes 
liabituclles des contractures, d'origine réflexe (lésions dentaires, etc.), 
dues à une névrose (hystérie), ou à une atfection cérébro-spinale. 
Le tabès, en particulier, est tout à fait remarquable par l'incoordi- 
nation fréquente des muscles oculaires, variant quelquefois d'un 
jour à l'autre, et qu'on n'attribue souvent que d'une façon incertaine, 
soit à la parésie, soit à la contracture. 

On se reportera au traitement du blèpharospasme pour les indica- 
tions thérapeutiques. Pour une contracture durant plusieurs mois 
sans modification, on peut être autorisé à pratiquer l'avancement de 
l'antagoniste, mais jamais primitivement la ténotomie du muscle 
lésé. 

Déviations conjug'uées des yeux ; 1 . — Les tléviations conju- 
guées des yeux dans le sens horizontal sont fréquemment accompa- 
gnées de déviations de la tète, surtout vers le côté non paralysé, chez 
les sujets atteints d'hémorragie cérébrale, par exemple. Quand le 
sujet survit, même avec hémiplégie, la déviation disparaît ordinai- 
rement assez vite. 

Il est démontré aujourd'hui (pic l'excitation des régions les plus 
diverses de l'écorce comme de l'intérieur du cerveau et du mésocé- 
phale peut produire ce phénomène encore mal connu, au point de 
vue d'une localisation quelconque de la lésion originelle. 

Strabisme. — Symptomatologie. — Le strabisme est caractérisé 
par une déviation oculaire permanente ou intermittente qui peut 
être convergente, divergente, supérieure ou inférieure, quelquefois 
oitiqiie. 

(i) PiiiivosT, tlicsede Paris, 1867. 



STRABISME. 287 

'rtinh'it ccllr il('-vi,ili(iii |iar;iil n'nlïcclor ([u'uii seul icil fl loujoiirs 
le inèiiie Lien (|u'eii somme la dévialion soil toujours un dél'aul 
d'équilibre des deux ycux; : ee slraliisme parait alors monolaléral. 

D'autres fois, les deux yeux se dévient simultanément : le stra- 
bisme est franchement bilaléral: l'nl'in, dans d'autres cas, les veux 
louchent alternativement (strabisme allernanl . 

L'ancsthésie chlorol'ormi([ue l'ail disparaîli'e la dévialion, d'où 
l'utilité d'une observation écrite précise avant toute strabotomie qui 
pourrait nécessiter le chlorororme : on risquerait sans cela d'inter- 
venir sans aucune précision, voire uicme sur l'icil (pion ne veut 
pas opérer. 

On constate d'abord que les mouvements de l'ieil dévié ont la 
même amplitude que ceux de l'autre et que la dévialion primitive de 
l'œil sirabique et la déviation secondaire de l'œil sain sont d'égale 
étendue, fail l'acile à constater avec un verre dépoli, tandis que dans 
une paralysie, la dévialion secondaire est notablement plus étendue 
que ladéviali(m primitive. De plus la diplopie est exceptionnelle dans 
le strabisme, tandis qu'elle est la règle, au moins dans les premiers 
temps de toule ])aralysie. L'absence tle diplopie résulte de la neutra- 
lisation progressive de la perception des images par l'œil le plus 
faible. Néanmoins on peut souvent (Javal), avec des verres colorés, 
réveiller el démontrer la diplopie virtuelle des strabi([ues. 

L'examen de la réfraction du sujet, la mensuralion de la dévialion, 
doivent toujours être pratiqués avec le plus grand soin. 

La déviation, surtout pour le strabisme convergent, s'exagère sous 
l'inlluence d'une émotion, d'un elVorl. 

La mensuralion en millimètres avec les straliométres est peu pré- 
cise. Il vaut mieux recourir à la mensuration avec le périmètre. De 
\\'cckcr et Massclon se servent de leur arc kératoscopique, qui rem- 
plit les mêmes indications. Avec une bougie allumée, le sujet fixant 
le centre du périmètre, on arrive à percevoir, sur le centre de la 
cornée déviée, l'image de la bougie et il n'y a plus qu'à lire sur le 
périmètre le nombre de degrés du strabisme. 

On ne confondra pas avec le strabisme vrai le strabisme fau.r, don- 
nant une apparence de divergence chez l'hypermétrope et une 
apparence de convergence chez le myope, par suite des modalités 
dilîérents de l'angle t.. 

Enfin on distinguera du strabisme et des paralysies véritables un 
état qui n'est ni l'un ni l'autre, dCl à ce qu'on a appelé l'insuf- 
fisance musculaire don[ les rapports avec l'innervation de convergence 
sont encore discutés, i Parinaud.) 

L'œil le plus myope ou porteur de lésions profondes tend à se 
dévier en dehors, ne pouvant suivre la convergence. La paupière 
tend à s'abaisser instinctivement pour supprimer la tendance à la 
diplopie. Plus lard, il peut se développer un strabisme divergent fixe. 



•288 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

Ces divers plu-uonièncs s'acconipagncnt d'aslliénopic musculaire. 
On mosure l'insuffisance musculaire par le procédé de Graefe : si 
Ion fixe un point noir traversé par une ligne verticale en mettant 
devant un nul un prisme de 20° à arèle horizontale, la double image 
l'esté sur la même ligne verticale, si la convergence est suffisante. 
Dans le cas contraire, la fausse image est projetée latéralement. Le 
prisme nécessaire pour ramener les deux images sur la verticale 
donne la mosiu-o de l'insuffisance. 

Étiologie et pathogénie. — iJansla plupart desvariétésde strabisme, 
le fond de l'œil est en général intact, mais il n'en est pas de même 
en ce qui concerne le segment antérieur. Vacuité visuelle, la réfrac- 
lion, la vision binoculaire. 

Les taies de la cornée sont fréqueiilcs el journl un lùlc, dans 
l'éliologie du strabisme, tout comme dans la myopie luonolatérale 
{\'oy. Cornée;. 11 en est de même de lésions iriennes, crislalliniennes 
(cataractes congénitales), et chorio-rétiniennes. 

L'acuité visuelle est variable: elle est souvent égale sur les deux 
yeux pour les variétés alternantes, mais, dans les formes où la lésion 
est plus accentuéed'un côté, l'amblyopie de ce côté peut cire extrême : 
c'est une amblyopie par défaut d'usage, ou due, surtout dans le 
strabisme divergent, à de^ altérations du fond deTwil. 

La ré/)'otc/ion est généralement anormale, l'hypermétropie coexistant 
plus souvent avec le strabisme convergent (Bohm) et la myopie avec 
le divergent. L'astigmatisme est toujours important à contrôler. C'est 
à peu près toujours l'œil le plus amétrope qui se dévie le plus, en 
particulier l'œil le plus astigmate (Javal, Chevallereau;. L'anisomé- 
Iropie est donc un facteur important. 

Au point de vue palhxjénique, Bulfon attribuait le strabisme à 
l'inégalité de force des yeux, el avait parfaitement remarqué que 
les muscles n'étaient nullement lésés dans le strabisme, vu leur parfaite 
excursion. Graefe attribuait au contraire à une lésion musculaire 
(différence de longueur, etc., etc.), la ])athogénie du strabisme. Com- 
ment expliquer alors (\\\iiYaneslhésie chloroformique supprime le stra- 
bisme '? Donders fil jouer à l'hypermétropie et à ses efforts d'accom- 
modation le plus grand rôle dans le strabisme convergent. Cette 
théorie explique mal les cas où certains hypermétropes louchent en 
dehors, où certains myopes louchent en dedans, où des hypermétropes 
extrêmes louchent peu ou pas du tout, où enfin exceptionnellement 
des sujets emmétropes peuvent diverger ou converger. 

Les travaux de Parinaud conduisent, au contraire, à admettre 
que c'est à un vice cérébral dans le développement de Vappareil 
de la vision binoculaire qu'est dû le strabisme. Les autres causes 
signalées interviennent, mais, avant tout, il faut le terrain névropa- 
thiijue ((juérin [de Lyon], Valude), des influences ou des affcclions 
cérébrales passagères de l'enfance sur lesquelles on est encore mal 



STRABISME. 289 

fixé ; roccliision prolongée (l'un reil chez certains enfants suffit à le 
faire naître ou reparaître. Pour les tliéories du slraliisme encore à 
l'étude, nous renvoyons aux travaux de Parinaml 1; et au livre de 
Javal (-2). 

Traitement. — Le traitement du strabisme est optique, orlliopé- 
diqiw. chirurgical. 11 ne faut pas opérer trop tùl, sous peine de créer, 
dans un appareil insuflisammenl développé, des lésions latentes qui 
peuvent n'apparaître que plusieurs annéesaprès, et qui sont fréquentes, 
si l'on revoit alors les malades. On attendra donc l'âge de sept à 
huit ans (Panas). Auparavant, le traitement optique el orthopédique 
est absolument indi([ué. 

(Uiez les tout petits enfants, hors d'état de jiorter lunettes, on aura 
recours, dans le strabisme convergent, à l'instillation bi(iuotidienne 
et bilatérale d'atropine, en surveillant l'effet de ce remède el en 
mettant une louchette plusieurs heures dans la journée sur l'œil qui 
louciie peu ou pas. Dès que le petit sujet voudra supporter les lunettes, 
et que l'on pourra corriger exactement sa réfraction, après alropi- 
nisation. par l'image droite et par la sUiascopie, qui trouve ici une de 
ses plus utiles applications, les lunettes seront portées constamment, 
chez les hypermétropes, avec ou sans louchette, suivant les cas. 

11 sera utile de faire faire au petit malade les exercices stéréosco- 
piques si complètement étudiés et exposés par M. Javal. 

On soignera particulièrement le neruosisnie, si ordinain- chez les 
])etits strabicjues (hydrothérapie, gymnastique, toniques et reconsti- 
tuants, etc.l, ou une névrose franchement accusée, par la thé- 
rapeutique appropriée, antinerveuse et psychique. 

Les trois moyens précédents(atropinisation, louchetteset correction 
optique constante, stéréo-orthopédie) suffisent quelquefois à obtenir 
uneguérison complète, avant l'Age de huit ou neuf ans, où le moment 
d'opérer est venu. La patience et l'intelligence variables des malades 
nuisent beaucoup à la réussite: mais, de toutes façons, ces exercices 
diminuent le degré du strabisme, s'opposent à sa progression, faci- 
litent grandement le succès et la fixité du résultat opératoire, et 
doublent le résultat esthétique, du rétablissement delà vision bino- 
culaii-e, idéal désirable, quoique rarement atteint, ce qu'on vérifie 
avec l'appareil de Ileryng. Ces moyens devi-ont être continués un 
certain temps après l'opération, el la suppléer enlièremenl, si le petit 
malade et ses parents la refusent obstinément. 

Il est important de se pénétrer des principes ([ui doivent guider 
l'opéralion, el de ce (ju'elle doit produire, en particulier des rôles 
respectifs que jouent la section au niveau du tendon, au niveau du 
coi-ps musculaire, au niveau des expansions ténoniennes, el aussi 
l'avancement (avec ou sans désinsertion) du muscle et des expan- 

(1; P.vmNAtn, Ann. d'ocul., 1891-1S9:. 

(2) J.vv.vL, Manuel Uu strabisme. Paris, 1S96. 

Thaitl de CHinUUGlE. V. — 19 



•290 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

sions ténonienncs. On s'en rend micnx compte, si l'on revoit l'histoire 
<lcs diverses interventions chirurgicales contre le strabisme, avec 
leurs modifications successives, nées d'insuccès retentissants que l'on 
s'explique parlailemenl aujourd'hui. 

La première idée a été de sectionner le muscle paraissant rétracté 
ou contracture : c'était l'opération du pied bot de l'œil. On la rapporte 
<luelquef'ois à Taylor, mais il est démontré qu'il se bornait à quelque 
section conjonctivale, après quoi il fermait l'œil sain: l'ccil slrabique 
entrait alors en fixation et l'opérateur disparaissait avant le résultat 
définitif. 

Stromeyer (1838), sur le cadavre, et Diell'enbach (1 839) sur le vivant, 
pratiquèrent la section du muscle, en plein corps charnu, mais, à de 
rares exceptions près, sans compter les accidents infectieux possibles, 
on transformait le straijisme ordinaire en une véritable paralysie 
traumatique. 

Bohm et de Graefe montrèrent qu'il fallait, non pas supprimer un 
muscle, mais bien détacher un tendon, (jui, retenu par des adhérences 
ténoniennes que l'on libère dans une mesure variable suivant le degré 
de strabisme, va s'insérer en arrière de son insertion primitive. Le 
recul de l'insertion permet au centre de la cornée de gagner du terrain 
sur la déviation et, d'autre part, amène la guérison avec conservation 
de l'action du muscle. Bonnet, dans son admirable Traité des seclions 
tendineuses (1841), décrit la ténolomie du petit oblique qu'il a prati- 
quée un certain nombre de fois pour améliorer la myopie. Cette opé- 
ration n'a pu cependant entrer dans la pratique courante. 

^avancement musculaire prit place, avec J. Guérin (1849) en face 
du recul musculaire. De Graefe, Critchett, de Wecker, Abadie, ont 
régularisé et vulgarisé l'opération. 

De Wecker (1875) s'abstint de couper le muscle et créa la modifica- 
tion opératoire si usitée qui constitue un avancement capsuiaire ou 
capsulo-musculaire. Enfin Panas (1896) a pratiqué ïélongation dans 
certains cas. avant de sectionner le muscle. Diverses opérations par- 
tielles (débridements capsulaires, lénotomies partielles, sutures de 
Graefe, de Knapp, etc.) ont été proposées et exécutées, mais les unes 
sont encore à l'étude et les autres reconnues insuffisantes ou inutiles. 

L'aneslhésie, aussi bien pour l'avancement que pour la ténolomie, 
se fera par une injection sous-conjonctivale et des instillations de 
cocaïne chez l'adulte et même chez l'enfant, quand on a aiïaire à 
un sujet tranquille. Si c'est un enfant qui s'alTole de suite, sur- 
tout s'il y a un avancement à pratiijuer, le chloroforme devient 
nécessaire. 

La simjilc anesthésie locale permet de vérifier de suite le résultat 
obtenu et d'augmenter immédiatement l'effet de l'opération, s'il y a 
lieu; il n'y a pas le danger de la surcorrection, possible sous le chlo- 
roforme. 



TRAITEMENT DU STRABISME. 291 

Indicalions oju-inloires générales. — Chez Venfanl, avant douze 
à (juiiize ans, dans le strabisme converi^ent, on s'attachera par une 
lênnlomie du droit interne de r(EiI le plus dévié, à obtenir une eorrec- 
liou modérée. S'il reste une déviation trop marquée, on fera une 
petite ténolomie du droit interne de l'œil opposé. Uéloncjation sera 
jointe, dans les cas très intenses, à la ténolomie Panas). Le débride- 
meiil cajjsidaire seul ' l'arinaud suffirait à de très l'aibles dévia- 
tions. 

La double ténolomie, jamais simidlanée, des deux droits iidernes, 
sera l'opération de choi-v pour le strabisme aliernanl. 

Chez les sujets après quinze ans, il faudra au contraire tendre à la 
siiirorreclion et combiner souvent l'avancement capsulo-musculaire 
à la lénolnmie, dont l'elTet est incomparablement moindre que chez 
l'enfant. On reste étonné du faible résultat <rune double ténotomie 
chez l'adulte. 

L'avancemciil avec tlésinserlion totale sera combiné à la ténolomie 
dans les slrabismes convergents excessifs; le strabisme vevlical sera 
pres<jue toujours corrigée par l'opération du strabisme horizontal. 
S'il existe seul, on sera réservé dans les lénotomies (pi'on n'em- 
ploierait rpi'après insuccès des avancements. 

L'avenir apprendra jusqu'à quel point le double avancement 
(Landolt (justilié par la |)erlurbation réelle, quoique apparente seu- 
lement pour les initiés, que la tiMiotomie amène dans la convergence) 
remplacera les ténotomies. 

Dans le strabisme dirertjenl fixe, la ténolomie combinée à l'avau- 
cemenl avec désinsertion dans les degrés extrêmes, devra donner 
une forte surcorrection immédiate. 

Après l'opération, on veillera à maiiilenir ou à améliorer les n'^sul- 
tats, en continuant, dans la mesure approjiriée, le traitement oplicjue 
et orthopédique et l'atropinisation. 

Il faut cependant savoir qu'à slrahisme égal et avec une opéra- 
lion d'égale étendue, les résultats varient assez souvent, le dosage de 
l'opération étant plus théoricjue t[uc pratique. C'est que nous ne pou- 
vons jias coimaiUe exactement les dimensions, la force du muscle 
cl de la capsule, la valeur de la lare de l'équilibre binoculaire. L'âge 
Irop arancé a ausni une mauvaise influence. Enfin les lénotomies des 
divers muscles varient nalurellemenl dans leurs résultais à cause de 
la distance dill'érenle de l'insertion autour de la cornée, el avec 
l'étendue de cette insertion. C'est ce qui explique ([ue la section 
du droit externe, muscle mince el 1res reculé, entraîne souvent peu 
de résultat esthétique et beaucoup d'insuffisance. Aussi ne la pra- 
li([uera-t-on que prudemment chez les myopes au profil de l'avan- 
cement capsulo-musculaire I, où du reste il ne faudra pas toujours 
trop s'appliquer à rétablir la convergence, grand facteur des lé- 
sions progressives sur le meilleur œil, auxquelles bon nombre de 



292 



A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 



myopes n'échappoiil qu'au \m\ <li' la divergence tlu plu?^ mau- 
vais œil (1). 

Opérations pratiquées sur les muscles de lœiL 

1" Reculement. — L'écarleur mis en place, on saisit au niveau du 
lendon, un pli de conjonctive cpii divisé avec des ciseaux courbes 
et mousses, donne une plaie lutrizonlale ipii ne diuiiiiue pas le 




,,„iife- - ■■ .. Lt-.\T:iLLÉ OfL. 
Fi;;. '3. — Tcnutomie du droit interne. 

résultat opératoire, ce à quoi une plaie verticale pourrait exposer. La 
région du tendon mise à nu, on voit dans le l'ond de la plaie les petits 
vaisseaux qui recouvrent ses fibres parallèles. On peut alors le saisir 
avec une pince k grilTes, faire une boutonnière avec les ciseaux 
au niveau d'un de ses bords, et passer sous lui, soit les ciseaux (Arlt), 
soit le crochet à strabisme. Il est plus sûr de charger le tendon avec 
un crochet à strabisme. On sectionne alors contre la sclérotique lotil 
le lendon (fig. 73). L'effet plus ou moins grand doit être obtenu par 

(1) (Consulter De Weckiîu et Laxholt, Traité d'opht., L IIL — Pauinauh, Trai- 
tement du strabisme {Conçirès franc, d'o/iht., ISOl). — De Wecker, Les opéra- 
lions modernes de strabisme {Arch. d'opht., 1S91.) — Panas, De rélong;«tion dans 
le strabisme (.Ircft. d'opht,, lisinj). — La.ndoi.t, .\rch. d'opht., Is95-lspc. 



f)PEP.ATION DU STRABISME. 



le (li'l)ri(l('nieiil plus ou moins large (Jes ailerons ti'nonions et leur 
élongaliou modi'-ivi' : l'anas . Il ne reslc pins qn"à l'aire un ou deux 
points de suture au calgut, pour éviter la formation d'un bourgeon 
■charnu et d'une vaste cicatrice adhérente et rétractilc. Le pansement 
est porté deux jours et vite remplacé par des conserves fumées. Une 
irrigation avant et après l'opération suffisent à l'antisepsie de la 
plaie. Il faudrait des ciseaux pointus et de réelles fautes pour pro- 
voquer des perforations, ou des accidents sepliques; une violente 
hémorragie lénonienneavec exophtalmie sera évitée, si l'on ne fouille 
pas trop pvofondcmenl avec les ciseaux. 

L'exophtalmie est exceptionnelle et modifiable par le rétrécisse- 
ment <le la fente palpébrale. L'enfoncement extrême de la caroncule, 
que l'on peut éviter, en partie, en faisant l'incision très près de la 
-cornée, serait traité par une opération complémentaire (de Graefe), 
" Y avancement caronculaire •■ (do Wecker). 

2° Av.\.Nci;.MKNT. — L'avancement musculaire consiste à sectionner 
l'insertion du muscle et à venir la yrc/J'er]tcaucou\> plus près de la 
cornée. On ouvrira la conjonctive 
en enlevant une rondelle de mu- 
queuse, pour éviter un bourrelet 
disgracieux lors de la suture ; 
lorsque le muscle est chargé sur 
le crochet, il ne reste plus qu'à 
•détacher cette insertion et à la su- 
turer par deux fils. On emploie 
souvent une sorte de double cro- 
chet (de Wecker) ou de pince- 
forceps, pour soutenir le muscle. 
11 est préférable .\badie) de pas- 
ser les fils avant de détacher com- 
plètement (fig. 74) le iendoii. 
Pour la suture scléralc, (pii. pins di'lii-ale, doit cire failc la jtreniicre, 
plus ou moins loin (dosage , on chemine dans les couches superfi- 
cielles de la sclérotique, en restant à 2 millimètres de la cornée, en 
haut et en bas. On confie les lils à un aide, et on sectionne l'inser- 
lion : le muscle étant déjà appendu à ses fils ne risque pas de se 
rétracter el de disparaître en arrière. 

M. X'alude a préconisé récemtnenl un pro( iMlé (pii permeltrail de 
faire un avancement plus complet du tendon bifurqué fig. 7."i dans 
les cas de paralysie ou de strabisme extrêmes. 

L'avancement capsulaire (fig. 7()) consiste à placer les fils sur le 

bord du tendon et sa gaine ténonienne. On serre les fils, sans couper 

Je tendon, pendant que l'aide attire, de même que dans l'avancement 

musculaire, avec detix pinces, l'fpil du c<Mé du muscle (pi'on avance. 

Il est préférable, lorsqu'on comliine à l'avancemenl la lénotomie. 




-:^ 



y 



— Avancement musculaire 
(Abadie). 



294 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

de faire précéder rtnanccmcnl, de la lénolomie. Il faul laisser les fds 
de quatre à six jours en place. Ces opéralions ne sont suivies d'aucun 
accident, « comlilion d'employer des fds de soie conservés depuis 
longtemps dans une solution antiseptique et de se garder de perforer 
la sclérotique. L'ell'et de l'avancemenl dit capsulaire paraît moins 





Vig. 7"i. — Avancciiiciit iiuisciiliiire (^■allltle). 
A, B, cliefs du leiulon divisé. 



. — Avanceniciil tlil fiip; 
laire (Do A\'ccker). 



accentué que l'avancement musculaire avec détachement, car l'in- 
sertion même du tendon peut constituer un point d'arrcl (1). 

L'excision d'une partie du tendon du muscle (Agnew), dans le but 
de le raccourcir avant de le fixer, est aléatoire. 

3" Ënucliî.\tion. — L'énucléation du globe oculaire passe pour 
avoir été pratiquée d'abord par Barlisch, oculiste allemand du 
xvi" siècle : mais lui et ses successeurs se bornaient à circonscrire 
le cul-de-sac conjonctival par une incision et, une fois la partie 
antérieure de l'œil libérée, l'ablation se poursuivait au bistouri et 
aux ciseaux. 

Certains opérateurs pùnctionnaienll'ceil au |)réalable, jiour évacuer 
une partie des liquides intra-oculaires et avoir ainsi un œil plus petit 
que l'on alUrait souvent avec une anse de i\\ : mais on doit tou- 
jours éviter ce procédé, qui empêche de sectionner convenablement 
le nerf et expose à ouvrir la coque. 

C'est aux travaux de Bonnet que nous devons la Icrlniiciue il<' 
l'énucléation, qui est une vraie f/c'sn/-//'cî//a/(on de l'œil. 

Tiicn.NiouK oi'ihi.vrouiE. — L'anesthésie nécessaire à l'énucléation 
est presque toujours la chloroformisation. Cependant, dans certains 
cas, soit que la chloroformisation puisse olTrir des dangers, suivant 
l'étal général ou viscéral des malades, soit que le malade la refuse, 
on pourra faire l'anesthésie à la cocaïne. Après les instillations habi- 
tuelles, on pratiquera des injections sous-conjonclivales de cocaïne 
à 1/100 (solution de Reclus), sans dépasser les doses habituelles, au 

(1) Gonsiiltei' Kai.t. lîésiillats analomiques des opérations de strabisme, thèse 
de l'aris, Jsso. 



E>'UCLEATIO.\. 295 

niveau des insertions des quatre muscles droits, laléraiemenl et en 
arrière du globe. 

Cette aneslliésie supprime complètement la douleur de la péri- 
tomie conjonctivale et de la ténotomie successive des muscles 
droits. A condition d'aller vite, le temps toujours doidoureux de 
la recherche du nerf optique sera réduit au minimum de douleurs 
possible. 

Le hlépliaroslal ou mieux les releveurs de Desmarres, surtout si 
l'œil est très volumineux et dill'orme) mis en place, l'opérateur com- 
mence, avec une pince à grifl'es et des ciseaux courbes mousses, à 
pratiquer autour de la cornée l'incision classique de la péritomie en 
dégageant le tissu sous-conjonclival le plus loin possible. 

En appuyant successivement dans les culs-de-sac avec un crochet 
à strabisme, l'aide fait tourner, plus l'acilement encore qu'avec une 
pince à fixation, le globe dans tous les sens. On fait ensuite la sec- 
tion de tous les tendons des muscles droits avec les crochets et les 
ciseaux à strabisme (1). Le procédé d'Arlt (section aux ciseaux seuls) 
est moins sûr. On peut même, en portant les crochets assez loin, 
sectionner les deux obliques de la même manière. Puis, une paire de 
ciseaux courbes mousses, assez forts, est introduite par le côté 
externe (et non par le côté interne qui est plus vascularisé et où la 
saillie du nez est gênante) en arrière du globe, qu'on attire en avant 
et ilont on sectionne le nerf optique. Ce dernier temps, où l'on 
peut perforer le globe, ce qu'il faut éviter h tout prix, est facilité 
par l'introduction préalable d'une cuiller spéciale (Wells, Trélat) ou 
mieux d'une cuiller à grill'es (Terson père) qui protège le globe 
qu'elle harponne et qu'elle attire en même temps. Il ne reste plus, 
apiès une irrigation antiseptique chaude (hémostase) de la plaie, 
qu'à réunir la conjonctive par quehiues points séparés de suture 
au catgut (Panas) (ou avec deux fils en croix), préférable aux su- 
tures à la soie, à cause de la résorption facile du catgut. S'il y a une 
hémorragie abondante, on met dans la cavité un petit drain, inutile 
dans les cas simples. Très exceptionnellement en effet, une violente 
hémorragie avec large infiltration des tissus (hémophilie, anoma- 
lies artérielles), sans gravité du reste, se produit au cours de l'opé- 
ration. 

Les suiles iiiimciliales sont ordinairement simples. On pratique 
plusieurs centaines d'énucléations sans aucun accident. On observe 
([uelquefois des ecchymoses palpébrales très étendues, même du côlé 
opposé. La mort par méninrjile, dont Deulschmann signalait vingt- 

(1) Stoîiieu, Ci:mi-r, Tili.alx onL propiiSL- de détacher d'abord le droit externe 
ou le droit interne, puis de sectionner de suite le nerf optique. On est toujours gêné 
dans ce cas par l'absence de place, sans qu'on puisse admettre un avantafre réel 
pour l'opcrafion ainsi pratiquée. Dans les cas d'yeux très volumineux, on pourra 
fendre largement la commissure e.rlenic, ([ue Ion rcci>udra soij,'neuscment à la 
fin de l'opération. 



A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

deux observalioiis I i. donl un corlain nonibro d'aulrcs cas ont été 
publics cl donl prol)ablcmenl un liien phis grand nomlii-c encore sonL 
reslés inédils, esl généraleuienl causée par l'ablalion d'yeux panoph- 
tabnes chez des sujets déjà infeclés généralement. On s'abslien(h-a 
donc, dans ces cas-li\, de l'énucléalion après un examen général soi- 
gneux, cL aussi dans les cas de panopiilalmie où l'œil iléjà perforé 
laisserait l'alalemenl échapper du pus en quanlilé au cours de l'énu- 
cléallon. (Voy. Panopiilalmie.) 

Le lélanos :2) qui peut du reste suivre une simple plaie de r<eil ol 
des paupières, voire même l'opération de cataracte par abaisscmeni, 
a pu également compli([uerrénucléation (Chisolm, Sanlos Fernandez . 

Il faut savoir pour décharger le passif de rénucléation de quelques 
accidents, que la panophtalmie non opérée et les autres opérations 
(exentération, résection optico-ciliaire) qu'on a essayé de substituer 
à rénucléation, ont, elles aussi, entraîné des accidents mortels. 

Les suites tardives sont en général bonnes, quand la prothèse est 
bien faite et que l'œil artificiel est d'une bonne qualité. Cependant on 
peut voir survenir des bourgeons charnus et une conjonctivite sécré- 
tante. Les nilratations et les excisions répétées ont quelquefois raison 
de ces divers ennuis. D'autres fois, le cul-de-sac finit par se rétrécir 
d'une façon telle que l'œil de verre finit par être expulsé. On laisse 
le malade désormais privé de prothèse, ou on pratique , comme 
pour l'opération du symblcpharon, une greffe autoplastique, ou 
une canthoplastie avec autoplastie cutanée. (Cusco.) 

La PROTuÈsii ocuL.vuiE, counue dès l'antiquité, n'est entrée dans 
une phase nouvelle qu'avec Ambroise Paré, qui insista sur l'emploi 
d'un œil artificiel introduit sous les paupières, alors que la plupart 
des yeux artificiels antérieurs s'appliquaient sur les paupières. Ces 
yeux, d'abord i'ails en métal émaillé (or, argent), ont été fabriqués 
en verre dès le xvu° siècle, comme le prouvent les écrits de Fabrice 
d'Acquapendente : les yeux en émail ne remonteraient guère qu'à la 
seconde moitié du xvui' siècle. Ce sont les seuls employés aujounlhui, 
les yeux en celluloïde étant défectueux et irritant vite la conjonc- 
tive. 

Les soins de la pièce proihétique, (pii doit être enlevée tous les 
soirs, et séjourner pendant la nuit dans une solution anliseptique, 
sont les soins usuels de toutes les pièces de prothèse en général. 

On trouvera les détails les plus circonstanciés sur l'historicpie, le 
mode de fabrication, l'application, les avantages et inconvénients des 
yeux artificiels dans plusieurs traités sur la prothèse oculaire, dont 
le plus complet et le plus récent esl celui de Pansier i3). 

Il faut faire la prothèse provisoire le y^/ifs tôt possible apvcs l'énucléa- 

(l),DnuTsciiMANN-,.lrf/i. furUpld.,ÏM. X\XL — Sirt-nE, thèse de MoiilpcUier, 18s9. 

(2) CiiiiVAi-iEii, Ihèsc de liordcaux, 1894. 

(3) P.ixsiiiii Traité de l'œil artificiel. Paris 1895. 



ORBITE. TRAUMATISMES. 2J7 

lion, dès le dixième jour par exemple, pour empèciier les culs-de sac 
de se rétrécir, el, vu les inconvénients réels de la prothèse, surtout 
chez les ouvriers, il faut convenir que les ennuis de la pièce artifi- 
cielle sont une des raisons qui doivent s'opposer à « Ycilnis de l énu- 
cléalion » (De ^^'ecker), surtout chez les enfants où les opérations 
partielles restent souvent ])référaljles. 

La mobilité plus grande des yeux artificiels, lorsqu'ils s'appuyent 
sur des moignons, mobilité mesurable au périmètre (Truc , ne doit 
cependant entrer en ligne de compte que puur peu de chose, lorsque 
l'énucléalion est formellement indiquée. 



Mil 
MALADIES DE L'ORBITE 

TRAUMATISMES. 

Les ronliisions de l'orbite provoquent souvent la section du tissu 
sous-culané sur les rebords tranchants de la cavité, el l'infiltration 
de sang el de sérosité, qui se transforme facilement en abcès à la 
moindre écorchure. On a signalé aussi des névralgies ou la perte de 
la sensibilité de certains filets nerveux conlusionnés ou écrasés. La 
contusion au niveau du sac lacrymal pourrait donner une dacryo- 
cyslile aiguë. Mackensie.) On devra, par un examen soigné de l'œil, 
s'assurer cpie la contusion n'y a pas entraîné de lésions graves 
(luxations cristallinicnnes, hémorragies} et qu'il n'y a aucun reten- 
lissemenl du côté du nerf optique, ce qui est le cas pour bien des 
iimauroses attribuées à une simple contusion du sourcil. 

L'antisepsie el la compression ouatée préviendront rinfcction des 
contusions avec érosions. 

Les [raclures de l'orbite, directes ou indirectes, suivant qu'il s'agit 
d'un coup ou d'une chule sur l'orbite, d'un écrasement (forceps), ou 
qu'il s'agit d'une fracture du crâne alteignanl secondairement l'or- 
bite, sont souvent compliquées de corps clrntujers qui peuvent 
passer inaperçus el rester plusieurs semaines ou davantage des 
années même) en place. Les grains de ])lomb , les jjalles de re- 
volver, de volumineux morceaux de bois (bout de parapluie , des 
aiguilles, provoquent de graves lésions du nerf opti([ue (atrophie 
totale par section:, des nerfs el muscles (paralysies traumatiques),de 
l'exophtalmic el même quekpiefois la luxation du globe par de volu- 
mineux projectiles : les balles dépassent souvent l'orbite el vont 
aussi s'implanter dans la base du crâne. Les corps étrangers peuvent 
se loger contre la paroi interne défoncée, en empiétant sur les fosses 



298 A. TERSON. - MALADIES DE L'ŒIL. 

nasales, dans les sinus frontaux (fractures au niveau du sourcil) et 
maxillaires. Enfin on a signalé, comme dans les cas célèbres de 
Nélalon, desanévrysmesartério-veineux. La fracture du sinus frontal 
peut, comme nous l'avons vu dans un cas, déterminer, pendant 
quelques jours, un écoulement de liquide céphalo-rachidien par 
l'infundibulum et la fosse nasale correspondante. 

Dans un certain nomljre de fractures, des esquilles sont dépla- 
cées et le rebord même de l'orbite détaché. 

L'emphysème des paupières accompagne généralement les frac- 
tures de la paroi nasale de l'orbite, des sinus, et de l'unguis. Les 
fractures des sinus frontaux, en communication avec l'air et avec 
la muqueuse des fosses nasales et du sinus, qui sont recouverts à 
l'état normal de microbes, sont en réalité des fractures compliquées, 
et peuvent s'accompagner de suppuration profonde, alors que la 
peau n'a pas été érodée. Nous avons vu un cas typique de ce 
genre. Le danger visuel des fractures directes ou indirectes gît dans 
la lésion du canal optique, avec attrition du nerf opti(pie, quelquefois 
hémorragie dans ses gaines, et atrophie fatale du nerf, d'où ainau- 
rose unilatérale. 

Les corps étrangers en plomb sont les mieux supportés, étant en 
général moins infectés que les autres au moment de la pénétration : 
mais ils ne sont cependant pasasepticpies, lorsqu'ils ont rencontré la 
peau ou la conjonctive, normalement microbiennes. Le phlegmon 
orbitaire peut ne se développer que de longues années après, proba- 
blement par une infection surajoutée. 

On est autorisé, pour le diagnostic des cas douteux, à user du 
sondage avec un stylet flambé. Dans certains cas, on utilise l'explo- 
rateur électrique de Trouvé, qui résonne au contact des balles et 
avec lequel nous avons extrait une balle, en 1893(1). On n'inter- 
viendra pas pour les balles et grains de plomb bien tolérés. 

Lorsqu'il existe un cal vicieux, on libérera l'adhérence profonde et ou 
ira de bonne heure à la recherche des fragments déplacés. 

On n'hésitera i)as à mobiliser le fragment osseux, et à le fixer en 
bonne place soit par des crochets ou des fils métalliques, soit par 
des chevilles d'ivoire. M. Gayet a dû à celte pralitpie un succès, 
remarquable ('2), ayant entraîné une véritable restauration de l'orbite. 
Comme le dit M. Panas, on pourrait aussi utiliser des fragments d'os- 
empruntés aux crânes d'animaux, ou d'os décalcifiés, procédé dont 
nous avons pu voir de remarquables résultats, à l'hôpital Xecker (3). 

U) A. TEnsox, Journal des jjraticiens, 1893. 

(2) G.iYET, Arch. dophl., 1892. 

(3) Busc.vui.iîT, tlièse de Paris, 1K92. 



ORBITK. INFLAMMATIO.XS. 299 



INFLAMMATIONS. 



I.p périoslo cl l'os, le tissu cellulaire, la bourse lénonienne, les 
veines ophtalmi(iues cl les sinus de la durcinérc. peuvent être le 
terrain d'infeclions diverses. 

Ostéites et périostites. — Les osléopcriosliles reconnaissent, 
du (•(■ité de l'orbilc, les causes générales déjà étudiées dans ce Traité 
pour toutes les osléopériosliles 1), mais le plus souvent des causes 
de voisinage. 

La plupart des suppiu'alions osseuses du rebord orbitaire supé- 
rieur dérivent d'une sinusite frontale Panas) : celles du rebord 
inférieur, 'abcès froid de l'orljite de la ttiberrtilose de l'os malaire ou 
d'une sinusite maxillaire, rarement d'une dacryocystile scrofuleuse, 
ou tuberculeuse. Dans ([uelc[ues cas, un traumatisme sous-périosté 
])rofond et infecté piqûres, chutes sur un piquet) a pu engendrer 
des ostéopériostilcs chroni(iues, de même que des corps étrangers 
fixés dans l'os pourraient être larilivement l'origine des accidents. 
Comme cause générale, en plus de la tuberculose, on doit une men- 
tion spéciale aux périasliles syphililiques, résultant de la syphilis 
acquise ou hérédilaire, surtout chez les très petits enfants. On pen- 
sera aussi à Yuclinomijcose. (Ranson.) 

Les symptômes de la périostite sont donc assez variables et quel- 
quefois faciles à confondre pour la forme aiguë avec le phlegmon de 
l'orbite : un phlegmon ou une phlébite des sinus peuvent la terminer. 
On pensera toujours à la syphilis et on oi-donnera, chez l'adulte, un 
traitement intensif (frictions, et surtout injections de biiodure ou de 
calomel;; chez l'enfant, on agira avec vigueur et prudence, par les 
frictions nieirurielles. 

Quand la suppuration est probable, l'incision le long du rebord 
orbitaire. par la peau, cl non jiar la conjonctive (voie mauvaise et 
risquant île [)rovoquer l'infectiou externe de l'œil), est la meilleure. 
On pénétrera plus profondément avec une sonde cannelée pour 
tâcher de découvrir le pus et on drainera. 

Dans les cas chroniques, on aura souvent des sé((ueslres à extraire, 
et la grell'e osseuse pourra être proposée plus lard pour remédier 
aux difficultés. On traitera toujours longtemps la cause générale 
ou vt)isine pour exiler les récidives. 

Ténonite. — La lénonite est l'arthrite ou plutôt la synovite de la 

bourse séreuse qui permet les mouvements de l'énarlhrose oculaire. 

Une injection irritanliî dans celte cavité la réalise et donne un tableau 

expéiinuMilal de ses synq)tômes. 

Historique. — D'abord dilVérenciée par 0. Ferrai, celte affection 

;1) Voy. Trnilë de chiriiryie t(i';iii/ue. t. II, p. GOO. 



300 A. TERSON. - MALADIES DE L'ŒIL. 

est aujounl'luii bien connue, grâce aux travaux de Mackensie, Berlin, 
Knapp, Mooren, ol surtout de Panas (!'. 

Étiologie. — C'est avant tout cliez dos rhumatisants que Tairection 
se développe spontanément. Mais en somme rétiologie, en dehors du 
rhumalisnie franc ou larvé, et du rhumatisme lilennorragiciiie (Gale- 
zowski, Panas, Puech), est celle de toute arthrite où les produits 
infectieux de cause et d'origine diverses [leuveut entrer en ligne de 
compte. 

Comme traumatisme, les blessures et les opérations istrabotoniiej 
pouriaient la provoquer, et les premiers temps de la strabotomie ont 
vu évoluer des phlegmons de l'orbite consécutifs à des ténonites 
su]ipurées. 

Toute infection de voisinage (érysipèle, panophtalmie, etc.) peut 
la faire naître, et les infections générales sont surtout à craindre 
intlucnza, etc.). Nous croyons même que bien des cas ont dû passer 
inaperçus dans une multitude d'infections générales, à cause des 
difficultés relatives du diagnostic pour les praticiens. 

Symptomatologie. — Le signe caractéristique est la ijcne exlrùme 
dans les mouvements d'abduction et d'adduction de l'a-il. En 
deux à trois jours, ces douleurs deviennent assez vives pour ar- 
racher un cri au malade et on constate des signes objectifs assez 
marqués. 

Il existe en ellet un chémosis presque transparent cerclant la 
cornée, sans qu'il y ail une vive irritation. Ce chémosis s'accompagne 
d'une légère exophtalmie. Le second œil se prend deux ou trois jours 
après le premier. Dans un cas que nous avons observé chez une 
religieuse à la suite d'une forme rhumatoïde de l'inlluenza, le second 
• cil ne devint malade que huit jours après. 

En quelques semaines, l'alTection est terminée, mais elle laisse 
pendant (juclque temps un certain degré de gène et de tiraillement 
■dans les mouvements des muscles oculaires. 

L'alTection se produit surtout chez des adultes cl j^eut compliquer 
la sclérile rhumatismale. (Galezovvski.) 

La terminaison favorable est la règle, indépendamment des accidents 
articulaires ou goutteux que la lénonile peut précéder ou suivre. Le 
fond de l'œil est normal et l'iris ne se prend généralement pas. Les 
atrophies opticjues que l'on a rapportées à des ténonites, sont encore 
à démontrer. Seules, les veines rétiniennes ]ieuvent être un ])eii 
gonflées. (Panas, i 

Dans les très rares cas suppures (Fuchs, Casparinii, \e pneumo- 
coque, que l'on peut ramener par l'incision ou la ponction exploratrice, 
;i été le microbe en cause. 

Diagnostic. — La bilatéralilé, les antécédents rhumatismaux, 

(1) P.VNAS, Ard,. d;,pht., 1883. 



ORBITE. I.Xri.AMMATIO.NS. 301 

racuité visuelle normale, le cliéniosis sans synii>tùmes graves, per- 
metlenl à l'observalcur prévenu d'arriver au diagnostic. 

Les phénomènes rapidement aggravés, et l'origine en général facile 
à mettre en évidiMice, empêcheront la confusion avec le phlegmon et 
les phlébites orhitaires et une grave erreur de pronostic. 

Les gommes épisclérales pourraient en imposer pour une sorte de 
ténonile gommeusc. De Wecker.) 

Traitement. — Le traitement sera celui du rhumatisme : salicylale 
de soude, anlipyrine, chloral, compresses chaudes, pansement ouaté, 
cocaïne. Une cure hydrolhermale appropriée atténuera le danger des 
récidives. On évitera tout logement humide. 

^L Dransart a proposé de pratiquer des capsulolomies, c'est-à-dire 
Ues incisions lénoniennes, comme celles qui permellent d'arriver 
sur les muscles dans l'opéralion de la ténotomie. Ce débridemeni 
aiderait la résolution par l'évacuation de l'hydropisie. Mais il faut 
convenir que seuls les cas graves et traînants sont JListiciables de cette 
nouvelle I liera peu licpic. 

Phlcyiiion de rorhitc. — Symptomatologie. — l-e plilegmon de 
l'orbite débute par îles douleurs assez vi\es accompagnées de gon- 
flement de la conjonctive cl des paupières el de gène dans les 
mouvements des yeux. Rapidement une exophtalmic directe s'accuse. 
Les douleurs el l'élat général sont ceux de toute suppuration grave. 
L'évolution est plus ou moins aiguë, mais on a cité des cas où elle a 
été tellement lente, qu on a pu parler de phlef/mon chronique, soit par 
corps étrangers, soit par périoslite chronique ; sinusites . 

En général unilatérale, la lésion peut être bilatérale Baas, Galle- 
maerls ; elle siège plus souvent à gauclie, comme la thrombo-phlébile. 

La vision diminue en général très vile et arrive en quelques heures 
à l'amaurosc complète; le nerf optique comprimé montre à l'oph- 
lalmoscope l'image d'une stase papillaire ou plus souvent d'une 
décoloration de la papille ipii s'atrophie tolalemenl : on a <|uelquefois 
noté un décollement de la rétine, i De Graefe.) 

Dans ([uelques cas, l'ouverture spontanée du phlegmon el l'écou- 
lemenl du pus amènent la guérison progressive du phlegmon, mais 
non la guérison de l'alrophic du nerf optique. 

Plus souvent, il se produit des complications graves : le phlegmon 
de l'œil, la propagation dans le crùneparosléopérioslile nécrosante ou 
par phlébite des sinus, la méningite, les abcès du cerveau et la mort. 

Étiologie. — 11 faut avant tout chercher une cause de voisinage 
sinusites). L'élude des complications oculaires des sinusites a été 
complètement renouvelée dans ces dernières années, grâce aux tra- 
vaux de E. Berger el de Panas. L'étude de ces complications sera 
étudiée avec les maladies des sinus (1). Nous nous bornons ici à 

(1) Voy. Tr:\ilé de cliir. clin., t. V. 



302 A. TERSON. — MAF^ADIES DE L'ŒIL. 

indinuer, pour le ^^inus l'ronlal, les travaux de MM. Panas cl (luil- 
Icniain (1) : pour le sinus sphénoïdal, los travaux de E. Berger et de 
Kaplan (2 : pour les cellules ethmoïdales, le travail de Riilimer (3); 
pour le sinus maxillaire, la thèse de Courtaix (i), l'observation si com- 
plète de M. Panas 5) : enfin le Traité des siiiiisiles il895i de Kïdint 
Mentionnons encore le travail d'ensemble puljlié par Guillemain 
et nous-môme (fi , et le chapitre des complications oculaires des 
sinusites du Traité de M. Panas. 

Les infections chroniques des fosses nasales avec ou sans ostéo- 
périostiles < ozènc), les infections bucco-pharyngées, les suppurations 
péridcntaires, l'ablation des dents, les angines (Nettleship, Truc), les 
parolidiles (Baas) sont souvent en cause, de même que l'érysipèle 
facial, l'anthrax, la pustule maligne, la dacryocystite suppuréc (Baas) 
et la panophlalmie. 

Les traumatismes, les corps étrangers, doivent être aussi signalés, 
de même que le calhétérisme brutal des voies lacrymales. 

D'autres fois, une infection générale se double d'une inIVclion de 
voisinage : la syphilis (plaques muqueuses buccales), les fièvres 
éruptives (Gallemaertsi, l'influenza (Pergens) avec ou sans sinusites, 
la pyohémie. 

11 semble jirolinble ([uc les microbes arrivent à l'orbite plus souvent 
par les veines que par le tissu cellulaire et les lymphatiques. Les 
microbes en jeu sont, outre le streptocoque (érvsipèle , les staphylo- 
coques (anthrax , le pneumocoque, le diplocoque de Friedlaender, le 
bacille pyocyanique (Pergens , qui peuvent être associés. Dans un 
cas de phlegmon de l'orbite à staphylocoque doré pur, compliqué de 
méningite, le streptocoque fut l'agent (A. Terson et Cuénod) de 
l'infection secondaire méningitique. 

Diagnostic. — Use fera surtoutavecla lénonitc, qui i\c pnurrail en 
imposer qu'au début et avec la thrombo-phlébile, où la mobilité du 
globe reste plus complète et qui est plus souvent douljlc. 

Traitement. — Le traitement consiste dans l'incision précoce par 
la peau, surtout en bas, le long du rebord orbitaire. L'n pansement 
humide, froid el évaporant, avec drainage, l'accompagnent. Un régime 
tonique et alcoolisé sera de règle. Il faudra de suite traiter la cause 
(lésions des sinus, des dents) par la trépanation, les irrigations anti- 
septiques et l'avulsion des dents cariées. 

Phlébite orhitaire. — Les relations des veines ophtalmiques, 
d'une part avec les veines faciales, d'autre part avec les sinus caver- 
neux, expliquent l'origine faciale de la plupart des phlébites 

(1) Guillemain, Arch. d'ùiihl., 1X91. 

(2) Kaplan, thèse de l'aris, 1S91. 

(3) RôHMEn, Soc. franc, d'ophl., 1895. 

(4) CoL'RTAi.\, thèse du Paris, 1891. 

(5) Panas, Aj-cIi. d'npht., 1895. 

(6) GiiLLEMAi.N et A. Teuson, Gaz. des hop.. 1802. 



ORBITE. INFLAMMATIONS. 303 

orbilaires et leur complicalion fréqiienlc par Ihroiubo-phlébite des 
sinus de la dure-mère. 11 faut de plus noter ijue plusieurs veines des 
fosses nasales entrent dans l'orbite par les trous ethmoïdauxet il y a 
aussi des communications entre les veines dentaires et les veines 
ophtalmi(pies. Comme l'établissent les recherches anatomo-cliniciucs 
de Cruveilhier, de Panas et Festal, de Gurwitsch, de Trolard, les 
veines de la partie postérieure du maxillaire inférieur et du ple.vus 
amygdalien ont des anastomoses avec le plexus plérygo'idien, et avec 
le sinus caverneux par des veines passant par le Ivoii ovale : l'infection 
des sinus caverneux peut secondairement atteindre la veine ophtal- 
mique. Il y a donc deux variétés de phlébite orbitaire, bien distinctes, 
à ioiis points de vue : la primitive, commençant, et la secondaire. 
finissant, par l'orbite. 

L'histoire de la phlébite ophtalmique commence avec Graves, 
Béraud, C.assou 1 ,. Triide i'1861), Blachez, Le Dentu, ^"erneuil, 
Rcvcrdin ont éclairé ses origines faciales. Les travaux de Knapp, 
Ileubner, Leber, les recherches analomiques signalées plus haut, les 
thèses de Fauvel et de Gaillard i'2',, et bien d'autres, sont très complète- 
ment exposés, avec des observations nouvelles, dans la remarquable 
thèse de Lancial 3). A la suite d'une observation complète avec 
nccropsie et examen bactériologique, nous avons réuni, dans une 
élude d'ensemble, tout ce qui a trait aux origines bucco-pharyngées 
de la maladie i;. Signalons encore les intéressantes contributions 
(If Villard 5 et de Milval:<ky 0). 

Symptomatologie. — Dans la \ar'w[é commençant jjar l'orliite, des 
douleurs orbilaires moins vives que dans le phlegmon, un peu 
d'oedème des paupières et un chémosis séreux de la conjonctive, se 
développent assez rapidement d'un seul côté : cet état se prolonge 
en s'aggravant lentement, pendant quelques jours, et l'exophlalmie 
unilatérale s'accuse ; elle est un peu réductible et l'œil n'est pas 
enchâssé dans un tissu dur, comme au début du phlegmon. Néan- 
moins il est des cas (Vossius) où ces symptômes précèdent le phleg- 
mon qui termine tardivement la scène. Plus souvent, du délire, de 
l'agitation, ou le coma, une fièvre intense annoncent le début d'acci- 
dents cérébraux, et la mort survient assez rapidement, mais on a pu 
voir, auparavant, un degré d'exophtalmie et d'œdème du côlé opposé 
se manifester, démontrant que l'infection, traversant le sinus coro- 
naire, a émigré dans le sinus caverneux et l'orbite opposés ; c'est la 
preuve palpable de l'infection des sinus de la dure-mère. Quelquefois 
l'infection sanguine générale emporte le malaile !)iil)reuii, Schniidt) 

(1) C.vssor, thèse de Paris, l.So.'i. 

(e) F.vivEL et G.Mi.i..\ni), thèses de Paris, 1.SS7. 

(3) Lancul, Ihèse de Paris, 18S.S. 

(i) A. Tehso.n, liée, d'opht., 1S91. 

(5) Vii.i..\nri, .Arch. d'o/)/i(., 1895. 

(6) MiTv.n.SKY, .Ircft. d'opht., 1S95. 



30i A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

avant (ju"il y ail Irace diiilVi'lioii puruleiile dos siiiu< cavonieiix 
ou dos môniugos. 

Uaus la variélii con^cculire à la phléjjilc de la baso du crâne, les 
phénomènes cérébraux conipliijuonl d'abord l'alTcclion originelle, cl 
ra])ideinenl l'on voit apparaître une cxoplitalmie double d'emblée, 
dinlensité inégale de chaque coté. Dans des cas exceptionnels (Boi- 
teux, Démons, A. Terson , rexophtalniie peut èlre nnilalcrale, el 
débutor même du coté opposé au sinus pris d'abord. 

Les phénomènes ophlalmoscopiques se réduisent à une dilatation 
veineuse avec loger œdème papillaire, mais ils n'ont ni la fixité ni la 
fréquence de ceux qui accompagnent le phlegmon de l'orbite. 

Le pronostic est, surtout pour la forme secondaire, d'une gravité 
exceptionnelle : néanmoins un certain nombre de cas, à virulence 
moindre, pourraient guérir quelquefois, el on a pu voir alors des 
abcès mélaslali(pies, situés môme aux paupières, fixant et évacuant 
l'infection, former la terminaison de la maladie. 11 est possible que 
certaines irido-choroïdiles suppurées, dues à dos angines iTruc), et. 
n'ayant pas entraîné la mort des malades, malgré des accidents céré- 
braux, aient été, à un moment donné, précéilées et accompagnées 
do ]i]iléliitos des sinus. 

Etiologie. — Le plus souvent les phlébites ophtalmicjues sont liées 
à une infection de voisinage (face, cavités buccale, nasale, auricu- 
laire, œil, cuir chevelu, etc.). Les autres causes sont des infections 
générales, telles que les fièvres graves l'puerpéralilé, etc. \ la cachexie 
diarrhées chroniques, tuberculose, cardiopathies, etc. , la thrombo- 
phlébite reconnaissant même alors une origine microbienne. (Va- 
quez.) 

Les traamalismes crâniens et orbitaires, surtout les fractures com- 
pliquées de plaie, peuvent entrer en ligne de compte. De plus les 
lésions inllammatoires des os du crâne, en particulier la carie du 
sphénoïde, du rocher et de l'apophyse mastoïde; 

Les lésions auriculaires (otites); 

Les lésions nasales (rhinites chroniques, surtout avec lésions os- 
seuses, tumeurs, ozène, résection du maxillaire supérieur ; 

Les lésions orbilo-oculaires (ostéopériostites, panophtalmies avec 
ou sans énucléation, calhétérisme el injection lacrymales [Leplat]); 

Los lésions bucco-pharijmjées . La carie dentaire, par les lésions 
péridentaires qu'elle entraîne, l'avulsion des dents en pleine fluxion, 
sont au premier rang. D'une façon générale, les lésions de la mâchoire 
supérieure provoquent surtout soit un phlegmon orbitaire, soit une 
phlébite primitive pouvant arriver i dents antérieures) par la veine 
faciale (Duret/. Il en est tout autrement A. Terson) des lésions de 
la mâchoire inférieure, dont les veines vont d'emblée vers les plexus 
ptérygoïdiens : la phlébite des sinus et celle orbitaire secondaire sont 
alors la rc(/lc, el, j)our des raisons inexpliquées, la lésion siège 



ORBITE. ÏRAIMATISMES. 305 

|ircsque toujours à gauche (Pietkiewicz, Vaii Leynseele, Meynier, 
TucITert, Boiteux, Démons, Coppens, A. TersonV Le phlegmon de 
lorbile Teirlinclv i et la phlébite primitive sont exceptionnels. 

L'épulis, les abcès de la joue, les amygdalites phlegmoneuses 
l'Ogle, Blachez, Panas, Fauvel i provoquent aussi la phlébite intra- 
crAnienne. On sait que les angines peuvent donner des dacryoadénites 
(Panas), desirido-choroïdilessuppurées Berge, Truc), des phlegmons 
<le l'orbite. (Truc.; 

Enfin, plus fréquemment encore, il s'agit d'infections faciales. — 
L'anthrax et les furoncles du nez, de la lèvre supérieure, aussi bien 
chez les adultes que chez les enfants, l'érysipèle, l'orgelet même 
(Lesniowski , constituent une série de causes d'un mécanisme désor- 
mais !)anal. 

Anatomie pathologique et bactériologie. — Ouclquerois les mi- 
■crobes parcourent les veines orjjilaires sans donner grande réaction 
(Lebcr) et donnent lieu à la phlébite des sinus. Un transport plus 
rapide des microbes à travers le sang des vaisseaux opposés expli(|ue 
peut-être Texophtalmie unilatérale dans quelques cas de phlébite 
secondaire. (Milvalsky. 

Il est démontré, depuis de Graefe et Cohu, que l'exopiilalmie ne se 
produit pas, quand la lésion est bornée aux sinus, sans atteindre les 
veines ophtalmi([iies. Il en était ainsi dans notre cas, et du côté 
exophtalmique, les veines étaient pleines de pus, tandis que le sinus 
caverneux seul, avec intégrité des veines orbitaires, et sans caillot 
appréciable, était plein de pus du côté opposé. Les expériences de 
Fcrnari parlent également dans ce sens. 

Presque tous les sujets atteints sont en état de moindre résistance 
(dyscrasies, suppurations prolongées, etc. . Notre sujet était atteint de 
cirrhose hépatique d'origine alcoolique. 

Au point de vue microbien, on retrouve dans les veines les microbes 
oiiginels (staphylocoques de l'anthrax, streptocoques de l'érysi- 
pèle. etc. . Dans noire cas (ostéopériostite du maxillaire inférieur\ 
les staphylocoques et les streptocoques existaient seuls. On a aussi 
trouvé \c pneumocoque. OUinlchilz. 

Nous croyons que la carie dentaire exalte, connue le fait la putré- 
faction, la virulence des microbes, qui existent normalement sans 
causer d'accidents, dans les cavités nasale et bucco-pharyngée. 

On trouvera «le longs détails histologiques, sur la question, dans 
les tra\aux de .Mitvalsky I ;. . 

Diagnostic. — L'unilatéralilé, l'iiilensité des douleurs, l'énorme 
gonlleiiient dur de l'orbite, feront diagnostiquer \c phlegmon, qui peut 
être précédé ou suivi des diverses variétés de phlébite. 

La /('/)o/h'/c pourrait en imposer : mais les antécédents rliumulis- 

(1, MiTVAi.siiv. .Iri/i. d'ophl., IsOO. 

TiniTÉ DE tmuuiiGii;. V. — 20 



306 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

manx,rabsencc d'origine locale, la persislance duii l)on élal général, 
aidcronl à la l'aire éliminer. 

Les caractères plus haut décrits serviront à dilTéi'encirr la jihli'liitc 
pi'imiliue de la phlébite secondaire. 

Traitement. — Au point de vue thérapeutique, on est infiniment 
plus désarmé dans la forme secondaire cpie dans la forme primilire. 
Dans les deux cas, on désinfectera à fond rorigine du mal (carie, 
abcès, anthrax, panophtalmie, angine, etc.), que l'on enlèvera, le cas 
échéant (séquestres, dents, etc.). 

llorsley a ouvert le sinus et lié la jugulaire, mais sans succès; 
cette conduite semble peu recommandable. On essayera (Panas) les 
injections de sérum antistreptococcique, si le streptocoque est cons- 
taté en abondance, et surtout dans les cas d'érysipôle. On soutiendra 
l'état général comme dans toute pyohémie. 

Dans la phlébite primitive, dûment diagnostiquée, des incisions 
orbitaires exploratrices, et des injections antiseptiques, le drainage, 
l'application de sangsues, sont indiquées. 



EXTOZOAIRES. 

1° Cysticerques. — Le cysticerque sous-conjonctival est moins 
rare que le cysticerque orbitaire que de Graefe n'a trouvé qu'une fois 
sur quatre-vingt mille malades : c'est lui qui en a fourni la première 
observation. Ilorner, Sichel, Hirschberg, Badal et Fromagel (1), en 
ont successivement rapporté les exemples connus. 

On n'a observé raffeclion que chez déjeunes sujets. C'est constam- 
ment près du rebord orbitaire qu'on rencontre le parasite (fig. 77) : 
il n'est jamais dans le fond de l'orbite, mais en avant de l'œil, d'où 
l'absence d'exophtalmie au début. 

Le début peut se faire par une tumeur indolore et mobile, avec ou 
sans névralgies; plus souvent un phleymon de l'orbite suit ou masque 
la scène, mais il y a plutôt des poussées phlegmoneuses ou téno- 
niennes (Sgrosso) produites par les sécrétions irritantes du parasite 
qu'un phlegmon total, et, dans l'intervalle de leurs récidives qui 
laissent souvent une blépharoptose, on finit par sentir une tumeur 
dure. 

La marche est rapide et c'est l'intervention qui découvre la coque 
fibreuse du parasite dont la possibilité du phlegmon orbitaire constitue 
le principal danger. 

Les dimensions du cysticerque contenu dans une capsule fibreuse, 
souvent du volume d'une datte (Panasj, ne sont guère que d'un cen- 
timètre à deux millimètres. (Hirschberg.) 

(1) FuOMAGET, Cyslicerqucs de l'orbite (.l7-(7i. d'i)plit., 1S9G). 



ORBITE. ENTOZOAIRES. 30> 

L'exlirpalion de la pot-he soigneusement disséquée amène, si elle 
est prali(iuée dès le début, la g^uérison complète. 

2° Kystes hydatiques. — L'histoire des kystes hydaliqucs de 
l'orbite date à peine d'un siècle. Sauf Jean-Louis Petit, qui en rap|)orle 
une observation douteuse, personne avant .V. Schmidtf 1801)n'en avait 
donné de description nette. En ISSO, Berlin en avait recueilli trente- 
neuf observations, dont plusieurs disciilées. Nous signalerons, depuis. 




Sûciut.id. 
Fijf. "7. — Cysticerque de l'orbite. — A, tumeur; B, cysticerquc :^de Graefe). 



les cas de Dieu, ceux de Weeks il), de ^'alude, celui de Terson père, 
et la thèse de Mandour (2) inspirée par lui. 

Il va plus d'hommes que de femmes parmi les sujets atteints, et 
plus de jeunes sujets entre seize et trente ans'. 

La rareté est extrême, surtout en France. Les pays froids (charcu- 
terie) et très chauds usage fréquent de la viande crue) prédisposent 
à la maladie. 11 semble démontré que, comme pour les autres kystes 
hydatiques, un traumatisme antérieur (coup de bâton, chute, etc.) 
joue un rôle occasionnel important. On peut voir coexister le bec- 
de-lièvre lA'alude), ce qui pourrait induire en erreur et faire penser 
à un kyste congénital. 

Le déiuil est généralement insidieux : quelquefois, rapidement, une 
exophtalmie considérable se développe. Dans des cas exceptionnels 
(Lawrence, Mac Giilivray\ la maladie met plusieurs années à évoluer. 

La douleur précède l'exophtalmie et revient par crises névralgiques 
cxlrèmement violentes. On a noté aussi l'assoupissement continuel. 
L'exophtalmie, de direction et d'intensité variables, constitue le prin- 

(1) Weeks, Archiv fur Aurjenheilk., 1S90. 

(2) MANDOun, Les kystes hydatiques de l'orbite, thèse de Paris, 1S05. 



308 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

cipal pliL-nomèue de la périodes d'claL II existe de la diplopie, el 
bienlùl l'acuilé visuelle diminue plus ou moins vile. Une blépliaro- 
plose peut se produire el Meyer a môme signalé une ophtalmoplégie 
qu'il attribue à une lénonite séreuse. Il en est de même des troubles 
de l'accommodation, de l'hypermétropie ou de la myopie acquises, 
dues à la compression et disparaissant avec la ponction, quelquefois 
du glaucome. A l'examen ophtalmoscopique, il y a presque toujours 
une stase papillaire bien marquée, quelquefois des hémorragies réti- 
niennes. L'atrophie du nerf s'ensuit, s'il n'y a pas une intervention 
hàlive. 

Dans le cas de Meyer, la température locale, prise avec le thermo- 
mètre de Gradenigo,dans le sillon conjonclival, était de 6/10 de degré 
plus élevée du côté malade. L'(eil projeté en avant peut s'ulcérer el 
se perforer, après panophtalmie. La tumeur pointe souvent sous la 
conjonctive el on n'y observe généralement j)as de frémissement 
hydatique. La réaction inflammatoire, allant rarement jusqu'au 
phlegmon complet, est la règle du côté de l'orbite. Dans des cas 
rares, des accidents cérébraux (Schmidt, Bresgen) suivent la péné- 
tration inlracrànienne au sommet de l'orbite, elle malade succombe 
à une méningite. Dans des cas exceptionnels, le parasite a pu per- 
forer la conjonctive. (iMeyer.) 

Au point de vue anatomo-palholoyifjue , les kystes hydaliques 
occupent tous les points de l'orbile, mais ils se logent plutôt dans les 
parties molles, dans les muscles même, que vers la paroi ostéo- 
périostique. Ils sont presque toujours postérieurs, rarement antérieurs 
(sous le tendon du droit externe [Ripaull] i, tandis que le cysticerque 
siège particulièrement en avant de l'œil. Leurs dimensions varient 
d'un pois à une orange (de la Pena ) et leur forme est variable suivant 
les adhérences qu'ils contractent. 

La structure de la poche, différente de celle des cyslicerques, est 
celle des poches hydatiques avec contenu vésiculaire. On a pu voir 
(Tavignot) vingt hydatides dans le kyste. Le liquide, sans albumine 
au début ou avant l'inllammation, restant transparent à l'ébullilion 
et aux acides, donne un précipité abondant de chlorure de sodium 
avec le nitrate. La glycose, le succinate de soude, l'inosite, des 
crochets y ont été également rencontrés. 

Les muscles de l'œil, le nerf optique, sont alroi)hiés ou seulement 
enflammés, par la compression et l'irritation chimique. 

Le dia/jnostic sera fait avec celui, plus général, des tumeurs 
liquides de l'orbite. 

Le traitement consistait, avant l'antisepsie, à ouvrir la poche, et 
à la faire suppurer par l'introduction d'un débris de charj)ie. 

Depuis l'antisepsie, on peut se proposer la ponction, l'injection 
modificatrice, l'extirpation partielle ou totale. 

La ponction simple, bien que pouvant donner une guérison appa- 



ORBITE. LÉSIONS VASCULAIRES. 309 

renie pendant plusieurs mois, ne suffit pas. Mais avec une seringue 
aseptique, elle mérite d'être utilisée pour le diagnostic. 

L'incision seule ne sera point employée : on fera la ponction aspi- 
ratrice, et on la fera suivre d'une injection de sublimé à 1/2000. En 
cas d'insuccès, on tentera, avec des pinces, l'expulsion delà vésicule- 
mère. Si on échoue ou s'il y a récidive, une extirpation complète ou 
partielle, suivant les délabrements à faire subir, avec raclage de ce 
qui reste, sera indiquée. On évitera de drainer. II y aura des cas où 
un strabisme persistera, le muscle ayant été détruit par le kyste ou 
lésé profondément au cours de l'intervention. On n'a pas encore 
essayé l'électrolyse, utilisable pour de petits kystes. 

On opérera de bonne heure pour éviter des lésions irrémédiables 
qui pourraient nécessiter rénucléation ou la désinserlion momen- 
tanée de l'œil. 

LÉSIONS VASCUL.MRES. 

Nous grouperons sous ce titre les hémahnnes;, les anfjiomes caver- 
neux, les varices orbitaircs et Vexophlalmie ]nilsalile. 

Nous donnerons ensuite les signes oculaires du (joilre exopblal- 
mi</uc, el nous dirons un mot de Vénophlalmie. 

lléuiatuiucs orhitaires. — Les hématomes orbitaires d'origine 
traumati([ue on opératoire 'slrabolomie, énucléation) n'ont généra- 
lement pas de conséquence l'ùcheuse, s'il n'y a pas d'infection, mais 
il n'est pas impossible que la protrusion du globe ne provoque des 
lésions lrophi(jues ou lagophtalmiques du côté de la cornée. 

Le Irailement se borne, s'il n'y a pas suppuration, à l'expec- 
tation anlisepti(jue : au besoin, à une incision, si la situation se 
prolonge. 

Dans les cas spontanés, la proirusion est subite, la vision généra- 
lement abolie par la compression du nerf optique (jui s'accompagne 
ultérieurement d'atrophie, avec ou sans hémorragie intra-oculaire. 
La rapitlilé du développement de l'exoplilalniie unilatérale aidera le 
diagnoslic. 

Au i>oint de vue étiologique. il s'agit d'h(''niopliiles, de brightiques, 
d'artério-scléreux, d'individus atteints de dilatation de l'estomac 
(Panas) et sujets à des épislaxis, de fennnes dont les règles ont été 
supprimées. La toux et les efforts ont pu être seuls en cause. 

La thérapeutique sera éliologiquc, el visera à abaisser le plus pos- 
sible la tension artérielle et l'impulsion désonldum'c ou excessive du 
cœur, dans certains cas. 

Angiomes «'averneux. — L'angiome caverneux encapsulé de 
l'orbite ne constitue plus une rareté. Aux nombreux cas réunis dans 
le Ilandhuch de Uraefe-Saemisch, se joint un nouveau contingent 
réunidans le Traité do M. Panas : on leur adjoindra, entre autres, les 



;î10 a. TERSON. - MALADIES DE L'ŒIL. 

cas rappoiiés par Kalt (1) cl par Valiule ('2). Au point de vue éliolo- 
i;iquc, à part le traumatisme rare, et des naîvi palpébraux préexis- 
tants, rien de spécial à signaler; la tumeur est quchiucl'ois congénitale. 

Il s'agit d'angiomes caverneux encapsulés dans une épaisse coque 
(iljreuse. L'éponge conjoncLive contient des fibres musculaires et 
élastiques et s'épaissit sans cesse, surtout par des infections sura- 
joutées. La lésion se produit en général dans l'entonnoir des muscles 
droits, mais elle le dépasse souvent : elle peut même, après lonle du 
globe, prendre la place de ce dernier dont le moignon est enfoui au 
fond de l'orbite (Panas). Le nerf oplicpie s'atrophie, et, dans quelques 
cas, l'œil suppure (kératites lagophtalmique ou neuro-paralytique). 

Sous l'influence d'une infection générale telle que la fièvre typhoïde, 
l'angiome peut contenir les microbes originels, comme le bacille 
d'Eberlh (Panas). Forsler et Weslhoff ont signalé des angiomes 
«averneux où les lacunes contenaient du liquide et des cellules 
lymphatiques [lymphangiomes). 

L'alVeclion n'est grave que si elle est indéiinimenl abandonnée à 
elle-même. On ne pratiquera pas d'injections coagulantes, toujours 
dangereuses, mais l'cleclrolyse mérite d'être chaudement recom- 
mandée. L'extirpation, après détachement du droit externe, est lente 
et nécessite quelquefois l'ablation de l'œil. Si l'on peut enlever toute 
la tumeur, comme elle est bénigne, on refixera l'œil non entièrement 
énucléé, tout en faisant des réserves sur son sort ultérieur. 

Varices de l'orbite. — Énopiitalmie et exoplitalinie alter- 
nantes. — Les varices (Cheliusi de l'orbite sont d'une grande rareté, 
et entraînent une exophialmie non pulsalile avec présence perma- 
nente d'une l'érilable lumenr; dans le second groupe, il s'agit d'une 
énophlaUnie, mais à un etïort, une exojjhlalmic considérable et iran- 
siloire se développe 

Aux varices appartiennent les observations de Velpeau, de Graefe, 
Fouclier cl Nélalon, Boniface, Wecker, et trois ou quatre autres. 
Dans cette première forme, il existe une tumeur bleuâtre, saillante, 
sous la paupière supérieure et l'angle supéro-interne de l'orbite, 
ou au niveau de la paupière inférieure; cette masse est absolument 
mollasse, dépressible et réductible. On peut observer exceptionnelle- 
ment des bruits de souflle. L'autopsie ne démontre qu'une forte 
dilatation veineuse. Quand le malade est couché sur le dos ou qu'il 
lient debout, l'exoplitalmie diminue un peu, tandis qu'elle augmente 
iji on comprime les jugulaires, ou si le malade se penche en avant. 

A la deuxième variété, appartiennent les cas de Mackensie, Grû- 
Jiing, Vieusse, Yvert, Sergent (3), Van Duyse (4). Dans son Traité. 

(1) Kalt, Arch. d'ophl., 1894. 

(2) Valude, Aiin. (l'ocul., 1895. 

(3) Emile Sei\gent, De l'exophtalmos inlermitlent [Gaz. des hop., 1S93, p. 569). 

(4) Yan Duyse, Ardi. d'ophl., lS9i. 



i:XOPHïAI.MIE ET EXOPHTALMIE ALTEKNANTES. 311 

.M. Panas rapporti; un tas personnel, un cas de Gesner, et nous en 
avons observé un nouveau cas. 

Lorstpi'on comprime la jugulaire (flg. 78 et 7'J), lorsque le malade 
incline la lêlc en avant, à tout elïorl (défécation, coït , Texophtalmie 
apparaît progressivement et disparaît de même lorsque la cause 
cesse. Sergent note que la compression d'une seule jugulaire, même 
celle du côlé opposé, suffit à établir l'exophlalmie. 

Les malades répètent à volonté cette sorte d'expérience ('Sergent). 
Panas cite l'observation d'une dame qui nouait un ruban autour de 
son cou pour redonner à son ceil énophlalme une situation conve- 
nalilc. La compression de la carotide est sans efl'et, et la lésion 
atteint indilTéremment le côté droit ou gauche, II n'y a pas de 
trouble oculaire imputable à l'alTcction. 

Au point de vue étiologique, le traumatisme, le port des fardeaux, 
les ellorts violents peuvent avoir une inlluence. La lésion est observée 
plus souvent chez les adultes, dans les deux sexes, et chez des sujets 
1res délicats et névropathiques. La marche de ralïeclion est indéfinie, 
entraînant une énophlalmie progressive. 

Une iropho-névrose du grand sympalhir/ue [VanTinyse] portant sur 
le tissu musculaire du contenu et des veines orbitaires, est l'origine 
la plus probable et rapproche cette aH'ection de certains cas d'hémia- 
Iropliie faciale. 

Dans le cas où il y a tumeur, le traitement par l'électrolyse pourrait 
être plus efficace et moins dangereux que tout autre. Dans les 
cas alternants, on essayera les injections sous-cutanées d'ergotine, 
la teinture iVIlamamelis rirginica, et l'élcctrisation. 

Evophtalinie piilsatile. — Symptomatologie. — L'exophtalmie 
est eu général directe et d'un seul cùlé. C.ependanl elle peut devenir 
ultérieurement bilatérale. 

Les paupières sont habituellement (rdémaleuses et il y a un léger 
chémosis séreux. On observe souvent de la stase papillaire avec 
gontlement et pulsation des veines. Exceptionnellement la stase 
tourne à l'atrophie. Les muscles de l'œil sont quel([uefois paralysés, 
et dans les autres cas, le gonflement de l'orbite apporte une réelle 
gène aux mouvements de l'œil. Ce n'est que dans les cas d'exoph- 
talmie extrême, ou s'il y a paralysie du trijumeau, que l'on observe 
des I roubles ulcéreux de la cornée. Le globe et l'exophtalmie sont 
généralement réductibles. Ouelquefois une masse de forme et de 
volume variables saille dans le sillon orbilo-paiiiébral. surtout vers 
l'angle supérieur et interne. 

Des battements isochrones avec le pouls [x'uvent être visibles à ce 
niveau, cl on les sent à la palpation. Le thrill, le souffle et les puisa- 
lions n'ont pas toujours la même intensité permanente. 

Le bourdonnement, un bruit de roulement continuel interdisent 
souvent le sommeil, et prédisposent le sujet à l'hypocondrie. Si l'on 



312 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

appuie sur les carotides, les bourdonnemcnls, les souflles, les puisa- 
lions et rexoplitalmie s'allénuenl. 

La mort survient dans la plupart des cas, brusquement, dans un 
intervalle de ijuelques semaines à deux ou trois ans, la guérison 
spontanée n'ayant été observée qu'une dizaine de Ibis. (^Panas.) 

Étiologie. — On dislingue des cas d'origine Iraumatique el des ca.s- 
d'origine spontanée. 

Dans la forme sponlanée, des douleurs vives el siiliiles. avec sen- 




Elat Lni'i>lUaIiiuqae habituel (Sergent). 



salion de déchirement, précèdent de <|uelqui's jours l'exophlalmie et 
ses signes typiques. On a signalé, vu la j)lus grande fréquence chez 
la femme, l'inlluence de la grossesse el de raccouchemenl, les eU'orts 
violents. L'allée tion est plus fréquente chez les adultes. 

Anatomie pathologique (1). — Des lésions diverses peuvenl pro- 
duire l'exophtalmie pulsalile. Dans certains cas, l'anévrysme de 
l'arlèrc ophtalmique est en cause. Plus fréquemment (Nélalon, 
llirschfeld, Leberj, la carotide interne était déchirée dans le sinus 
caverneux (fig. 80), mais dans d'autres autopsies, elle n'était pas lésée. 

Des angiomes el sarcomes orbilaires, enfin la dilatation variqueuse 
de la veine ophtalmique seule ou coexislanl avec un anévrysme de 
la carotide dans le sinus, sont aussi des causes possibles. 

(1) Voir les expériences lie N'i.NctNTiis, ïrawiu.v de la elin. opht. de Xaples, ISOi. 



EXOPHTAI.MIE PULSATII.K. 313. 

Traitement. — Le trailemcnt non opératoire comprend la com- 
pression (lirccle sur Tceil cl la compression digitale de la carotide; 
elles ont donné quclcpielbis des succès et elles sont à essayer simul- 
tanément. 

En dehors des injections coagulantes, dont on s'abstiendra formel 
lement, rélectrolyso pourrait être essayée comme pour les angiomes 




Fig. 70. — Exoplitalmic pendant la compression des juyulaiics ^Sergent). 

de l'orLile. Eu cas d"insLicccs on s'adressera à la ligature de la caro- 
tide primilive. 

D'après le relevé de Panas, il y aurait l'I p. 100 d'insuccès, et dans 
le cas de récidive, Bock, Williams, ont obtenu des succès parla liga- 
ture du côté opposé ! Ij. 



SIGNES OCULAIRES DU GOITRE EXOPHTALMIQUE. 

Nous ne décrirons ici que la partie ophtalmologique de celte 
maladie, dont les symptômes ont été seulement coordonnés par 
Graves et de lîasedow. Tout ce qui concerne les phénomènes géné- 
raux, l'anatomie patliologi([ue et la palhogénie, est du ressort de là 
pathologie interne. 



^1) A consLiller : Df.i.i:ns, llii- 
oplitaluiologio, t IV. — P.>: 



do Paris, 1870. — Dk Weckeh et L.vnholt, Tiailé 
s, Traite des maladies des yeux, t. II. 



A. TERSON. 



iMALADIES DE L'ŒIL. 



Vexophlalmie csl dirccle, réilucliblc, mais revcnanl au même 
point dès que la pression cesse, prescpie toujours bilat(?rale, à un 
degré inégal, très rarenicnl unilaléialo, indéfininienl ou pendant un 
temps assez long. 

Les paupières, 1res ouvcrles, ne se fi-i'uienl pas eomplèlemenl 




Kig. NO. — Anévrysme ai'lério-veineux de l'oi-bite, coUecLion Nélaton. — a, veine 
oplilalmique dilatée el Ilexueuse; b, fente sphénoïdale ; c, apophyse clinoïde pos- 
térieure; d, orifice du sinus coronaire; e, perforation de la carotide interne (la 
paroi supérieure de l'artère a été incisée pour montrer l'orilice de communica- 
tion); /■ esquille pointue du sommet du rocher gauche ayant déterminé la perfo- 
ration de l'arière ; fj, sinus pétreux supérieur gauche; /i, esquille du sommet du 
rocher droit; i, fracture transversale du sphéno'ide immédiatement au-devant 
de l'apophyse basilaire ; k, carotide interne du coté droit ; i, nerf optique gauche 
pénétrant dans l'orbite avec l'artère ophtalmique (E. Delens). 



poiulaiil le sommeil, et il y a même un certain degré de rétraclion 
<le la paupière supérieure (signe de Stelwag). 

L'ensemble donne au malade un aspect terrilié. La sécrétion 
lacrymale parait moindre qu'à l'état normal. 

Si l'on ausculte (Snellen) la région orbilaire, il est possible d'en- 
tendre un bruit de souffle, comme celui que donne l'auscullalion du 
corps thyro'ide. L'ophtalmoscope peut montrer les pouls artériel el 
veineux. L'cmmélropie se Iransforiuc quelquefois en myopie, en 
général peu élevée. 



ENOPIITALMIE. 315 

II existe raremenl ilcs pai-ali/sies oculaires porlanl sur les divers 
muscles, séparémenl ou simultanémonl (oplilahnoplégie extrinsèque). 

De Orael'e a montré (signe de Grae(e), (jue le mouvement d'éléva- 
tion et d'abaissement de l'œil n'entraîne pas forcément (dissociation), 
l'élévation ou l'abaissement de la paupière supérieure. 

Rarement les deux j'cuxont été successivement perdus, par kératite 
neuro-paralytique ou lagophlalmique. 

Les autres signes cardinaux, tacliycardie, goitre, Ircmbloment, 
accompagnent i\ un degré variable les signse précédents, mais il peut 
y avoir des formes frustes. On a pu voir (Lamy) l'exophtalmie 
accompagner tardivement un goitre ancien, ou mènu^ une tumeur 
du corps thyroïde. 

On évitera riiydrotliéra|)ie, mais on donnera l'arsenic, la teinture 
de Veralrum riride. L'électrisation entraîne de grandes améliorations 
(\'igouroux). M. Chibret a récemment préconisé l'administration 
prolongée du salicylate de soude (3 à 4 grammes par jour); l'effet de 
la thyroïdine est encore à l'étude. Des soins psychiques sont égale- 
ment de rigueur. On ne pratiquerait les interventions chirurgicales 
(injections, extirpation du corps thyroïde, etc.") (1) qu'après insuccès 
(•(Mistaté de la théi-apeuti([ue précédente. 



I:\0P11TALM1E. 

Oii sait qu'un ccrlain degri'd'énophlalmic^ permanente se transforme 
<|uelquefois au moindre elVort en unevéritableexoplitalmie(Voy.p.310). 
L ne énoplitalmie légère est aussi un des symptômes de la paralysie 
<lu grand sympathique cervical cl sera facilement reconnue par la 
ptôse palpébraleetle myosis caractéristiques. — Des excès de fatigue, 
les lièvres graves, le choléra (de Grael'e) occasionnent aussi le retrait 
de l'tcil. On a même signalé une énophtalmie périodique (Bôrstrom) 
coexistant avec des névralgies faciales. 

Les Iraumaiismes sur l'orbite ou sur l'a'il donnent raremenl de 
l'énophtalniie illimly, Talko, Gesner), sans atrophie du globe, cpii 
peut cej)endant être enfoncé de quatre ou cin(| millimètres au delà 
<le sa position primitive. La vision est quelquefois normale; ou bien 
il y a les lésions musculaires, nerveuses et névro-oplitiues dues au 
traumatisme. 

On est mal renseigné sur la nalure exact(! de ce trouble, qui est 
probablement drt à des troubles Irophiques portant sur l'ensemble 
des systèmes (musculaire, vasculaire cl graisseuxi dépendant du 
grand sympathique. 

(M \'iiy. Tnité Je cluriiryie clinuiite, t. VI, ai-l. Cours thviioïmf.. 



316 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL 



TUMEURS. 

Nous diviserons les liiiiiciirs orhitaires en tumeurs liquides ou 
de consislance molle cl lumeuis solides et nous donnerons ensuite un 
diagnostic général de l'exophtalmie, cju'elle provienne des tumeurs 
ou des autres aireclions orbitaires. 

I. - TUMEURS LIQUIDES. 

Kystes cong-ênîtaiix. — Les livsles congénitaux de l'orbile se 
divisent en kystes franchement tlermoïdes à contenu mastic el en 
kystes séreux. 

]o j,[ystes dermoïdes. — Les kystes dermoïdes de l'orbite sont assez 
fréquents. Ceux de la queue du sourcil ont les mêmes caractères 
histologiques. On trouvera l'exposé complet des cas publiés clans le 
Ilandbuch de Graefe et Saemisch et dans le Traité de M. Panas. 
Nous en avons de plus publié trois cas (1), et nous avons eu récemment 
l'occasion d'en observer un quatrième. Il s'agit en somme d'une 
lésion qui, à part des cas exceptionnels, est devenue de connaissance 
banale et coui-ante. 

Ces kystes sont presque toujours situés dans la partie antérieure 
(le l'orbite, dans l'angle interne et supérieur, mais ils peuvent siéger 
sur tous les autres points de l'orifice antérieur de l'orbite, chez des 
enfants. Chez les sujets Agés, on retrouve à peu près toujoiu-s 
l'existence d'une petite tumeur que le malade portait depuis l'enfance 
el qui n'a souvent grossi qu'à la puberté. 

Ces notions permettent de mettre en doute l'existence de véritables 
kystes sébacés dans l'orbite. Il s'agit au contraire, comme pour tous 
les kystes dermoïdes, d'une inclusion de l'ectodermc où les adhé- 
rences amniotiques peuvent jouer un certain rôle. 

Dans la grande majorité des cas, ce sont des tumeurs lisses, de 
consistance ferme et n'entraînant aucune réaction inflammatoire ; ce 
n'est que très exceptionnellement que le nerf optique est comprimé 
el lésé. L'œil est normal et n'a pas de microphlalmie. La peau est 
en général indépendante, à l'encontrc des kystes sébacés. Dans les 
cas de Wecker el de Spencer Watson, il existait cependant une 
adhérence à la peau, fistuleuseel velue dans le second cas. Ouelquc- 
fois (Rosas, de Lapersonne), les os de l'orbite sont érodés et les sinus 
voisins envahis ; dans ces cas, la tumeur atteint le volume d'un œuf, 
alors qu'elle est en général grosse comme une noiselte. 

La slructure est celle des kystes dermo'ides, munis de poils el de 
glandes cutanées; mais ces dernières peuvent manquer. On a pu y 
voir une dent (Barnes) : dans les cas de Jlitvalsky, el celui de Broer 

(1) A. Tkrsox, Profilés mnl., 1N9L 



KYSTES DE L'ORBITE. 317 

et Wcigerl, qui constituait un lératonie nolaninienl différent des 
kystes ordinaires, et peut-être dii à une inclusion fœtale, on trouvait 
des amas glandulaires de variétés différentes et des noyaux cartila- 
gineux el osseux. 

Un l'ait important est l'existence, dans tous les cas, d'un pédicule 
tibreuxqui, parti de la poche, va adhérer solidement, après un trajet 
plus ou moins long, au périoste orbilaire. 

L'extirpation de la poche, en poursuivant le pédicule, devra être 
faite sans drainage, lorsque la poche a pu être enlevée intégra- 
lement; les résultats en sont généralement parfaits. 

2° Kystes séreux. — Les kystes séreux de l'orbite paraissent à peu 
près toujours d'origine congénitale. L'hygroma delà bourse séreuse 
du grand oblique iDemarquayi reste encore à établir. La seule 
variété de kystes séreux (pii diffère de celle que nous allons décrire, 
est la méningocèle orbitaire à travers la voiite osseuse, le trou 
optique ou la fente sphénoïdale. 

Les kystes séreux congénitaux typiques se divisent en deux 
groupes distincts au point de vue clinique. Tantôt l'œil ne s'est pas 
développé convenablement (kystes avec anophlalmie ou microph- 
talmic, autres anomalies congénitales), tantôt il est normal. 

La tumeur est presque toujours située en bas, et distend la 
paupière et le cul-de-sac inférieur. Ouelquefois le rebord orbitaire 
est déformé. Dans un quart des cas, à peu près, la lésion est bilatérale. 
Le volume est variable, d'un petit pois à un œuf. Quand l'œil est 
atteint de lésions, l'anophtalmie, la microphlalmie, diverses variétés 
de coloboma existent d'un côté ou des deux côtés. La tumeur adhère 
quekpiefois au globe de r(cil, dont elle peut suivre les mouvements. 
Les théories faites pour expliquer la production de ces kystes sont 
assez variées, et la coexistence fréquente de lésions oculaires et 
ilun pédicule reliant la poche au globe ou au nerf optique, ont fait 
penser à un kyste produit par une portion de l'ceil déviée de son 
développement naturel, conclusion d'autant plus facile que l'on 
trouve souvent des éléments rétiniens dans la paroi du kyste comme 
les examens histologiques de Kundrat, d'Ewctsky, de Czermak, de 
Lapersonne, l'ont démontré. Il n'est pas impossible qu'il en soit 
ainsi dans quel([ues cas. Néanmoins certains de ces kystes étant 
lapissés d'un épithélium cylindrique stratifié, munis de glandes aci- 
aeuses (Panas et Vassaux , et situés systématiquement vers l'angle 
inféro-interne de l'orbite, on est conduit à admettre illoyer, Talko, 
Panas qu'ils sont nés d'une inclusion delà muqiu'use nuico-lacrymale 
(111 pituitaire. Le kyste peut gêner le développement de l'œil et en- 
Irainer ses malformalions concomitantes; d'autre part, l'œil peut 
ipiekpicfois se développer normalement, ce (pie n'explique pas la 
théorie qui assigne aux kystes un point de départ oculaire. II n'est 
cependant pas impossible que les deux mécanismes puissent engen- 



;!18 A. TERSON. — MALADIES 1)1- L ŒIL. 

(Ircr sépairnient des cas dilli-rcnls. \ous croyons de plus, et noginan 
vient de soutenir la même opinion, qu'une inclusion de l'épitliélium 
de la conjonclive peut provoquer certains kystes et expliquer ainsi 
la présence de répitliélium cylindri([ui', du liquide séreux et même 
des glandes acineuscs. 

Le Iraitemenl consistera dans l'alilation de la poche, si Tieil est 
intacL Dans le cas de niicrophlalniie, on interviendra si le kyste 
prend un dévelo|)pement notable (I). 

II. - TUMEURS SOLIDES. 

Exostoses. — Les travaux les plus importants sur ce sujet, conte- 
nant la bibliographie complète des cas, sont ceux de GruenholT(2), 
de Panas (3), de Bornhaupt (4), de Berlin (5), de Mitvalsky et de 
IL Coppez (0). 

Leur siège est généralement supérieur, vu ipi'elles naissent le plus 
souvent delà paroi du sinus frontal. 

Il est quelquefois possible de trouver des exostoses dues à la 
syphilis par exemple, mais, dans la très grande majorité des cas, à 
part certains faits où le traumatisme paraît avoir joué un rôle, on ne 
trouve aucune éfiologie appréciable, et on doit, avec Virchow, Panas 
et Mitvalsky, rattacher Torigine des exostoses à une lésion dans la 
formation dos os de l'orbite, en particulier des sinus périorbitaires, 
au niveau du diploé ou peut-être du périoste, ce qu'explicpierait 
peut-être que certaines soient plus pédiculisées que les autres. 

En général unilatérale, la lésion a pu être bilatérale. Elle peut 
dépasser le volume d'un œuf : dans des cas exceptionnels, le pédi- 
cule étant rompu, elle est mobile. 

Au point de vue anatomo-palholot/ir/iw, il s'agit d'osléomes, ordi- 
nairement compacts, éburnés et bosselés, plus rarement spongieux. 
Les uns, développés dans le sinus, sont recouverts d'une muqueuse 
garnie de plexus veineux variqueux, ou même de productions poly- 
poïdesel kystiques. Les autres sont recouvertes de périoste normal. 

Elles sont ordinairement pendues au plafond de l'orbite et l'on a 
même soutenu qu'elles étaient toujours pédiculées (Dolbeau) et sans 
pénétration intracrànienne. Mais il est démontré (Panas) qu'il y a 
des cas où l'exostose sessile se développe aussi du côté du crûne, 
formant une masse en choutleur au contact des méninges : d'autres 

(1) A consullcr : LANMii.oNGUE et Ménaro, Ti'aito des anomalies congénilales, 
Paris 1891, elle ïrailé de M. P.vnas, où l'on trouvera une élude histologique des 
divers cas publiés de Icystcs séreux congénitaux de l'orbifo. 

(21 Grukxhoff, Inaug. Diss. Dorpat, 1861. 

(3} Panas, Arch. d'oiM., 1883. 

(4) BonxuAUPT, Arch. fur klin. Chir., Bd. XX\I. 

(5) Berlin, Ilanclbuch de Graefc et Saemisch, art. Ourite. 

(6) H. CuiTEZ, Arch. d'ophl., 1S55. 



TUMEURS DE L'ORBITE. 319 

l'ois, lexoslose lourne à l'hyperoslose el ciivaliil largement le?» os 
différenls qui composent le rebord orbilaire. 

Nous ne parlons que pour mémoire des li\ perlrophies osseuses 
(acroméyaliei, qui n oui a\u-un [miiil de idiuiinui avec les lésions 
précédentes. 

La lenteur d'évolution des exostoses est extrême, et, à part de très 
rares cas d'infection d'origine nasale qui nécrosent el expulsent l'exos- 
tose(Lediard), la lésion évolue à froid : on constate une exophtalmie 
en général inférieure, rarement des lésions de kératite lagophtal- 
mique grave, ou l'engorgement et ratro[)liie de la papille. 

Les phénomènes cérébraux ou nasaux (anosmie, etc. permettant 
de soupçonner un envahissement sont plus rares encore. 

Au point de vue thérapeutique, de nombreux cas de mort par 
méningite post-opératoire démontrent la nécessité d'une antisepsie 
rigoureuse pendant l'opération et surtout pendant les jours suivants, 
oii la méninge mise à nu est infectée secondairement. Berlin accu- 
sait 38 p. lOU de morts. Un certain nombre de résultats heureux 
ont cependant été publiés depuis quehjucs années (Badal, Mitvalsky, 
Coppcz , où on a pu réussir, même en mettant à nu la substance 
cérébrale. 11 n'en est pas moins vrai que, dans toute exostose frontale 
qu'à l'incision on trouvera non pédiculée, une résection /ja/'//e//e sera 
la seule permise: dans les cas pédicules, il vaut mieux scier la base 
d'implantation que l'arracher, vu les graves dégâts possibles. 

Si l'œil était détruit, l'énucléation, sans toucher à l'exostose, serait 
la seule intervention indiquée (Mackensie). La tarsorraphie simple 
(Adamiick) ne serait admissible que si le malade refusait toute inter- 
vention radicale, malgré une exophlalmie prononcée, dangereuse 
pour l'intégrité de la cornée. On ignare le danger et la fré(juence des 
récidives crâniennes ou orbilaires. 

Ou observe aussi dans l'orbite des lipomes et libro-iipomes généra- 
lement encapsulés etrpielquefois mobiles, l'cnchondrome, les névromes 
plcxiformes venus de la région palpébrale, pénétrant dans l'orbite 
dont ils peuvent même quelquefois perforer la paroi. Ces dernières 
lésions siègent presque toujours dans la région externe et semblent 
partir souvent du nerf- lacrymal. Cependant Panas cite un cas 
^W'iierry) de névrome de Foculo-moteur avec exophtalmie. L'extir- 
pation est le traitement de ces diverses variétés de tumeurs béni- 
gnes, en conservant l'œil, autant que possible. 

Tumeurs lualig-ues. — Les tumeurs du nerf optique sont 
en réalité, pai' leur marche el leur thérapeuti([ue, des tumeurs orbi- 
taires et doivent être décrites avec elles. 

Ces tumeurs sont primilives, secondaires à des himeurs oculaires 
ou orbilaires, ou enfin niélaslalii/ues. Dans sa thèse inaugurale, Jocqs 
a réuni un ensemble de cas qui établissent la description classique 



320 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

(U- la maladie (1 . Ces Uiiacurssonl plus fréquentes avant la trentième 
année. Le traumatisme peut y jouer le rôle ([u'il joue quelquefois 
pour les sarcomes de la choroïde. 

Certaines de ces tumeurs peuvent atteindre le volume d'un 
(cuf (fig. 81). La néoplasie naît des gaines ou du tissu môme du nerf, 
et est constituée par toutes les variétés des tumeurs cérébrales et 
méningiliques, le nerf optique n'étant qu'un pédoncule cérébral. La 
^ ariété sarcomateuse et myxo-sarcomateuse est la plus fréquente. 

Les si/mplônu's oculaires consistent en amaurose rapide et lésions 
papillaires (stase ou atrophie blanche). Très lentement, les signes 
d'une tumeur orbitaire (exophtalmie, disparition delà mobilité, etc.), 
s'accusent. On a quelquefois observé un glaucome secondaire. 
L'exophtalmie est en général plus directe que dans les autres tumeurs 
orbilaires. La mobilité disparaîtrait aussi plus tard que dans ces 
dernières. Des propagations intracràniennes ou des kératites résul- 
tant du progrès de l'exophtalmie viennent modifier la physionomie 
de la maladie. Les tumeurs du nerf optique ne siègent à peu près 
jamais dans la papille, eiivahie secondairement ])ar des sarcomes 
juxtapapillaires, ou par la tuberculose. 

S.vRCOMEs. — Le sarcome de l'orbite dépend du périoste et des os 
ou du tissu conjonctif. Le sarcome, quelquefois compliqué d'ossifi- 
cation, est souvent mélanique comme aux paupières. Exceptionnelle- 
ment il peut se développer dans l'entonnoir musculaire. La vascula- 
risation très abondante de la tumeur entraîne dans son intérieur des 
épanchements hématiques et même des pulsatioHs. Chez les enfants, 
le sarcome est fréquent et d'une malignité exceptionnelle . Le sar- 
come orbitaire, sur la nature générale duquel on est encore peu 
fixé (2), peut, comme plusieurs autres tumeurs de l'orbite, subir une 
amélioration par le fait d'un érysijjèle intercurrent. On a signalé 
souvent de violents traumatismes dans les antécédents des sarco- 
mateux. Le sarcome est le type de la tumeur maligne de l'orbite 
avec exophlalmie rapide, stase papillaire et récidive presque inva- 
riable, à rexce]ilion de larcs cas (Combalali, même après le curage 
de l'orbite. 

On observe encore dans l'orliile le fibro-sarcome, l'endothélioma, 
le lymphome souvent symétrique, le cylindrome, enfin l'épithé- 
lioma généralement consécutif, en particulier, à celui des glandes 
lacrymales et des fosses nasales. 

Traitement. — Les tumeurs malignes sont justiciables de Vexenlé- 
ralion lolalc de l'orbite. On écarte les paupières avec les rcleveurs 
de Desmarres, et on fend d'un coup de ciseaux la commissure externe 
jusqu'au bord de l'orbite, ce qui permet de renverser les paupières : 
M. Panas les détache (piehjuefois en les laissant adhérera un pédi- 

(1) Jucys, tliose de Paris, 1SS7. 

(2) Voy. PiiîiiiŒ Deluet, Tmilé Je fhir. clin., t. I, i>. 620. 



ORBITE. SARCOME. 321 

cule nasal, puis les remet en place, après le curage. On sectionne 
alors circulairement les culs-dc-sac conjonclivaux par une incision au 
bistouri allant jusqu'au périoste. Dans le plus grand nombre des cas, 
il est prél'érable d'énucléer l'ccil, en général perdu, comme premier 
temps de l'opération. On décolle le périoste à la rugine, jusqu'au 
fond de l'orbite et on serre l'extrémité du pédicule avec une forte 
pince hémostatique. On retranche alors ce qui est au-devant de la 
pince. Après avoir l'ail la toilette complète des os mis à nu et louché 
au thermocavdère les arlérioles qui saignent, on enlève la pince et 
on brûle le pédicule au thermocautère. Les ciseaux compresseurs de 
Warlomonl sont ordinairement inutiles. On ]>ourre ensuite la cavité 




■ui' du nerf opliiiue ;(îoldziolii 



avec de la gaze iodoTormée et on suture la commissure externe 
divisée. 

Dans le cas où l'on \ou(lrail conserver l'ieil loul en enlevant une 
énorme tumeur, on i)ourra mellre en praliijue lexentéralion orbitaire 
avec résection temporaire cunéiforme de la paroi orbitaire externe. 
l'Kriinlein.i 

S'il s'agit d'une tumeur du nerf oprK[ue, il est plus prudent el plus 
sage de faire une opération conijjlèle, au lieu de conserver l'œil 
( Knapp 1), qui peut garder avec lui des débris néoplasiques amenant 
une récidive rapide. 

.Vprès l'exentération de l'orbite, on l'ait Collins, Sali la prothèse 
avec des pièces de forme conique, mais il faut recoruiaitre que la 
rétraction des pau|)ières contre l'os qu'elles finissent par tapisser en 
l^artie la rend bientôt illusoire. 

.\ côté des opérations, se place le trailement lo.vilhàupii/uc, né de 
la constatation de l'heureuse iniluence, momentanée du reste, de 
l'érysipèle sur les tumeurs. On pourra le tenter, quand la tumeur n'est 
opérable qu'avec de grands dégAls : d'autre i)art, dans toute tumeur 



(1) TiiiF.uv, thèse de Nancy, 1891. 

Tll.llTÉ DE CHinlllGlE. 



V. — il 



322 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL. 

orliitairo, rintervenlion sera toujours consécutire à un traitement 
mercnriel et ioduré intensif, arsenical, etc. L'ignorance de la nature 
exacte de certaines Inmeurs d'apparence maligne (pseudoplasmes de 
Panas) doit introduire la plus grande circonspection dans la théra- 
]ieulii[ue, f|uel(iuefois eflicace, en dehors de toute intervention chi- 
rurgicale. 

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DE L'EXOPHTALMIE ET DES TUMEURS ORBITAIRES. 

Il s'agit du problème d'ensemble qui se pose en face de tout malade 
atteint d'une proirusion de l'œil. 

Lecliagnoslic di/fcrenlielde l'exophlalmic elle-même ne saurait nous 
arrêter : un phlegmon de l'oeil, une ophtalmie blennorragique, la 
saillie quelquefois extrême de certains yeux, ne seront pas confondus 
avec l'exophtalmie vraie. 

On pourrait plus facilement méconnaître une légère exoplitalmie 
liilatérale, ou unilatérale au début; aussi l'cxploralion et la palpalion, 
unies à l'élude des signes fonctionnels généraux ou locaux conco- 
milanls, doivent-elles être toujours très minutieuses dans les cas où 
l'hésitation est permise. On ne confondra pas avec une exophlalmie 
léfat d'un l'œil, alors que celui du côté opposé est en énophtalmie. 

Aucun instrument n'est réellement pratique pour ce diagnostic 
précoce : c'est par l'étude des petits signes physiques, de la mobilité, 
de la consistance des tissus périoculaires, du larmoiement qui peut 
déjà exister en relation avec une exagération peu apparente de la 
fente palpébrale, qu'il faudra tâcher de former sa conviction. 

Une fois l'exophtalmie indiscutable, il faut noter avec soin : d'abord, 
en quel point de l'orbite paraît siéger l'obstacle et dans quel sens 
exact se produit Vexophtalmie , qui est presque toujours en sens 
opposé à l'obstacle; voir si l'exophtalmie est double ou unilatérale, 
si elle est traumatique ou spontanée, si elle est réductible ou irré- 
ductible en tout ou en partie, faire l'étude clinique complète de Yélat 
fonctionnel de Vceil et des phénomènes concomitants du côté du sys- 
tème nerveux et circulatoire, des organes <les sens, avec examen 
soigné des fosses nasales, des conduits auditifs, de la bouche, des dents 
et du ])hari/nx. 

Du côté des troubles suljjectifs de l'œil, il faudra noter l'état de la 
réfraction, surtout quand les malades accusent de ce côté une modifi- 
cation récente et survenue rapidement. 

Pour classer les troubles olijectifs, on passera en revue Vétal de la 
conjonctive (chémosis séreux ou inllammatoire, ecchymoses), les 
fonctions des muscles, pour savoir si la gêne dans les mouvements de 
l'u'il provient, soit d'une parésie musculaire, soit du gonflement 
inflammatoire ou néoplasiipie qui repousse l'œil et l'enchâsse : on 
noiera la présence ou l'absence du signe de Graefe. On examinera 



DIAGNOSTIC DE L'EXOPHTALMIE. 323 

la sensibilité de la cornée, pierre de touche de l'état du trijumeau 
dans ses filets oculaires, Vclal de la pupille (inégalité, mydriase, 
myosis, signe d'Argyll-Robertson); enfin on pratiquera un rigou- 
reux examen ophlalmoscopiqiie, qui permettra de constater tantôt un 
état œdémateux de la papille dû à la compression du nerf, tantôt 
dos hémorragies dans la rétine et môme dans le corps vitré, tantôt 
une atrophie blanche du nerf optique. Même dans le cas de tumeur il 
est possible de voir se produire d'emblée une atrophie simple du nerf 
optique. 

On passe ensuite en revue, au point de vue fonctionnel comme au 
point de vue des altérations organiques, les fosses nasales et surtout 
leurs dépendances périnrbilaires (sinus frontal, sinus maxillaire, sinus 
sphénoïdal), la cavité Iniccale avec examen des dents de la mâchoire 
inférieure et de la mâchoire supérieure, enfin les oreilles pour voir 
s'il n'y a pas de suppuration chronique : on notera ensuite l'état 
général, l'état du cteur, du corps thyroïde, des autres organes, à 
cause des métastases possibles. 

Pour procéder d'une façon qui permette de trouver dans l'interro- 
gatoire du malade et dans l'évolution du symptôme la vraie cause de 
la maladie, nous attacherons la plus grande importance à l'existence 
antérieure d'un traumatisme céphalique. Un grand nombre de cas 
d'exophtalmie de cette origine se juxtaposent dès lors d'eux-mêmes. 

Dans le cas d'un traumatisme orhitaire. on pensera à l'enclave- 
ment d'un fragment osseux détaché, ou d'un volumineux corps 
étranger, pouvant séjourner pendant des mois et des années, alors 
<pie le malade et le chirurgien croient à son absence, malgré une 
histoire clinique soigneusement fouillée. C'est sur la persistance des 
phénomènes inllammatoires que se fonderont le diagnostic et la né- 
cessité de l'intervention. Ouand il s'agit de projectiles, de balles par 
exemple, entraînant des accidents, l'intervention exploratrice pourra 
s'aider de Vexploraleur-c.rtracleur éleclritjue, qui, résonnant dès que 
ses pointes louchent le ]ilond>, permellra de ne pas confondre avec 
une esquille détachée. 

Ouand le traumatisme a été surtout crânien et cjue la fracture du 
crâne a entraîné une exophtalmie qui peut être double, ce sont eh 
général des hématomes de l'orbite qui la produisent, à moins de 
thrombose et de caillots dans la veine ophtalmique et les sinus vei- 
neux de la base. 

Le traumatisme peut délerminer unee\oplilalmie/;((/.sv////(? : Il s'agit 
alors presque toujours d'une rupture de la carotide inlerne dans le 
sinus caverneux. On basera le diagnostic sur le chémosis, la réduc- 
(iliililé partielle, les souftles, la vibration fréquemment perceptible cl 
diniimiant avec la compression momentanée de la carotide. 

D'aulres fois, il s'agit de mécanismes bien différents. Les eiïorts, 
les quintes de toux, ont pu déterminer des hématomes orbilaires sans 



324 A. TERSON. — MALADIES DE LŒll,. 

gravilé. L'aclioii do so inuiulior violemment occasionne des oxoplilal- 
mies Iraunialiques emjihi/scmaleiises, par pénétration de Tair dans 
une (issnre du sac lacrymal donnant dans l'orbite. 

Cet antécédent dominant du traumatisme nous semble nettement 
classer les diverses éventualités précédentes, qu'elle sépare complè- 
tement des autres. Il nous reste à présent une masse compacte de 
variétés exophtalmiques où semblent se heurter les formes les plus 
diverses. Procédant comme nous le ferions en face d'un malade, 
après avoir déftniiivemeni éliminé le traumatisme, nous nous deman- 
derons à présent si l'exophtalmie spontanée appartient à une forme 
inflammatoire, ou si elle n'a rien de commun avec une origine inflam- 
matoire. 

Dans le second cas, on doit lâcher de découvrir s'il y a ou non 
une tumeur de l'orbite. 

L'exophtalmie ne saccompaiine d'aucun signe inflammatoire et il 
n'y a pas de tumeur sensible. L'examen du cœur et du corps thyroïde 
nous fera retrouver le goitre exophtalmique, dans bien des cas 
d'exophtalmies à peine accentuées, même unilatérales et, par consé- 
quent, atypiques. Le même examen éliminera les exophlalmies sur- 
venant quelquefois chez les cardiaques et les chlorotiques. 

On a pu voir se développer chez les enfants des hématomes spon- 
tanés de l'orbite dont la rapidité de l'évolution aidera le diagnostic. 

Une dernière variété (l'exophtalmie sans inflammation et sans 
tumeur apparente, est constituée par Ve.vophlalmie allernanle 
lA'oy. p. 311) facile à reconnaître. On ne confondra pas les bour- 
relets graisseux sous-palpébraux des sujets âgés avec des tumeurs 
orbitaires, bien qu'on les ait traités aussi par l'ablation (De Wecker). 

Quand on aura constaté une tumeur orbitaire, il faudra se rappeler 
la présence, même sur des adultes, de l{gstes congénitaux de l'orbite, 
siégeant en dedans et en haut, en dedans et en bas, en bas et en 
dehors : ils ne déterminent que des accidents très lents ; leur consis- 
tance, leur forme arrondie, leur siège les distinguent nettement. Quel- 
quefois on pourra en venir à la ponction exploratrice avec la seringue 
aseptisée, mais elle ne donnera de résultais que s'il s'agit de kystes 
séro-muqueux siégeant surtout en bas et en dedans. 

Les kgstes hydatiques de l'orbile viennent presque toujours 
bomber sous la conjonctive, entraînant fréquemment, par leur 
accroissement rapide, une compression du nerf optique avec stase 
papillaire. Là aussi la ponction donnant le liquide classique est 
indiquée. Dans quelques cas de kystes situés très profondément, le 
diagnostic peut rester en suspens : on est obligé d'attendre, intrigué 
par des phénomènes isolés lophtalmoplégies [Meyer], papillites), et 
riiydatide devient peu à peu accessible sous la conjonctive. Nous 
avons insisté sur les caractères dislinctifs avec les cyslicerques 
(^'oy. p. 306). 



DIAGNOSTIC DE L EXOPHTALMIE. 325 

Oiiand l'oxoplilalmie coexistant avec une masse reni|)lissanl l'orbite 
est jjulsalile, dans les cas spontanés, la ditalalion rarirjiieuse des 
veines ophtalmiques et Vanérrijsine artériel sonl les causes les plus 
fréquentes. 

Les angiomes enkijslés ont la consistance dune liinuMU' solide el on 
ne les diagnostique souvent qu'au cours de l'opération. 

Ouand il y a les signes d'wne tumeur solide située sur les bords el 
les parois de l'orbite, ce sont presque toujours des sarcomes que leur 
développement rapide chez des enfants ou des sujets jeunes, 
renchàssement elle refoulement prompts du glohe de l'œil, l'appa- 
rition prématurée de la papillile feront reconnaître. Quand les 
tumeurs prennent naissance en dehors et en haut, on a presque 
toujours affaire à des cancers épithéliaux de la glande lacrymale. 
On peut confondre ces diverses affections avec des néoplasies el des 
ostéopériostites syphilili(iues, quand la tumeur est encore très 
localisée, il'oii le soin extrême qu'il faut employer à rechercher les 
antécédents de syphilis, à retrouver un reste de cicatrice spéciale, à 
mettre en œuvre un traitement mercuriel ou ioduré intensif, néces- 
saire pour le diagnostic et ([ui, même en l'absence de syphilis, pourra 
quehpiefois faire fondre d'énormes néoplasies orbitaires pseudo- 
plasmesi d'origine infectieuse inconnue. 

La consistance de la tumeur située en haut, entraînant une 
exophialmie lente, s'accroissant pendantplusieurs années, permettra 
de supposer une exoslose partie du sinus frontal. 

Dans ces divers cas, Vacupunclnre avec une aiguille sléi-ilisée ou 
la ponction avec Taiguillo de Pravaz , prati([uée al)solument comme 
dans la recherche des calculs des reins, sera indi([uéc cjuand on 
soupçonne une tumeur osseuse. 

L'exploration des sinus périorbitaires et des fosses nasales sei'a, 
dans les cas de tumeurs latérales, toujours faite avec le plus grand 
soin, pour savoir si la tumeur est ]>rimilive ou secondaire polvpes 
naso-pharyngiens, etc. . 

Les tumeurs .s('/h('(?s «h contraireen o/v/è/'e (/e/'a'('/conslilueront un 
diagnostic de simple probabilité. Les tumeurs du nerf optique en- 
traînent une exophialmie plus directe, malgré les exceptions à cette 
règle ; leurs autres signes, même ophtalmoscopiques, ne sont pas 
caracléristicpics el, connue bien d'autres tumeurs, elles ne seront 
reconnues que par l'interveiilion à la fois exploratrice et curaliue 
(cas de Nïiel : dégénérescence hyaline des muscles simulant des 
tumeurs). (^ oy. p. :277. 

Les tumeurs mobiles sont surtout des fibromes, rarement des exos- 
toscs : on ne les confondra pas avec une luxation de la glande la- 
crymale. 

11 nous reste à étudier les tumeurs sj/métrii/ucs des deux orbites. 
(m's tumeurs, pouvant se (lévclo]>per à tout âge. sont presque toujours 



326 A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL. 

(\tysli/mpliomes orbilairos ((Jayeti : on fera avec soin l'examen général 
(lu malade : flans un cas que nous avons ékulié récemment, la lym- 
pliailéuie orbitaire s'accompagnait d'autres tumeurs siégeant au niveau 
(lu cuir chevelu, sur la poitrine et dans d'autres régions du corps. On 
piali(]uera toujours la numération des globules blancs, étant donné 
l'élat leucocythémique fréquent et l'accroissement de volume de la 
rate, qu'il faudra rechercher. 

Psous arrivons à Texophlalmie caractérisée par des synipl(')mes 
inflammaloires. A son plus haut point, généralisée à toute l'orbite, 
elle constituera le phlegmon dont on retrouvera assez vite les origines 
de voisinage (affection des sinus osseux, suppuration des voies 
lacrymales, etc.), ou les origines générales (maladies infectieuses, 
pyohémie, fièvres éruptives). 

Un moindre degré d'acuité dans les symiilômes permctira de 
reconnaître la simple phlébile ovbitaire primitive i anthrax des lèvres, 
érysipèles qui peut tourner au phlegmon. Dans un certain nombre 
de cas, on remarque des phénomènes céréljraux accentués ; lorscpie 
l'exophtalmie est double, il s'agit de phlébites orbilaires secondaires 
à des infections des sinus de la dure-mère. 11 faut se rappeler que la 
phlébite orbitaire primitive, d'abord unilatérale, peut devenir bila- 
térale par pénétration des microbes dans le sinus circulaire et phlé- 
bile orbitaire secondaire, et, d'autre part, que, dans des cas excep- 
tionnels, la phlébite orbitaire secondaire a pu rester unilatérale. 

h empyème des sinus périorbilaires donnera de l'exophtalmie op- 
posée à la lésion primitive, avec osléopérioslite chronique \ c'est 
cependant quelquefois sur la douleur localisée, sur les sécrétions 
purulentes évacuées par le nez d'une façon intermittente, sur les anté- 
cédents du malade ([u'on fondera le diagnostic de sinusite et de 
polysinusite. 

La tènnniie s'accompagne d'une légère exophtalmie ; la très grande 
diminution dans la mobilité de l'œil, la vive injection de la conjonc- 
tive bulbaire sans lésions visuelles, les douleurs bien plus modérées 
(jue dans le phlegmon, la présence très fréquente du rhunialisme 
dans les antécédents personnels et héréditaires, la brusquerie dans 
l'apparition de la maladie, l'absence de graves phénomènes généraux, 
permettent de la reconnaître. 

Les lésions osseuses envahissantes feront penser à Yaclinomycose 
(pii nécessite l'examen microscopique. 

En général, la ponction exploratrice asepliqiie, i)rali(piée avec une 
aiguille aspiratrice, est permise, quand on percevra une tumeur ne 
s'accompagnant d'aucun baltemenl ou souffle apprécialtle; elle sera 
])raliquée au point le plus saillant, en évilanl l'emplacement, facile 
à préciser, des muscles droits. 



IIAIADIES DES OREIILES 



ANDRE CASTEX 

Cliariit' du cours de laryngologie, rliinologie et olologie 
à la Faculté de médecine de Paris. 



L'otialrie a réalisé, clans ces dernières années, d'iniporlanls pro- 
i^rès en entrant dans la voie chirurgicale. Je m'attacherai donc 
surtout à décrire les divers procédés opératoires qui sont applicjués 
à l'oreille moyenne et à l'apophyse mastoïde (mobilisation des osselets, 
irépanalions diverses, opérations de Schwartze, Kessel, Stacke,etc.i, 
sans négliger les divers moyens de diagnostic qui nous permettent 
de poser les indications nettes de l'intervention opératoire. 

Après quelques pages consacrées aux divers procédés d'explora- 
lioii des oreilles externe, moyenne et interne, vient l'exposé des divers 
cas morbides en procédant, autant que possible, de l'extérieur vers 
les parties profondes. Ce seront, avant tout, les diverses malforma- 
tions, puis les maladies du pavillon, de l'oreille externe (inflamma- 
lions, corps étrangers, bouchons de cérumen, olomycoses, etc.;. Les 
a/fections de la memlirane ti/mjianifjue forment un chapitre distinct 
en raison d'une plus mélhodique description. Viennent ensuite les 
maladies de l'oreille moijenne tyinpanites aiguës, simple ou suppurée, 
tympaniles chroniques, simpleou sclérose .L'importance des compli- 
cations des otiles moi/ennes et des suppurations de t'attique m'a 
décidé à leur consacrer un chapitre particulier ; puis viennent les 
maladies de la trompe d'ICuslache et les maladies de l'apophyse mas- 
toïde avec les trépanations. J'envisage enfin les a/fections de l'oreille 
interne, auxquelles se trouvent naturellement rattachées les nérropa- 
thies cl surdités, je termine par l'étude des Iraumalismes ([ui peuvent 
exercer leur inlluence immédiate et consécutive sur les diverses 
|)arlies de l'apiiarcii auditif. 

Historique. — .b' signalerai simiilemenl les progrès de l'olologie 
dans la période couleiuporaine. 

Les anatomistes illuslres du xvi' siècle, Fallii|)e, X'ésale, Eusiaclii, 
Ingrassias avaieiil approfomli brauçoup l'analomie de l;q>]iareil 
auditif. 



328 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

En 1083, l)uvcrncy public son excollcnl Traité où il ivlule 
ridée, acceptée jusqu'alors, que le pus de l'otorrhée procède du 
cerveau. Avec lui, Le Cal et Boerhaayc admirent (pi'il existe dans le 
lai)yrintlie un grand nombre de cordes, dont qiKdcjnes-unes vibi'entà 
runisson avec les divers sons de Téchclle dialoniipie. 

Paraît ensuite l'important Traité de N'alsalva (1704), où se trouve, 
entre autres notions utiles, l'idée de prati(iuer l'ell'ort, tout en fermant 
nez et lèvres, pour que l'air pénètre dans les trompes (expérience de 
Valsalva). Viennent après quelques recherches anatomo-patholo- 
giques dues à Vieussens, Willis, HoH'mann, etc. 

En 1727, Guyot imagina d'introduire, parla liouclie, un lubc coudé 
dans la trompe d'Eustache pour en chasser <> l'excrément de la 
lymphe, cause de surdité ». La technique du cathétérisme fut idté- 
ricurement perfectionnée par l'Anglais Clcland, par Dcicau, Ilard et 
Kramer, qui firent adopter la voie nasale. 

AvecJ.-L. Petit, en 17"24, nous voyons apparaître la trépanation 
mastoïdienne, mais on l'abandonna à la suite de la mort de Berger, 
médecin de la cour de Danemark, qui succomba par oiivciliire delà 
cavilé crânienne. 

Cheselden eut l'idée d'essayer de l'ouverture de la membrane 
tympanique contre la surdité chez un condamné à mort qui en- 
suite eùl été gracié comme compensation, mais il dut y renon- 
cer dcvani une désapprobation générale. Astley Cooper l'inaugura 
en 1800. 

En 1842, Ilard, médecin de l'iiislil ulion des soui'ds-inncts à Paiùs, 
fait paraître un important traité (Ij à dalcr duiiuel l'olologic devient 
rationnelle et se débarrasse des moyens empiriques qui arrêtaient 
son développement scientifique. 

De nos jours les recherches analomo-pathologi(iues et l'observa- 
tion sévère des symptômes ont fait avancer beaucoup l'otiatrique. 
L'honneur en revient surtout : en France, à Ilard, Deleau, Diqilay, 
Tillaux, Terrier, Triquet, Bonnafont; à des spécialistes autorisés, 
Ménière, Ladreit de la (".barrière, Celle et autres; nous pouvons citer 
en Allemagne Lincke, Kramer, Schwartze, Politzer, Grubcr, Moos, 
Urbantschilsch ; en Angleterre W'ibic, Toyubce (2). 

(1) iTAnD, Traité des maladies de Toreille et de l'audition, 2" éd. Paris, 1S12. 

(2) Duri,.vv, E.vamen des travaux récents sur l'anatomie, la physiologie et la pa- 
thologie de l'oreille {Ai-ch. gén. deinéd., 1S63, 11, p. 327, 576 sur quelques recherches 
nouvelles en otialrique {Arch. gén. de méd., 186IJ, II, p. 337, 723 et 1S67, I, p. 160). 
— lioos.v, T réalise on the Diseases ol' the Ear. New-York, ISSO. — UniiANTscniTsnn, 
Traité des maladies des oreilles, trad. l'ranç. par Cahnettes. Paris, 1881. — De 
Rossi, Le malattie dell' orrcchio. Xapoli, 1881. — Miot etl3An.vTou.\, Traité théorique 
cl pratique des maladies des oreilles. Paris, 1881. — Pulit/uh, Traité des maladies 
des oreilles, trad. l'ranç. par A. Joly. Paris, 1884. — Gei.lé, Précis des mala- 
dies des oreilles. Paris, 1885. — IIartjiaxn, Les maladies de l'oreille, trad. 
franc, par Potiquet. Paris, 1890. — V. PurrcHAHO, Diseases of the Ear. Lon- 
don, 1896. 



EXAMI-X DE L'OREILLE. 



EXAMEN DE LOHEIELE. 



Pour <|ii(> l'examen d'iiiK» oreille soil eom]ilel, il doil successive- 
ment porter sur les trois parties principales de l'appareil : oreille 
externe, oreille moyenne, oreille interne. Le mode d'exploration varie 
pour chacune d'elles. 



I - EXAMEN DE L'OREILLE EXTERNE. 

C'est sur le conduit auditif qu'ont été faites les premières invesliga- 
lions ; un examen sommaire est possible en tirant en haut et en ar- 
rière le pavillon de l'oreille pour redresser le conduit et en regardant 
directement avec la simple lumière du jour. Mais aujoiu'd'hui la 
plupart des auristes pratiquent l'exploration à l'aide du rétlecteur 
frontal et avec le spéculum de Toynbee plus ou moins modifié (fig. 82). 
On le f.iit en caoutchouc durci, mais il faut le préférer en ni(''tal 
])(inr 1,1 plus facile désinfection Le spéculum en 
argent a l'avantage d'éclairer plus vivement le 
fond du conduit quand on y fait pénétrer un fais- 
ceau lumineux émanant d'une lampe à gaz ou 
d'une lampe électi'ique. On s'éclaire parfaitement 
avec la lumière solaire lors([u'ellc se présente. Il 
est, en ce cas. nécessaire de recourir à un miroir 
rétlecteur plan. Lespécidum cylindro-coniqnc doit 
réaliser ])lusieurs conditions pour servir utilement 
à l'examen; il <loil être relativement long (de 4 à 
.') centimètres , cl présenter une coupe aplatie 
d'avant en arrière au niveau de son hec.Otte forme 
se heurte moins aux diverses saillies, en s'enfon- 
çant dans le conduit. 11 faut encore, détail impor- 
tant, que la bordui-e du bec de l'instrument soit 
légèrement inclinée vers son axe; à cette condi- 
tion, le spé<-nhuu n'ératle pas la peau du conduit 
el a plus de clumrcs de glisser entre les couches de cérnnieu (jui se 
sont déposées sur les parois du conduit et qu'il refoulerait devant lui, 
faute d'avoir sa pelile circonférence renversée en dedans. La forme 
de l'oreille externe variant beaucoup suivant les personnes, il est utile 
de posséder divers modèles de spéculums : larges et étroits, ovalaires 
el cylin<lii(pies, courts et longs. 

L'inslruiuenl doit être maintenu dans le conduit avec le pouce et 
l'index gauches ipii s'appliipieni sur sa base évasée. Le médius el 
l'annulaire de la même main peuvent en même temps saisir le pa- 
villon de l'oi-eille et le tirer en haut et en arrière |iour redicss(>r 1(> 
conduit. La main droite embrasse alors légèrement la nuque du nia- 




l"i^. 82. — Spéculum 
de Tnvnbee. 



A. CASTEX. 



MALADIES DES OKEIlXIiS. 




lade ou s"appiiie sur sa tempe pour donner à la Lète celle altitude 
inclinée en avant et vers le côté opposé (jui facilite au regard la vue 
de la niendjrane tympanique, ou encore pour lui donner les diverses 
inclinaisons requises, afin (pie les dilTérenles parties de la membrane 

soient successivement explo- 
rées. Quelques auristes inter- 
posent une lentille biconvexe, 
tenue (le la main droite, entre 
leur œil et le spéculum pour 
agrandir l'image. On cons- 
truit des réflecteurs à man- 
che et des rétlecteurs à ban- 
deau (fig. 83). Ceux-ci, por- 
lésparla tèteet laissant libres 
f les deux mains, sont géné- 
ralement préférés. L rban- 
tschilsch a justement fait re- 
marquer que les hyperm(-- 
Iropes ne peuvent voir nel- 
lenienl avec le réflecteur à dislance locale fixe sans y adapter une 
lentille biconvexe. 

Il existe un modèle de réflecteur frontal supporté par un arc mé- 
tallique antéro-postérieur à ressort ; sans doute il serre moins la lète 
(|ue le ruban horizontalemenl placé, mais, par coiilie, il liciil moins 
bien en place. 

L'examen de l'oreille externe peut se faire aussi avec le spéculum 
de Brunlon (fig. 84). Il est moins pratique que celui de Toynbee, mais, 
comme il renferme une lentille grossissante, il amplifie l'image de la 
membrane et sert ainsi utilement au diagnostic; il ne permet pas 
l'introduction d'instruments (stylets ou pinces) dans le conduit, pen- 
dant que le regard explore. L'ouverture latérale ([u'on y a disposée 
dans ce but est le plus souvent insuffisante. Par là s'explique la pré- 
férence accordée à celui de Toynbee par l'ensemble des médecins . 
auristes. Pour utiliser le Brunton sans faire mal au malade, il faut 
d'abord l'introduire suivant une direction oblique en liaul cl en 
avant tout en guettant sur le visage du patient le moindre indice de 
douleur. Dans un deuxième temps, on éclaire l'instrument en tour- 
nant son entonnoir vers le foyer lumineux utilisé (lampes diverses). 
Dans un troisième et dernier temps, on appli(pie l'œil sur l'oculaire 
pour l'examen. Au moyen d'une vis de rappel, cet oculaire peut 
avancer ou reculer pour s'adapter aux diffi-renles visions. Je ne puis 
que mentionner les otoscopes moins usités de Bonnafont, Voltolini, 
Garrigou-Désa rênes. 

En introduisant un spéculum, il faut avoir présents à l'esprit la 
prorondeur du conduit auditif et ses diverses inflexions. En moyenne. 



LXAMEN DE I.'OREILLi:. 331 

d'après Tillaux, la profoniieur de l'oreille externe est de deux centi- 
inèlres el demi (23""°). Deux reliefs seulement, sont importants à 
connaître, pour les éviter. Le premier situé à l'entrée et en arrière, 
i'ormé |)ar la moitié postérieure de la conque peut assez aisément 
être refoulé en appuyant dessus avec le spéculum ; le deuxième, 
plus prolondément placé el sur la paroi antérieure du conduit, porte 
le nom de bourrelet. Tant que le bec du spéculum ne l'a pas con- 
tourné, le regard n'embrasse pas l'ensemble de la membrane tympa- 



Fig-. 8;. — S|H'iulimi de Bninton. 

nique. L'axe horizontal du conduit dessine en somme un Z. Il est 
bon de chauffer un peu le spéculum avant de l'introduire. Le conlacl 
du métal l'roid est très désagréable pour quelcjnes malades. 

L'introduction du spéculum doit être prudente chez l'enfant, dont 
le conduit auditif est relativement court |S. Duplay i. Ne pas oublier 
que la membrane est inclinée en bas et en dehors de manière à faire 
avec la paroi supérieure ilu conduit auditif externe un angle d'envi- 
ron 140°. C'est donc surtout en haut qu'on est exposé à la blesser. 

Quand le Toynbee est bien mis en place et le faisceau lumineux 
envoyé dans son axe, on aperçoit la membrane du tympan dont je 
rappellerai les détails principaux. 

Elle se montre, à l'état normal, nacrée ou gris perle, translucide 
mais non pas transj)arenle. Le <lélail le plus apparent, celui (|ue les 
débutants doivent chercher îi reconnaître dèsl'aijord, est le relief du 
manche du marteau. Il occupe la moitié supérieure de la membrane, 
el descend obli([uemenl en arrière et en dedans. Son extrémité 
supérieure porte une petite saillie blanchâtre, comparable à une 
petite puslule (apophyse externe, courte apophyse du marteau^, 
tandis que son extrémité inférieure s'élargit el s'aplatit pour former 
\n sj)aliile. Le centre delà membrane porte le nom d'ombilic iimho . 
Le sommet du triangle lumineux se place au niveau de l'ombilic, 
tandis que sa base s'approche plus ou moins de la périphérie ou 
cercle tympanal. La forme du triangle lumineux varie considéra- 



332 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

l>l(Mnent suivanl les sujel;?, à ce point qu'on n'est pas autorisé à lui 
allriliuer une signification précise. On peut dire, pourtant en thèse 
{générale, que plus il est étroit et plus la membrane est déprimée 
vers la caisse. 

De l'apophyse externe ou courte apophyse du manche partent, en 
haut de la membrane, deux replis, l'un pli antérieur, l'autre pli pos- 
térieur, qui circonscrivent avec la circonférence de la memlirane un 
petit triangle cuvvWl^nc < memlirane de Shrapnell. membrana flaccida). 
Dans cette partie de la membrane, la couche moyenne conjonctive 
fait défaut, d'où sa flaccidité. Tout le reste de la membrane constitue 
la membrane tendue (membrana lensa). C'est au niveau de la mem- 
brane de Shrapnell cjue se montrent les perforations dans les suppu- 
rations de l'attique (f!. A travers des membranes particulièrement 
translucides, on peut apercevoiren haut une ligne grisâtre arciforme, 
la corde du tympan ; en arrière du manche, la longue branche 
descendante de l'enclume, [jarfois même l'étrier. Pour la facilité des 
descriptions, on est convenu de diviser la membrane tympanique en 
quatre quarts de cercle séparés par une ligne horizontale et une 
ligne verticale : quarts aidéro-supérieur, antéro-inférieur, posléro- 
supérieur, postéro-inl'érii'ur. 

La membrane tympanique ollVe certaines parlicuhu-ili''s sémiolo- 
giques, qu'il y a lieu de signaler (léjà. 

1° Son enfoncement vers la paroi profonde du tympan est plus ou 
moins marqué, selon les adhérences ou le degré de rétraction du 
muscle tenseur de la membrane (2). Cette enfonçure est surtout 
iiidi([uée par la position qu'a prise le manche du marteau. Plus .son 
extrémité inférieure ou spatule se porte en haut et en arrière, plus la 
membrane se rapproche de la paroi profonde de la caisse. Dans le 
degré maximum de cette rétraction, on voit le manche du marteau 
presque horizontalement placé se présenter en raccourci, tandis que 
son apophyse externe proémine comme si elle avait traversé la mem- 
brane. Il arrive encore (|iic la zone périphérique de la membrane 
résiste à l'enfonçure; uiir liiisnic (•ir<'ulaire, sur laquelle Politzer a 
justement appelé l'allentioM, se produit en ce cas. 

•1° Lt'n alleralions. Celle (pi'on constate le plus souvent est la ti-ans- 
formation scléreuse qui se reconnaît à son opacité et à sa coloration 
d'un blanc grisâtre. Elle co'incide habituellement avec la rétraction 
en dedans et en arrière du manche du marteau. Plus rarement 
s'observent les altérations graisseuse ou calcaire, qui se révèlent par 
une tache jaune ou blanche en forme de croissant, dont la concavité 
regarde le centre de la membrane ou par un semis rappelant les 
cultures bactériologiques sur l'agar-agar. Ces diverses Iranslorma- 

(I) Raool-lt, Des pci-l'cirations du la memlirane île Slu'apnell, tliése de l'aiis, lS9:i. 
f2) .V. B. Me conl'iirmanl au langage usne! en ololcigie je désinnerai sous le simi'Ie 
nom de membrane la membrane du tympan. 



EXAMEN DE LOREILLE. 333 

lion< iriiidicuicnl pas l'oicr-mcnt rinvalidid' de roicille. Hllcs peuvcnl 
se concilier avec une ouïe relalivemeiit l)onne, jiourvn (jue la caisse el 
le labyrinlhe soient à peu près inlacls. 

3° La coloration. iSormalement la membrane esl de couleur gris 
perle, mais elle devient d"un verl bouleiile (|uand un épanchement 
séreux s'est accumulé au-dessous d'elle, nu d'un jaune pâle, si du 
pus s'y est produit. Le plus souvenl. en ce cas, une voussure se 
soulève dans le quart posléro-supi'rieui' de la membrane parce qu'il 
esl le plus élastique. 

i" Les perforations. On les trouve le plus habituellement sur le 
quart ou ipiadranl antéro-inférieiu' de la membrane tympaniquc. Leur 
l'orme varie (rondes, ovalaires, rcnii'ormes. elc.'. La perforation esl- 




l-'i^. NJ. — Spcciiluiii imciiiiialmuc iK- Sicile. 

elle |iclile, le faisceau lumineux en\oy(Mlans l'oieille par l'observateur 
ne parvient pasà éclairer la cavité tympani(|uc, et la perte de substance 
se détache en noir. Si au contraire elle esl plus lariJic, la caisse peut 
être éclairée el montrer sa paroi interne, (^esl souvenl alors sur le 
promontoire que tombe le regard. Quand la perforation esl récente, 
elle esl dissimulée sous la suppuration de la tympanite qui l'a pro- 
duite, mais son existence peut èlre soupçonnée aux secousses iso- 
chrones au pouls que subit la siuface du dépôt purulent. Sur cette 
surface existe un reflet lumineux, d'où la dénomination de reflet 
piil.satile pour désigner ce phénonu';ne caractéristique. Il esl produit 
par l'ébranlemenl qui se transmet à travers la |)erforation, du pus de 
l'oreille moyenne à celui de l'oreille exii'rne, cpiand agit la diastole 
des artérioles pariétales. 

5° La consistance. L'examen avec un petit slylet coudé et boutonné 
la fait connaître. Est-elle très dure'? On pensera (pie la membrane 
s'-esl retirée jus([u'au contact du promontoire, ou qu'elle a subi la 
dégénérescence calcaire. La <lilïérencialion esl d'ailleurs aisée. 

6" lùiliu la moliililé. Le spéculum j)neumati([ue de Siegle (fîg. 85), 
sert à ra|ipi-('cier. L'instrumenI ayanl pi'uélré à frottement dans le 



334 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

conduit auditif, on comprime la Ijoulede caoutchouc. Le regard peut 
suivre alors les incursions de la membrane en se fixant de préférence 
sur le manche du marteau et le triangle lumineux. 

L'examen de roreille exierne doit être complété par l'emploi du 




Slylct coudé à plaque. 



stylet coudé, lioutonnéà son extrémité libre (fig. 86). Sous le contrôle 
<Je la vue, il apprécie la consistance de la membrane, l'exisloncc des 
caries, etc. 

Nous devons à Gellé un endoloscope ]iour cin'egislrer les pulsations 
de la membrane tympanique. 

II. — EXAMEN DE LOREILLE MOYENNE 

Le moyen le plus généralement adopté pour savoir en cpiel état se 
trouve l'oreille moyenne, est le cathétérisme delà trompe d'Eustache. 
Il nous aide en etrel à savoir, par les insufflations d'air, si la caisse 
est ou non aérable, si la trompe d'Eustache est ou non perméable, et 
i|uel est l'état, sec ou humide, de ses parois. 

Il est néanmoins trois procédés plus simples pour aérer la trompe 
en même temps i(ue la caisse; ce sont les ])rocédés de \'alsal\a, de 
Politzer et de Toynbee. 

Procédé de Vahalva. — Les narines et la I)Ouche étant solidement 
obturées, le sujet fait un violent elTort d'expiration, l'air expiré entre 
alors dans les trompes sous l'elî'ort de la pression qu'il subit. On a 
1res bien ainsi la sensation que les membranes tympaniques sont 
refoulées en dehors. 

Procédé de Polilzer. — Le sujet, après avoir mis dans sa bouche 
une gorgée ile liquide, introduit dans une de ses narines l'embout de 
la poire de ]mi(1ii' à insufdation de Polilzer (fig. 87). L'autre narine 
est I)ouchée par ses doigts gauches. La main droite tenant horizonta- 
lement la poire avec le pouce sur l'orifice, la vide au moment précis 
où le malade déglutit, lèvres closes, car en même temps les tronqies 
d'Eustache s'enlr'ouvrenl . 

Procédé de Toijnbec. — 11 a pour Init de faire circuler l'air ihins la 



EXAMEN DE L'OREILLE. 



335 



Ironipe, de la caisse vers le naso-pliarvnx. Pour l'employer, on Terme 
les lèvres et les narines, celles-ci entre le pouce et l'index de la main 
droite, puis on l'ait un mouvement de déglutition. A ce moment l'air 
se trouvant raréfié dans le naso-pharynx, celui qui est contenu dans 
la trompe et la caisse se trouve attiré 
vers le haut pharynx, el circule ainsi 
d<' l'oreille vers l'arrière-nez. 

Caihclérisme. — La voie buccale, 
qu'avait proposée Guyot dès 17-24, n'a 
pas été consacrée par l'usage. Ilard el 
iJeleau firent justement adopter la voie 
nasale. C'est la sonde d'itard (fig. 88) 
qui sert à ce calhétérisme. 

On l'ail des sondes en caoutchouc 
durci (éhonilei ou en métal (maille- 
cliort, argent . Nous donnons la pré- 
lérence aux sondes métalliques, car si 
les |)r('niièrcs sont moins dures poiu- les 




i 



— vs> ^ 



lUili-m- ik- Politzcr. 



Sonde dltai'il. 



muqueuses, elles peuveni par contre se Lriseï- ])his l'acilemenl. et simt 
d'une stérilisation moins commode. 

Politzer recouunanile les sondes d'itard à extrémilé ovalaire. 

Plusieurs procédés peuvent être employés, qu'on désigne souvent 
par le nom des aurisles cpii les ont inventés ou conseillés, mais 
nous croyons préféraljle l'emploi de la dénomination annlomiquc 
d'après les points de repère qui jalonnent leur marche. On pourra 
mieux, de la sorte, savoir de ([uel procédé l'on parle. 

Ouehjues notions d'anatomie topographique sont utiles à rappeler; 

L'orifice pharyngien de la trompe est à 7 cenlimèlres et demi en 
arrière de la partie prol'oiide de la narine. 

Il est à un demi-centimètre de l'exlrémilé postéi-jeure du cornet 
inl'i'i icur; il est à un centimètre el demi en avant de la paroi posté- 
l'ieure du pharynx; il est à un centimètre au-dessus du plan du |)Iaii- 
cher (les fosses nasales ; à partir de cet orifice, la trompe monte à io" 
en se dirigeant en arrière (fig. 89j. 

1° Procéilé (lu phanjnx (Politzcr). — Très employé par l'école de 
\'ienne, il consiste à enl'oncer le cathéter, Lee en bas, en sui\aiil le 
])lancherde la fosse nasale, jusqu'au contact de la paroi pharyngée 
postérieure (premier temps). Le contact une fois bien éprouvé, on fait 
pi\olcr un peu en <leiiors le bec de la sonde |Hinrqu'il accroche le boiir- 



A. CASTEX. 



MALADIES DES OREILLES. 



irlcl luli.iiic laiiilisciu'oiila rclircdun ctMiliinélrecn avaiiLa])proxima- 
tivemenl (douxièmc temps). Ce ressaul liion seiili, on relève d'un quart 
de cercle le bec de l'instrumeiil pour entrer dans l'orifice de la 
trompe (troisième temps). On est sur d'y avoii' pénétré si la sonde 
résiste aux petites poussées qu'on cherche à lui inqirimer d'avant en 
arrière ou d'arrière en avant et surtout si son bec ne peut être tourné 
vers le haut du naso-pharynx, retenu qu'il est dans l'orifice eusta- 
rhien. Ce procédé est des plus sûrs, encore (ju'entre les mains des 
débutants il irrite assez la muqueuse. 

'2° Procédé du voile du palais (Kramer, Krause. Tillaux). — La 
sonde est conduite, bec en bas, le lonf< du plancher nasal jusqu'à ce 




l"ig. S9. — Coupe anléi-o-poslo'i'ieiii'e mcdiane des fosses nasales et du pliai-yux 
vue de la paroi externe des cavités. — .1, sonde ou cathéter montrant le plan- 
cher des fosses nasales, et le sillon horizontal formé sous le cornet par la ren- 
contre du plancher et de la paroi externe des fosses nasales; — h, orifice de la 
trompe d'Eustache à lèvre postérieure saillante et dure ; — c, creux rétro-tubairc 
ou fossette de Rosenmi'iUer, où s'égare facilement la sonde derrière le bourrelet 
cartilagineux de la trompe ; — d, extrémité postérieure du cornet inférieur, en 
arrière duquel on voit de i à d, un méplat répondant à la face interne de 
l'apophyse ptérygo'ide, que le bec du cathéter doit traverser pour atteindre en b 
l'orifice tubaire; — e, extrémité antérieure du cornet inférieur; — /■, coupe 
de la voûte palatine horizontale; — g, cornet inférieur; au-dessus de lui un 
sillon, et le cornet moyen au-dessus; — h, dents ; — k, voile du palais, derrière 
lui le pharynx nasal (régions rétro- tubaire et rétro-staphyline). 

([u'on le sente tomber dans le vide, c'est qu'alors il arrive à la portion 
inclinée du voile ; qu'on tourne alors en dehors le bec de la sonde et 
on entrera dans la trompe. On peut aussi envoyer l'extrémité de la 
sonde dans le naso-pharynx, puis reculer ])our prendi-e contact avec 
le voile avant de virer en dehors. 

3° Procédé de la cloison (Frank, Boyer). — Aller d'abord dans le 
naso-pharynx, tourner en dedans le bec de la sonde et reculer 
pour venir heurter le bord postérieur, vomérien, de la cloison, alors 
l'aire demi-tour pour envoyer le bec dans la trompe au regard de 
laquelle il se trouve. 

4° Procédé du cornet inférieur i Triipiet, Duplayj. — Celui-ci 
s'impose (piand un éiierou de la cloison ne permet |ias à la sonde 



EXAMEN DE L OREILLE. 337 

d'Itard de suivre le plancher En ce cas, aussitôt entré dans la fosse 
nasale, le bec est insinué sous le cornet inférieur, puis est poussé 
profondément en glissant sur la ligne d'insertion du cornet. .Vrrivé 
devant son extrémité postérieure, il s'arrête un instant, on le pousse, 
il franchit le léger obstacle et à un demi-centimètre plus en arrière 
il rencontre l'orifice tubaire oii il pénètre gr;\ce à un jjetit pivote- 
ment du pavillon de la sonde. 

Lœwenberg a décrit un procédé spécial (I) pour faciliter l'intro- 
duction du bec de la sonde dans le pavillon de la trompe. Il soude 
sou malade fermant la bouche et respirant par le nez. Quand le bec 
du cathéter a franchi la choane, il fait exécuter parle sujet un mouve- 
ment de déglutition. Ce mouvement a pour effet de soulever la sonde 
tout en la tournant en dehors et de la présenter au pavillon de la 
trompe. Cozzolino de Naples. dans une lettre ouverte "2, a 
réclamé la priorité de cette pratique pour de Rossi, par lecjuel il l'a vu 
employer à Rome dès 18H2, sous le nom de méthode phijsiologif/iie. 

(}ellé, pour faciliter l'arrivée exacte au pavillon tubaire, conseille 
deux points de repère extérieurs. D'abord le tubercule osseux qui 
termine en dehors, sous la peau, la racine transverse de l'apophyse 
zygomatique et que l'on trouve devant le condyle du maxillaire infé- 
rieur. 11 est sur le même plan transversal que le pavillon tubaire. 
Puis l'épine nasale antéro-inférieure, bien sensible sous la peau. 
La sonde est d'abord présentée horizontalement à l'extérieur, sur la 
joue. On y marque, à l'aide d'un curseur, le point qui correspond à 
l'épine. On introduit alors la sonde, renseigné sur la profondeur où 
il faut pousser son bec. 

Ouel que soit le procédé employé, (juand il a réussi, on doit 
marquer sur la sonde le point qui correspond au contact avec l'aile 
du nez pour éviter les tâtonnements dans les cathétérismes ultérieurs. 

Ohslacles et accidents du cathétérisme. — Les obstacles peuvent 
être apportés par une déviation très accentuée de la cloison. C'est 
surtout alors que convient le procédé dans lequel on fait glisser la 
sonde vers la paroi externe, sous le cornet inférieur. Un autre obstacle 
réside dans l'hypertrophie de l'extrémité postérieure du cornet infé- 
rieur (([ueue de cornet) ; en ce cas, au contraire, il convient de faire 
glisser la sonde en dedans, contre le septum nasal. Si le cathété- 
risme est néanmoins indispensable on le fera précéder de la mise eu 
état lies fosses nasales (résection de l'éperon ou delà queue du cornet). 
La difdcullé vient-elle d'une sensibilité excessive du patient, on 
cocaïnisera sa muqueuse avant de lui faire subir le contact de la 
sonde. Si l'une des fosses nasales est décidéinent impraticable, on 
peut avoir recours au cathétérisme croisé, au moyen d'une sonde à 
grande courbure. On pénètre alors dans la trompe, en passant par 

(1) LoEWENBERG, Soc. parisienne de larynijo-rlxino-oioloijie, 6 mai 1S;12. 

(2) Cozzolino, Ann. des mal. de l'oreille el da larynx, 1892, p. lîij. 

TlHITli DE CHinURGIE. V. — 22 



338 A. CASTEX — MALADIES DES OREILLES. 

la fosse nasale «lu côté opposé. On a rarement besoin de recourir à 
ce moyen, car avec un examen ]>réalal>le des Cosses nasales et avec une 
sonde de petit calibre, conduite d'une main légère qui tourne les 
obstacles, on arrive presque toujours dans le pavillon de la trompe. 

Les accidents possibles sont : 1° L'inoculation de la syphilis ou 
d'une autre maladie contagieuse. Depuis la série de contaminations 
que produisit il y a quelques cinquante ans un auriste, nous procé- 
dons avec la plus grande prudence. Le moyen radical de ne pas faire 
courir ce risque est d'avoir pour cliacun de ses malades une sonde 
dilïérente qu'il porte sur lui ou qu'on dépose dans une boîte à son 
nom. i*> La rupture de la membrane tympani(pie, quand la poire à 
insufllation est trop brusquement maniée. On évitera celte compli- 
cation en employant une soufflerie à deux boules, comme celle du 
thermocautère. 3° L'emphysème sous-muqueux, lorsque la sonde 
déchire la muqueuse. J'ai vu cet accident se produire dans les mains 
d'élèves débutants. Le dommage n'a jamais été grand : un gonfle- 
ment rapide de la luette et du voile, un peu d'emphysème sous- 
cutané au cou, un peu d'oppression, mais rien de plus, encore ces 
troubles disparaissaienl-ils dans les vingt-quatre heures. 

La sonde d'Ilard une fois en place, on y insuffle de l'air soit avec 
une soufflerie de thermocautère qu'on y a préalablement adaptée 
et qui porte sur son trajet une ampoule de verre remplie d'ouate 
stérilisante, soit avec une poire à insufflation. Si la pression ainsi 
produite n'est pas suffisante, on a recours à la pompe à com- 
pression. 

Introduction de bouyies dans les trompes. — L'injection d'air dans 
les trompes, soit par l'expérience de Valsalva, soit avec la poire à 
insufflation de Politzer, ou encore avec la sonde d'Itard, ne suffisent 
pas toujours à désobstruer la trompe. On a recours en ce cas à de 
fines bougies qu'on y fait pénétrer. Divers modèles ont été utilisés, 
plus ou moins analogues aux bougies urétrales. On en a fait même 
en celluloïde, qui ne m'ont pas paru avoir la souplesse désirable. On 
met d'abord en place la sonde d'Ilard, puis on y introduit la bougie 
qu'on aura eu soin d'oindre de vasehne. On y aura marqué la lon- 
gueur de la sonde, de sorte qu'on sait le moment où la bougie com- 
mence à pénétrer dans la trompe. A ce moment, du reste, le patient 
accuse une douleur nette entre le pharynx et l'oreille. On laisse la 
bougie quelques instants en place dans la trompe, puis, après l'avoir 
retirée, on donne la douche d'air qui, souvent alors, pénètre jusqu'à 
la caisse. 

Tout en introduisant la bougie dilatatrice dans la trompe, il faut 
avoir présente à l'esprit sa longueur moyenne qui est de 36 milli- 
mètres [ii millimètres pour la portion membraneuse interne et 
\'2 millimètres pour la portion osseuse externe). En employant des 
bougies dont la lige est graduée, on saura à quel moment précis on 



i;XAMi:>' UE l.OREILLE. 339 

pénèlre dans la portion osseuse de la trompe ou même dans la cavité 
lympaiii<[ue. 

Oloscopie marwmélrif/ue. — D'un usage peu fréquenl, elle a élé 
imaginée par Polilz.er. Un manomètre en U est muni d'un flolleur à 
l'une de ses branches introduites dans le conduit auditif. Les varia- 
tions de niveau dans la branche libre indiquent les variations de la 
tension intratympani(jue. Polilzer a aussi utilisé le diapason pour 
savoir si les trompes sont ou non perméables. Le faisant vibrer sous 
les narines au moment de la déglutition, il voit s'il est également 
entendu des deux oreilles en ce moment. L'oreille qui entend moins 
doit avoir sa trompe obturée. 

Aiisciiltalion de l'oreille. — Tandis (pie la poire envoie de l'air 
dans la trompe, un tube de caoutchouc, interposé entre l'oreille du 
malade et celle du médecin, indiipie à celui-ci si l'air passe dans la 
trompe. Le fait lui est révélé par le souffle un peu rude qui lui est 
transmis. Si la trompe est en état de catarrhe, il perçoit un gar- 
gouillement à bulles plus ou moins fines. Deux embouts de verre 
terminent ce tube otoscope. Politzer a imaginé un tube oloscope à 
trois branches dont deux sont dans les oreilles du malaile et la troi- 
sième dans celle du médecin ; il permet de contrôler l'étal des deux 
oreilles. 

III. - EXAMEN DE L'OREILLE INTERNE. 

Après s'être renseigné sur l'état des deux premières parties de l'ap- 
pareil au<litif, on doit examiner l'oreille interne, c'est-à-dire pratiquer 
l'examen do l'ouïe. 

Un premier moyen d'investigation est fourni par la recherche des 
hruils ilonl l'organe peut être le siège. Parmi ces bruits, les uns sont 
stihjeclifs, perçus uniquement parle malade. Ce seront des bourdon- 
nements variés pres([ue à l'infini suivant les sujets examinés, mais 
toujours d'une tonalité grave murmure de la mer, roulements loin- 
tains de voiture, ronflement des machines ;\ vapeur, bruit perçu 
dans les grands coquillages, etc.). Cette espèce de bi'uit coïncide 
assez souvent avec l'obstruction lubaire. 

D'autres malades se plaindront d'un bruit à tonalité élevée, se rap- 
prochant plus ou moins d'un sifflement, on l'imite avec le mol djii 
{jet de vapeur, sifflet des locomotives, grincement delà scie dans une 
pierrc\ En ce cas on constatera souvent l'ankylose des osselets. 

Ouelipies bruits sont musicaux, à ce point qu'on pourrait nommer 
les notes perçues (son des cloches, abeilles bourdonnantes, etc.). Des 
malades se sont plaint d'entendre des mélodies. C'était le cas d'une 
malade observée par Brunner. Parfois elle entendait une mélodie 
déterminée, une autre fois c'était une mélodie diflférente. Ces deux 
thèmes finirent par se superposer, amenant une véritable cacophonie. 



340 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

J"ai observé dt'rniiTemenl une malade atleinle de sclérose lympa- 
niqiie el labyrinthique des deux oreilles, ([ui enlendail de Toreille 
droite une musique de iele foraine, et de l'oreille gauche les mots : 
» Olïl maman ! Oh! la, la! » Ces l)ruits musicaux siynifieni généralement 
que le labyrinthe est en cause. Ils peuvent, comme les précédents, être 
à ce point obsédants qu'on a vu des malades se suicider pour en être 
alTranchis ou aboutir à des psychoses avec délire auditif. 

Les bruits objectifs diirèrent assez des précédents, nolammenl en 
ce qu'ils peuvent quelquefois être perçus par l'auriste. Ils sont ento- 
tiqiies quand ils ont pour siège l'oreille même: tels les bruits muscu- 
laires qui résultent d'une contraction brusque du muscle du marteau 
ou du muscle de rélrier ; tels encore les bruits membraneux qui sont 
dus à un craquement de la membrane tympanique. D'autres sont 
exotiques. Je fais allusion aux bruits de souffle intermittents ou 
continus, qui se produisent dans la carotide, dans la veine jugulaire 
ou même dans le sinus latéral. Les bruits carotidiens se reconnaissent 
à leur cessation, quand on vient à comprimer celte artère au cou. Je 
fais encore allusion aux bruits que produisent les deux parois luliaires 
quand elles se disjoignent. Ce bruit est généralement désigné sous le 
nom de crépitement tiibaire. 

A la suite de ces bruits enlotiques ou exotiques nous devons signaler 
les anomalies de l'audition : ce sont surtout : 

La paracnnsie. Le malade entend un son, mais din'érent de celui 
auquel il est soumis. Qu'on fasse vibrer un diapason sur son vertex, 
il percevra au lieu du la ^ un la * ou un la - ou encore une note toute 
dilïérenle. 

Ln paracoiisie de Willis ou siirdilc paradoxale, consiste dans la faci- 
lité plus grande qu'ont certains malades à entendre dans le bruit et le 
mouvement que dans le calme. Willis, le premier, remarqua qu'une 
femme sourde suivait mieux la conversation pendant un roulement de 
tambour. Depuis on a vu nombre de sujets suivre plus aisément une 
conversation en voiture ou en wagon. Politzer admet que l'ébran- 
lement, en secouant les osselets, les met mieux à même de trans- 
mettre les vibrations sonores. La constatation de la surdité paradoxale 
est d'un l'Acheux pronostic pour la récupération de l'ou'i'e. 

Enfin il y a diplacoiisie lorsqu'une seule note étant produite, 
chaque oreille en perçoit une ditïerente, avec écart plus ou moins 
considérable entre les deux notes. 

Uaiitophonie ou tympaimphonie est cette sensation particulière 
qu'ont certains malades d'une résonance excessive de leur propre 
voix dans une ou deux oreilles. Ils parlent doucement pour atténuer 
cette sensation qui augmente avec la prononciation des consonnes 
nasales. Vient-on à ausculter l'oreille en cause avec le tube oto- 
scope, on constate bien que la voix du malade y résonne avec plus 
d'intensité. Le phénomène s'expli([ue par une béance anormale 



EXAMEN DE L'OREILLE. 341 

de la Ironipo. Brunner l'a aussi observée au début d'un catarrhe 
lubo-tympanique, sans doute parce que la tuméfaction transitoire 
des parois empêchait leur exact accolement. J'ai rencontré derniè- 
rement la tympanophonie chez une femme d'une trentaine d'années. 
Le trouble était apparu par une journée de grand vent. Non seule- 
ment elle se plaignait d'une résonance exagérée de sa voix dans 
l'oreille droite, mais, au moment des déglutitions, elle sentait un gar- 
gouillement dans la trompe correspondante. L'examen rhinoscopicpie 
postérieur ne révélait aucune dillérence dans les pavillons tubaires; 
cependant l'iusufllation d'air avec la poire de Politzer déterminait 
un choc violent et douloureux dans le côté affecté. La thérapeutitpjc, 
recommandée en pareil cas, consiste dans les sondages delà trompe 
ou les massages directs du pavillon avec l'index Zaufal pour réveiller 
la contractilité des parois tubaires. 

Acoumélrie. — Un acoumèlre de valeur rigoureuse est encore à 
trouver. Nous disposons, en attendant, de divers moyens qui peuvent 
nous renseigner d'une manière seulement relative sur le degré de la 
fonction auditive. 

La montre, si elle est à la portée de tout examen, n'est pourtant 
qu'un moyen médiocre, parce qu'il est d'observation que chez les 
gens âgés elle est, toutes choses égales d'ailleurs, très faiblement 
entendue. En tout cas, c'est en l'approchant peu à peu du malade 
que la montre doit être employée. 

Prout et Knapp ont proposé (l'indiquer l'acuité auditive par une 
fraction. Le dénominateur y in(li((ue la dislanee à laquelle la montre 
est entendue par une oreille normale et le numérateur celle à laquelle 
entend l'oreille qu'on examine. 

Les dia[)asons sont un bien meilleur moyen d'investigation. On 
utilise d'abord le diapason ordinaire [la ^l, puis on peut recourir à 
des diajjasons graves [la ') ou à des diapasons aigus [la '-] pour savoir 
si l'oreille examinée n'aurait pas perdu l'audition pour telle ou telle 
autre partie de l'échelle des sons. J'ai vu, à la clinique de Lucïe, à 
Berlin, un harmonium que le maître utilise à ce genre de recherches. 
Moos a démontré que les sons graves sont moins utiles pour l'audi- 
tion que les sons aigus. 

Pour les examens qui nécessiteraient une exploration plus appro- 
fondie, il y a divers acoumètres de Politzer, de D. Levi, Hartmann, 
Boudet de Paris , les autliphones, les j)honi>gra[)iies, la réaction aux 
courants électriques. 

De tous les moyens le plus approprié, c'est la parole, puisqu'elle 
est l'agent usuel du fonctionnement auriculaire. On peut employer 
d'abord la voix haute en s'approchant du malade jusqu'à ce qu'il 
perçoive distinctement le mot ou la phrase |)rononcés. On note alors 
la dislance (pii vous sépare du sujet. Puis, approchant de plus eu plus, 
on prend la voix chuchotée et on noie ù quelle distance l'oreille 



342 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

soumise à rcxamen a enlendii tlislinclemcnl. La perception de la 
voix chucliotée s'alVaiblil nolablemeiil plus que celle de la voix 
haute, par exemple dans les cas de sclérose lympanique. En moyenne 
une oreille saine doit entendre la voix basse à vingt mètres. Les 
voyelles et les /• sont particulièrement mieux entendues. 

L'examen par la parole une fois terminé, il faut inscrire les chiffres 
de la fonction auditive à la date du jour pour les comparer avec ceux 
qu'on relèvera après un ou deux mois de traitement. Il y a dans cette 
pratique un élément d'appréciation pour décider ou non l'inlervenlion 
chirurgicale après un certain temps de traitement simple. 

La fonction auditive doit être examinée par deux voies différentes : 
voie aérienne et voie osseuse. Le diapason est l'agent le plus 
commode pour cette double investigation. 

Pour l'examen par la voie aérienne, le diapason est présenté à 
l'entrée du conduit auditif. On voit ainsi quelle est la tlurée de la 
perception. 

Pour l'examen par la voie osseuse (ou solidienne) on le fait vibrer 
sur l'apophyse mastoïde, ou sur le verlex ou sur les dents incisives 
supérieures. Par la comparaison de ces deux perceptions on obtient 
divers renseignements que nous allons exposer. 

Les diverses manières d'utiliser le diapason constituent autant 
d'épreuves dilTérentes désignées d'après le nom de leur inventeur. 
Nous signalons d'abord celles qui ont conquis le plus de crédit 
auprès des médecins auristes. 

1° Epreuve de Webev. — Elle est fondée sur ce fait souvent 
constaté que lorsqu'on fait vibrer un diapason sur le sommet du 
crâne (diapason-vertexi, si l'une des oreilles est fermée par l'appli- 
cation de la main sur le pavillon ou par l'introduction d'un tampon 
d'ouate dans le méat auditif, c'est précisément cette oreille qui 
entendra résonner le son plus fortement. On peut admettre, pour 
expliquer ce fait, que les vibrations émanant de la source sonore 
rencontrant un obstacle pour s'écouler au dehors et retenues dans 
les cavités otiques, y ébranlent plus fortement l'appareil récepteur 
des sons. Par suite, l'épreuve de Weber consiste à faire vibrer un 
diapason sur le vertex, ou sur le front, ou sur les incisives, mais sur 
la ligne médiane en tout cas. Si le sujet entend mieux le son à 
droite, on aura lieu de penser que la caisse se trouvant épaissie par 
une sclérose tympanique ou toute autre lésion empêche l'issue des 
vibrations sonores au dehors. On dit alors que le \\'eber est latéralisé 
à droite. 

Si on place le diapason sur le côté du maxillaire inférieur, c'est 
l'oreille opposée cpii entend le mieux, i)aiTe (|u"uu contact plus intime 
s'établit entre la hase du crâne et le condyle du cùlé opposé (1 . 

(Il CoiT.Tou.x [de Nantes, .\nn. îles mnl. de l'<ii-eiHe et du lunjni, 1N91, p. 391. 



EXAMEX DE LOREIT.I.E. 343 

r.orradi de Vérone i 1) a remarqué que si un (liai)ason vibrant sur 
l'apophyse masloùie est enlevé dès que la sensation auditive a cessé, 
puis remis en place au bout de quelques secondes, l'audition repa- 
raît encore. L"ex[)érience peut être répétée deux ou (rois fois ipercep- 
lions secondaires). Il semble donc que le nerf auditif ait besoin de 
repos. Or, d'après Corradi, l'absence des perceptions seconilaires 
correspondrait à des lésions iirofondcs <lans les élémenls nerveux d<' 
l'oreille interne. 

Gellé propose VaiuUphone pour apprécier la valeur de l'oreille 
interne. 11 considère ce moyen comme très supérieur à l'enqiioi du 
diapason-vertex, auquel il reproche d'être trop vague. Il a fait cons- 
truire cet audiphone assez semblable à celui de Delstanclie, mais 
en celluloïde. L'instrument est placé entre les dents du malade. On 
cause devant lui et les vilirations sont transmises à l'oreille par voie 
osseuse [ii. 

'2° Epreuve de Rinne. — Hllc est fondée sur celle deuxième consta- 
lalion empiri(iue que, à l'état normal, le diapason présenté près du 
méat auililif y est plus longtemps perç^u que si on le fait vibrer sur 
l'apophyse. Que si les conditions do rex|)érience ne sont pas telles 
on peut en tirer cette conclusion que l'oreille n'est pas normale. 
Exemple : un dia|)ason est approché du méat auditif, on attend qu'il 
ne soit plus perçu. A ce momeni précis on l'applique par son pied 
sur rapo[)hyse masto'ide et le sujet entend encore un reste de tona- 
lité. Nous pouvons alors conclure que la caisse (appareil de trans- 
mission) est en cause, puisque le son envoyé directement à l'oreille 
interne par la voie osseuse rencontre moins tl'obstacle. On dit que le 
Rinne est positif dans les conditions normales de l'expérience et qu'il 
est négatif si la voie osseuse s'est montrée la meilleure. Dans la 
rédaction des observations, on noie : Rinne -|- ou Rinne — . 

3" Epreuve de Se Invalide h. — Kii(> re|iose sur la durée compa- 
rative de la perception sonore sous le diapason-verlex. Esl-clle [ilus 
longue que sur une [icrsonnc normale, on peut conclure à une 
alleclion de l'appareil de transmission oreille moyenne ; esl-clle 
plus courte, au conlraii-e, l'oreille interne doit être en cause. 

i" Epreuve 'le lUnrj. — Ouand le diapason-vertex a cessé d'être 
perc 11, un (ililurc axcc la ])ulpe de l'index l'oreille à examiner. Si 
celte ol)lur;ilion l'ail entendre un reste de sonorité (perception lardive 
de Ring) on en ])eut conclure que les oreilles moyenn(> et externe sont 
libres, sans tpioi ce son retardé ne se fût pas produil. 

5° Epreuve de Gellé (ou des pressions centripètes . — Ce priK('-dé 
très ingénieux a pour but de nous renseigner sur la mobilité de ['(''Irier 
dans la fenêlre ovaK' et par suite sur les chances de succès dans une 
inlcrvenlion de mobilisation. Si, landis ([u'un diapason vijjre sur le 

(1)C. Comiu.i, .In/i. fixrUhrcnheilli.. IW. XX\. Ilelt 3. 

(2) Gelli':. .1/111. dt's mil. de l'oreille et <lu l.irync. juilK'l 1S92. 



3'.4 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

verlex d'une façon continue, on exerce dans l'oreille oxlernc, à l'aide 
du spéculum de Siegle par exemple, des pressions successives, la 
compression se transmet à la membrane du tympan, puis aux osselets 
cl (înalcmenl à la platine de l'élrier. Celle-ci s'enfonce à chaiitie coup 
dans la fenêtre ovale et le son se trouve interrompu. Si donc, pendant 
que le diapason vibre, une série de pressions sur la membrane 
laissent le son avec sa continuité, on en peut conclure que la platine 
ne s'enfonce pas et (luel'étrier se trouve ankylosé dans lepelrisoralis. 

0" Béaclions éleclriqiies du nerf nudilif. — Celte méthode, imaginée 
par Brenner en 1869, consiste à faire passer un courant électrique 
continu à travers l'oreille. L'anode ipôle positif) est applicjuée sur le 
côté du cou et la cathode 'pôle négatif) sur le tragus. Si le nerf réagit 
normalement il doit percevoir au début une sensation sonore, puis 
une élévation du son, enfui des bourdonnements, mais il faut dire que 
des douleurs, des convulsions, des vertiges ou des nausées contraignent 
souvent à renoncer à l'épreuve électrique de Brenner. 

7° Epreuve des deux diapasons, aigu et grave. — Les recherches 
d'Hartmann tendentà prouver que si la perception des sons graves est 
perçue, une sclérose lympanique est probable, el qu'au contraire, si 
c'est la perception des sons aigus qui est abolie, l'afleclion est plutôt 
labyrinthique. Dans la pratique courante, l'essai de l'oreille aux deux 
voix, haute et basse, l'épreuve de Weber, celle des trois diapasons 
(grave, moyen, aigu), et au besoin l'épreuve de Gellé suffisent. 

SiRDiTÉ SIMULÉE. — Les moyens à employer difïï'rcnl, selon que le 
simulateur se dit sourd d'une seule oreille ou des deux. 

S'agit-il d'une oreille seulement, on peut recourir au moyen que 
recommandait Moos (d'Heidelberg) : mettre dans l'oreille avouée saine 
un tampon d'ouate et faire vibrer le diapason sur le vertex. Dans ces 
conditions, le sujet doit entendre, au moins de l'oreille saine. Si, 
trompé par l'occlusion de sa bonne oreille, il dil n'enlendrc ni à 
droite ni à gauche, c'est un simulateur. 

Si le sujet en observation se dit sourd des deux oreilles, on cherche 
à le surprendre, quand il ne s'y attend pas, par exemple au sortir du 
sommeil chloroformiquc. 

L'examen direct de l'oreille apporte aussi sa part de renseigne- 
ments. 

D'une manière générale, le vrai sourd fixe allentivemenl son inter- 
locuteur, cherchant à comprendre: le faux sourd baisse la lète et 
joue l'inattention. C'est ainsi que l'allilude seule duil mclli-c en éveil 
la méfiance du médecin. 



MALFORMATIO.XS DE L OKEILLi:. 345 

I 

MALFORMATIONS DE L'OREILLE 

Les malformalions de l'appareil audilif sont assez fréquentes et 
diverses. On doit les ré|)arlir on conyénilalcs c[ acrjuises']'}. Lei^ prin- 
cipales, examinées de lextéricur vers la profondeur, soni : 

1° Mairormations du pavillon. — Il peut afiecter des propor- 
tions exagérées, le plus souvent d'origine congénitale. Ce sera par 
exemple l'hypertrophie du lobïile tpii arrive à pendre jusque sur la joue, 
comme dans un cas observé par Boyer ; l'excision est alors facile. Ou 
bien ce sera la partie haute du pavillon qui présentera des proportions 
exagérées. On a, dans ces cas, réséqué un segment triangulaire à 
sommet antérieur et rapproché les deux portions conservées de l'hélix 
(Marlino, cité par Triquet). Les cas de pavillons surnuméraires 
(polyolie) sont rares et discutables, car il s'agit ordinairement de 
masses chondrales atypiques, révélant un trouble de développement. 

Plus fréquente est la diU'ormilé par amoindrissement des dimen- 
sions. Des enfants sont venus au monde sans trace de pavillon, 
d'autres ne présentent qu'un rudiment d'hélix, sous forme d'un bour- 
relet qui descend obliquement en avant sur la région auriculaire 
(Birkell, Xélalon, Toynbee). Chez des sourds-muets, Gellé a vu le 
pavillon réduit à un simple appendice plus ou moins régulier. Ilarl- 
UKiiiii a vu, à la place du pavillon, un simple lambeau de peau sortant 
d'un conduit auditif normalement développé. Bien souvent, avec les 
malformations du pavillon, coexistent diverses anomalies indiijuant 
le trouble profond qu'a subi la première branchie (asymétrie de la 
face, déjeltement du maxillaire inférieur, kystes dermoïdes de voi- 
sinage). Une autre anomalie des pavillons consiste dans leur inser- 
tion à des niveaux différents. Gradenigo a noté cette particularité 
chez des aliénés. L'hélérolopie peut être plus accentuée. On a trouvé 
le pavillon attaché sur la joue. 

D. Mollière eut à relever le haut du pavillon qui retombait conune 
dans les oreilles de porc. Il y parvint en le fixant à la tempe par deux 
points de suture. Cette malformation externe peut coïncider avec un 
étal normal des j)arties profondes et l'ouïe n'être que fort peu com- 

(1 Tiiiyi-UT. Mahulii'S de roi-cillc. — Ti<oi.tsi:h, Analomie- de loreille. — Somueu, 
Gaz. des lii'ijj.. n" 7, 10 février 1S7U. — .1. P.vgf.t, .Soc. roi/, de méd. et de chir. de 
Londres, 1S7S. — Gi;i.i.i'i, Précis desmaladics de l'oreille, 1885. — L'nnANTsi:nicH, 
Moiutlssclir. fur Dhrenheilk.. IxS". — Moi-liùhi:, Lijon méd., mars l.sss. — 
Gu.MiKxioo, .Icid. roi/, de méd. de Turin, 6 juin 1.S90. — Belll.vxh. Gaz. méd. 
de Paris, 13 seplcmbi'e 1,S!10. — H.vhtm.vnn, Maladies de l'oi-eillo, 1S90, |). 2(57. — 
Vai.i (de Budapest), Orvosi Uetilup.. n" 1, iS91. 



316 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

promise. Nous savons en etlet, d'après les travaux de Ilyrtl, que le 
développement des oreilles moyenne et interne est distinct de celui 
de Toreille externe. 

Les plaies, brûlures et autres accidents peuvent réaliser encore 
cette absence du pavillon. Si la perle de substance n'est «pie partielle, 
Dieflenbach a conseillé la réfection par autoplaslie i mélhotle ita- 
lienne) en empruntant le landjeau dans le voisinage de l'oreille 
(régions temporale ou mastoïdienne). 

Les adhérences du pavillon aux téguments sous-jacents s'observent 
à la suite de brCilurcs ou de Iraumatismes graves. La séparation peut 
être pratiquée avec ou sans autoplastie, suivant l'indication part iculière 
au.x divers cas. 

On signale des maU'ormalions delà conque du pavillon, qui gênent 
l'entrée des ondes sonores; telle l'adhérence du tragus avec l'anti- 
tragus. Le mieux, en pareil cas, sera d'exciser largement ces deux 
éminences. 

Nous devons à ^"ali (de Budapest) d'intéressantes constatations sur 
les altérations morphologiques du pavillon, à l'état normal, ciiez les 
aliénés et chez les idiots. Ses recherches ont porté sur KJOO individus 
sains, sur 397 aliénés et sur 90 idiots. 11 en conclut que '20 p. 100 des 
individus sains n'ont pas le pavillon normal. Chez les aliénés et les 
idiots, l'anomalie existe dans la moitié des cas. Ce seront des pavillons 
très grands ou écartés de la tempe, un élargissement de la fossette 
scaphoïde, l'absence de l'hélix, etc. Ces anomalies sont le plus sou- 
vent uniques, unilatérales et sur le pavillon gauche. Gradenigo, sur 
i.'iOO examens, a trouvé le maximum à droite. Elles pourraient être 
utilisées en anthropométrie pour l'identité des criminels. (BeuUand.) 

Des fistules congénitales se rencontrent sur le pavillon. Betz (de 
Heilbronn) a rapporté l'observation d'une fillette de dix ans qui pré- 
sentait un orifice fistuleuxsurle lobule gauche. L'nfin stylet introduit 
dans le trajet s'enfonçait à deux millimètres sous le cartilage de la 
conque. Ces anomalies s'expliquent par un défaut de coalescence entre 
les arcs branchiaux. Ici c'est la première fente branchiale qui persiste 
en partie. Heusinger, Albrecht ont vu surtout des fistules situées au- 
dessus du tragus. Il existait en ce point un petit cul-de-sac d'où 
s'écoulait un liquide visqueux. Urbanlschitsch, Hartmann ont 
remarqué le caractère héréditaire de la fistule otique. Ce dernier 
auteur l'a trouvée sur onze membres d'une même famille. 

Sir James Pagel a communiqué, en 1878, à la Société royale de 
Londres, l'observation d'une famille, dans laquelle le père, la sa'ur et 
ses ciiKj enfants présenlaient des listvdrs de l'hélix. 

■2" Mairoriuations du conduit auditif externe. — Le conduit 
auditif varie notablement chez les divers individus, d'où les difficultés 
de l'examen. Ouel([ues-unes de ces dilïormilés intéressent plus parti- 
culièremcnl le cliiruririen. 



MALFORMATIONS DE I.OREII.LE. 347 

a. Dilatation du condvit. — Soit do naissance, soit parce qu'nne 
tumeur extirpée l'aura dilaté, le conduit externe peut présenter des 
dimensions à ce point ag-randies, que dans un cas observé par llard, 
le doigt auriculaire parvenait à louciier la membrane. L'emploi 
iiabiluel d'un tampon d'ouate est indi([ué chez ces individus. 

b. UiÎTiiKcissEMENTs. — On a vu 'Trollscli, Triqucl I des sténoses 
congénitales presque complètes gênant notablement la perception 
des sons par la voie aérienne; mais ordinairement le rétrécissement 
est d'origine pathologique (eczémas chroni([ues, ecchondroses, exos- 
loses). Les parois venant l'une vers l'autre, le conduit airecle alors la 
forme d'un canal prismati((ue et triangulaire. On en praticpie la dila- 
tation avec des tiges métalliques ou laminaires, mais pour les cas 
extrêmes l'usage de la gouge et du maillet s'impose. 

Une autre catégorie de rétrécissements all'ecte la forme d'une Icnle 
verticale. Elle peut être innée, mais le plus souvent elle est le résultai 
delà vieillesse. Trôltscli l'attribue à un relâchement des tissus fibreux 
fpii retiennent la partie postéro-supérieure du conduit membraneux. 
Cette modification favorise la formation de bouchons cérumincux; 
aussi conseille-t-on en pareil cas de porter un petit tube métallique 
qui tient écartées les parois du conduit. La paroi antérieure, refoulée 
parle condyledu maxillaire inférieur, vieni pai'fois faire une voussure 
qui rend inipossifilc riiispeclion de la moitié antérieure de la mem- 
brane. 

c. Oblitéhations. — L'imperforation du conduit auditif est ou con- 
génitale ou acquise pathologiquement. 

L'oblitération congénitale peut être constituée par un simple dia- 
phragme tégiimcntaire qui remplit le méat auditif ou siège plus 
profondément dans le conduit. Si, malgré cette dill'ormilé, le pavillon 
a son développement normal, on est autorisé à penser que cet obstacle 
membraneux constitue toute la malformation. Moos a observé un 
sujet ([ui avait une oblitération osseuse des deux conduits, et enten- 
dait cependant la parole à une distance de plusieurs mètres. Lorsqu'au 
contraire le pavillon est atypique les probabilités sont en i'aveurd'un 
vice (le développement qui atteint oreilles moyenne et interne. 
Hartmann cite im cas ou après avoir décollé un pavillon rabougri, 
il trouva à la place du conduit, l'articulation temporo-maxillaire. 

L'examen de l'audition renseigne sur l'espèce des cas. L'ouïe est- 
clle bonne, quoique imparfaite, on admettra que le trouble évolutif a 
respecté les parties profondes de l'appareil. Un malade d'Allen Thom- 
son, qui présentait uni; membrane oblitérante. semblait surtout entendre 
par le haut de la tête. Il la baissait devant son interlocuteur. Bonnafont 
a proposé, pour établir le diagnostic, tl'enfoncer une fine aiguille à 
travers la membrane oblitérante; si, quand elle a pénétré dans la [)ro- 
fondeur, le sujet accuse une vive douleur, ou en peut conclure (pie 
la membrane lympanique existe, cette sensation indiquant ([u'elle a 



348 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

élé piqui'-e. Une opération n'est proposablc que clans celte tiernière 
hypothèse ; encore Duplay conseille-t-il d'attendre que l'enfant ait 
l'âge de raison pour que le diagnostic puisse être mieux élabli. 
Contre ces membranes oblitérantes on a employé les caustiques 
(Boyer, Itard), notamment les caustiques chimiques (nitrate d'argent 
fondu sur un stylet, potasse), mais ils exposent à la récidive par cica- 
trisation vicieuse. 11 est plus simple de recourir à l'incision cruciale 
suivie de l'excision des quatre lambeaux. Au-dessous de l'opercule 
membraneux on a trouvé un amas gélatineux qu'il importe d'extraire. 
(Rau.) 

L'oblitération acipiise succède à des brûlures (Mard), à l'introduc- 
tion de corps étrangers. Le procédé chirurgical à lui opposer est 
le même que pour l'oblitération congénitale. 

Dans l'un et l'autre cas (congénital ou acquis) l'examen avec le 
diapason doit établir l'état des oreilles moyenne et interne. 

3" Miiiroi'niation.'>; de la cavité tyuipniiique et de roreille 
înternt'. — La membrane tympani([ue est sujette à quelques ano- 
malies, par exemple dans son inclinaison. On peut la voir presque 
horizontalement placée, surtout chez les crétins, parce que la base 
du crAne ne subit pas son développement normal. Chez un sourd- 
muet dégénéré, ïrollsch a pu mesurer l'angle de la membrane avec 
la paroi supérieure du conduit : il était de 1(>7 degrés. 

En d'autres circonstances la membrane présentera une division 
verticale, sorte de coloboma (Trôltsch) ou des perforations congé- 
nitales au niveau de la membrane flaccide de Shrappnell, sans appa- 
rence d'atténuations morbides (Bochdalek). Gruber, Wreden ont 
signalé l'absence de la trompe d'Euslache. Elle peut être oblitérée à 
l'un ou l'autre de ses orifices. Son coude au niveau de l'artère caro- 
tide a été trouvé très accentué. 

Plus on avance vers les parties profondes de l'appareil auditif el 
plus sont rares les dilïormilés. La caisse peut manquer el être 
remplacée par un massif osseux, ou bien ce seront les osselets qui 
feront défaut, qui présenteront un type irrégulier. 

Le labyrinthe aussi peut manquer, queli]nefois en partie seule- 
ment (absence des canaux demi-circulaires, du limaçon, limaçon 
n'ayant qu'un tour de spire). Encore est-il souvent difficile de se 
prononcer sur l'origine évolutive ou pathologique de ces altérations. 

Des déhiscences existent assez souvent, remplaçant par une paroi 
membraneuse les couches osseuses. Ainsi s'expli([ue l'irruption du 
pus en des points qui somblaionl ]iréservés. On les i-encontre sur le 
canal de Fallope, le li'ijiucn lijinjiani. 



MALADIES DU PAVILLOX. 3i9 

II 

MALADIES DU PAVILLON 

I. Lésions traumatîqiies (1;. — 1° Contusions. — Qu'il y ait 
chute ou hfurt violeut sur la Icte, le pavillon est appliqué fortement 
contre la région temporale très résistante, d'où lésions d'importance 
variable : ecchymoses, bosses sanguines, fracture des carlilages. 
Celle-ci s'observe principalement chez les vieillauds dont l'âge ou 
l'arthritisme ont rendu cassantes les pièces cartilagineuses. 

Certaines professions (lutteurs) entraînent des contusions chroni- 
(|ues par la répétition des violences endurées. Le pavillon prend 
alors le caractère éléphantiasique avec rougeur des téguments 
Cette altération n'est point rare chez les fous, qui ont la manie de 
tirailler constamment leurs pavillons. Le traitement ne comporte 
pas d'indications particulières à la région. S'il y a fracture des car- 
lilages, on immobilise entre des plaques d'ouate et une bande 
mouillée de tarlatane qui enserre la tête. Jarjavay a mentionné le 
cas d'un blessé chez lequel la consolidation n'avait pas eu lieu et 
dont les deux parties pouvaient se superposer comme les fleux 
parties d'un livre. 

2° Plaies. — Les piqûres sont sans gravité. Parmi elles, cepen- 
dant, le percement du lobule peut être l'origine de quelques accidents. 
Ce sont les bijoutiers qui pratiquent généralement cette petite 
opération. Si leurs poinçons ne sont pas propres ou si la plaie n'est 
pas surveillée, quekjues accidents peuvent se montrer férythème, 
érysipèle, impétigo). Chez les femmes lymphatiques, le crochet de la 
boucle d'oreille élargit parfois la perforation et arrive même à sec- 
tionner le lobule en deux languettes. Ces personnes sont astreintes 
à de grands soins de propreté. Les unes, en déposant leurs pendants 
quebpies jours, arrivent à les supporter. D'autres sont obligées de 
renoncer à les mettre. 

Les coupures peuvent détacher une portion du pavillon. On doit 
en ce cas procéder à la suture, puisque Bérenger-Féraud a mentionné 
sept cas de réunion ]iarfaite. Celle en cite un autre. Dans quatre cas 

(1) A. Fovii.LE, licch. sur les lumeurs sanfruincs du pavillon de l'or, chez les 
aliénés {Gaz. Iiehdom., 1859). — Kijhn, Hémalocéle du pavillon de l'or., thèse de 
Strasbourg:. 1x61. — DoLDE.vr, Soc. de c/iir., 6 janvier et 24 février 1S69. — Clave- 
itiE, De l'hématome du pavillon de l'or., thèse de Paris, 1S70. — Foville, Union 
méd. de la Seine-Inf., 1877. — Gellé, Soc. de biol., 1878. — Treillet, thèse de 
Paris, 1882. — Gellé, Précis des mal. de l'oreille, 1885, p. Il et suiv. — L. Jillien, 
Li/on me'i/., 20 mai ISS9. — IIamon du Fougeray, Ann. des mal, du lar. et de 
l'ur., 1890, p. 236. — AuiiAix (de Haïti;, Bull, de Soc. de chir., 3 juin 1896. 



350 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

môme, il ;i vu la ivuiiioa so faire, bien que l'appendice eût élé rom- 
plèlemcnl tlélnch^. Beck cite un cas de ce genre. 

Si le pavillon est tolalcmenl coupé ou arraché de la l(M(>, le méat 
auditif se resserre sous forme d'un petit perluis. C'est ce que je 
viens d'observer chez un homme dont l'ouïe n'était pourtant pas 
mauvaise. Une opération peut être alors de mise pour refaire un 
méat de largeur suffisante. 

Le pavillon est facilement le siège de gelures qui le laissent rouge 
et dilïorme. Urbantschilseh conseille comme préventif l'enduit d'une 
solution de gulla-percha dans le chloroforme. 

II. All'f étions cutanées. — Il y a lieu de signaler ici : 

1° Les éryllièines, fréquents l'hiver chez les sujets scrofuleux. 
Gellé les signale chez les enfants qui mettent leurs premières dents. 

2° Les en/jelures se développent dans les mêmes circonstances. 
Elles peuvent prendre le caractère phagédénique. ('rriquel, Larrey.) 

3° L'éry.sipèlc y complique les lésions qui suivent. La tuméfaction 
envahit surtout la face profonde qui est d'un tissu moins serré. 

4° Les ulcérations d'origines diverses : quelques-unes succèdent à 
desphlyctènesetentamentjusqu'au cartilage qui est ou non sphacélé. 
Elles peuvent durer pendant toute l'enfance. Gilloth les a égale- 
ment observées chez des vieillards. Constantin Paul considérait la 
fente du lobule, par les boucles d'oreille, comme un stigmate de 
scrofulose. 

.5° La //a/!(/r(.'ne s'observe chez les alcooliques, iliabéti([ues, aliénés, 
^ans le choléra. Si elle se limite, par exemple à la suite d'une con- 
gélation, on peut, à la chute del'escarrc, réunir les parties restantes. 
Nélalon prali([ua dans un de ces cas une opération qui dissimulait 
à merveille la perte de substance. Biaise et Sarda ont vu un cas de 
gangrène palustre atteignant les pavillons et le bout du nez (1). 

6° Les phlegmons et les ahcès siègent ordinairement sur le lobule, 
provoqués par les boucles d'oreille. 

7" La si/philis s'y rencontre sous ses divers types : chancres simu- 
lant des épilhéliomes, gommes, etc. JuUien a décrit un syphilome 
lympho-chondrique du pavillon, venu trois mois après le chancre et 
envahissant lymphatiques et cartilage. 

8° L'eczéma y est aigu ou chronique. Isolé quchpicfois, mais le 
plus souvent associé à l'eczéma du conduit auditif, du cuir che- 
velu, etc., sec ou humide, il est des plus tenaces. Le pavillon cou- 
vert de gerçures ou rhagades rend le décubitus douloureux et 
détermine ainsi de l'insomnie. Cet eczéma s'observe surtout chez 
les femmes, à l'époque de la puberté ou de la ménopause. Il peut 
laisser des œdèmes tenaces et des hypertrophies éléphanliasiques 
qui portent surtout sur le lobule au point de grandir vingt fois les 

(1) Bl.vise et S.vmi.v, Montpellier méJ., U''' septembre 1S8S. 



MALADIES DU PAVILLON. 351 

dimensions normales (lelli'". Le pavillon semldc, dans cerlains cas, 
soulevé el détaché de la léte. 

Les lotions à Teau bouillie chaude, l'application d'une lame de 
caoutchouc sont, avec le traitement général arsenical, les moyens 
les plus recommandables. Comme topiques, on utilise au début 
l'huile d'olive stérilisée el salicylée (à 1 p. lOO;, plus lard le glycé- 
rolé d'amidon à l'oxyde de zinc à 1 p. 30. 

On signale quelques cas de zona sur le pavillon en même temps 
que sur la membrane tympanique. Ils accompagnent des névrites 
du trijumeau ou du facial. 

9" L'inipéligo, sec ou humide, peut creuser le pli auriciilo-temporal 
qui suppure et sent mauvais, le pavillon se détache presque. Le 
traitement général de la scrofule el des soins de propreté antisep- 
tiques suffiront en général. 

10" Je mentionnerai le luj/its, la lulierriilosc el la lèpre du jawillon. 
G elle y a vu des ulcérations couvertes de diphtérie. 

11° Les auteurs allemands, Hartmann par exemple, menlionnent 
le phleymon du pavillon qui est le plus souvent une périchondrite. 
Le pus s'accumule sous le périchondre et le pavillon se déforme à 
la suite. Hartmann dil avoir vu ces périchondrites s'étendre à tout 
le pavillon. On incise la collection purulente et on curette au besoin. 
Hessler a même dû réséquer une portion du cartilage nécrosé. 

ni. ïuuieurs du pavillon. — Hématome du p.willon. — 
Cet hématome consiste en un épanchement de sang entre les carti- 
lages et leur périchondre. Son étuile n'a été faite que récemment. 
On la <li)it surtout à A. Foville, Kuhn, Claverie, Gudden et ^^■ilde. 

Étiologie. — On l'observe comme consé(juence de Iraumatismes 
répétés (lutteurs, boxeurs). Son apparition est préparée chez eux 
par l'état congeslif de la tête qu'amènent les ellbrls de la profession. 
Gudden a fait cette remarque que, sur les statues antiques d'Her- 
cule, Castor el Pollux, Hermès, etc., le pavillon est déformé, recro- 
quevillé comme chez nos lutteurs. Virchow a constaté sur un lutteur 
japonais de trente-quatre ans, (|ue les oreilles étaient épaissies par 
places, amincies en d'autres. Le lutteur japonais heurte son adversaire 
avec la face latérale de sa tète. On le rencontre aussi chez les aliénés, 
principalement chez les déments paralytiques. Chez eux, Gudden 
les attribua aux poings rudes des infirmiers. Mais Jarjavay, Schwartze 
el Wendt l'ont observé chez des individus sans aucune tare céré- 
brale. 

HKMATociiLE DU PAVILLON. — Il est surlûut fréquent chez les 
hommes (52 hommes, 10 femmes) (Kïdm). Il siège à la face externe 
du pavillon, de préférence vers le haut, au niveau de la fosse navi- 
culaire et à gauche. Il s'en rencontre de bilatéraux. 

Pathogénie. — Il n'est pas aisé de s'expliquer l'apparition souvent 
spontanée de ces extravasats sanguins. 



352 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

A leur niveau iiiènie, diverses altérations ont pu être constatées. 
A. Foville a publié, en 1877, l'examen histologique de l'hématome 
d'un aliéné. Il y avait constaté le ramollissement très accentué du 
cartilage, la dégénérescence embryonnaire des capillaires et 
vaisseaux sanguins, avec leur rupture au niveau de l'épanchemenl. 
Hartmann y a vu des cavités kystiques résultant du ramollissement 
du cartilage et prêtes à recevoir le sang pour former l'hémalomc. 
Se fondant sur ces lésions locales Irophiques, divers physiologistes 
en ont cherché l'explication dans des altérations centrales du système 
nerveux. On ne pouvait pas oublier la célèbre expérience de 
Claude Bernard qui, sectionnant sur un lapin les filets cervicaux du 
grand sympathique, voit toute la moitié de la tête et surtout l'oreille 
se congestionner et s'échauffer. Schiff n'avait-il pas aussi (1855) 
amené les congestions du pavillon en pratiquant sur des animaux 
l'hémisection du bulbe? Brown-Séquard, de son côté (1879), déter- 
mine des hémorragies sous la peau du pavillon en lésant les corps 
restiformes ou la moelle cervico-dorsale. 

MM. Mathias Duval, Laborde, Gellé ont publié les derniers docu- 
ments relatifs à cette question; Sectionnant, sur un chien, la partie 
la plus inférieure du plancher du quatrième ventricule, ils constatent 
tous les troubles circulatoires et thermiques que Claude Bernard avait 
signalés dans la section du grand sympathique au cou. Gellé a étudié 
ce qui se passe plus particulièrement dans les cavités oliques de ces 
animaux; ce sont : une muqueuse tympanique écarlate, ecchymo- 
tique, des caillots encombrant les rampes du limaçon. Ainsi les hé- 
morragies se produisent dans les profondeurs de l'oreille, tout 
comme dans le pavillon. 

Par ces considérations, l'othémalome résulterait de lésions ner- 
veuses centrales (bulbe, grand sympathique, trijumeau). Ainsi s'expli- 
rait son apparition spontanée, de préférence chez les aliénés et dé- 
ments . 

En somme, il est des othémalomes Iraumaliques lutteurs), des 
othémalomes spontanés (aliénés) et des othémalomes mixtes où trau- 
matismes et prédispositions combinent leur intluence. 

Symptomatologie. — Au début, c'est un gonflement de tout le 
pavillon, qui est rovige, luisant, douloureux, comme s'il allait être le 
siège d'un érysipèle. Puis une tuméfaction se montre, occupant ou 
débordant la fossette scaphoïde. Fluctuante au centre, elle donne à 
sa périphérie- la sensation de caillots écrasés. Les parois sont formées 
en dehors par le périchondre et la peau, en dedans par le cartilage 
plus ou moins altéré, ramolli, présentant de petits séquestres chon- 
draux. L'épanchement siège parfois dans l'épaisseur du cartilage 
(Gellé). La cavité contient un mélange de sérosité sanguinolente et 
de caillots noirâtres. 

Après quelque temps ce contenu se résorbe, la cavité ilisparail. 



MALADIES DU PAVILLON. 353 

mais le pavillon est cléformé par ce mouvement de résorption. 11 se 
ratatine dans sa longueur et dans sa largeur. Si riiémorragie scst 
produite, comme il arrive, sur les deux faces du pavillon, la résorption 
consécutive le délornie totalement. L'oihémalome peut s'ouvrir spon- 
tanément sans autres suites. Rarement il suppure. 

Le diagnostic de ratïection doit être établi avec celui do ipielques 
kystes. Ceux-ci ont un développement graduel, tandis «pie le premier 
évolue rapidement. 

Traitement. — La compression ouatée suffit si la tumeur est peu 
volumineuse. Dans le cas contraire on y pratique des ponctions éva- 
cuatrices. On est rarement obligé d'inciser et de curetter. 

Tumeurs érectiles. — On les rencontre rarement. Elles sont arté- 
rielles ou veineuses. 

Artérielles, elles se compliquent souvent d'ectasics artérielles dans 
le cuir chevelu. Il faut en ce cas recourir, suivant l'étendue de l'alVec- 
tion, à la ligature de telle ou telle artère. Colles a lié avec succès 
l'artère auriculaire postérieure. D'autres chirurgiens ont lié la caro- 
tide primitive. Dans un cas où cette dernière opération n'avait pas 
suffi, Mussey lia, quelques semaines après, la carotide du côté opposé 
«t obtint la guérison complète. En cas d'angiome limité à une partie 
du pavillon, l'ablation est indiquée. 

Veineuses, elles sont peu saillantes et le meilleur traitement à leur 
•opposer consiste dans la galvanopuncture. 

Fibromes. — Les exemples en sont rares. Triquet en mentionne un 
cas, dans son Traité des maladies de l'oreille, (pii, occupant la face 
postérieure de l'oreille, la refoulait en avant. 

Une variété particulière de ces tumeurs est connue sous la désigna- 
lion de fibromes du lobule. Ce sont de petites tumeurs, dures et arron- 
dies, qui siègent sur le trajet des boucles d'oreilles. Les unes sont de 
vrais fibromes, les autres des tumeurs chéloïdes i Dolbeau '. Elles sont 
surtout fréquentes chez les négresses des tropiques qui portent de 
lourds pendants d'oreilles et sont naturellement plus exposées aux 
chéloïdes. Elles sont généralement symétriques, existant de chaque 
côté (Saint-Vel) implantées de préférence sur la face postérieure du 
lobule (Knapp . Leur ablation doit être pratiquée très largement 
pour éviter les récidives très fréquentes. 

A l'occasion d'un Mémoire envoyé par le D'' Audain (de Haïti, la 
Société de chirurgie revenait dernièrement sur cette question des 
fibromes du lobule > ."< juin et 10 juin 189(Vi. 11 résulte de la discussion 
qu'il y a lieu de séparer la chéloïde du fibrome, si fréquent dans la 
race noire (Kirmissou . L'ablation des chéloïdes est souvent suivie de 
récidive. Il est arrivé à Richet de voir récidiver la tumeur a[)rès cin([ 
ablations. De guerre lasse il ne couseillail plus que la compression. 
L'électrolyse a bien réussi entre les mains de Ouénu pour les chéloïdes 
<[ui sont le plus souvent d'ordre Irophique. 

Tr.\ITÊ de CIURfRGIB. V. 23 



35'i A CASTEX — MALADIES DES OREILLES. 

TopiR's (TL'Miiins c.HKTACÉEs). — Ils sc inontrcnl, clicz les goutteux, 
s)ir le bord supérieur de l'hélix et dans la fosse naviculaire ((iarrod, 
Charcot). Gros comme un pois, en moyenne, entourés de petits 
vaisseaux, ils ne sont douloureux que durant la crise de goutte. Ils 
sont constitués d'un dépôt d'uralc de chaux et représentent un des 
signes les plus raraclérisliques de cette dj'scrasic. lis coïncident 
généi'alemenl avec des dépôts calcaires sur la membrane I ympanique. 
On ne les confondra pas avec les kystes sébacés qu'ont signalés 
Moos, Toynbee. 

On les excise quand ils deviennent gênants. 

On trouve mentionnées quelques observations des pavillons ossifiés 
chez les arthritiques ou à la suile de périchondriles. (Bochdalek, 
Gudden.) 

Tumeurs malignes. — Les observations publiées n'en sont pas 
nombreuses. Treillet a pu en réunir onze cas dans sa thèse (1). 

Le plus habituellement il s'agit d'épithéliome. Sur 5000 malades 
d'otiatrie, Ferreri n'a compté que huit cas. Il y est primilif ou 
secondaire, émanant des téguments environnants. Quand il est primitif, 
il débute par une sorte de verrue, que le malade écorche, et qui se 
transforme en ulcère envahissant, évoluant rapidement. Bouisson a 
montré que l'eczéma du pavillon peut à la longue dégénérer en can- 
croïde, de même que l'impétigo et les psoriasis (Orne, Green). La 
marche peut être rapidement envahissante. Duplay a vu à Beaujon 
un malade chez lequel un cancroïde débutant par le lobule avait en 
quelques mois détruit tout le pavillon, mis à nu le crâne et ouvert 
l'articulation de la mâchoire . 

Un cancer encéphaloïde a été signalé par Velpeau. 

Campbell a observé fréquemment une variété de tumeurs qui se 
rencontrent chez les habitants de la vallée du Népal. Siégeant sur le 
haut du pavillon, elles le réclinaient et obstruaient la conque. 11 a 
opéré deux de ces tumeurs, qui lui ont paru être des sarcomes. 

Témoin a publié l'observation d'un lymphadénome (2) dont l'exa- 
men histologique fut fait par Malassez. Gros comme un œuf de 
pigeon, il siégeait au-dessus du lobule. La tumeur élail demi-molle 
et d'un rouge violacé. 

Quel que soit le genre de ces tumeurs malignes, il faut leur 
opposer l'excision du pavillon, partielle en^', ou totale, suivant le cas. 

(1) TiiKiLLET, Un cancer tlu pavillim de l'oreille, thèse de Paris, 1SS2. 

(2) TÉMOIN, in Dict. dessc. mcd.. Paris, 1882,2» série, t. .VVII p. 172, art. Okeiu.es 
par L.vi>nF,iT de LAciiAnmÈnE. 



MALADIES DE L'OREILLE EXTERNE. 355 

ni 
MALADIES DE L'OREILLE EXTERNE 

I. Bouchons (le cérumen 1;. — Les parois du coiuluil auditif 
sonl recouviM'lt'p à l'tHal normal d'une mince couche de cérumen : des 
soins de propreté bien entendus suffisent à l'en débarrasser. Mais 
lorsque ces soins ne sont pas pris et qu'il y a hypersécrétion sous des 
influences diverses, le cérumen s'accumule progressivement et finit 
par former avec les débris épidéniiques du conduit un véritable corps 
étranger, qui l'obstrue plus ou moins. 

Étiologie. — Le bouchon de cérumen se rencontre le plus souvent 
chez les adultes ; il complique parfois d'antres affections de l'oreille, 
et survient particulièrement à la suite d'inflammations guéries. On 
l'observe aussi bien chez les gens altentifs aux soins de propreté que 
chez les pauvres qui vivent dans la poussière et la saleté. 

L'accumulation du cérumen est due soit à une augmentation de 
la ■sécrétion, soit à une disposition du conduit empêchant son élimi- 
nation. 

Certains sujels eczémateux, herpétiqiu^s, ayant des sécrétions exa- 
gérées, ont également une hypersécrétion de cérumen. Dans certains 
cas, la cause d'hypersécrétion est locale, le conduit auditif est hyper- 
hémié, eczémateux et cette lésion cause l'accumulation du cérumen. 
On a reman[ué également que les diverses altérations chronicjues de 
l'oreille et du pharynx étaient souvent accompagnées de ces dépôts 
particuliers. 

Lecérumen, substance onctueuse, grasse, peut se dessécher, devenir 
dur et adhérer aux parois du conduit auditif, il s'accumule ainsi peu 
à peu, surtout si le malade est peu soigneux. On ignore quelle 
inilueiicc niodilie ainsi la nature de la sécrétion cérumineuse. Lue 

(1) BoN.NAFoNT, Extractioii des corps étrangers de l'oreille {.-iTin. des mol. île 
l'or, et du iar., 1875, p. 250). — J. Mascarei., Vers vivants dans le cond. aud. cxt. 
(.Inn. des mal. de l'or, et du Iar.. 1875, t. I, p. 311). — WnEOEN, AfTect. parasitaires 
de l'or. (.Inn. des mal. de l'or, et du Iar., 1.S76, p. IKi). — Delle, Deux curieux 
cérumens {Snc. d'otol. hel[/e, mai 1861. — Hoiiher, Les bactéries du cérumen 
(Arch. fur Ohr., Bd XXIX, l"' et 2» livr ). — IIektz, Ascaride lombrico'ide dans 
l'oreille {Soc. Je méd. de Vienne, in Sem. méd., 1X85, p. 381). — Berger, Rech. 
et extract, de balles de revolver dans les cavités de l'or. (.Soc de chir., 18 oct. 
1888). — SiEHENM.\>N, Nouvelle contribution botanique et clinique de l'otomjcose 
{.\rch. of Utology, n. 31, 1889). — Herzog, Réflexes produits par l'accumula lion 
du cérumen (.l/o;i.i(s. f. Ohrenh., mai 1889). — Cozzolino, Nouvelle méth. pour l'ex- 
traction des corps étr. (.4nn. des mal. de l'or, et du Iar., 1889, p. 165). — Roc-, 
r.iER, Trois cas d'extraction de corps étrangrers de l'or. (Bull, du disp. de Lyon, 
févr. 1890). — Lrc. Dan^'crs des manœuvres d'extracl. {Rev. de clin, et de Ihér., 
lii mars 1892). — Bonmer, Corps élr. d. cond. réflexes [Soc. d'olol. de Paris. 
lévr. 1893). 



356 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

disposition spéciale du conduit peut niellre obstacle à Tévacualion 
du cérumen, et il n'est pas rare que celte cause vienne s'ajoutera 
l'augmentation ou à l'altération de la sécrétion. Certains conduits 
très étroits ou d'une courbure trop prononcée, ou encore rétrécis à 
la suite d'altérations pathologiques, enipèclient l'issue tlu cérumen, 
en même temps ([u'ils sont (lil'ficiles à nettoyer. 

Anatomie pathologique. — Les bouchons de cérumen peuvent 
contenir, en pro]>ortions variées, les divers éléments quientrent dans 
leur composition, llssont formés du produit de glandes cérumineuses, 
uni au liquide l'ourni par les glandes sébacées, à des débris épider- 
miques, à des poils. Suivant la prédominance de tel ou tel de ces 
éléments, le bouchon est très mou si ce sont les substances grasses 
qui dominent ; si ce sont les parties solides il olïre une très grande 
dureté. Dans ce dernier cas sa surface apparaît terne, jaunâtre, iné- 
gale; elle est au contraire brillante, lisse, de couleur noirâtre, lorsque 
le bouchon est d'une consistance molle. On trouve souvent aussi 
mélangés à la masse, de petits corps étrangers venus de l'extérieur. 

Les bouchons de cérumen ne séjournent pas dans le conduit sans 
y produire des lésions anatomiques pouvant même se propager au 
tympan et à la caisse. Après l'ablation des bouchons, on voit souvent 
le conduit auditif rouge, i>arfois excorié; le tympan est vasculaire, 
épaissi. La réaction inflammatoire peut devenir beaucoup plus 
intense, et aller jusqu'à la perforation du tympan et à l'infeclion de 
la caisse. Dans d'autres cas, le bouchon est la cause d'un processus 
atrophique ; le conduit auditif se dilate, ses parois se résorbent et 
Toynbee a rapporté des cas de dilatation considérable du conduit par 
résorption de ses parois; sur une de ses pièces une masse de céru- 
men était couchée au milieu des cellules mastoïdiennes après avoir 
passé à travers une perforation de la paroi postérieure du conduit. 

Symptomatologie. — La surdité est le symptôme principal pour 
lequel les malades viennent demander conseil. Cette surdité a des 
caractères souvent très spéciaux, qui peuvent mettre d'endjlée sur la 
voie du diagnostic. Le début est brusque et subit ; le malade, devenu 
sourd tout d'un coup, croit avoir une lésion grave de l'oreille. Cette 
marche rapide, presque instantanée, doit rassurer le malade. La 
surdité est survenue dans des circonstances variables, tantôt à la 
suite d'un nettoyage de l'oreille ou après un bain, tantôt c'est au 
cours d'un mouvement, d'un saut par exemple. Ce brusque début, 
étrange en apparence, puisque le bouchon se forme peu à peu, 
s'explique aisément. L'ouïe a persisté tant que l'obstruction du 
conduit n'est pas complète et il suffit d'un très petit perluis pour le 
passage des ondes sonores. Mais, à un moment donné, sous l'influence 
du gonflement du cérumen par l'eau ou de son déplacement pendant 
une secousse, l'obslruction du conduit s'est achevée, et par suite a 
<lisparu la lumière qui permettait encore la transmission aérienne du 



MALADIES DE L'OREILLE EXTERNE. 357 

son. A laide du diapason, on pourra s'assurer de linlégrité de la 
perception osseuse el de l'oreille interne. 

Toutefois il n'en est pas toujours ainsi ; l'ouïe peut s'aiïaiblir peu 
à peu, progressivement, sa diminution indiquant les progrès lents de 
l'accumulai ion cérumineuse. 

La surdité est constante ; le malade peut encore se plaindre de 
bourdonncinenls qui ont un timbre grave, et ressemblent à un bruit 
de coquillage. Ouelquefois il éprouve du vertige; c'est que le cérumen 
a été refoulé contre le tympan ; rarement il ressent une douleur véri- 
table. Des vomissements, des lipothymies peuvent survenir, donner 
le change et faire croire à une alïection cérébrale. 

Diagnostic. — Il est facile, en général, par l'examen de l'oreille à 
l'aide du spéculum qui montre une masse noirAtre ou jaunâtre; un 
stylet mousse renseignera sur la consistance, l'adhérence du bouchon. 

Quelquefois le conduit est fermé par une lamelle épidermique gri- 
sâtre; le stylet la déplace facilement et montre que le conduit est 
libre derrière elle. 

On devra ne pas oublier que les bouchons volumineux et durs 
peuvent comprimer le tympan el provoquer un ensemble symptoma- 
lique pouvant faire croire à une alTection cérébrale : il suffit d'exa- 
miner l'oreille pour éviter semblable en«ur. 

Pronostic. — La guérison est la règle, cependant il ne faut pas se 
hâter de porter un pronostic favorable et promettre au malade la 
guérison complète. Avant de s'engager ainsi, on devra s'assurer s'il 
n'existe aucune maladie soit antérieure, soit concomitante, ainsi qu'il 
arrive dans presque le tiers des cas. (Von Troltsch.) 

iJe plus le bouchon, par sa présence prolongée, a pu déterminer 
des lésions plus ou moins graves du conduit audilif osscux.du tympan, 
et même de la caisse. 

En général, pour éviter des déconvenues, on se montrera réservé 
dans le ])ronostic, réserve motivée par l'examen des statistiques : 
Toynbee. sur 165 cas, n'a obtenu la guérison radicale que soixante fois. 

Traitement. — Pour enlever les bouchons de cérumen, l'injection 
d'eau chaude est la vraie méthode : on doit proscrire d'une façon 
absolue l'usage des instruments. Quelques seringues auront raison 
d'un bouchon mou et peu adhérent. 11 faut employer une canule à 
bout olivairc et diriger le jet de liquide entre la paroi du conduit et 
le bouchon pour que ce dernier pris a lergo, soit expulsé au dehors. 

S'il résiste, il ne faut pas seringuer plus fort; on s'exposerait à 
iri'iter le conduit, à refouler le bouchon sur le tympan et à déter- 
miner ainsi des symptômes pénibles. 11 faut le ramollir. On prescrit 
la solution suivante : 



Carbonate de soucie 1 gramma 

Glycérine ) 

Eau i 



20 grammes. 



358 A. CASTEX. — MAI.ADIES DES OREILLES. 

Le malaile instillera, trois fois par jour, (luelques gouttes de ce 
mélange dans son oreille, et au bout de (juarantc-huit heures le 
bouchon sera assez ramolli pour céder l'acilenient aux injections. On 
les ramollit aussi très bien en mettant pendant deux ou trois soirs 
de suilc quel(|ucs gouttes de glycérine neutre dans le conduit 
auditif. 

Après s'être assuré par l'examen au spéculum de l'issue de toute 
la niasse cl de l'état du t_\mpan, on mettra dans l'oreille un petit 
tampon d'ouate hydrophile pour garantir l'oreille contre l'action du 
froid et contre l'impression des bruits extérieurs, qui est parfois des 
plus pénibles. Cette hypereslhésie auditive dure rarement plus de 
vingt-quatre heures. 

Il sera encore recommandé aux malades de faire usage dinjeclions 
chaudes de temps à autre, pour prévenii- la récidive du bouchon. 

II. Corps étraiig-ers du conduit auditif externe. — Étiologie. 
— On trouve les objets les plus divers dans le conduit auditif. 

On peut les diviser en deux grandes classes, selon qu'il s'agit de 
corps vivants ou inanimés. 

Quelquefois des insectes, tels que perce-oreilles, puces, punaises, 
mouches, s'introduisent dans l'oreille pendant le sommeil et y restent 
englués par le cérumen. Chez les malades atteints de suppuration 
chronique de l'oreille, et peu soigneux, des larves de mouche se 
développent parfois, après avoir été déposées à l'état d'œufs à l'entrée 
du conduit. 

Les corps étrangers inanimés doixeni élre divist'-s en plusieurs 
classes, car de leurs caractères dépendent souvent les accidents 
qu'ils produisent, et les moyens d'extraction qu'ils réclament. Les 
uns sont des corps durs : petits cailloux, noyaux de cerise, perles de 
verre, les autres des corps mous : tampons d'ouate, graines. Certains 
d'entre eux, les graines notamment, peuvent se gonfler et augmenter 
de volume par imbibition. La surface de ces corps étrangers est 
tantôt lisse, tantôt irrégulière, hérissée même de pointes, d'aspérités, 
capables de s'implanter dans les parois du conduit, de déchirer le 
tympan. 

En général la jjrésence de ces corps étrangers est l'effet du hasard. 
On les trouve le plus souvent chez les enfants qui, en jouant, intro- 
duisent dans leurs conduits les divers objets qu'ils ont sous la main. 

Le corps étranger pénètre plus ou moins profondément. Tantôt 
il reste à l'entrée, tantôt, surtout s'il est petit, il va jusqu'au tympan, 
et gît dans le sinus que forme la paroi inférieure du conduit, en avant 
du tympan (sinus hypo-tympaniquej, de sorte qu'il est difficile à voir 
lors de l'examen au spéculum. Le tympan lui-même peut élre per- 
foré, et le corps étranger, à travers la déchirure ou l'ulcération de 
la membrane, passe du conduit dans la caisse. 

Symptomatologie. — Le conduit auditif est parfois singulièrement 



MALADIES DE L'OREILLE EXTERNE. 359 

loléranL pour les corps étrangers : tel malade perd lui-même le 
souvenir de rinlroduclion, et s'il devient sourd croit avoir une alTcc- 
tion spontanée de rorcille. Les cas de corps étrangers latents sans 
réaction inllammatoire, sans troubles auditifs, sont assez fréquents : 
Politzer retira d'un conduit auditif un bout de crayon d'ardoise, qui 
gisait là depuis vingt-deux ans, sans avoir causé le moindre malaise ; 
Rein, une molaire cariée habitant le conduit depuis quarante ans. 

Accidents piumith's. — Les malades éprouvent d'haliitude une sen- 
sation de gène, l'oreille semble bouchée. La surdité, les bourdonne- 
ments, les bruits dont ils se plaignent ont une intensité variable, 
<{ui augmente avec le volume du corps étranger et sa situation pro- 
fonde. Lorsque le tympan est touché, des sensations plus ou moins 
pénibles, des douleurs même peuvent exister soit dans le conduit, 
soit au fond de l'oreille. 

Les symptômes les plus pénibles sont produits par les corps étran- 
gers vivants ; par leurs mouvements ils font vibrer le tympan et 
déterminent ainsi des sensations auditives extrêmement violentes. 

Pui'iNOMÈN'ES RÉFLEXES. — Lcs corps étrangers s'accompagnent 
parfois de troubles nerveux il'origine réflexe, bien faits pour amener 
des erreurs de diagnostic. 

On a considéré comme alteinis d'une allbction cérébrale et traités 
<-omme tels des malades qui, ignorant la présence d'un corps étranger, 
se plaignaient de surdité avec bourdonnements, vertiges, céphalalgie. 
D'autres malades étaient tourmentés d'une toux violente, rebelle à 
tous les traitements et qui cessa par l'extraction d'un corps étranger 
de l'oreille. 

Itard rapporte l'observation d'un malade atteint d'une salivation 
ahondanle s'élevanl à deux pintes et demie en vingt-quatre heures et 
qui disparut après l'extraction d'un morceau de laine. ( jtons encore 
les vomissements incoercibles, des convulsions, des paralysies même 
étendues suivies parfois d'atrophie, de l'épilepsie. 

Ces phénomènes nerveux réflexes sont dus à l'irritation des nerfs 
ilu conduit auditif et de la caisse : pneumogastrique, rameau de 
Jacobson, grand sympathique et facial. 

Accidents consécitifs. Complications inflamm vroiRES. — Les acci- 
dents inflammatoires peuvent être causés soit par les corps étrangers 
cux-inêmes, soit par l'emploi intempestif des instruments. 

L'otite aiguë qui en est la conséquence se caractérise par les dou- 
leurs vives, le gonllemcnl et la rougeur du conduit, un écoulement 
purulent et sanguinolent. Cette otite Iraumalique est plus f>n moins 
intense, elle peut se propager au tympan et à la caisse, cl rester 
clironi(pie. 

Le lyinj)an liuil par s'eiillaminer, s'ulcérer et se perforer: la caisse 
suppure à son tour, et parfois surviennent des complication-i céré- 
brales (méningite, abcès) qui emportent le malade. 



360 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

Diagnostic. — La présence iluii corps élranger ne peut être 
reconnue que par l'examen de l'oreille. Malgré les commémoratil's les 
plus exacts, les symptômes les plus concluants, le praticien ne doit 
jamais négliger l'examen de l'oreille au spéculum. 11 évitera ainsi les- 
grossières erreurs relatées dans les classiques. Souvent, en effet, le 
médecin, confiant dans le dire du malade, s'efforce d'extraire un corps 
étranger imaginaire, ou sorti depuis longtemps. 

D'autre part, cet examen a plus d'une fois montré la vérilalile cause 
de troubles nerveux, difficiles à expliquer, alors qu'aucun conimé- 
moralif ne permettait de soup(^onner un corps étranger. 

Les renseignements fournis par la vue seront contrôlés par une 
exploration extrêmement prudente avec un stylet introduit douce- 
ment dans le spéculum, et dont l'œil suivra chacun des mouvements. 
Le diagnostic devient difficile (juand le corps étranger est entouré 
de masses cérumineuses, de bourgeons charnus qui le cachent, ou 
quand il a pénétré dans la caisse. 

Le slylet prudemment manœuvré donne alors les plus utiles rensei- 
gnemcnls. 

Traitement. — Le plus grand danger des corps étrangers réside 
dans les tentatives d'extraction faites avec des instruments par une- 
main non exercée, surtout si celle-ci manœuvre sans s'éclairer et 
tente d'enlever le corps étranger avec des pinces introduites à 
l'aventure. En procédant ainsi, on blesse le conduit, le corps étran- 
ger est repoussé vers la profondeur, crève la membrane et tombe 
dans la caisse. La blessure des organes de voisinage, l'inllainmalion 
(jui s'y joint, peuvent amener la mort. (Hartmann. 

On ne peut donc apporter trop de prudence dans les tentatives 
d'extraction des corps étrangers. On devra s'assurer, par un examen 
au spéculum, de la présence, du siège exact du corps étranger, et ne 
tenter aucune manœuvre avec un instrument avant d'avoir recouru- 
à ce moyen qui réussit dans l'immense majorité des cas et qui a 
l'avantage d'être inofl'ensif s'il reste impuissant : Ce moyen consiste 
en injections d'eau stérilisée chaude pressée avec force à l'aide d'une 
grosse seringue. La seringue à hydrocèle est excellente pour faire ces 
injections, pourvu qu'elle soit munie d'une canule olivaire. 

L'injection .sera faite avec ou sans le spéculum, il est même pré- 
férable d'enlever le spéculum. On aura soin de redresser la cour- 
bure normale du conduit, en tirant sur le pavillon. L'eau, lancée le 
long de l'une des parois du conduit auditif, pénètre derrière le corps 
étranger, et, s'accumulant dans le fond du conduit, l'en chasse. 

11 est rare que le résultat désiré ne soit pas obtenu par une série 
d'injections faites avec soin et persistance. Si, malgré tout, le corps 
étranger n'est pas délogé, la conduite du chirurgien devra varier 
selon les circonstances. 

Il vaut mieux patienter, sites accidents sont nuls; si néanmoins 



MALADIES DE L'OREILLE EXTERNE. 361 

le corps cl ranger par son sièf^o peu profond, par sa forme, sa con- 
sistance, se prête à une attraction facile, on pourra le saisir avec un 
inslrunieiil approprié. Le meilleur instrument est une pince fine à 
grilles très petites. Parfois un crochet, une simple épingle dont la 
l)oinle est recourbée, permet de harponner un corps mon, el de 
l'extraire facilement. 

L'intervention s'impose quand les accidents d'olile ou les phéno- 
mènes nerveu.K compliquent la présence du corps étranger. Dans 
ces cas, le chloroforme facilite beaucoup les manœuvres, surtoul 
s'il s'agit de l'enfant. 

Pour ces cas spéciaux, on peut avoir recours à une opération jadis 
conseillée jiar Paul d'Égine, et qui consiste à pratiquer une incision 
semi-circidaire derrière le pavillon de l'oredle, pour pénétrer dans le 
conduit autlilif derrière le corps étranger. Tniltsch incise non en 
arrière, mais en haut; en ce point il est très facile de détacher le con- 
duit auditif de la portion écailleuse du temporal. 

Si le coi'ps étranger est dans la caisse, on peut èli-e obligé de faire 
un véritable Stacke pour l'extraire et l'aire cesser les symptômes 
alarmants qu'il provoque. 

IIL Olites externes 1). — L'otite externe est l'inflammation du 
revêtement culané qui tapisse le (-ondnit auditif externe. La peau de 
ce conduit est riche en glandes sudoripares et en glandes sébacées. 
Chacun de ces éléments peut donner naissance à un petit abcès, à 
un furoncle, inflammation isolée du reste, qui restera localisé à l'ap- 
pareil sudoripare ou sébacé dans lequel il est développé. C'est l'otite 
externe circonscrite, l'abcès folliculaire du conduit. 

Sous certaines inlluences, que nous passerons en revue, la peau 
elle-même et ses deux couches constituantes, épidémie et derme, 
s'enllammcnl. Les germes d'infection pénètrent les couches profondes 
de la peau et arrivent au périoste. 

Toute la paroi est prise sur la longueur du canal auditif. L'olile 
externe est dilfuse. 

Otile externe localisée, olile (////«.se, tels sont les deux chapitres 
<lans lesquels rentreront tous les processus iiinamniatoires dont le 
conduit auditif peut être le siège. 



1'; IviHCiixiiii. Pityriasis vcrsicolore du coud, aiitl. Munulxchr. fur Ohrcnh., n" 3, 
HsSS). — LœwENDEnG, Études thérap. et bactérioL sur le furoncle de l'or. (Union 
mécl., août 18SS . — Se.\to>-, Mal. du cond. aud. cxt. (Med. Record, 1.3 cet. 1888). 
— Gnnscii, Sur le traitement de la furonculose de l'or. (Berlin, klin. \Vochen- 
schr.. n" 18, 1888. — Goiui.ui Bai-x, Otite cxt. liémorragique i.lrch. of Otol., 
n" 1, 1890 . — Maggioka et GiiAiiEMon, Observât, bactériol. sur les furoncles du 
cond. aud. ext. (Gi'orn. délia Accad. dl med. di Torinn. juillet-aoïil ]x>.)\. n"' 7 et 8, 
p. 713). — Luc, Hémorrajîles névropatliiques de l'or. .\rch. inl. île Uinin(j.. fcvr. 
1891, p. U). 



362 A. CASTEX. — .MALADIES DES OREILLES. 

1" Otite externe circonscrite. 

Wilde csl le premier qui ait signalé celle affeclion sous le nom 
ô'abcès du coiuliiit audilif. La description a été reprise par Trr)ltsch 
et par Hagen. 

Ëtiologie. — L'agent le jdns fréquent des suppurations folliculaires 
du conduit est le slaphvlocoque sous ses trois variétés, citveiis 
aureus, albus; beaucoup plus rarement c'est le streptocoque. C'est 
donc de la staphylococcie du conduit audilif. Ces éléments micro- 
biens pénètrent dans les follicules de la peau et, sous une influence 
souvent mal déterminée, deviennent virulents. 

Quelquefois c'est le traumatisme, l'introduction d'un corps étran- 
ger soit involontairement, soit volontairement, pour satisfaire une 
démangeaison, qui vient excorier, déchirer la peau et fournir une 
porte d'entrée à l'infection. 

Cette prédisposition aux abcès folliculaires peut être créée par un 
état général diathésique : diabète, albuminurie, état de cachexie créé 
par une pyrexie. 

Chez les gens atteints d'eczéma du conduit auditif la peau présente 
une minceur extrême, ses éléments desquament sans cesse: nou- 
velle cause d'infection pour les éléments glandulaires. 

Jusqu'ici c'est à une afl'ection ascendante, marchant de dehors en 
dedans, que nous avons aiïaire. 

Le furoncle du conduit auditif externe peut succéder à une infec- 
tion descendante partant de la caisse dont les parois sécrètent du 
pus. 

Symptomatologie. — Les symptômes subjectifs sont variables 
suivant l'étendue et le siège du furoncle et peuvent être une sensa- 
tion de prurit, puis de chaleur, de tension, une sensibilité doulou- 
reuse au contact qui incommodent le patient pendant deux ou trois 
jours. 

Ou bien la douleur est plus vive, plus aiguë, il y a des élancements 
qui s'irradient le long de la mftchoire. Les mouvements de mastica- 
tion, de déglutition, de la parole provoquent des exacerbalions de la 
douleur, parfois si intenses que le malade refuse toute nomiiture 
solide. 

Cette réaction douloureuse atteint son maximum lorsque le furoncle 
siège dans la moitié interne du conduit, il y a là adhérence solide 
entre le périoste et le fibro-cartilage (jui double le derme. La conges- 
tion, l'œdème périfolliculaire étranglent les éléments nerveux si 
nombreux en cette région. Il peut y avoir de l'insomnie, de l'agitation 
chez certains sujets, le furoncle du conduit auditif peut s'accompa- 
gner le soir d'une réaction fébrile qui en impose pour une inflamma- 
tion de la caisse; enfin, sous l'influence de la tuméfaction de la peau, 



MALADIES DE L OREIIJ.E EXTERNE. 363 

le conduit auditif se rélrécil plus ou moins et la l'onction amlilive 
Icnd à disparaître si la lumière est obstruée totalement. 

En même temps tout choc, tout heurt portant sur le pavillon pro- 
voque un retentissement douloureux sur le conduit : le malade 
protège lie la main son pavillon et se couche sur le côté sain. 

Il y a tuméfaction des parois du conduit auditif, d'autant plus 
grande que Tabcès est plus proche de l'orifice externe; le gontlement. 
l'œdème peut aller jusqu'à l'oblitération complète. L'introduction du 
spéculum est très douloureuse et le sujet se défend ; si on peut aper- 
cevoir le furoncle, on dislingue imc petite saillie rouge à son sommet. 

Marche. — Terminaison. — Le furoncle peut se terminer par réso- 
lution : au Ijoul de deux ou trois jours, les signes s'amendent et tout 
rentre en ordre. Le plus souvent, après une période aiguë qui dure 
trois ou (jualrc jours, les symptômes douloureux s'apaisenl; en 
même temps on voit un point jaunillre apparaître sur la saillie furon- 
culaire, la peau s'amincit el bien souvent l'ouverture se fait sponta- 
nément. Une petite quantité de pus s'écoule, mais le plus souvent ce 
n'est (\\w sous l'influence de lavages répétés ou d'une pression que le 
bourbillon s'échappe. Souvent les phénomènes de tension, de prurit 
douloureux persistent. C'est qu'un appareil glandulaire voisin s'est 
infecté. Il y a un nouveau furoncle. 

Diagnostic. — 11 ne soulTre pas de (briicullés Mes symiilùmes suii- 
jectifs attirent assez nettement l'altiMition du côté de l'oreille |5our que 
l'on examine le conduit auditif. Avec ou sans spécidum, on constate 
en un point une tuméfaction couronnée elle-même par une petite 
saillie accuminée, qui est le furoncle. 

D'après Duplay, on pourrait arriver à faire le diagnostic dilVérentiel 
entre le furoncle et l'hydosadénite, du moins à la période de suppu- 
ration : le furoncle provoque une réaction inflammatoire plus vive, 
la marche est plus rapide. L'jibcès sudoripare présente des limites 
précises, une saillie arrondie, non acuminée, la pression avec le stylet 
est jieu douloureuse. 

L'ajjcès fiu-onculeux pourrait être confondu avec une variété 
d'abcès (lu conduit auditif, dont le siège est à la partie supérieure du 
conduit près du tympan; la caisse envoie au-ilessus de cette mem- 
braiu'. en plein massif osseux, un diverlie\il('. <|ni surplombe le con- 
duit. Lue collection occupant ce diverliculc peut carier la mince 
lame osseuse qui le sépare de la peau et venir former abcès, qtu' 1 on 
prendra ]X)ur une otite externe priniilive, si on méconnaît l'otilc 
moyenne piéexistante. C'est, en somme, un abcès par congestion. 

Pronostic. — L'atTection est douloureuse, mais guérit toujours. 
Les récidives sont à craindre, — et il faut eu prévenir le malade, _ — 
expli(piées par la nature infectieuse du mal, il est difficile souvent 
<rarri\crà ih''sinfecter complètement le conduit. 

Traitement. — C'est un abcès, il faut l'ouvrir. \\ ilde el Tridlsch 



364 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

conseillent, au début, d'essayer la thérapeutique aborlive, à l'aide de 
cautérisations énergiques, soit avec le nitrate d'argent, soit avec une 
solution forte de sulfate de zinc (2 à 3 p. 100;. 

11 est préférable, à cette période, de s'adresser aux anliphlogisti- 
ques, aux instillations d'eau stérilisée chaude ou de liquides émollients 
ou narcotiques, à des applications de compresses chaudes, renou- 
velées sans cesse. 

En cas de réaction intense, recourii' à rai>plication de sangsues, en 
avant du tragus. 

Mais, règle générale, inciser le furoncle, dès qu'on le pourra : si le 
pus n'est pas formé, l'incision préviendra la tension douloureuse des 
tissus, si le pus est collecté, la sortie du bourbillon sera facilitée. 

La peau du segment cartilagineux est dure, épaisse, le siège de 
l'abcès profond ; l'incision, faiteavec un bistouri droit et pointu, doit, 
elle aussi, cire profonde. 

Il faut faire suivre cette incision île fréquents lavages à l'eau bori- 
quée. Il sera bon de conseiller au malade de faire examiner parfois 
son oreille, afin de prévenir la formation de bouchons de cérumen, 
causes d'ûbstruclion du comluit, par suite <le nouveaux furoncles. 

2" Otite externe diffuse. 

Nous avons défini l'otite externe dill'use. l'inflanimation de la ]ieau 
du conduit auditif, qui peut être envahi en entier, y conijiris le revê- 
tement cutané du tympan. 

Nombreuses, trop nombreuses sont les divisions suivies par les 
auteurs dans la description de cette otite externe : les termes ont 
été multipliés sans raison et la question n'a fait qu'y gagner en 
obscurité. 

Certains ont décrit des otites traumati((ues, rhumatismales, dar- 
treuses, exanthémaliques, blennorragiques, parasitaires, variétés 
basées sur l'étiologie; — catarrhales, purulentes, suivant la nature de- 
l'écoulement; — cutanées, périostiques, d'après le point de départ de 
la lésion. 

Cette dernière classilication, d'abord, repose sur une erreur. Il est 
bienavéré aujourd'hui que le processus débute toujours par la couche 
cutanée pour envahir secondairementle périoste. — Peau et périoste 
forment, dans la moitié interne du conduit, une seule et même mem- 
brane et le périoste se détache plutôt de l'os sous-jacent que de la 
peau, quand on veut disséquer celle-ci. Toute inflammation portant 
sur la couche cutanée retentira bien vile sur le périoste, et l'otite 
sera culanéo-périostique. 

Quant aux dénominations d'otites catarrhale, purulente, elles ne 
visent que les degrés de l'affection. 

Etiologie. — C'est une affection de tous les âges, fréquente chez^ 



MALADIES DE LOREILLE EXÏEUXE. 365 

les cnfanls, même chez le nouveaii-iu'. Cliez rcnlanL nous trouvons 
rinflucnre prédisposante de la dentition ; parfois chaque éruption de 
<lent provoque une poussée d'otite externe. 

Nous retrouvons, importante, lintluence des trauuiatisines : inlro- 
duclion de cor[)S étrangers, tentatives maladroites et brutales pour 
les extraire, instillation de liquides irritants soil parleur température, 
soit par leur causticité ; les concrétions cérumineuses, laissées à 
demeure, peuvent enflammer les parois du conduit. 

Toute fièvre éruptive peut envahir le conduit : variole, scarlatine, 
rougeole, érysipèle ; Tépiderme descpiame : plus de barrière défen- 
sive vis-à-vis des éléments microbiens qui vivent à la surface de 
la peau. 

Même rôle })rédisposant joué par l'eczéma du conduit auditif : les 
lièvres graves comptent l'otite externe parmi leur complications. 
Bordier en a signalé un cas dans le cours du choléra. 

On a même décrit une otite externe blennorragique, développée 
à la suite du transport du pus sur la peau du conduit. Des exemples 
en ont été rapportés par Ilunter el Vigouroux, puis par Itard et Triquet, 
mais ces observations prêtent à discussion el, pour Duplay, l'otite 
blennorragi([ue esl loiu d'élre démontrée. 

Une dernière variété étiologique intéressante, c'est l'otite jiarasi- 
taire, la mycomyringite, le myringomycosis, décrite par Mayer, 
Pachini, Schwartze, Weber, l'élément parasitaire appartiendrait au 
genre Asperfjilliis, dont les dilTérenles variétés auraient été rencon- 
trées \penii-illatus, (/lauciifi, flavescens . Troltsch insiste sur cette 
variété d'otite, dans son Traité des maladies de Voreille. el en relate 
un cas personnel. On discute pour savoir quel esl l'élément primor- 
dial enjeu: est-ce le parasite ((ui, installé le premier, provoque toute 
la série des lésions de l'otite dilfuse ? ou bien préexistait-il des troubles 
de nutrition de la peau, desquamation intense, troubles de sécrétion, 
obstruction du conduit, qui serviraienl de point d'appel au parasite? 
Toutefois Siebenmann déclare que VAspergillus ne devient pathogène 
que sur une peau déjà malade, altérée dans sa nutrition, à surface 
ulcérée et le meilleur terrain de culture serait le sérum. 

Le parasite reposiï sur la couche de Malphigi, où il forme des taches 
noirAtres, plus ou moins étendues, comparées comme aspect à du 
papier de journal mouillé: le tympan esl souvent envahi. 

Symptomatologie. — Les synqitônies du début sont constitués par 
une seiisalii)ii de démangeaison dans l'oreille, de sécheresse, de cha- 
leur; le malaile soull're d'une envie impérieuse de se gratter, el, Ijien 
souvent, la satisfaction de ce désir est douloureuse. 

Celle sensation augmente d'intensité, elle devient douleur véritable, 
analogue à une brûlure, qui se manifeste sous forme d'élaiicemerils, 
gagne en profondeur, devient pongilivc, lérébranle el s'irradie dans 
la moitié correspondante de la tète, le long de la mâchoire; il y a des 



366 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

bourdonnements d"oreille; le patient per<l le sommeil, il a de l'agita- 
tion, de la fièvre. 

Ces symptômes douloureux augmentent d'acuité au moindre choc 
subi par le pavillon. Tout mouvement du maxillaire inférieur, l'acte 
de déglutir, de b.'killer, la toux, l'élernuemenl provoquent une exacer- 
bation et ces phénomènes douloureux seront d'autant plus vifs que 
l'inllammation aura envahi le cartilage du conduit. 

Le pavillon de l'oreille, les lèvres du méat externe peuvent conser- 
ver leur aspect normal, mais, le plus souvent, il y a tuméfaction. 

La sensibilité est très vive, nous l'avons vu, à tout contact ; aussi 
l'examen de l'oreille, la traction du jiavillon arrachent des cris au 
malade. 

Le tympan participe souvent à l'inllammalionet cet envahissement 
se tratluit par une abolition plus ou moins complète de l'ou'ie. 

Si l'on parvient à examiner le fond de l'oreille, on constate une 
forte injection, une hypcrhémie manifeste du tympan et du revête- 
ment cutané de la portion profonde du conduit, la minceur de l'épi- 
derme permet à ce niveau de constater la vascularisation du derme, 
dans les autres segments du conduit, il y a tuméfaction, boursoufle- 
ment, infdtration de la peau. 

Telle est la période de réaction inllammatoire, qui dure deux à trois 
jours, et à laquelle succède la période d'écoulement; en effet, en même 
temps qu'une détente dans les symptômes douloureux, se produit un 
écoulement, d'abord séreux, puis muqueux, quelquefois purulent. 

Le tympan, les parties profondes du revêtement cutané sont le 
siège d'une desquamation abondante. Le conduit auditif se remplit de 
lamelles blanchâtres, humides, et Trôltsch raconte que, parfois, illui est 
arrivé de retirer du conduit des lames blanrhtltres, humides, de la 
forme et de la grandeur de la membrane du tympan, pourvues d'un 
prolongement tubuliforme, détaché du fond du conduit. En général, 
plus la réaction douloureuse a été vive, plus les lames de desqua- 
mation sont épaisses. 

L'écoulement établi persiste un certain temps, pour disparaître 
parfois complètement; plus souvent, il tend à la chronicité, surtout si 
on néglige de le traiter, il peut durer même toute la vie. avec des 
alternatives d'aggravation et de rémission. 

Complications. — L'otite externe n'avait envahi, jusqu'alors, (pie 
la couche cutanée, mais l'inflammation peut gagner en profondeur. 
Le périoste, les couches superficielles de l'os sont attaqués. L'otite est 
cutanéo-périostique, alors la réaction douloureuse jirésenle une acuité 
particulière. 

Toutefois, d'après Duplay, l'otite externe périostique est rare, au 
moins comme afïection isolée. Presque concuremment il y a catarrhe 
purulent de la caisse, perforation ou ilestruction de la membrane 
lympanique. 



MALADIES DE L'OREILLE EXTERNE. 367 

Le tympan, au cours de violentes indammations de l'oreille externe, 
peut se perforer : il y a myringite, cl myringile destructive. 

Ou bien le tympan se sclérose en partie: il s'épaissit; un certain 
degré de surdité en est la conséquence. 

Pronostic. — L'otite externe aiguë, dans sa forme légère, comporte 
un pronostic bénin. Mais dès ipi 'elle se montre violente, il faut toujours 
penser aux complications du côlé du tympan ou de l'oreille moyenne, 
à la perle plus ou moins totale de la fonction auditive. Enfin il ne 
faudra pas oublier (ju'elle passe souvent à l'élat d'otile chronique. 

Diagnostic. — En présence des pliénoniènes douloureux dont le 
conduit auditif est le siège, il est souvent difficile de se prononcer 
entre : furoncle simple et otite externe dilîuse. Le rétrécissement du 
conduit, la sensibilité douloureuse rendent l'examen prestpie impos- 
sible. 

Cependaiil, dans \u\ cas, la localisation de la tuméfaction, de 
l'infiltraliou, de la douleur, la possibilité d'apercevoir la saillie furon- 
culcuse, de la toucher avec le stylet, sont autant d'éléments qui 
imposeront le diagnostic : abcès folliculaire du conduit. 

Dans l'autre, la tuméfaction généralisée, la participation de tout le 
conduit, de la membrane tympanicpie même plaident jiour l'otite 
(liU'use. 

Avec celle-ci, la suppuration est plus rapide, la lésion superficielle. 
Le furoncle est profond, en plein derme, et le pus apparaît plus tard. 

Il serait avantageux de pouvoir diagnosticjuer les complications 
([ui peuvent apparaître, en pleine période aiguë, du côlé du tympan. 
On pourrait, en connaissance de cause, réserver son pronostic, mais 
il est impossible de voir l'état du tympan, et ce n'esl qu'en tenant 
compte de l'intensité des phénomènes locaux et généraux que l'on 
peut présumer des désordres graves, survenus dans le fond du 
conibiil . 

Traitement. — 11 faut faire ap]iel aux antij)hlogistiques, sous 
forme de saignée locale. 

L'ajjplicalion de quelques sangsues au-devant du tragus exerce 
une influence sédative très nette sur la douleur. 

Iîeaucou[) d'auteurs préconisent l'instillation de quehpies gouttes 
d'huile additionnée d'im antisepli([uc. 11 est préférable de recourir 
aux bains d'oreille : on fait incliner la tète du malade du côté sain 
el on lui verse dans l'oreille malade de l'eau boriquée chaude ou de 
la décoction de pavois. On laisse en contact pendant une dizaine 
de minutes. 

Duplay piéconise, dans les formes très douloureuses, l'instillation 
(le ipielques gouttes d'une solution de cocaïne à l/:2j. 

On renouvelle les bains d'oreille toutes les heures. Dans i'inlcr- 
valle, on a])|)lif[uera les compresses d'eau bouillie, maintenues 
toujours humides. 



368 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

Le Irailement cliiiiirgical ii'esl pas île mise, il ne donne ([ue de 
mauvais résultais. 

La période aiguë terminée, récoulement se produit. Il Tant assu- 
rer Tanlisepsie relative du conduit par des lavages lièdes. 11 l'aut 
agir avec douceur et bien recommander de redresser la co<irl)ure 
du conduit, en portant le pavillon eu haut et en arrière. 

Si le conduit reste encombré de lames de desquamation, on fera 
bien de les enlever avec des pinces. 

Enfin, si le microscope révèle l'existence île parasites de mucé- 
dinées, recourir aux instillations cralcool pur ou additionné de 
2 à 4 p. 100 d'acide salicylique. 

3° Otite externe chronique. 

Etiologie. — Elle peut être l'aboutissant il'une otite externe aiguë, 
mal soignée, ou bien peut évoluer telle d'emblée, chez les sujets 
entachés d'une dialhèse, chez les scrofuleux, les arthritiques, les 
eczémateux. La femme adulte y paraît spécialement prédisposée. 

On a décrit une otite externe chronique consécutive au dévelop- 
pement de plaques muqueuses de l'entrée du conduit. 

Symptomatologie. — Quand rotile externe chronicpie s'installe, 
précédée d'une phase aiguë, on assiste à la disparition de tous les 
signes de réaction inflammatoire. Il ne persiste qu'un état légère- 
ment douloureux du conduit, avec un écoulement plus ou moins 
abondant. 

Dans la forme chronique d'emblée, le début est insidieux. L'alîec- 
tion se crée lentement, sans tapage, sans que le malade puisse 
préciser à quel moment l'oreille a été prise. 

Cette forme, selon Troltsch, s'observe le plus souvent, chez les 
enfants, et quand on la constate chez les adultes, bien souvent il 
s'agit du réveil d'une otite datant des premières années de l'exis- 
tence. 

Bref, le seul symptôme, traduisant ce Irouide morbide, c'est ime 
sensation de démangeaison, d'agacement, de tension dans l'oreille 
avec surdité plus ou moins accentuée. 

Quelquefois même il n'existe aucun phénomène sulijeclir; h' seul 
signe de l'otite chronique, c'est l'écoulement. 

Cette otorrhée est très variable, quant à sa nature et à son abon- 
dance. 

Elle i)eul ne se manifester que par quelques gouttes de sérosité 
claire ou muco-purulente, (jui humectent le méat externe. C'est, 
plul(M alors à une forme douloureuse que l'on a alTaire. Les malades 
se plaignent de bourdonnements, de cuisson, de tension pénible. 
A l'examen au spéculum, gêné souvent par un rétrécissement du con- 
duit, on aperçoit une surface cutanée, recouverte de lames épider- 



MALADIES DE LOREILT.E EXTERNE. 369 

miques blancliàlres, Iiumides, imbibées de sécrétions purulentes, ces 
lames de desquamation, parfois peu adhérentes, se détachent, en- 
combreiil la lumière du conduit et forment corps étranger, ou bien 
elles adhèrent solidement à la paroi : leur extraction est douloureuse, 
le derme est ulcéré et saigne. 

Le tympan est caché par les mêmes lamelles de desquamalion, 
nombreuses, épaisses. Si on parvient à les détacher on voit une mem- 
brane rouge injectée, épaissie, laissant à peine voir le manche du 
marteau. 

Dans la seconde forme, la forme humide, l'otorrhée est considé- 
rable, presque continuelle, variable aussi dans ses caractères; ou 
bien c'est un pus épais, bien lié, ou bien un liquide séreux, clair. 
— Ouehjuefois il exhale une odeur nauséabonde. 

L'examen montre la surface interne du conduit, cachée par un 
enduit purulent ; par places on aperçoit des crofdes brunâtres qui, 
après leur chute, laissent voir un derme ulcéré, fongueux. Le tympan 
est injecté, épaissi. Le conduit est parfois uniformément rouge, et 
ressemble à la muqueuse conjonclivale atteinte de granulations. 

Marche. — Durée. — L'otite externe chronicpie est désespérante par 
sa lénacilé. le malade passe par des alternatives d'aggravations et de 
rémissions; le froid, l'humidité provoquent une accentuation des 
symptômes. 

Les malades négligent souvent les soins nécessaires à la guérison, 
excités en cela par quelques médecins qui partagent ce préjugé 
que la suppression d'un écoulement peut être nuisible pour la santé, 
ou que, s'il s'agit d'un enfant, la guérison se fera d'elle-même, par 
les progrès de l'Age. 

L'all'ection devient alors presque incurable, et suit le malade jusqu'à 
la mort, bien heureux s'il ne survient pas quelques complications 
pouvant metli-c sa vie en danger. 

Complications. — Au cours d'une poussée aiguë, le tympan peut 
s'ulcérer, se perforer môme, l'infection gagne la caisse et l'otite 
moyenne est constituée avec toutes ses consécpiences. La perforation 
du tynqian peut se faire peu à peu, le pus, séjournant dans le fond 
du conduit, macèi'e la membrane et détermine sa fonte purulente. Sur 
les parois enflammées du conduit des bourgeons charnus se déve- 
loppent, ils parlent quelquefois de la surface cutanée du tympan. 
Ces masses jjolypcuses augmentent de volume, ferment le conduit et 
déterminent de la surdité, en môme temps (pi'elle provoquent des 
hémorragies et un écoulement plus abondant. 

Nous savons i[ue le périoste et la couche cutanée sont intimement 
unis à la partie profonde du conduit, aussi la participation du périoste 
et de l'os au processus inflammatoire n'a rien ([ui doive surprendre. 
Celle osléopériostitc compli({ue 1res souvent le catarrhe purulent 
de la caisse; toutefois elle existe parfois seule, et s'ajoute à l'otile 

Tn.VlTli DE CHIllUltGIE. V. — 2t 



370 A. CASTEX. — MALADIES DES OREILLES. 

externe. Dès (juc le périosle est envahi, le symptôme donlcur s'accuse 
avec des caractères particuliers : d'abord sourdes an début, profondes, 
les douleurs deviennent vives et térébrantes, avec exacerbations 
nocturnes. Le conduit se tuméfie davantage, son calibre se rétrécit, 
la paroi supérieure paraît s'abaisser. Cette tuméfaction du conduit est 
«dématcuse; la peau est rosée plutôt que rouge ; enfin le contact 
<Ju stylet ne réveille de douleurs que si l'on appuie fortement. 

Ainsi installée, cette ostéopériostite peut s'arrêter et guérir sans 
suppuration, ne laissant comme trace qu'un épaississement de la 
paroi supérieure du conduit, ou bien il se fait des poussées aiguës 
avec formation de pus, la peau s'ulcère, des parcelles d'os se nécro- 
sent, des séquestres tendent à s'éliminer, et le spéculum montre le 
conduit rempli de fongosilés baignant dans le pus. 

L'ostéopériostite peut ne pas pousser aussi loin ses lésions des- 
tructives, mais s'étaler, gagner en superficie. Le périoste de la 
mastoïde se prend, la région devient douloureuse, tuméfiée et rouge. 
Plus rarement, l'écaillé du temporal se laisse envahir. Tousles degrés 
peuvent s'observer dans l'intensité de l'inflammation, depuis la tumé- 
faction doidoureuse guérissant vile, juscju'à la fornialion d'abcès 
périostiqnes. 

Si la périostite descend, elle envahit l'articulation lemporo-maxil- 
laire, qui devient le siège d'une arthrite purulente. 

Enfin il est une complication, redoutable au premier chef et qui 
assombrit le pronostic de l'ostéopériostite du conduit, c'est la propa- 
gation possible aux méninges et au cerveau. En etlet, la paroi supé- 
rieure du conduit auditif osseux, formée d'une lame peu épaisse, 
répond à la fosse cérébrale moyenne. Chez l'enfant, cette lame est 
très mince et, de plus, creusée, comme chez l'adulte, de canaux qui 
permettent aux vaisseaux veineux et lymphatiques de transporter 
dans le crâne les germes infectieux venus du conduit. 

Sans lésion aucune du tympan et de la caisse, il peut donc se dé- 
velopper une complication encéphalique ou méningée, à la suite d'une 
simple otite externe chronique. TrôUsch pense même que cette 
complication est plus fréquente qu'on ne le pense. A l'autopsie, on 
trouve les lésions habituelles, abcès du cerveau, méningite piu'ulente, 
thrombose du sinus latéral, du sinus transversal. Toynbee, (lall rajj- 
porlent des cas nettement confirmatifs. 

Pronostic. — On peut donc dire qu'une aU'ection qui comporte de 
tels dénouements est d'un pronostic des plus sombres. Cependant 
un traitement bien dirigé et persévérant peut prévenir ces accidents. 
L'otite externe chronique n'en reste pas moins une aU'ection grave 
par sa résistance au traitement. 

De plus, il côté de complications graves, mortelles, l'otite externe 
peut amener des rétrécissements du conduit, des lésions de l'oreille 
moyenne qui provoquent la surdité. 



MALADIES DE L'OREILLE EXTERNE. 371 

Diagnostic. — Le tableau clinique est assez net pour permettre un 
tliagnostic facile : otorrhée plus ou moins abondante, symptômes 
douloureux vagues, augmentant de temps en temps, longue durée 
de ratl'ection, constatation des lésions au spéculum. 

L'osléopériosfile, point de départ des complications graves, a des 
caractères propres (pii permettent de la reconnaître. 

Traitement. — Le traitement général est îles plus importa ni s, car 
l'otite est souvent sous l'influence d'une diathèse. L'huile de foie de 
morue, les préparations iodées seront prescrites aux lymphatiques, 
aux enfants surtout. Les eczémateux se trouveront bien l'usage des 
préparations arsenicales. Un traitement spécifique sera donné aux 
syphilitiques. 

Le traitement local peut se résumer en un mot : antisepsie persévé- 
rante du conduit sous forme de lavages, d'instillations. 

En première ligne, on devra recouriraux grands lavages de l'oreillo, 
faits plusieurs fois par jour, avec une solution chaude légèrement anli- 
sei)